Revisione scientifica: Prof. Paolo Pigatto, Professore Associato in Malattie Cutanee e Veneree; Dipartimento di Tecnologie per la Salute Ist. Ortopedico Galeazzi; Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano 

OBIETTIVI:

Dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento il Farmacista dovrebbe essere in grado di:

• descrivere i possibili danni a breve e a lungo termine provocati dall’eccessiva esposizione solare;
• descrivere il meccanismo d’azione dei filtri e schermi solari e la loro corretta applicazione;
• illustrare correttamente il significato di fattore di protezione solare (SPF) e quello di fototipo;
• spiegare le strategie per prevenire i danni a breve e a lungo termine dell’esposizione solare;
• conoscere i farmaci che possono indurre uno stato di fotosensibilità .

SCOPO DELL’ATTIVITÀ:

Informare e aggiornare il farmacista in merito ai più comuni disturbi a breve e a lungo termine legati all’esposizione solare quali: eritemi ed ustioni solari, herpes labiale, invecchiamento precoce della pelle, danni oculari, patologie tumorali e fotosensibilità indotta dai farmaci.

Executive summary

L’esposizione al sole è correlata nell’uomo al possibile sviluppo di diverse patologie quali ustioni, cheratite attinica, riacutizzazione dell’herpes labiale, insorgenza di tumori o danni oculari.

Il segno più comune dell’ustione solare è l'eritema: la pelle si presenta calda e dolente al minimo contatto e nei casi più gravi gonfia, con formazione di bolle; da un punto di vista sistemico possono comparire malessere generale, febbre e mal di testa.

Gli agenti protettivi topici vengono assorbiti dalla pelle ed esplicano la loro azione tramite uno o due meccanismi. Le sostanze chimiche utilizzate come filtri solari reagiscono ai raggi UV e prevengono la cascata di eventi che innesca il danno cutaneo, mentre gli schermi solari riflettono la luce per evitare che interagisca con la cute.

Si stima che in Italia si verifichino 10-12 milioni di recidive di herpes labiale all’anno, ma la frequenza delle recidive stesse negli individui predisposti diminuisce evitando fattori di rischio quali l’eccessiva esposizione alla luce solare.

Le reazioni di fotosensibilizzazione possono essere scatenate sia da farmaci assunti per via sistemica sia per quelli applicati localmente.

Introduzione

Durante la stagione estiva il farmacista si trova nella posizione ideale per fornire informazioni e consigli sanitari ai clienti, che spesso si rivolgono in prima istanza a lui per la prevenzione e la cura dei disturbi legati a un’eccessiva esposizione al sole. Oltre a fornire le necessarie cure e a dispensare i farmaci da banco più idonei, è importante che il farmacista sappia educare i clienti circa le norme comportamentali utili a prevenire i disturbi immediati e gli eventuali danni nel tempo derivanti dall’esposizione solare.

Fototossicità - I rischi a breve e a lungo termine dell’esposizione al sole

L’esposizione al sole, in particolare alle radiazioni UV, comporta per l’organismo umano dei rischi sia a breve termine, come le ustioni, la cheratite attinica o la riacutizzazione dell’herpes labiale, sia a lungo termine, come l’accentuato invecchiamento cutaneo, l’insorgenza di tumori o i danni oculari. Il fotoinvecchiamento cutaneo è caratterizzato da comparsa di rughe, elastosi (perdita di elasticità), pigmentazione irregolare, lesioni dirette e teleangectasia. Le neoplasie cutanee causate da un’eccessiva esposizione al sole nel tempo sono il melanoma, l’epitelioma basocellulare (basalioma) e l’epitelioma spinocellulare (spinalioma). La cheratite attinica è una condizione acuta dovuta a un eccessiva esposizione ai raggi ultravioletti, mentre la degenerazione maculare età-dipendente e la cataratta sono condizioni che hanno, tra altri fattori di rischio, quello dell’esposizione cronica alle radiazioni UV. La migliore cura è anche in questi casi un’attenta prevenzione che prevede l’impiego dei vari agenti protettivi e l’osservazione di buone norme comportamentali. Un’attenzione specifica meritano i bambini che sono particolarmente sensibili all’esposizione solare.

L’ustione solare

L’eritema solare (o eritema attinico) è una infiammazione della pelle provocata da una eccessiva esposizione alla luce del sole. I bambini e gli anziani sono le categorie più sensibili e l’effetto dipende molto dal fototipo della persona esposta. Individui con carnagione scura sono meno sensibili ai raggi UV rispetto a quelli che hanno capelli biondi o rossi, pelle chiara e occhi azzurri. Nella tabella seguente (vedi Tabella 1) è riportato l’elenco e le caratteristiche dei principali fototipi. Un altro aspetto rilevante è l’ora del giorno durante la quale ci si espone al sole (l’irradiazione tra le 11 e le 15 è più intensa), e l’ambiente dove lo si prende (maggiore in presenza di superfici riflettenti la luce, come specchi d’acqua, sabbia o neve). Questo è uno dei motivi per cui i soggetti a più elevato rischio di dolorose ustioni solari sono i bambini preadolescenti che giocano nell’acqua o vicino all’acqua per molte ore.

Il segno più comune dell’ustione solare è l’arrossamento della pelle (eritema), che compare dopo alcune ore dall’esposizione. La pelle si presenta calda e dolente al minimo contatto e nei casi più gravi gonfia, con formazione di bolle. Da un punto di vista sistemico possono comparire malessere generale, febbre e mal di testa. È molto importante garantire un adeguato apporto di liquidi per controbilanciare la disidratazione. La guarigione avviene nell’arco di alcuni giorni secondo la gravità dell’ustione.

Il paziente con ustione solare deve ovviamente evitare l’ulteriore esposizione ai raggi del sole fino a quando l’eritema non si è risolto.

Trattamento. Come primo approccio terapeutico applicare impacchi di acqua fresca o tiepida (non troppo fredda) per alleviare il dolore. Successivamente si consiglia l’applicazione di creme emollienti e idratanti. Nel caso di infiammazione intensa si può ricorrere all’applicazione di una crema contenente idrocortisone allo 0,5%, mentre l’uso di antistaminici sotto forma di creme è sconsigliato a causa di possibili reazioni fototossiche. In caso di dolori forti si può far ricorso a semplici analgesici per via orale come il paracetamolo o l’ibuprofene. Possono essere utilizzate creme topiche anestetiche, formulazioni topiche di aloe vera e prodotti doposole per ustioni. Nel caso di comparsa di febbre al di sopra di 39 °C e/o quando il dolore duri per più di 48 ore è raccomandata una visita medica. Altrettanto se dovessero comparire segni e sintomi di compromissione generale come vomito, diarrea, brividi, polso rapido, aumento della frequenza respiratoria, confusione mentale, shock o perdita di coscienza.

La protezione dei bambini in spiaggia e/o in piscina

Il rischio di melanoma maligno tende a raddoppiare se le ustioni solari gravi si verificano durante l’infanzia. Visto che i bambini sono particolarmente sensibili alle ustioni solari e d’abitudine giocano vicino all’acqua, dove aumenta l’intensità dell’insolazione, i genitori devono fare molta attenzione e dovrebbero cercare di limitare il tempo di esposizione al sole e di creare delle zone di ombra al mare o intorno alle piscine all’aperto. Sebbene possano sembrare molto restrittive, le misure indicate nella Tabella 2 sono necessarie alle persone di carnagione chiara per evitare l’azione lesiva acuta e a lungo termine dell’esposizione eccessiva alle radiazioni luminose/raggi UV.

Un numero crescente di organizzazioni sanitarie ritiene che sia utile un programma di prevenzione primaria per limitare sia l’esposizione ai raggi solari sia le lesioni conseguenti alla eccessiva esposizione.

Filtri e schermi solari

La luce solare e le lampade abbronzanti sono le tradizionali fonti di esposizione alle radiazioni ultraviolette. La luce solare si divide in tre diverse bande di radiazioni ultraviolette, gli UVA (320-400 nm), gli UVB (290-320 nm) e gli UVC (1. Gli UVA hanno la maggior lunghezza d’onda e stimolano l’abbronzatura. Sono in grado di penetrare in profondità nella pelle e il loro coinvolgimento nel processo di fotoinvecchiamento cutaneo potrebbe essere più rilevante di quanto si pensasse in passato. Molti danni provocati dalla luce solare dipendono però dall’azione degli UVB, come la riattivazione dell’herpes, l’eritema solare, la cheratosi attinica, il fotoinvecchiamento e la carcinogenesi.

Gli UVC, che sono altamente cancerogeni, causano anche fototossicità, fotoallergie, fotosensibilità farmacologica ed eritema solare. Fortunatamente, la percentuale di UVC che raggiunge la terra è molto bassa perché questa banda di ultravioletti viene quasi completamente assorbita dallo strato di ozono¹.

Gli agenti protettivi topici vengono assorbiti dalla pelle ed esplicano la loro azione tramite uno o più meccanismi. Le sostanze chimiche utilizzate come filtri solari reagiscono ai raggi UV e prevengono la cascata di eventi che innesca il danno cutaneo, mentre gli schermi solari riflettono la luce per evitare che interagisca con la cute. La maggior parte dei filtri solari assorbe gli ultravioletti compresi in un certo range, ma va ricordato che ogni composto possiede un’assorbanza ottimale o di picco per una particolare lunghezza d’onda. I prodotti utilizzati come filtri solari in genere contengono due o più composti che proteggono la pelle dagli UVA e dagli UVB. Gli unici principi attivi che non difendono dagli UVB sono l’avobenzone (noto anche come Parsol 1789) e il mentile antranilato².

Il biossido di titanio e l’ossido di zinco schermano totalmente i raggi solari perché riflettono e deviano tutte le radiazioni dello spettro visibile e di quello ultravioletto. I filtri e gli schermi solari vanno applicati 20-30 minuti prima dell’esposizione ai raggi UV e l’applicazione va ripetuta ogni 2 ore. La Tabella 3 elenca i più comuni principi attivi contenuti nelle creme protettive in vendita. Il fattore di protezione solare (Sun Protection Factor, SPF) è uno standard, introdotto dall’FDA statunitense, per misurare il livello di protezione offerto da una crema solare. Utilizza una scala (da 2 a 52) che indica il rapporto tra il tempo necessario per produrre un arrossamento minimo della pelle con l’applicazione corretta di una protezione solare e il tempo richiesto per causare lo stesso tipo di arrossamento cutaneo senza protezione. Un fattore di protezione 4, ad esempio, indica che un particolare soggetto può esporsi per un tempo 4 volte maggiore prima di mostrare i primi segni di scottatura, rispetto a una esposizione non protetta da filtri solari.

È importante da parte del farmacista fornire una corretta informazione sul significato del fattore SPF, sottolineando al paziente che è un indice di protezione riferito ai primi segni delle lesioni innescate dall’esposizione al sole, cioè dall’eritema blando e non una protezione dalla risposta massima, la scottatura solare, che si manifesta con vesciche e desquamazione. Spesso i consumatori confidano troppo nella protezione fornita e trascurano le regole di comportamento volte a ridurre l’esposizione alle radiazioni luminose. Per questo motivo le persone che utilizzano creme con fattore di protezione elevato risultano essere a maggior rischio di sovraesposizione e scottature, perché frequentemente usano dosi scorrette del prodotto e/o non lo applicano con la frequenza raccomandata. Infatti, le organizzazioni come l’American Cancer Society raccomandano i protettivi solari solo associati alla prevenzione dall’eccessiva esposizione, visto che numerosi studi epidemiologici hanno scoperto che l’uso dei protettivi solari si correla a un rischio più elevato di neoplasie cutanee, cioè di melanoma e di epiteliomi basocellulari e spinocellulari.

Esposizione al sole e herpes labiale

Si stima che in Italia si verifichino 10-12 milioni di recidive di herpes labiale all’anno. Le lesioni, volgarmente definite vescicole febbrili, provocano dolore e fastidio sia a livello fisico sia sul piano emotivo perché deturpano temporaneamente la persona infetta. Tuttavia la frequenza dell’herpes labiale negli individui predisposti alle recidive diminuisce evitando alcuni fattori di rischio tra cui l’esposizione eccessiva alla luce solare.

Prevenzione. Si conoscono numerosi stimoli o fattori scatenanti che provocano l’attivazione dell’herpes virus in stato di latenza: fra questi si annoverano la luce solare (le radiazioni UVB), le lesioni tissutali, gli stress fisici ed emotivi, la malnutrizione, la febbre, le malattie da raffreddamento, le infezioni influenzali, le mestruazioni e l’esposizione a temperature estreme³. Evitando o limitando questi fattori di innesco è spesso possibile prevenire o diminuire la gravità dell’herpes labiale. L’uso di creme protettive prima dell’esposizione al sole è il sistema più efficace per prevenire le recidive erpetiche nei soggetti con virus che vengono attivati dai raggi ultravioletti. Uno studio in doppio cieco su 38 pazienti ha dimostrato che l’applicazione di creme protettive a base di PABA (p-aminobenzoic acid, acido p-aminobenzoico) prima dell’esposizione agli UVB era in grado di prevenire l’herpes labiale ricorrente⁴. Lo strato corneo delle labbra è più sottile rispetto a quello di altre zone della pelle esposte alla luce e ciò spiega perché questa parte del viso è particolarmente sensibile agli effetti del sole. È dunque buona norma proteggere le labbra con una crema ad alto fattore di protezione solare. È necessario applicare la protezione solare sulle labbra più frequentemente che in altre zone del corpo perché, inumidendole o mangiando, la crema viene facilmente rimossa. Molti produttori hanno messo in commercio protezioni solari con SPF pari o superiori a 15-30. L’uso di questi prodotti deve rimanere strettamente personale per evitare la trasmissione dell’agente patogeno dell’herpes labiale (Herpes Simplex Virus, HSV). Numerose industrie cosmetiche commercializzano rossetti che contengono filtri solari, spesso con fattore di protezione 15. L’altitudine accentua gli effetti nocivi del sole perché in quota diminuisce la percentuale di ozono in grado di assorbire gli ultravioletti. Gli scalatori e gli sciatori necessitano di protezionie massima e dovrebbero utilizzare creme per le labbra con fattore di protezione almeno 30. L’acqua e la neve riflettono la luce ultravioletta in modo eccellente: per questo motivo gli individui sensibili che si dedicano ad attività sportive all’aria aperta hanno un rischio più elevato di infezioni virali ricorrenti.

Per il trattamento dell’herpes labiale rimandiamo il lettore al numero 6 di Obiettivo Farmacista del Novembre 2005, interamente dedicato a questa problematica.

La fotosensibilità innescata dai farmaci

Le reazioni di fotosensibilizzazione possono essere scatenate sia da farmaci assunti per via sistemica sia da quelli applicati localmente. Le reazioni fototossiche sono un effetto tossico diretto a livello tissutale nel momento che il farmaco o i suoi metaboliti assorbono energia dalle radiazioni ed entrano in uno “stato eccitato” ad alto contenuto energetico. La reazione avviene in tempi brevi (di solito entro 24 ore), coinvolgendo le aree cutanee esposte, e si presenta simile a un eritema solare particolarmente accentuato con sintomi che possono includere arrossamento della pelle, edema, iperpigmentazione che causa un rosso più scuro dell’eritema attinico, prurito e orticaria. L’intensità della reazione dipende dal dosaggio del farmaco e dalla quantità di radiazioni assorbite. Le reazioni fotoallergiche sono invece reazioni immunitarie di ipersensibilità che necessitano una precedente esposizione al farmaco. L’inizio della reazione avviene in modo ritardato fino a qualche giorno dall’esposizione al sole e si presenta come eruzione papulo-vescicolare, prurito e dermatite eczematosa. Le reazioni fotoallergiche avvengono molto meno frequentemente delle reazioni fototossiche. È evidente che l’esposizione al sole va assolutamente evitata in concomitanza dell’assunzione di farmaci che possono indurre uno stato di particolare sensibilità nei confronti della luce solare. I farmaci che possono indurre fotosensibilità sono i sulfamidici, le tetracicline, le fenotiazine, la griseofulvina, i diuretici tiazidici, i fluorochinoloni e altri ancora (vedi Tabella 4). Anche i fitoterapici o i prodotti di erboristeria possono scatenare reazioni di fotosensibilità, soprattutto se contengono le cumarine (per esempio, il dong quai o Angelica sinensis)⁵.

Conclusione

Il farmacista si trova nella posizione ideale per informare correttamente sui potenziali rischi sia a breve sia a lungo termine di esposizioni eccessive al sole e sull’importanza di un’attenta prevenzione che prevede l’utilizzo corretto dei protettivi solari e l’osservazione di norme comportamentali. Un’attenzione particolare deve essere rivolta all’educazione dei genitori in quanto i bambini sono particolarmente sensibili alle radiazioni ultraviolette e il rischio di melanoma maligno tende a raddoppiare se ustioni solari gravi si verificano durante l’infanzia. Rivolgendosi agli adolescenti e ai giovani adulti il farmacista può contribuire a creare la consapevolezza che un’eccessiva abbronzatura comporta dei rischi e che l’osservazione di alcune regole aiuta a evitare lesioni immediate, rallenta il processo di invecchiamento cutaneo e limita i rischi di carcinomi della pelle e di lesioni alla vista. Infine, il farmacista deve informare i pazienti in trattamento con farmaci che potenzialmente possono causare reazioni fototossiche e/o fotoallergiche di evitare l’esposizione al sole.

Tabella 1 – I sei fototipi e la protezione consigliata

Tabella 2 - Le strategie per evitare i danni a breve e lungo termine del sole

Tabella 3 - Sostanze comunemente utilizzate per i filtri e gli schermi solari

Tabella 4 - Principali farmaci per categoria terapeutica che possono indurre reazioni fototossiche e fotoallergiche

Fonte: referenza bibliografica 3

Bibliografia

1. Sunscreen drug products for over-the-counter use: tentative final monograph. Fed Regist. 1993;58:28194-28302.
2. Shaath NA. Encyclopedia of UV absorbers for sunscreen products. Cosmetic Toiletries. 1987;102:21-36.
3. Sweetman SC, editor. Martindale: The Complete Drug Reference, 36th ed. London: Pharmaceutical Press, 2009.
4. Hirsch MS. Herpes simplex virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone Inc; 1995:1336-1345.
5. Rooney JF, Bryson Y, Mannix ML, et al. Prevention of ultraviolet-light-induced herpes labialis by sunscreen. Lancet. 1991;338:1419-1422.
6. Forster S, Tyler VE. Tyler's honest herbal: a sensible guide to the use of herbs and related remedies. 4th edition Herbal; 1999.