Revisione scientifica: Professoressa Marcella Guarrera, Clinica Dermatologica, Università di Genova

Obiettivi formativi

Al termine di questa monografia di aggiornamento, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:

• conoscere la prevalenza nella popolazione e la tipica progressione dell’alopecia androgenetica;
• descrivere il ciclo vitale del capello e la fisiopatologia dell’alopecia androgenetica;
• illustrare i risvolti psicologici dell’alopecia androgenetica;
• descrivere le attuali opzioni farmacologiche per il trattamento dell’alopecia androgenetica;
• spiegare ai pazienti le modalità d’uso dei farmaci per l’alopecia androgenetica, sottolineando l’importanza di una corretta compliance alla terapia.

Scopo dell’attività

Rivedere le cause, i cambiamenti neurobiologici e i farmaci utilizzati nel trattamento dell’alopecia androgenetica.

Executive summary

L’alopecia androgenetica, conosciuta anche come calvizie, è la forma più comune di alopecia e colpisce oltre il 50% degli uomini all'età di circa 50 anni. La prevalenza di tale patologia aumenta con l’età e si stima che circa l’80% dei maschi caucasici ne sia colpito entro i 70 anni.

L’alopecia androgenetica è una condizione ereditaria e direttamente collegata agli androgeni e in particolare al diidrotestosterone (DHT, Dihydrotestosterone). Il DHT è l’ormone androgeno maggiormente attivo nella pelle e deriva dalla trasformazione del testosterone a opera dell’enzima 5-alfa reduttasi. La risposta dei peli agli androgeni dipende dalla sede di localizzazione.

Il primo farmaco approvato per la cura dell’alopecia è il minoxidil, usato inizialmente per somministrazione orale nel trattamento dell’ipertensione arteriosa.

L’altro farmaco approvato per la cura dell’alopecia androgenetica è la finasteride, inibitore competitivo della 5-alfa reduttasi di tipo II che inibisce la conversione del testosterone in DHT.

Introduzione

L'alopecia androgenetica, conosciuta anche come calvizie, è la forma più comune di alopecia e colpisce oltre il 50% degli uomini a circa 50 anni e il 50% delle donne nella postmenopausa. La prevalenza di tale patologia aumenta con l’età e si stima che circa l’80% dei maschi caucasici ne sia colpito entro i 70 anni. L’incidenza varia secondo la razza di appartenenza e, fra tutte le etnie, i soggetti maggiormente predisposti a tale patologia sono i maschi caucasici¹.

L’assottigliamento del fusto del capello e il diradamento della capigliatura è graduale e si verifica in un arco di tempo compreso fra i 15 e i 25 anni; tuttavia, alcuni soggetti diventano completamente calvi anche in meno di un quinquennio². La caduta dei capelli nel maschio avanza secondo uno schema preciso descritto nella scala di Hamilton-Norwood (vedi Figura 1); nella fase iniziale interessa l’attaccatura frontale (e temporale) e procede sulla sommità del capo. Queste due aree diradate tendono poi a unirsi, lasciando completamente glabra la parte superiore del cuoio capelluto. La calvizie si presenta generalmente con questo tipo di progressione, ma non è raro osservare alcune variazioni³. La forma caratteristica che assume è quella della lettera “M”. Nella donna invece l’alopecia androgenetica si manifesta con un diradamento progressivo, ma mai grave come nell’uomo, della zona superiore della testa lasciando indenne una linea frontale secondo la scala di Ludwig.

Fisiopatologia dell’alopecia

L’alopecia androgenetica è una condizione ereditaria. La trasmissione è poligenica³, ma è prevalente quella autosomica dominante, e i geni non sono trasmessi solo dal padre ma anche dalla madre poiché sono state trovate alcune varianti del gene del recettore degli androgeni sul cromosoma X⁴.

Questa condizione è direttamente collegata agli androgeni e in particolare al diidrotestosterone (DHT, Dihydrotestosterone). Il DHT è l’ormone androgeno maggiormente attivo a livello cutaneo e deriva dalla trasformazione del testosterone a opera dell’enzima 5-alfa reduttasi³. La risposta dei peli agli androgeni dipende dalla sede di localizzazione: infatti, i peli del torace, dell’area pubica e del volto reagiscono in modo positivo alla presenza di tali ormoni e producono peli terminali, spessi e pigmentati, mentre i follicoli piliferi localizzati sul capo si miniaturizzano in peli del tipo “vellus” non pigmentati. Di conseguenza gli androgeni hanno un impatto sul ciclo del pelo.

Il ciclo vitale del pelo comprende principalmente tre diverse fasi: anagen, catagen e telogen. Recentemente è stata evidenziata una quarta fase: kenogen⁵. La fase anagen è la prima fase di crescita del pelo e dura dai due ai sei anni. Segue poi la fase catagen, o fase di transizione, che ha una durata di una o due settimane. Completa il ciclo la fase telogen, o fase di riposo, che dura due-tre mesi. Al termine di questa fase ricomincia di nuovo la fase anagen⁶. Nei soggetti affetti da alopecia androgenetica però la fase anagen si accorcia, portando alla comparsa di peli molto corti e sottili (i peli vellus); inoltre si presenta la fase kenogen nella quale, dopo la caduta del pelo in telogen, il follicolo rimane dormiente per un certo periodo non dando inizio al nuovo anagen. Il follicolo rimane vuoto per un dato periodo. Il numero e la durata dei peli in kenogen aumenta causando l’aumento del numero dei follicoli vuoti, producendo così, insieme alla presenza dei vellus, il diradamento della capigliatura nella calvizie^2,3.

Risvolti psicologici dell’alopecia androgenetica

Oltre alle evidenti conseguenze fisiche, l’alopecia ha anche un forte impatto psicologico sui soggetti colpiti. Gli uomini spesso associano i capelli all’idea di virilità e fascino e l’insorgenza della calvizie può causare una perdita di fiducia in se stessi e un senso di inadeguatezza legato al proprio aspetto fisico. Numerosi studi hanno dimostrato che fattori come la giovane età, la mancanza di una relazione sentimentale e una precedente mancanza di autostima aumentano il rischio di un grave impatto psicologico correlato alla perdita dei capelli¹. È stato provato che i soggetti affetti da calvizie presentano una maggiore incidenza di depressione e ansia rispetto ai soggetti non colpiti da tale patologia. Tale affermazione presenta, tuttavia, dei limiti perché anche eventi stressanti possono portare a manifestazioni psicologiche simili e causare, in ultima analisi, altri tipi di alopecia^7-8, quale il telogen effluvium o l’alopecia areata. Gli effetti psicologici di questa condizione vanno dunque presi in debita considerazione quando ci si trova a dover consigliare i soggetti affetti da alopecia androgenetica le diverse opzioni di trattamento disponibili.

Esistono attualmente due trattamenti farmacologici approvati per questo tipo di patologia: il minoxidil e la finasteride.

Minoxidil

Il minoxidil sotto forma di soluzione topica è stato il primo trattamento approvato per la cura dell’alopecia a essere presentato sul mercato. Questo principio attivo, usato inizialmente in formulazione per somministrazione orale per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, presentava come effetto collaterale l’ipertricosi⁹. L’esatto meccanismo di azione esercitato sulla crescita dei peli non è noto; tuttavia questo prodotto porta alla normalizzazione della struttura del follicolo pilifero, alla trasformazione dei peli di tipo vellus in peli terminali prolungando la fase anagen¹⁰. È evidente che il meccanismo non sia dovuto a vasodilatazione, poiché i peli continuano a crescere anche in assenza di flusso sanguigno¹⁰.

Il minoxidil è disponibile in commercio sotto forma di soluzione topica al 2% e al 5%. I numerosi studi condotti hanno dimostrato che il minoxidil porta all’effettiva ricrescita dei capelli. Due trial clinici in doppio cieco, controllati con placebo, hanno preso in esame il peso dei capelli e hanno dimostrato che le formulazioni di minoxidil al 2% e al 5% erano entrambe maggiormente efficaci rispetto al placebo nella crescita dei capelli. In un periodo di due anni si è osservata una riduzione della perdita di capelli nei soggetti trattati con entrambe le formulazioni di minoxidil, mentre nei soggetti trattati con placebo la progressione della calvizie è continuata. Inoltre, la sospensione del prodotto ha portato a una perdita di capelli nel gruppo di trattamento simile a quella registrata nel gruppo trattato con placebo in un arco di tempo di sei mesi⁷. Ulteriori studi hanno provato che la soluzione al 5% è più efficace della soluzione al 2% negli uomini affetti da alopecia androgenetica¹¹. Uno studio per verificare la sicurezza del farmaco è stato condotto per un anno su più di 20.000 pazienti che utilizzavano il minoxidil topico ed è stato valutato l’aumento del rischio di ospedalizzazione e decesso. Al termine dello studio è stato provato che in questi pazienti l’uso di minoxidil non aveva aumentato il rischio ipotizzato. Lo studio aveva preso in esame in modo specifico gli eventi cardiovascolari e non aveva rilevato alcuna differenza significativa nei pazienti trattati con minoxidil rispetto ai soggetti nel gruppo di controllo. Inoltre, a sei, nove e dodici mesi, più del 90% dei pazienti nel gruppo di studio ha notato l’efficacia del prodotto nel ridurre la perdita di capelli¹⁰. Il minoxidil è utile soprattutto per gli uomini con alopecia frontale, localizzata sulla sommità del capo o affetti da diradamento dei capelli. La crescita non dipende solo dalla formazione di nuovi capelli quanto dalla trasformazione dei peli esistenti da follicoli piliferi miniaturizzati a peli terminali. Da questo punto in avanti si assiste alla stabilizzazione dei capelli cresciuti⁹.

Se da una parte il minoxidil favorisce la crescita dei capelli, dall’altra la terapia presenta potenziali problemi in termini di compliance: i soggetti devono necessariamente continuare ad usare il prodotto a tempo indeterminato se vogliono evitare che la perdita dei capelli si verifichi di nuovo. I pazienti uomini che fanno uso di minoxidil andrebbero incoraggiati a preferire la soluzione al 5%; al contrario le donne si dovrebbero fermare al 2% per la maggiore frequenza di ipertricosi, soprattutto del volto, quale effetto collaterale non gradito. La schiuma al 5% non è ancora in vendita in Italia. La lozione va applicata direttamente sul cuoio capelluto per massimizzare la sua efficacia e minimizzare problemi estetici. Il prodotto, infatti, tende a lasciare i capelli unti e un residuo appiccicoso se applicato direttamente sulla capigliatura. È inoltre opportuno avvisare i pazienti che la risposta al trattamento varia da caso a caso¹⁰. Un eventuale prurito al cuoio capelluto può essere controllato utilizzando un corticosteroide topico da applicare in concomitanza al minoxidil¹¹; ne va comunque indagata la causa. A volte il veicolo e più raramente la molecola possono essere irritativi o allergizzanti. Non va prescritto alle donne gravide o che allattano in quanto il principio attivo attraversa la barriera placentare.I primi risultati si ottengono non prima di quattro-sei mesi di terapia e il massimo beneficio si registra almeno dopo un anno di applicazione. Nella Tabella 1 vengono riportati le formulazioni, i dosaggi e gli effetti indesiderati del minoxidil.

Il minoxidil sembra essere una terapia sicura ed efficace in pazienti selezionati affetti da alopecia androgenetica; tuttavia, i pazienti devono comprendere che l’efficacia dipende dall’uso continuativo del prodotto.

Finasteride

Un ulteriore farmaco, soggetto a prescrizione medica, indicato per il trattamento dell’alopecia androgenetica, è la finasteride in somministrazione orale. Si tratta di un inibitore competitivo della 5-alfa reduttasi di tipo II, presente in modo prevalente nella guaina follicolare dei capelli¹⁰. Bloccando la 5-alfa reduttasi, la finasteride inibisce la conversione del testosterone in DHT⁹. Come già precedentemente indicato, il DHT può portare all’assottigliamento dei capelli. È stato provato che la finasteride 1 mg è in grado di ridurre i livelli di DHT nel cuoio capelluto di oltre il 60%⁷.

L’efficacia di questo farmaco è stata dimostrata da diversi trial clinici condotti su soggetti affetti da diradamento dei capelli localizzato sulla sommità e nella parte centrale del capo. Nel gruppo trattato con finasteride 1 mg è stato osservato un aumento significativo della conta dei capelli rispetto al gruppo trattato con placebo. I capelli hanno iniziato a ricrescere durante il primo anno di trattamento e, al fine di stabilizzare i risultati ottenuti, è risultato indispensabile continuare la somministrazione del farmaco a tempo indeterminato^1,9. I primi risultati positivi sono osservabili dopo quattro/sei mesi, ma è importante che i pazienti continuino il trattamento per almeno 24 mesi prima di valutare la reale efficacia del farmaco². Alcuni studi hanno concluso che la finasteride stabilizza la calvizie nell’80% dei pazienti con perdita dei capelli localizzato sulla sommità del capo e nel 70% dei soggetti con perdita di capelli nella zona della fronte. Inoltre, è stato possibile osservare un processo di ricrescita dei capelli nel 37% degli uomini colpiti da alopecia frontale e nel 61% degli uomini con calvizie localizzata sulla sommità del capo⁹. Il dosaggio e le reazioni avverse della finasteride sono elencati nella Tabella 1.

La finasteride è stata approvata per l’uso in pazienti di età compresa fra i 18 e i 41 anni. I pazienti vanno informati del fatto che la mancanza di variazione nella densità dei capelli è prova dell’efficacia del prodotto nello stabilizzare la situazione presente. Nei pazienti affetti da alopecia androgenetica, la perdita dei capelli continuerà nel tempo. Non è consigliabile somministrare il prodotto a donne in età fertile, perché la finasteride può causare anomalie agli organi genitali esterni del feto maschio¹³,mentre in età postmenopausale il farmaco sembra avere una certa efficacia, nonostante l’utilizzo nella donna sia proibito dall’azienda produttrice.

Uno studio randomizzato, aperto e comparativo condotto su 65 pazienti affetti da alopecia androgenetica ha messo a confronto il minoxidil 5% con la finasteride 1 mg.

Questo trial è durato 52 settimane e ha preso in esame uomini di età compresa fra i 18 e i 50 anni. Al termine dello studio è stato dimostrato che l’efficacia dei due farmaci non era significativamente differente, e comunque nel gruppo trattato con finasteride l’80% degli soggetti ha mostrato un aumento della densità dei capelli, contro il 52% dei soggetti nel gruppo in trattamento con minoxidil. Entrambi i prodotti sono stati ben tollerati, nonostante lievi effetti collaterali con finasteride, cessati peraltro al termine della somministrazione¹³.

Uno studio aperto, randomizzato, con disegno parallelo condotto su 100 uomini affetti da alopecia androgenetica con lo scopo di mettere a confronto finasteride 1 mg e minoxidil 2% e finasteride associato con minoxidil o con shampoo al ketoconazolo 2% ha provato che la finasteride in monoterapia o in associazione fornisce un miglioramento statisticamente significativo della crescita dei capelli rispetto al minoxidil in monoterapia¹².

In conclusione i due farmaci sono risultati essere entrambi efficaci nel bloccare la progressione dell’alopecia androgenetica e in molti casi anche nell’aumento della densità del capillizio.

Terapie alternative

È stata valutata l’efficacia potenziale di numerosi altri farmaci per il trattamento dell’alopecia androgenetica; tuttavia, gli studi sono limitati e i risultati ottenuti molto variabili.

Sono stati condotti alcuni studi clinici utilizzando una combinazione di tretinoina per uso topico e di minoxidil topico che ha portato a una certa ricrescita dei capelli. Tuttavia, lo svantaggio di tale combinazione è che i due prodotti non possono essere miscelati in un’unica soluzione in quanto sono incompatibili fra loro. Si rende quindi necessaria un’applicazione separata dei prodotti in due momenti diversi nell’arco della giornata. Inoltre, alcuni pazienti non riescono a tollerare l’irritazione causata dalla tretinoina topica, la cui idoneità terapeutica non è mai stata definita con studi approfonditi. Lo spironolattone 200 mg a somministrazione quotidiana è stato valutato in alcuni piccoli trial clinici per il suo leggero effetto antiandrogenico e, nonostante abbia mostrato alcuni benefici clinici, non viene utilizzato in modo esteso per i suoi noti effetti negativi sul fegato¹⁵.

Oltre al trattamento farmacologico, i soggetti affetti da alopecia androgenetica possono scegliere fra numerose altre opzioni, tra cui il trapianto dei capelli, la riduzione dello scalpo e l’uso di accessori estetici come parrucche e parrucchini¹.

Ad oggi non sono stati approvati altri principi attivi per il trattamento dell’alopecia androgenetica; tuttavia il minoxidil e la finasteride sono farmaci sicuri ed efficaci. Non sono farmaci dai risultati miracolosi ma hanno dimostrato di essere in grado di ridurre il processo di progressione della calvizie e favorire la ricrescita dei capelli. È opportuno creare nei soggetti che utilizzano tali medicinali aspettative realistiche, sottolineando il fatto che i risultati che si possono ottenere variano da soggetto a soggetto. I pazienti devono inoltre essere consapevoli che la terapia richiede una compliance totale e definitiva, in quanto la sospensione del trattamento di entrambi di farmaci porta alla ripresa del processo di calvizie.

Figura 1 - scala di Hamilton-Norwood

TABELLA 1 - Formulazioni, dosaggio e effetti indesiderati di minoxidil e finasteride

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