Autore: Dr.ssa Raffaella Cancello, centro Obesità, Istituto Auxologico Italiano IRCCS, Milano

Revisore scientifico: Prof. Paolo Magni, Dipartimento di Scienze Farmacologiche e Biomolecolari, Facoltà di Scienze del Farmaco, Università degli Studi di Milano, Milano

Executive Summary

Stime recenti indicano che in Italia il 31,6% della popolazione adulta (18-65 anni) è sovrappeso mentre l’11% circa è francamente obeso.

Obesità e sovrappeso sono condizioni a cui si associa un aumentato rischio di mortalità e una maggiore insorgenza di complicanze patologiche gravi.

Numerosi prodotti sono utilizzati come integratori nel controllo del peso, con proprietà e meccanismi d’azione differenti.

Attualmente in commercio esistono più di 50 integratori alimentari singoli e più di 125 prodotti combinati, formulati per coadiuvare la perdita di peso nell’ambito di una dieta ipocalorica bilanciata.

Scopo dell’attività

Fornire al farmacista strumenti atti a consigliare adeguatamente l'utente/paziente in materia e a valutare i casi in cui sia necessario il rimando al medico di medicina generale o specialista.

Obiettivi formativi

Al termine del modulo didattico, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:

• conoscere l’epidemiologia del sovrappeso e dell’obesità in Italia;
• conoscere i principali integratori utilizzati per il controllo del peso, il loro meccanismo di azione e eventuali effetti avversi/indesiderati;
• riconoscere le situazioni in cui è opportuno indirizzare il paziente al medico.

Introduzione

Obesità e sovrappeso sono ormai riconosciuti come un problema di salute pubblica in molti paesi industrializzati. Sono condizioni a cui si associa un aumentato rischio di mortalità e una maggiore insorgenza di complicanze patologiche gravi con conseguente innalzamento dei costi sanitari. L’eziologia di sovrappeso/obesità è complessa e risulta dall’interazione tra fattori genetici e ambientali, anche se è oramai dimostrato che obesità e sovrappeso sono soprattutto legati ad abitudini alimentari scorrette e alla scarsa attività fisica. La correzione di questi due fattori rappresenta un’importante arma di prevenzione e la riduzione del peso rappresenta attualmente uno dei principali obiettivi sanitari dei paesi industrializzati. Oltre ai noti rischi per la salute associati all’obesità e al sovrappeso, da un punto di vista sociale l’aspetto più negativo del sovrappeso e dell’obesità è legato alla insoddisfacente percezione della propria immagine. La società moderna esercita una pressione positiva molto forte sulla acquisizione della magrezza. Per soddisfare questo bisogno è comparsa sul mercato una vasta serie di prodotti coadiuvanti la perdita di peso. Di fatto, nessuno di questi integratori ha proprietà dimagranti in sé, tuttavia molti sono dei validi coadiuvanti per migliorare l’adesione a una dieta ipocalorica bilanciata e a un cambiamento dello stile di vita. Molti pazienti in sovrappeso o obesi richiedono spesso supplementi per la perdita di peso come terapia di supporto alle modificazioni dello stile di vita alimentare e gli integratori possono essere consigliati da dietologi, nutrizionisti, dietisti e farmacisti senza prescrizione medica.

Essendo di varia natura e con differenti meccanismi di azione, è necessario comprenderne l’efficacia, la qualità e la sicurezza e soprattutto tenere sempre in considerazione l’interazione possibile con altre terapie farmacologiche già in atto. Questo modulo formativo ha lo scopo di spiegare quanti e quali integratori sono oggi disponibili per la gestione del peso, utilizzabili sia nel sovrappeso sia nell’obesità, e fornisce informazioni sui meccanismi d’azione e sulle raccomandazioni di utilizzo.

Attualmente in commercio esistono più di 50 integratori alimentari singoli e più di 125 prodotti combinati, tutti formulati per coadiuvare la perdita di peso nell’ambito di una dieta ipocalorica bilanciata.

Esistono limitazioni sull’utilizzo di integratori a base di caffeina-efedrina, integratori di provata efficacia, ma con elevata frequenza di eventi avversi potenzialmente gravi per la salute. Il cromo è un popolare integratore usato per facilitare la perdita di peso, ma la sua efficacia e la sua sicurezza a lungo termine sono incerte e non supportate da forti evidenze scientifiche. Prodotti a base di gomma di guar e chitosano hanno dimostrato bassa efficacia, ma assenza di eventi avversi. Evidenze contrastanti esistono in letteratura per quanto riguarda l’efficacia dell’acido linoleico coniugato, del ginseng, del glucomannano, del tè verde, dell’acido idrossicitrico, dell’L-carnitina, dello psyllium, del piruvato e dell’iperico. Recentemente sono stati introdotti integratori che agiscono riducendo l’assorbimento di carboidrati e lipidi alimentari.

Gli operatori del settore dovrebbero certamente informare i pazienti circa le finalità e le modalità di utilizzo degli integratori per la gestione del peso e un monitoraggio medico/specialistico dovrebbe sempre essere suggerito a coloro che scelgono di utilizzare questi prodotti.

Per la definizione di integratori, si può fare riferimento alla monografia “Integratori alimentari, novel food, claim degli alimenti: i principali riferimenti normativi”.

In particolare, per quanto riguarda gli integratori proposti per il controllo o la riduzione del peso, l’eccessiva enfasi sul valore della magrezza e sul ricorso generalizzato a prodotti e/o pratiche dimagranti è da considerarsi un fattore di rischio per lo sviluppo di disturbi del comportamento alimentare (DCA) quali anoressia e bulimia e di quadri di grave squilibrio nutrizionale. Il Ministero della Salute infatti impedisce di definire questi integratori come “dimagranti” ma permette la dicitura commerciale di “coadiuvanti nell’ambito di una dieta ipocalorica controllata”. Il loro uso è quindi proponibile nell’ambito di una dieta ipocalorica controllata a cui è subordinato il conseguimento del risultato.

Epidemiologia del sovrappeso e dell’obesità

Secondo l’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), l’obesità rappresenta uno dei principali problemi di salute pubblica nel mondo. Siamo infatti di fronte a una vera e propria epidemia globale, che si sta diffondendo in molti Paesi e che può causare problemi sanitari molto gravi nel prossimo futuro. L’obesità è una condizione clinica, non una vera e propria patologia (sebbene il 19 giugno 2013 negli Stati Uniti essa sia stata definita dalla American Medical Association come una vera e propria malattia), caratterizzata da un eccessivo accumulo di massa grassa. L’eccesso di massa grassa ha influenze molto nefaste sullo stato di salute e si associa a un aumentato rischio di mortalità generale.

L’insorgenza dell’obesità si basa sicuramente su scorrette abitudini alimentari e su uno stile di vita troppo sedentario. Tuttavia l’obesità è una patologia complessa e non vanno esclusi, in presenza di familiarità, i fattori di rischio di natura genetica. Molti studi in tal senso sono stati svolti e attualmente è stato dimostrato e riconosciuto dalla comunità scientifica che il 3-4% delle obesità umane sono di natura genetica (forme monogeniche). Le obesità sindromiche hanno una incidenza più elevata (sono state individuate 41 affezioni sindromiche mendeliane che comprendono l’obesità nel loro fenotipo). Risulta quindi chiaro che l’obesità è una condizione a insorgenza multi-fattoriale e l’interazione o le influenze reciproche di geni e ambiente sono ancora oggetto di intensi studi.

Stime recenti indicano che in Italia il 31,6% della popolazione adulta (18-65 anni) è sovrappeso mentre l’11% circa è francamente obeso (ovvero ha un indice di massa corporea, o IMC, superiore a 30 kg per m²;indice di massa corporea, in inglese Body Mass Index, BMI = peso in kg/[altezza in m]²). L’indice di massa corporea è attualmente l’indicatore più utilizzato per classificare l’eccesso ponderale di una persona adulta. È un indicatore non esente da errore, in quanto adatto in studi di popolazione; tuttavia, per la semplicità e immediatezza della sua formula, è oramai consolidato il suo utilizzo nella pratica della valutazione di eccesso ponderale a livello ambulatoriale. Gli intervalli di riferimento sono indicati in Tabella 1.

L’obesità è una condizione che si associa a un aumentato rischio di malattia cardiovascolare, di diabete mellito di tipo 2, di sindrome metabolica, di artropatie da carico, di sindrome da apnee notturne; numerosi studi hanno dimostrato inoltre che soggetti obesi hanno maggior incidenza di alcuni tipi di patologie oncologiche. Frequenti infine sono i disturbi a livello psicologico: l’obesità può stravolgere completamente la vita di una persona e chi è obeso spesso viene isolato e sottoposto a una vera e propria “stigmatizzazione sociale”, che sfocia a livello individuale in veri e propri stati depressivi con costante deflessione del tono dell’umore.

Anche le persone in sovrappeso mostrano profili di salute molto più critici di quelli della popolazione generale e spesso hanno già manifestazioni di patologie croniche. Il sovrappeso rappresenta quindi un livello di “pre-allarme” e già dal sovrappeso è consigliato intraprendere modificazioni dello stile di vita alimentare per evitare l’evoluzione in obesità. È oramai chiaro e riconosciuto che l’essere sovrappeso/obesi ha un impatto medico e psicosociale importante e molti sono i pazienti che si rivolgono a centri specialistici per la perdita di peso, con la conseguente richiesta di integratori alimentari in grado di favorire il processo del dimagrimento.

L’eccesso ponderale è significativamente più frequente in alcune categorie: nella fascia di età più anziana, fra gli uomini, fra le persone con maggiori difficoltà economiche, fra le persone con basso livello di istruzione. Nelle Regioni meridionali la prevalenza di persone in eccesso ponderale è significativamente più alta che nel resto del Paese (in Basilicata, Campania e Molise quasi la metà del campione è sovrappeso o obeso). La percezione del proprio stato nutrizionale non sempre coincide con quello calcolato in base ai dati antropometrici: nel 2009-2012, solo una persona in sovrappeso su due ritiene il proprio peso troppo alto e tra gli obesi il 10% considera il proprio peso corretto.

La Figura 1 rappresenta una mappa schematica della distribuzione dell’obesità in Italia nella popolazione adulta da cui si evince un gradiente nord-sud sulla distribuzione dell’eccesso ponderale (fonte: Epicentro, portale di epidemiologia per la sanità pubblica).

Dati statistici indicano che circa il 7% degli adulti in sovrappeso ha usato almeno una volta integratori per la perdita di peso, tuttavia il massimo utilizzo viene effettuato da giovani donne obese (28%) anche autonomamente, senza consiglio da parte di specialisti. Le possibili ragioni che spingono i pazienti a utilizzare integratori per la perdita di peso sono riassunte in Tabella 2 a pag. 19

Gli integratori rappresentano spesso il desiderio di una “pillola magica” per perdere peso, la cui assunzione è certamente meno “faticosa” dell’adesione stretta a uno schema alimentare ipocalorico e all’idea di intraprendere una maggiore attività fisica quotidiana. Gli integratori sono acquistabili senza una prescrizione e l’informazione commerciale, basata sui cosiddetti health-claims, ha un grosso impatto sulla loro richiesta da parte dei singoli pazienti.

È tuttavia consigliabile l’utilizzo con monitoraggio medico-specialistico; è inoltre necessario che anche il farmacista sia informato circa l’efficacia, i meccanismi di azione, la sicurezza e la qualità di alcuni integratori, soprattutto per i soggetti con terapie farmacologiche già in atto.

Possibili integratori utilizzabili nel controllo del peso

La Tabella 3 riassume le evidenze cliniche degli integratori coadiuvanti la perdita di peso relativamente alla qualità, la sicurezza e l’efficacia per ogni supplemento discusso e fornisce una posizione clinica.

Integratori/supplementi mirati a incrementare il dispendio energetico

Alcaloidi e caffeina.L’Ephedra sinica (o Ma huang, in cinese) è un arbusto originario della Cina e della Mongolia che contiene composti simpaticomimetici, come alcuni alcaloidi. L’arancia amara e la malva selvatica contengono simili sostanze chimiche. Gli alcaloidi vengono comunemente combinati con fonti di caffeina o estratti di caffeina (ad esempio il guaranà, o yerba mate) per aumentare il dispendio energetico e favorire di conseguenza la perdita di peso. Una recente meta-analisi di Shekelle e coll. ha mostrato una perdita di peso di 0,9 kg in più al mese con l’utilizzo di integratori contenenti efedra, se confrontato con placebo. Tuttavia, non esistono dati a lungo termine (> 6 mesi di follow-up) sulla sua efficacia. Utilizzando i dati relativi agli eventi avversi da 50 trial clinici di somministrazione di efedra, si è osservato una aumentata probabilità (da 2,2 a 3,6 volte maggiore) di complicanze psichiatriche, autonomiche, cardiovascolari e di sintomi gastrointestinali. Lo studio di Haller e Benowitz ha messo in evidenza l’aumentata ricorrenza di episodi di ipertensione, aritmie, infarto miocardico, ictus e convulsioni. In tutto il mondo si sono registrati 10 eventi di decesso e 13 di invalidità permanente legati alla somministrazione di efedra. Di queste 23 segnalazioni, nove si erano verificate con dosaggi raccomandati di efedra a persone senza significativi e preesistenti fattori di rischio cardiovascolari. In Italia gli alcaloidi contenuti nell’efedra non sono considerati sostanze stupefacenti, ma efedrina, pseudoefedrina e norefedrina sono definite precursori per la produzione di amfetamine; sono inoltre considerate sostanze dopanti. Negli USA dal 2004 è vietata la vendita di tutti i prodotti contenenti derivati dell’efedra. Attualmente gli integratori in commercio a base di estratti di efedra sono pochissimi e sempre in miscele combinate. In Italia, l’efedra è spesso sostituita con un composto equivalente, la sinefrina, un alcaloide contenuto nella scorza dell’arancio amaro.

La caffeina è un alcaloide contenuto nei semi di caffè e nel guaranà. È dimostrato il suo effetto lipolitico diretto e indiretto; tuttavia, è anche considerata dalle autorità di sicurezza come una sostanza obsoleta e ancora sotto controllo. Numerosi studi hanno dimostrato che la caffeina possiede effetti utili al dimagrimento se associata a una dieta ipocalorica e ad attività fisica regolare e può quindi migliorare l’efficacia del calo ponderale. La caffeina ha un meccanismo di azione ben noto; stimola infatti il rilascio di catecolamine che inducono un aumento del metabolismo basale del 10-15% e inoltre ha un effetto lipolitico diretto sul tessuto adiposo catecolamino-indipendente, che facilita la mobilitazione degli acidi grassi. La caffeina agisce sul sistema nervoso migliorando l’eccitabilità nervosa, i riflessi e la capacità di contrazione muscolare e conferisce una blanda azione analgesica. Inoltre, la caffeina interagisce con i recettori dell’adenosina favorendo il rilascio di catecolamine (adrenalina e noradrenalina); questi due neurotrasmettitori inducono l’aumento della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa e della frequenza respiratoria. Gli effetti positivi della caffeina sul dimagrimento appaiono significativi con dosaggi di almeno 500 mg, mentre la dose raccomandata è minore o uguale a 400 mg/die. Sovradosaggi sono da ritenersi pericolosi per lo stato di salute.

Gli alcaloidi in genere possono inoltre aumentare la diuresi e provocare insonnia anche a dosi normali. In caso di sovradosaggio sono stati riportati nervosismo, tremori, palpitazioni, emicrania e disturbi gastrointestinali. Potrebbero presentarsi interazioni con farmaci che sono substrato del citocromo P450, enzima maggiormente coinvolto nel metabolismo della caffeina (clozapina, fluvoxamina). Sono state riportate anche interazioni con fenilpropanolamina, causative di crisi ipertensive. L’uso in gravidanza o durante l’allattamento è altamente controindicato.

Integratori/supplementi mirati alla modulazione del metabolismo dei carboidrati della dieta

Negli individui sovrappeso/obesi si stima che una percentuale variabile dal 40 all’80% dell’apporto di energia sia assunta sotto forma di carboidrati e questi ultimi sono considerati la principale fonte di energia. In base alla loro struttura chimica, i carboidrati della dieta si possono classificare in assorbibili, digeribili, fermentabili e non fermentabili. Quelli assorbibili, i monosaccaridi, non necessitano di digestione mentre i disaccaridi e i polisaccaridi necessitano di processi enzimatici per l’assorbimento da parte dell’organismo. Alcuni integratori possono interferire su questi meccanismi enzimatici, rallentandone l’azione.

Cromo e ginseng. La carenza di cromo è associata a iperglicemia, iperinsulinemia, ipertrigliceridemia e bassi livelli di colesterolo HDL. Il cromo è noto svolgere un ruolo importante nel metabolismo dei carboidrati, migliorando l’effetto dell’insulina. Tuttavia, non tutti i dati relativi alla sua efficacia sono concordi. La maggior parte dei supplementi per il controllo del peso contiene cromo picolinato in dosi giornaliere variabili da 200 a 400 mcg. I risultati di tre studi (Bahadori e coll., Crawford e coll., Pasman e coll.) sul ruolo del cromo nell’obesità non hanno evidenziato alcuna differenza nella perdita di peso tra il gruppo in trattamento e il gruppo placebo. Tuttavia, trarre conclusioni da questi studi è difficile a causa della loro piccola dimensione (n = 15 a 36) e del breve follow-up. Questi studi non hanno evidenziato effetti negativi significativi, ma persistono preoccupazioni teoriche che questa forma di cromo possa generare danni da radicali liberi. Casi di rabdomiolisi e insufficienza renale sono stati riportati con ingestione >1.000 mg al giorno di cromo picolinato. A causa della mancanza di ampi studi, l’efficacia del cromo per la perdita di peso e la sua sicurezza restano incerti. Le ricerche e gran parte della letteratura reputano adeguata un’integrazione di cromo da 50 a 300 mcg per una dieta da 2000 Kcal/die. Quando viene assunto in queste dosi, il cromo picolinato non si associa ad alcun problema di tossicità nell’uomo.

Il ginseng (Panax ginseng), ampiamente utilizzato dalla medicina tradizionale cinese, viene ora annoverato tra gli integratori per il controllo del peso data la sua azione modulante sulla glicemia. Attualmente questo non è supportato da numerosi dati clinici, ma alcuni studi su piccole coorti ne comprovano l’efficacia sul controllo glucidico: il ginseng (3, 6 o 9 g) può migliorare la tolleranza glucidica con un carico di glucosio da 25 g.

Estratto di fagiolo bianco.La faseolamina è una glicoproteina ricavata dal fagiolo bianco (Phaseolus vulgaris). È un inibitore selettivo delle a-amilasi, enzimi pancreatici deputati alla digestione dell’amido; in una dieta normale questo carboidrato complesso copre circa il 40% del fabbisogno calorico, essendo presente nella pasta, nel pane, nei cereali in genere, ma anche nelle patate e nei prodotti da forno. Rallentando la digestione e l’assorbimento dell’amido, la faseolamina promuove la riduzione del peso corporeo; può inoltre contribuire a migliorare l’equilibrio glicemico in presenza di diabete di tipo II non scompensato. Ha inoltre azione diuretica. Nelle persone che soffrono di diabete la faseolamina limita e regolarizza il passaggio degli zuccheri nel sangue controllando quindi l’iperglicemia post-prandiale.

Attualmente esistono pochi studi a supporto della sua efficacia sull’uomo e per di più con un campione piuttosto ridotto. Va inoltre considerato che i dati scientifici non sono unanimi e alcuni evidenziano l’inefficacia della faseolamina nell’uomo. Attualmente non è quindi possibile affermare che la faseolamina sia in grado di ridurre l’assorbimento dell’amido con un effetto significativo sulla riduzione delle calorie ingerite durante i pasti e futuri studi di supporto sono necessari.

Supplementi volti a incrementare il senso di sazietà

L’indice di sazietà (satiety index) è un parametro che misura il senso di sazietà o pienezza a breve termine (entro due ore) dopo il consumo di vari cibi tramite l’assunzione di una quota isocalorica standard di circa 240 Kcal. Un componente del cibo vegetale in grado di giocare un ruolo importante sulla sazietà è la fibra alimentare, oggi ampiamente utilizzata come integratore proprio per incrementare il senso di sazietà. La fibra aggiunge massa e consistenza al cibo riducendone in maniera significativa la densità energetica. Le fibre solubili, o quelle tipicamente viscose, possono essere utili perché prolungano la fase di digestione intestinale e interferiscono sull’assorbimento dei nutrienti. Le diete ipocaloriche e ipolipidiche, come quelle tipicamente raccomandate alle persone obese, sono scarsamente sazianti. L’integrazione di fibra può contribuire ad aumentare la sazietà. Tuttavia, non tutte le fibre alimentari hanno un impatto sulla sazietà: migliori sono quelle di tipo solubile, ma in termini generali entrambe la categorie delle fibre, solubili e insolubili, hanno un effetto saziante.

Glucomannano, psyllium e gomma di guar. Numerosi prodotti dimagranti contengono fonti di fibra solubile, che teoricamente potrebbero assorbire acqua all’interno dell’intestino, generando maggiore senso di sazietà con conseguente riduzione dell’apporto calorico. La fibra può anche migliorare il controllo del diabete e l’iperlipidemia, due comorbilità comuni in pazienti con obesità. Le fibre solubili più comuni sono la gomma di guar (derivata dal bacello della pianta di fagiolo indiano, Cyamopsis tetragonolobus), il glucomannano (Amorphophallus konjac) e lo psyllium (derivato dalla buccia di semi di Plantago psyllium).

Anche se la gomma di guar è relativamente sicura, una meta-analisi condotta da Pittler e coll. su 11 studi randomizzati con placebo non ha supportato pienamente la sua efficacia. Tre studi suggeriscono che il glucomannano in dosi di 3-4 g al giorno può essere ben tollerato e favorire una modesta ma soddisfacente perdita di peso in individui sovrappeso. Per quanto riguarda lo psyllium, sono documentate la sua sicurezza ed efficacia nel controllo della glicemia e nella diminuzione dei parametri lipidici mentre quella sulla perdita di peso resta ancora da dimostrare. Un studio di Rodriguez-Moran e coll. ha dimostrato che un pasto ricco di psyllium migliora la glicemia post-prandiale, l’insulinemia, diminuisce i livelli di ghrelina e di glucagon-like peptide-1 (GLP-1) in maniera significativa. L’attenzione si deve porre in quei soggetti che hanno terapie farmacologiche in atto, in quanto anche l’assorbimento di alcuni farmaci in presenza di fibre può essere ridotto; si consiglia di attendere 30-60 minuti prima della loro somministrazione. La fibra va quindi assunta durante il pasto o un’ora prima con abbondante acqua e mai in concomitanza a farmaci. Possibili effetti indesiderati sono diarrea e disturbi gastrointestinali, ipotensione, blocco intestinale se non viene assunta con una quantità sufficiente di acqua. Il glucomannano va somministrato con cautela in soggetti affetti da ulcera peptica o ernia iatale.

Supplementi che incrementano l’ossidazione dei grassi o ne riducono la sintesi

Acido idrossicitrico, coniugati dell’acido linoleico, tè verde, liquirizia, piruvato, vitamina B5 e L-carnitina. L’acido idrossicitrico (AIC) viene derivato dal frutto tropicale tamarindo di Malabar (Garcinia cambogia), originario dell’India. L’AIC ha un meccanismo di azione ben dimostrato: è un inibitore della citrato liasi mitocondriale, che porta alla diminuzione dell’acetil-coenzima A e alla ridotta produzione di acidi grassi. Uno studio su donne in sovrappeso (n = 89; BMI medio di 28,6 kg/m²) ha registrato una differenza di calo ponderale di 1,3 kg nelle donne che hanno ricevuto 750 mg/die di AIC rispetto al placebo. In contrasto, uno studio randomizzato controllato, condotto da Heymsfield e coll., che ha confrontato una formulazione diversa di AIC da 1.500 mg al giorno e placebo in 135 uomini e donne con un BMI medio più elevato (31,2 kg/m²) non ha evidenziato differenze nel BMI o insorgenza di eventi avversi. Anche se l’AIC sembra essere ben tollerato, l’evidenza di efficacia attualmente è ancora da consolidare.

L’acido linoleico coniugato (Conjucated Linoleic Acid, CLA) appartiene alla famiglia di acidi grassi trans, efficaci nel ridurre la deposizione di grasso in topi obesi, probabilmente attraverso una maggiore ossidazione dei grassi e una diminuzione della captazione di trigliceridi nel tessuto adiposo. Uno studio di Blankson e coll. su 60 pazienti in trattamento con 3,4-6,8 g al giorno di Conjugated Lindedic Acid, CLA non ha riportato alcun cambiamento nel BMI. La somministrazione di CLA potrebbe avere effetti indesiderati da lievi a moderati a carico del sistema gastrointestinale.

Il tè verde e i suoi estratti (le catechine e in particolare l’epigallocatechina gallato) aumenta l’ossidazione dei grassi e sembra favorire la termogenesi. Può causare insonnia, nervosismo, accelerazione del battito cardiaco e aumento dei livelli di acido gastrico. Il tè verde può modificare l’utilizzo del ferro causando anemie nei bambini.

La liquirizia ha un effetto positivo sulla riduzione del grasso corporeo. Tuttavia, la stessa liquirizia potrebbe causare pseudoaldosteronismo, ipertensione arteriosa e ipokaliemia.

Il piruvato (o piruvato di calcio) a un dosaggio di 6-10 g al giorno, è stato associato a una perdita di peso di 1,2 kg in più rispetto al placebo. Le ricerche indicano che il piruvato, grazie alla sua capacità di bruciare i grassi, non solo ha effetti sulla perdita di peso, ma è in grado anche di stimolare i meccanismi energetici per garantire migliori prestazioni nel corso degli esercizi fisici. L’assunzione di piruvato non desta attualmente preoccupazioni per la sicurezza.

La vitamina B5 (acido pantotenico) è stata legata alla perdita di peso, ma a oggi nessuno studio ha dimostrato la sua efficacia sull’uomo. È sconsigliata in caso di allergia all’acido pantotenico, a chi assume la levodopa per il morbo di Parkinson e in caso di emofilia. Sovradosaggi (>10 g/die) possono provocare diarrea e ritenzione di acqua. Non nota tossicità.

Non esistono studi che dimostrino che la L-carnitina sia efficace per la perdita di peso anche se questo composto è presente in molte miscele finalizzate al controllo del peso. In particolare non ci sono evidenze di miglioramento nelle prestazioni con la somministrazione di 2 g di carnitina al giorno e anche dopo attività intensa non si registra deficit di L-carnitina e in situazione di carenza di glicogeno. La L-carnitina è sconsigliata ai soggetti che soffrono di epilessia. Tra gli effetti collaterali legati alla supplementazione di carnitina vengono segnalati disturbi di tipo gastrointestinale. Il dosaggio consigliato è variabile tra i 500 mg e al massimo i 6 g/die, il sovradosaggio può provocare crampi, nausea e vomito.

Supplementi che inibiscono l’assorbimento dei grassi alimentari

Chitosani e carciofo.I chitosani, derivati dalla chitina, si trovano in crostacei e conchiglie e sono dei polimeri a diversa viscosità e diverso grado di acetilazione, a carica ionica positiva e utilizzati per prevenire l’assorbimento lipidico attraverso il legame con le molecole di acidi grassi (a carica negativa) all’interno del lume intestinale. Una meta-analisi condotta da Pillner ed Ernst su cinque studi randomizzati controllati, che ha valutato l’effetto dell’assunzione di chitosano verso placebo per la perdita di peso, ha mostrato una riduzione del peso medio superiore nel gruppo supplementato con chitosano rispetto al placebo. Altri studi, al contrario, non hanno evidenziato differenze significative. Pur rallentando il processo di assorbimento dei grassi, i chitosani non hanno dimostrato di possedere effetti a livello di riduzione quantitativa dei grassi stessi. Inoltre, l’assunzione di chitosano non si associa a un aumento significativo di escrezione di grasso fecale (steatorrea). Tenendo in considerazione la totalità delle evidenze scientifiche, il chitosano appare essere sicuro e non ci sono dati di tossicità. Esiste tuttavia una letteratura che contrasta l’efficacia dei chitosani restando dunque da dimostrare gli effetti sulla perdita di peso. 

Gli effetti collaterali riportati sono essenzialmente a breve termine. I soggetti che ingeriscono chitosano per un massimo di 6 mesi incorrono nel rischio di avvertire costipazione e flatulenze; più rari possono essere problemi gastrici. Questi effetti collaterali non sono da attribuire alla tossicità del prodotto ma alla presenza di fibre che si trovano naturalmente nel chitosano. La somministrazione di chitosani potrebbe far insorgere in soggetti ipersensibili eruzioni cutanee, orticaria, sensazione di gonfiore e cefalea. Tali sintomi sono temporanei e scompaiono con la sospensione dell’assunzione.

I più frequenti eventi avversi sono disturbi della peristalsi intestinale e steatorrea. Il prodotto ha una buona tolleranza, ma deve essere sconsigliata l’assunzione in soggetti con manifesta allergia a crostacei e frutti di mare. È sconsigliato, per mancanza di dati, nei bambini e nelle donne in gravidanza. Può ridurre l’assorbimento di farmaci e sostanze nutritive veicolate dai lipidi presenti negli alimenti (come alcune vitamine e minerali).

Il carciofo (Cynara scolymus) contiene la cinarina, una molecola con dimostrata azione coleretica, antidispeptica e ipolipemizzante. Gli estratti di questa pianta, preparati a partire sia dalle foglie sia dal capolino, coadiuvano le diete ipocaloriche con una significativa riduzione dell’assorbimento del glucosio e soprattutto dei grassi. Alcuni studi hanno evidenziato una significativa riduzione della colesterolemia e dei trigliceridi; a ciò si associa una potente attività antiossidante. Non sono stati segnalati eventi avversi legati all’assunzione di estratti di carciofo. Esperimenti di citotossicità su colture in vitro di epatociti hanno dato esito negativo. Si può verificare un leggero effetto lassativo. Uno studio ha dimostrato miglioramento della sintomatologia della sindrome del colon irritabile. Posologia: 1–2 g/die per il trattamento della ipercolesterolemia. È controindicato per i soggetti con calcolosi biliare, ostruzione delle vie biliari e allergie alle composite.

Supplementi diuretici mirati a ridurre la ritenzione idrica

Tarassaco. Il tarassaco (Taraxacum officinale) possiede attività diuretica e drenante. Non ci sono studi scientifici che supportino la sua efficacia o mirati a spiegarne il meccanismo di azione nella perdita di peso. Tuttavia le proprietà diuretiche permettono di inserirlo nel contesto degli integratori per la perdita di peso. Ne consegue, per quanto riguarda la sicurezza, che l’uso a lungo termine di questi supplementi possa provocare effetti negativi simili a quelli di diuretici convenzionali e ai lassativi (ad esempio, la disidratazione, le anomalie dell’equilibrio elettrolitico, ecc.). Sono state segnalate interazioni con ciprofloxacina, diuretici, ipoglicemizzanti e litio con riduzione della loro bio-disponibilità.

Altri integratori di uso comune per il controllo del peso

Si trovano in commercio anche integratori a base di saponine, fitocomposti presenti in natura in  radici, rizomi, semi e piante intere. Si tratta di glucosidi che, miscelandosi con acqua, saponificano generando molecole idrofile all’esterno e lipofile nel core interno (= saponine). Le saponine hanno la capacità di inibire l’attività delle lipasi pancreatiche ma le evidenze di efficacia sull’uomo nel controllo del peso sono ancora limitate.

Estratti di Hypericum perforatum (detta anche Erba di San Giovanni, dotata di note proprietà antidepressive) sono spesso presenti in miscele coadiuvanti la perdita di peso. Cambiare le abitudini alimentari genera spesso stress e gli estratti di iperico si sono dimostrati efficaci nel miglioramento dei sintomi di lieve depressione. Presenta tuttavia numerose interazioni farmacologiche, tra cui gli anticoagulanti (warfarina) e riduce l’efficacia dei contraccettivi orali. Da sconsigliare quindi in questi casi.

Sono disponibili in commercio anche integratori a base di estratti algali (Fucus vesciculosus, Laminaria, Kelp, Spirulina) ma non ci sono studi che permettono di evidenziare i meccanismi di azione e l’efficacia. È tuttavia noto che l’alga spirulina contiene un tasso elevato di fenilalanina, che sembra avere un ruolo nell’inibizione dell’appetito e per questo motivo viene consigliata come coadiuvante delle diete ipocaloriche. Esiste solo uno studio in doppio cieco cross-over, controllato con placebo, condotto su 15 pazienti obesi per 4 settimane: 8,4 g/die di spirulina non hanno dimostrato una riduzione di peso significativa rispetto al gruppo placebo. Tutti gli estratti algali favoriscono la stimolazione della tiroide e possono quindi provocare ipertiroidismo con conseguente nervosismo, irritabilità, aumento della traspirazione, assottigliamento della pelle, fragilità dei capelli, amenorrea e debolezza muscolare. Le alghe brune possono dare interazioni con acido acetilsalicilico, anticoagulanti e ipoglicemizzanti orali. Tutti gli estratti algali, se prodotti da alghe cresciute in acque inquinate, possono accumulare metalli pesanti e di conseguenza aumentare i livelli di piombo, mercurio e cadmio nell’organismo.

Identificazione dei pazienti per i quali è necessario consigliare di rivolgersi a uno specialista

L’integratore alimentare è un prodotto destinato a integrare la comune dieta al fine di mantenere un buono stato di salute e di benessere dell’organismo a fronte di situazioni/abitudini potenzialmente negative. Questa categoria di integratori rappresenta soltanto una piccola parte del mercato totale degli integratori alimentari. L’impiego di un integratore finalizzato al controllo o alla riduzione del peso corporeo può produrre effetti nella direzione voluta solo nell’ambito di un regime dietetico ipocalorico e di una regolare attività fisica. Le modifiche comportamentali (alimentazione e attività fisica) sono imprescindibili per raggiungere l’obiettivo e questo è probabilmente il motivo degli insuccessi di chi tenta di perdere peso senza fatica.

In questo contesto il ricorso ai farmaci si è dimostrato piuttosto infruttuoso. I “vecchi” anoressizzanti (fenfluramina e dexfenfluramina) sono stati ritirati dal commercio nel 1997 (DsF n. 1/1998) per la loro capacità di indurre ipertensione polmonare grave.

Nel 1999 è entrato in commercio orlistat, ma il suo consumo tuttavia è limitato dai frequenti effetti collaterali non gravi, ma spiacevoli (steatorrea). Successivamente la sibutramina è stata sospesa in Italia per i gravi effetti avversi riscontrati dopo la sua commercializzazione.

Attualmente non esistono delle raccomandazioni specifiche per ogni integratore finalizzato al controllo del peso, tuttavia è auspicabile che un medico specialista consigli al singolo paziente la tipologia di integratore più opportuno da utilizzare per ottimizzare l’adesione e l’efficacia di una dieta.

È tuttavia necessario che anche il farmacista faccia un rapido monitoraggio del paziente che richiede un integratore per il controllo del peso. Nel caso in cui un individuo scelga autonomamente, senza consiglio e controllo specialistico, un integratore per la perdita del peso il farmacista può indirizzare la scelta se:

•   il richiedente è un adulto (18-65 anni);

•   sono presenti sovrappeso o obesità non complicati da altre patologie;

•   è già in atto un cambiamento dello stile di vita alimentare (dieta) e non ci sono impedimenti allo svolgimento di attività fisica regolare;

•   il richiedente nega l’assunzione di farmaci, allergie o intolleranze specifiche.

Nel caso in cui il paziente sovrappeso o obeso abbia una complicanza di tipo metabolico (sindrome metabolica, diabete mellito di tipo 2, ipercolesterolemia, ipertensione, ecc.) o altra patologia nota, è fortemente suggerito rimandarlo a un consulto medico, eventualmente specialistico, al fine di identificare al meglio il tipo di integratore più opportuno per efficacia e sicurezza e a basso rischio di effetti indesiderati. È auspicabile che il farmacista scoraggi l’utilizzo di integratori coadiuvanti il calo ponderale a individui normopeso e che lo sconsigli fortemente a donne in gravidanza/allattamento e a bambini/anziani.

Generalmente i pazienti che acquistano e fanno uso di supplementi coadiuvanti la perdita di peso possono essere altamente motivati a perdere peso e gli specialisti del settore nutrizionale possono e devono cercare di sfruttare questa motivazione per incoraggiare una adesione più stretta ai cambiamenti della dieta e all’aumento dell’esercizio fisico.

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