Diagnosi e Opzioni Terapeutiche per la Bronchite Acuta

Revisione scientifica: Dr.ssa Elisa Calabro’, Medicina Interna a indirizzo Pneumologico, Ospedale Fetebenefratelli, Milano

Autori: Kimberly L. Tackett, PharmD, BCPS, CDE, Associate Professor, South University School of Pharmacy, Savannah, Georgia; C. Scott Lancaster, PharmD, Associate Professor, South University School of Pharmacy, Savannah, Georgia

Scopo dell’attività:

Riguardare i criteri diagnostici per la bronchite acuta e illustrare le opzioni terapeutiche farmacologiche e non farmacologiche per il paziente affetto da questa patologia.

Executive summary

La bronchite acuta affligge ogni anno oltre 8 milioni di italiani.

Le opzioni terapeutiche non farmacologiche più semplici includono la riduzione dei fattori ambientali che scatenano gli attacchi di tosse e l’umidificazione dell’ambiente, soprattutto negli ambienti con un basso tasso di umidità.

Al 75% dei pazienti con bronchite acuta viene normalmente prescritto un antibiotico, anche se spesso l’origine della malattia è virale.

Tra le argomentazioni a sfavore dell’uso degli antibiotici per il trattamento della bronchite acuta ci sono i costi, gli effetti indesiderati e le variazione della sensibilità batterica a fronte solo di un modesto miglioramento della sintomatologia.

L’uso di integratori per alleviare i sintomi della malattia è in aumento, grazie alla facilità di reperimento degli stessi, anche se non è spesso definita la loro efficacia.

Obiettivi formativi:

Dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

1. identificare i sintomi della bronchite acuta;
2. distinguere tra bronchite acuta ed altre malattie respiratorie;
3. spiegare il ruolo del trattamento antibiotico nella bronchite acuta;
4. valutare le strategie terapeutiche farmacologiche e non farmacologiche per il paziente affetto da bronchite acuta.

La bronchite acuta rappresenta la quinta diagnosi più comune nei pazienti che si presentano dal medico lamentando, come primo sintomo, una tosse persistente da 1 a 3 settimane, con o senza catarro^1,2. La malattia consiste in un’infiammazione localizzata a livello dei bronchi, caratterizzata da tosse, senza polmonite, come confermato dall’assenza di infiltrati alla radiografia del torace³. Nel 50% circa dei pazienti, la tosse può durare fino a 3 settimane, quale risultato di un’eziologia infettiva o non infettiva⁴. Il fattore scatenante porta a una risposta infiammatoria con iperresponsività delle vie aeree e produzione di muco.

Si stima che circa il 5% degli adulti richieda cure mediche in seguito a bronchite acuta, per un totale negli Stati Uniti superiore a 10 milioni di visite ambulatoriali all’anno¹. Una grande parte dei costi legati al trattamento è dovuta a pazienti che ricevono una media di due prescrizioni per visita, senza contare che la malattia comporta da 2 a 3 giorni di assenza dal lavoro⁵. Le visite in ambulatorio portano, di norma, alla prescrizione di una terapia antimicrobica nel 70-90% dei casi, sebbene per la maggior parte si tratti di casi di origine virale². L’incidenza riportata di bronchite acuta è più elevata durante l’autunno e l’inverno, piuttosto che in primavera ed estate³.

Patogenesi

Keywords: Bronchite acuta patogenesi, virus dell’influenza A, virus dell’influenza B, virus parainfluenzali, virus respiratorio sinciziale, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis

Key Point: L’85-95% dei casi di bronchite acuta è dovuta a infezioni virali e le cause di natura batterica sono più frequenti nei pazienti con problemi di salute cronici.

La diagnosi delle malattie respiratorie si basa sull’area del sistema respiratorio in cui è localizzata l’infiammazione². La bronchite acuta è un’infiammazione dell’epitelio bronchiale, solitamente dovuta a un’infezione delle vie aeree superiori, che si presenta clinicamente come tosse. L’85-95% dei casi di bronchite acuta è dovuta a infezioni virali e le cause di natura batterica sono più frequenti nei pazienti con problemi di salute cronici³. I più comuni virus isolati includono i virus dell’influenza A e B, i virus parainfluenzali e il virus respiratorio sinciziale (VRS); cause meno comuni sono il coronavirus, l’adenovirus e il rinovirus². I patogeni batterici più comunemente coinvolti sono quelli che causano la polmonite acquisita in comunità (polmonite comunitaria), quali il Mycoplasma pneumoniae, lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae, la Moraxella catarrhalis e la Bordetella pertussis^2,4. Il patogeno specifico, se isolato, è spesso correlato alla stagione dell’anno o allo stato vaccinale del paziente (con riferimento all’influenza).

Diagnosi

Keywords: Bronchite acuta diagnosi, bronchite acuta segni e sintomi, bronchite acuta complicanze, bronchite acuta diagnosi differenziale

Key Point: La diagnosi di bronchite acuta è principalmente di tipo clinico. Tosse senza febbre, una frequenza respiratoria inferiore a 24 respiri al minuto e una frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti al minuto sono segni suggestivi di bronchite acuta.

La diagnosi di bronchite acuta è principalmente di tipo clinico, perché non esistono specifici criteri diagnostici. Molti pazienti ai quali viene erroneamente diagnosticata una bronchite acuta si presentano solitamente con tosse acuta dovuta a esacerbazione d’asma, a comune raffreddore o a esacerbazione acuta di una broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)¹. Al fine di eliminare eventuali altre cause della tosse, andrebbe eseguita un’attenta e completa valutazione del paziente. Ciò include l’esame obiettivo, l’analisi della terapia farmacologica attuale e delle abitudini sociali del paziente, nonché la verifica del fatto che il paziente fumi o meno. Non è facile distinguere un episodio di bronchite acuta da una semplice infezione del tratto respiratorio superiore nei primi giorni di malattia, mentre una tosse che dura da più di 5 giorni è indicativa di bronchite acuta. Nei pazienti con bronchite acuta, la tosse solitamente ha una durata pari a 2-3 settimane e l’iperresponsività bronchiale può perdurare per 5-6 settimane. Se la tosse dura da oltre 3 settimane, occorre considerare una diagnosi differente. Tosse senza febbre, una frequenza respiratoria inferiore a 24 respiri al minuto e una frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti al minuto sono segni suggestivi di bronchite acuta³. In presenza di questi criteri diagnostici, la radiografia del torace non è indicata, a eccezione dei casi in cui la tosse affligga pazienti anziani o vi siano segni di consolidamento all’esame obiettivo del torace. La polmonite comunitaria nei pazienti di età superiore a 75 anni può presentarsi senza segni e sintomi distintivi. Tra i sintomi che, in questa popolazione di pazienti, possono suggerire la presenza di polmonite ci sono tachipnea, alterazione dello stato mentale o comportamentale e ridotta saturazione di ossigeno³.

I pazienti adulti in buono stato di salute con bronchite acuta non rappresentano solitamente casi complicati; tuttavia, nei soggetti con sottostante patologia polmonare (es. BPCO o bronchiectasie), insufficienza cardiaca o immunocompromissione, il rischio di complicanze è elevato¹. Il colore dell’escreato non rappresenta un indicatore preciso e sicuro, capace di distinguere eziologie di natura virale o batterica e, per oltre il 30% dei pazienti, il patogeno responsabile resta sconosciuto. Ai fini dell’identificazione non vengono eseguiti di routine esami sierologici e colturali. I pazienti con grave tosse stizzosa andrebbero valutati per la pertosse. La diagnosi di pertosse viene posta tramite coltura del tampone o dell’aspirato nasofaringeo⁶. Nella Tabella 1 sono elencate le eziologie più comuni relative alla bronchite acuta.

È fondamentale escludere altre cause della tosse con o senza produzione di catarro, come il comune raffreddore, l’esofagite da reflusso, l’asma acuta o la BPCO^1,4. È difficile distinguere la bronchite acuta dal raffreddore comune e dalle riacutizzazioni della bronchite cronica o asma basandosi semplicemente sui sintomi. La sintomatologia lieve a carico del tratto respiratorio superiore, tipica del raffreddore comune, che include ostruzione e secrezioni nasali (naso chiuso e che cola), starnuti, mal di gola e tosse è la stessa della bronchite acuta e cronica³. I pazienti affetti da bronchite acuta presentano tipicamente sintomi di ostruzione bronchiale, respiro sibilante e dispnea durante l’esercizio fisico come si verificano durante l’esacerbazione dell’asma; nella bronchite acuta, tuttavia, la tosse persiste oltre il periodo acuto di 5-7 giorni. Le diagnosi differenziali relative alla tosse acuta con o senza catarro sono elencate nella Tabella 2.

Opzioni terapeutiche

Keywords: Bronchite acuta terapia farmacologica, bronchite acuta terapia non farmacologica

Key Point: Il trattamento sintomatico della tosse è la prima, importante, esigenza dei pazienti affetti da bronchite acuta, perché l’infezione ha natura verosimilmente virale. Non esistono prove che supportino in modo coerente e costante l’efficacia del trattamento, perché la bronchite acuta è una condizione autolimitante e i pazienti miglioreranno anche senza alcun tipo di trattamento.

Il trattamento sintomatico della tosse è la prima, importante, esigenza dei pazienti affetti da bronchite acuta, perché l’infezione ha natura verosimilmente virale. Non esistono prove che supportino in modo coerente e costante l’efficacia del trattamento, perché la bronchite acuta è una condizione autolimitante e i pazienti miglioreranno anche senza alcun tipo di trattamento⁷. Molti pazienti si presenteranno con i sintomi di un comune raffreddore e potranno trarre beneficio dal trattamento con paracetamolo o un decongestionante nasale. La somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) a pazienti sotto i tre mesi di età, a soggetti anziani e a pazienti con compromessa funzione renale richiede particolare attenzione.

Obiettivo principale del trattamento è la riduzione della gravità dei sintomi, ma resta importante anche il miglioramento della funzionalità del paziente e della qualità della sua vita. È possibile valutare il raggiungimento o meno di questi obiettivi esaminando la frequenza con la quale i pazienti richiedono la ripetizione del trattamento per lo stesso episodio. Alcuni studi hanno dimostrato che, malgrado l’aggressività del trattamento della bronchite acuta, molti pazienti visitati al pronto soccorso presenteranno sintomi ricorrenti che ne indurranno il ricovero. La terapia per la bronchite acuta consiste nella somministrazione di beta 2-agonisti, farmaci antitussivi, espettoranti e antibiotici o antivirali, se si pensa che la malattia sia causata da un’infezione.

Terapia non farmacologica

Le opzioni terapeutiche non farmacologiche più semplici includono la riduzione dei fattori ambientali che scatenano gli attacchi di tosse e l’umidificazione dell’ambiente, soprattutto negli ambienti con un basso tasso di umidità².Ai pazienti andrebbe consigliato di riposare, di assumere più liquidi (soprattutto in presenza di febbre) e di smettere di fumare.

Disassuefazione dal fumo di tabacco

Keywords: Bronchite acuta terapia non farmacologica, fumo di tabacco disassuefazione dal, terapia sostitutiva con nicotina, sostituti nicotinici, cerotti alla nicotina, gomme da masticare alla nicotina, pastiglie alla nicotina, bupropione, vareniclina

Key Point: Il consiglio di smettere di fumare andrebbe dato ogniqualvolta ci si trovi di fronte a un paziente, fumatore attivo, con una patologia respiratoria.

Il consiglio di smettere di fumare andrebbe dato ogniqualvolta ci si trovi di fronte a un paziente, fumatore attivo, con una patologia respiratoria. Il farmacista è l’operatore sanitario in grado di fornire maggiori informazioni sui prodotti antifumo in commercio, poiché si tratta per lo più di farmaci da banco. Medici e farmacisti dovrebbero valutare lo stato di fumatore del paziente che hanno davanti, così come il suo interesse ad abbandonare il consumo di tabacco. Andrebbero poi compiuti dei tentativi per determinare quale prodotto di tabacco viene consumato, così come la quantità e la frequenza d’uso. Se all’inizio il paziente si dimostrasse poco convinto a smettere di fumare, a ogni visita successiva andrebbe verificata la sua volontà di liberarsi dalla dipendenza e si dovrebbe continuare a fornirgli informazioni relative ai benefici legati all’abbandono del vizio del fumo, rafforzando gli obiettivi di un’astinenza completa e a lungo termine dall’uso di qualunque prodotto contenente tabacco. Altri importanti fattori da discutere con i pazienti, che potrebbero o meno consumare attivamente tabacco, sono le conseguenze sulla salute associate al fumo passivo. In ambiente clinico, i pazienti sono solitamente in grado di esprimere come il fumo passivo peggiori la loro patologia respiratoria, ma molto spesso non viene fatta alcuna associazione con i peggioramenti dovuti al fumo residuo su abiti, mobilio e biancheria da letto.

È stato stabilito che, entro i primi 9 mesi dall’interruzione del consumo di tabacco, tosse, congestione nasale e dispnea diminuiscono e i polmoni riescono ad eliminare meglio il muco, riducendo così il rischio di infezione⁸. Tra le strategie più efficaci per smettere di fumare ci sono la terapia sia cognitivo-comportamentale sia quella farmacologica (vedere Tabella 3). Come detto in precedenza, la maggior parte dei prodotti di natura farmacologica sono da banco, come i sostituti nicotinici (NRT, Nicotine-Replacement Therapy): cerotti transdermici disponibili in diversi dosaggi e formulazioni da 16 e 24 ore, gomme e compresse alla nicotina. La scelta del prodotto nicotinico più appropriato dipende dalla preferenza del paziente, dalla sua storia clinica, nonché dalle controindicazioni e precauzioni d’uso della terapia⁹.

I cerotti alla nicotina sono prodotti NRT di largo utilizzo, in parte grazie alla loro disponibilità quali preparati da banco, in parte per la loro semplicità d’uso e la loro efficacia¹⁰.Storicamente, i cerotti alla nicotina sono sempre stati usati da soli quale terapia sostitutiva. Studi più recenti hanno suggerito l’uso di più prodotti NRT, capaci di fornire concentrazioni più elevate di nicotina nel siero e, quindi, di ridurre i sintomi più fastidiosi legati all’astinenza, migliorando l’efficacia del trattamento⁹.

Le precauzioni da prendere quando si consiglia l’uso dei cerotti nicotinici riguardano l’eventuale presenza di disturbi cutanei, come la psoriasi o l’eczema, che potrebbero peggiorare con l’applicazione del cerotto. Un consiglio che andrebbe dato a tutti i pazienti che acquistano questo tipo di prodotti è quello di rimuovere il cerotto giornaliero prima di andare a letto, qualora dovessero verificarsi disturbi del sonno o un’anomala attività onirica.

Tra gli altri sostituti nicotinici disponibili senza ricetta medica troviamo le gomme e le pastiglie alla nicotina. Le gomme da masticare si trovano in commercio nei dosaggi da 2 e 4 mg e in vari gusti; il numero di gomme da assumere dipende da quante sigarette fuma il paziente. Le pastiglie alla nicotina sono disponibili nei dosaggi da 1,5 e 4 mg, ma se ne raccomanda l’uso in base all’ora in cui si fuma la prima sigaretta della giornata. I pazienti con apparecchi o impianti ortodontici andrebbero avvertiti di prestare attenzione all’uso di gomme o pastiglie. I farmacisti dovrebbero anche avvisare coloro che scelgono le gomme o le pastiglie della possibilità che si verifichi dispepsia, disturbo che può generalmente anche peggiorare in seguito all’eccessiva deglutizione che accompagna l’uso di questi prodotti. In linea generale, tutti i prodotti impiegati per la terapia nicotinica sostitutiva andrebbero evitati o usati con cautela in gravidanza, in età adolescenziale e da chi soffre di malattie cardiovascolari⁹.

Due prodotti su prescrizione ampiamente usati per le terapie antifumo sono il bupropione a rilascio prolungato e la vareniclina (vedere Tabella 3). Il bupropione, inizialmente commercializzato come inibitore del reuptake della dopamina e della noradrenalina, è stato associato alla riduzione del desiderio di sigarette e dei sintomi di astinenza da nicotina. La somministrazione va iniziata 1-2 settimane prima della data stabilita di inizio dell’astensione dal fumo con 150 mg al giorno per 6 giorni, poi 150 mg 2 volte al giorno per un periodo massimo di 7-9 settimane³⁰. Il bupropione può essere usato in combinazione con prodotti NRT e può mostrarsi di beneficio per i pazienti con depressione concomitante. Questo farmaco andrebbe evitato nei pazienti epilettici.

La vareniclina, il più recente prodotto su prescrizione disponibile sul mercato, aiuta meccanicamente a smettere di fumare attraverso l’attività agonista sul recettore nicotinico dell’acetilcolina combinata all’inibizione del legame nicotinico (attività antagonista)¹¹. Il dosaggio iniziale della vareniclina è pari a 0,5 mg al giorno per 3 giorni, seguiti da 0,5 mg due volte al giorno per 4 giorni, e poi da 1 mg due volte al giorno come dose di mantenimento per 11 settimane, per un totale di 12 settimane di terapia. Tra i consigli più importanti da dare a chi assume vareniclina c’è quello di scegliere un periodo tranquillo per iniziare la terapia la prima settimana; occorre inoltre avvisare i pazienti che tra gli effetti collaterali più comuni ci sono nausea e anomala attività onirica. Andrà inoltre prestata attenzione ai pazienti che soffrono di depressione e sbalzi umorali, agitazione o idee suicide, perché studi post-commercializzazione hanno indicato il possibile peggioramento di queste condizioni associato alla terapia con vareniclina¹¹.

Antibiotici

Keywords: Bronchite acuta terapia farmacologica, antibiotici, procalcitonina, proteina C-reattiva, amoxicillina, doxiciclina, eritromicina, trimetoprim/sulfametoxazolo

Key Point: Le infezioni dell’apparato respiratorio e la bronchite sono condizioni associate a una eccessiva prescrizione di antibiotici. In media, dal 70 al 90% delle visite mediche dovute a bronchite acuta terminano con la prescrizione di un antivirale o di un antimicrobico.

Le infezioni dell’apparato respiratorio e la bronchite sono condizioni associate a una eccessiva prescrizione di antibiotici¹. In media, dal 70 al 90% delle visite mediche dovute a bronchite acuta terminano con la prescrizione di un antivirale o di un antimicrobico². Uno studio a cura di Medicaid riporta dati che attestano che al 75% dei pazienti con bronchite acuta è stato prescritto un antibiotico¹². Gli autori dello studio, inoltre, concludono sottolineando come i medici del pronto soccorso fossero inclini a prescrivere un solo farmaco e i medici operanti nella aree rurali somministrassero più frequentemente una combinazione di antibiotici e broncodilatatori rispetto ai colleghi della città. I pazienti ad alto rischio, con sintomi di un’infezione influenzale durante il periodo di maggior diffusione della malattia, dovrebbero essere sottoposti a terapia antivirale entro 36 ore dall’insorgenza dei sintomi⁴.

Gran parte delle rassegne sistematiche non ha rilevato alcun beneficio nell’uso degli antibiotici, ad eccezione di una modesta riduzione nella durata dei sintomi³. Il trattamento antibiotico di routine non ha dimostrato di avere alcun impatto di rilievo sulla durata o la gravità della malattia, né sullo sviluppo di complicazioni quali la polmonite¹³. Una meta-analisi di studi randomizzati ha evidenziato una riduzione statisticamente significativa della durata della tosse con la terapia antibiotica, ma ha concluso che il rischio d’insorgenza di potenziali effetti avversi controbilancia i limitati benefici osservati con l’uso degli antibiotici¹⁴. Una revisione Cochrane ha concluso che i pazienti in terapia antibiotica (con eritromicina, azitromicina, amoxicillina/clavulanato, doxiciclina, trimetoprim/sulfametoxazolo, cefuroxima) presentavano esiti migliori rispetto ai pazienti trattati con placebo¹⁵. I soggetti curati con gli antibiotici avevano riduzione della sensazione di malessere e dei giorni di inattività sebbene, al follow-up, non ci fosse alcuna significativa differenza nella presenza di tosse produttiva o nella durata media della tosse. Non è facile identificare il sottogruppo che potrebbe trarre beneficio dall’uso degli antibiotici ed escludere la presenza di polmonite è della massima importanza nella definizione del trattamento da adottare¹².

I pazienti con sintomi legati a malattia delle vie aeree superiori e coloro che sono malati da meno di una settimana sono quelli che beneficeranno con minori probabilità della terapia con antibiotici¹⁵.

Studi clinici hanno esaminato l’utilità del controllo dei livelli di procalcitonina, che sono tipicamente elevati nelle infezioni batteriche, come guida all’introduzione della terapia antibiotica nei pazienti che si presentano al pronto soccorso con infezioni respiratorie^16,17. Utilizzando un algoritmo con livelli predefiniti di procalcitonina per decidere quando iniziare e quando interrompere l’uso di antibiotici, i ricercatori sono riusciti a diminuire l’uso di questi farmaci senza pregiudicare gli esiti clinici. Schuetz e coll. hanno confrontato il trattamento condotto seguendo le linee guida con l’impiego dei livelli di procalcitonina per definire l’inizio e la continuazione della terapia antibiotica nei pazienti con sintomi del tratto respiratorio inferiore visitati al pronto soccorso¹⁸. I pazienti presentavano una malattia di moderata gravità, con tosse e febbre, conta leucocitaria elevata e brividi. Usando i livelli di procalcitonina quale guida per la terapia, nei pazienti affetti da bronchite acuta è stato possibile ridurre l’impiego di antibiotici del 50% (il 50% dei pazienti era in cura con la terapia consueta, contro il 23,2% di quelli trattati in base ai risultati della procalcitonina) senza che venisse rilevata alcuna differenza negli esiti.

La proteina C-reattiva è un altro biomarcatore dimostratosi alquanto promettente quale indicatore della necessità di terapia antibiotica nei pazienti con infezioni del tratto respiratorio inferiore¹⁹. Uno studio clinico randomizzato a opera di Cals e coll. ha preso in esame l’uso del test della proteina C-reattiva condotto al letto del paziente (POCT, Point-of-Care Testing) per definire quando iniziare la terapia antibiotica¹⁹. Gli autori hanno concluso che tale pratica, combinata con migliori capacità di comunicazione con il paziente, riduceva in modo significativo la prescrizione di antibiotici, senza compromettere la guarigione del paziente o il suo grado di soddisfazione rispetto alla terapia.

La scelta degli antibiotici si basa sull’attività esercitata contro i comuni patogeni (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, e Moraxella catarrhalis) implicati nella bronchite acuta e nella loro capacità di penetrare nell’espettorato e nella mucosa bronchiale²⁰. Raramente il patogeno responsabile viene isolato: avviene sono in circa il 30% dei casi⁴. Nell’arco degli anni, la scelta dell’antibiotico da usare nel trattamento della bronchite acuta è cambiato. Prima del 1990, circa il 20% degli antibiotici prescritti erano classificati come a largo spettro. Recentemente, si è stimato che questa percentuale fosse addirittura del 60%^21,22. Amoxicillina, doxiciclina, eritromicina e trimetoprim/sulfametoxazolo sono i principi attivi comunemente usati per il trattamento della bronchite acuta, ma a causa della resistenza sempre più elevata, i medici potrebbero preferire le cefalosporine o i macrolidi di seconda e terza generazione. Se si pensa che l’infezione sia dovuta a pertosse, il paziente andrebbe trattato con un macrolide il prima possibile, in modo da ridurre il rischio di trasmissione. I sintomi fortemente suggestivi di pertosse includono un recente contatto con persone infette, ‘urlo inspiratorio’ o attacchi di tosse seguiti da vomito¹. I regimi terapeutici per la pertosse includono 500 mg di eritromicina quattro volte al giorno per 14 giorni, 500 mg di claritromicina due volte al giorno per 14 giorni o 500 mg di azitromicina il primo giorno, seguiti da 250 mg al giorno per 4 giorni. I maggiori benefici clinici degli antibiotici si ottengono iniziando la terapia entro la prima settimana dall’insorgenza dei sintomi.

I pazienti con esacerbazioni acute della bronchite cronica potranno necessitare di terapia con un antibiotico a largo spettro, come i fluorochinoloni, qualora sia presente un significativo deterioramento della funzione polmonare o se i pazienti sono considerati ad alto rischio. I pazienti ad alto rischio sono quelli di età superiore a 65 anni, con volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) inferiore al 50% del valore predittivo, oppure i pazienti con comorbilità²⁰. Una meta-analisi eseguita da Dimopoulos e coll. ha rilevato che gli antibiotici di prima linea (es. amoxicillina, ampicillina, doxiciclina e trimetoprim/sulfametoxazolo) erano meno efficaci di quelli di seconda linea (es. amoxicillina/clavulanato, fluorochinoloni per infezioni respiratorie e macrolidi) nel trattamento delle esacerbazioni acute della bronchite cronica²⁰.

Gli autori, tuttavia, non hanno trovato alcuna differenza tra i regimi in termini di mortalità, esiti microbiologici e riscontro di eventi avversi. Un’analisi di sottogruppo di studi che comparavano le penicilline ai macrolidi ha dimostrato che le penicilline erano meno efficaci, ma non c’era differenza tra i due trattamenti per quanto riguarda gli eventi avversi. Nella Tabella 4riportiamo i dosaggi per gli antibiotici comunemente usati nel trattamento della bronchite acuta.

Nei pazienti affetti da bronchite acuta non è stata ben determinata la durata ottimale della terapia antimicrobica. Le linee guida europee per i pazienti con infezione delle basse vie respiratorie raccomandano di proseguire il trattamento per una media di 7-10 giorni²⁰. Si sostiene che ridurre la durata del trattamento sia un modo per impedire l’insorgere di resistenza. Una meta-analisi eseguita da Falagas e coll. ha rilevato che un trattamento antimicrobico più breve (5 giorni) non era associato a un minor successo della terapia rispetto al trattamento di lunga durata e che i pazienti sottoposti a 5 giorni di trattamento presentavano meno effetti avversi²³.

Broncodilatatori

Keywords: Bronchite acuta terapia farmacologica, broncodilatatori, beta 2-agonisti, corticosteroidi inalatori

Key Point: Un trattamento efficace della tosse nella bronchite acuta non è supportato da dati di letteratura, ma include i beta 2-agonisti, perché molti medici sostengono che i pazienti presentano una limitazione reversibile del flusso aereo che contribuisce alla loro sintomatologia.

Un trattamento efficace della tosse nella bronchite acuta non è supportato da dati di letteratura, ma include i beta 2-agonisti, perché molti medici sostengono che i pazienti presentano una limitazione reversibile del flusso aereo che contribuisce alla loro sintomatologia²⁴. Tra i benefici derivanti dall’uso dei beta 2-agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria (es. salbutamolo) citiamo il miglioramento della dispnea e della tosse³. I pazienti con bronchite acuta possono presentarsi con broncospasmo; in questo caso l’uso di un broncodilatatore potrebbe dimostrarsi efficace. Alcuni studi hanno dimostrato una diminuzione della tosse e un rientro anticipato al lavoro dei soggetti colpiti quando trattati con broncodilatatori, rispetto ai pazienti in terapia antibiotica⁷. Esistono parecchi dati a supporto dell’uso della terapia con i beta 2-agonisti per la riduzione della durata della tosse nei pazienti in cui questo disturbo sia persistente e particolarmente fastidioso e nei casi di iperresponsività delle vie aeree^1,2. Inoltre, i pazienti con ostruzione cronica del flusso aereo e respiro sibilante possono trarre beneficio dalla terapia con i beta 2-agonisti^1,24. Una revisione Cochrane sull’utilizzo dei beta 2-agonisti nel trattamento della bronchite acuta ha concluso che il potenziale beneficio non è ben supportato e andrebbe soppesato rispetto ai possibili eventi avversi²⁴. Tra i più comuni effetti indesiderati citiamo tremore, nervosismo e instabilità.

Non esistono prove sufficienti a suffragio dell’uso di routine della terapia con anticolinergici e corticosteroidi per via inalatoria. Una revisione Cochrane sull’uso dei corticosteroidi inalatori suggerisce un possibile beneficio del trattamento episodico e a dosi elevate con questi farmaci, ma non riesce a evidenziare alcun possibile beneficio correlato a una terapia preventiva a basso dosaggio²⁵. Nonostante la mancanza di dati clinici, in presenza di pazienti con tosse persistente e fastidiosa, molti medici tenteranno una breve terapia (es. 5-7 giorni) con corticosteroidi orali o inalatori.

Studi clinici hanno dimostrato il vantaggio di utilizzare un distanziatore per ottimizzare la somministrazione della terapia inalatoria tramite inalatori predosati (MDI, Metered-Dose Inhalers)⁷. I broncodilatatori potranno essere somministrati sia come soluzione nebulizzata sia come MDI. Anche se gli studi non sono riusciti a dimostrare se sia meglio usare un nebulizzatore o un MDI con distanziatore, a molti pazienti con bronchite acuta verrà prescritta una soluzione nebulizzata⁷.

Farmaci sedativi della tosse ed espettoranti

Keywords: Bronchite acuta terapia farmacologica, sedativi della tosse, codeina, idrocodeina, destrometorfano, espettoranti, guaifenesina

Key Point: Il trattamento della tosse associata alla bronchite acuta può mirare al controllo della tosse stessa tramite sedativi della tosse o ad aumentare l’escrezione mediante l’utilizzo di farmaci espettoranti.

Il trattamento della tosse associata alla bronchite acuta può mirare al controllo della tosse stessa tramite sedativi della tosse o ad aumentare l’escrezione mediante l’utilizzo di farmaci espettoranti¹. L’American College of Chest Physicians raccomanda un breve ciclo di terapia con sedativi della tosse per ridurre gli episodi di tosse gravi durante la fase acuta della malattia (con farmaci come codeina, idrocodeina o destrometorfano), anche se mancano prove evidenti a conferma di un eventuale beneficio. Non sono stati effettuati studi in doppio cieco controllati con placebo sull’uso della codeina per il trattamento della tosse nella bronchite acuta e i risultati degli studi clinici sul destrometorfano sono contradditori. La terapia antitussiva è consigliata a quei pazienti a cui la tosse provochi malessere e inibisca l’espulsione delle secrezioni delle vie aeree²⁶. I pazienti che si presentano con tosse moderata e persistente potrebbero trarre beneficio dal trattamento con il destrometorfano; nei casi in cui la tosse sia più grave, invece, la terapia più adeguata potrebbe essere quella con la codeina o i suoi derivati. L’efficacia della terapia antitussiva dipende dalle cause della tosse. La tosse dovuta a infezioni virali del tratto respiratorio non ha dimostrato di rispondere alla terapia antitussiva, al contrario della tosse cronica². La tendenza di questi farmaci ad asciugare le secrezioni bronchiali può aggravare la tosse e prolungare i tempi di guarigione. Nella Tabella 5 sono elencati i farmaci antitussivi e i loro dosaggi.

La terapia con farmaci espettoranti è indicata nei pazienti in cui sia necessario eliminare le secrezioni delle vie aeree. L’efficacia clinica di questo tipo di terapia è opinabile e studi terapeutici non sono riusciti a dimostrare la presenza di effetti favorevoli sulla tosse associata a bronchite acuta¹. Solitamente, quale terapia, si prescrive la guaifenesina nei dosaggi da 600 a 1.200 mg, un componente di molte associazioni farmacologiche OTC.

Terapie Complementari e Alternative

L’uso dei farmaci da banco per alleviare i sintomi della malattia è in aumento, grazie alla facilità di reperimento degli stessi. Una meta-analisi eseguita da Agbabiaka e coll. ha concluso che non esiste prova dell’efficacia del Pelargonium sidoides nel trattamento della bronchite acuta rispetto al placebo²⁷. I pazienti che assumono P. sidoides hanno una riduzione del punteggio sintomatologico relativo alla bronchite, senza gravi eventi avversi. Uno studio clinico condotto da Evans e coll. ha valutato il miglioramento a 7 giorni della qualità della vita associato alla salute in pazienti che si presentavano con una diagnosi clinica di bronchite acuta, randomizzati al trattamento con azitromicina o vitamina C, 500 mg il giorno 1 e 250 mg dal secondo al quinto giorno.²⁸ I ricercatori hanno concluso che l’azitromicina non è più efficace della vitamina C nella riduzione dei sintomi o nel miglioramento della qualità della vita.

Il ruolo del farmacista

Il farmacista è in grado di fornire il proprio contributo per migliorare gli esiti della malattia, ottimizzando il trattamento dei pazienti con diagnosi di bronchite acuta. Il farmacista può aiutare il paziente nella corretta assunzione della terapia antibiotica, così come nella selezione delle terapie di supporto per il trattamento della tosse. I farmacisti possono inoltre giocare un ruolo importante ai fini della riduzione dell’uso non necessario degli antibiotici nel trattamento della bronchite acuta e della identificazione di quelle popolazioni di pazienti che potrebbero invece trarre beneficio dalla terapia con questa classe di farmaci. Sia i pazienti visitati al pronto soccorso, sia quelli ricoverati in ospedale hanno bisogno di un’adeguata consulenza in merito all’uso corretto del nebulizzatore o dell’MDI prima delle dimissioni, in modo da garantire una compliance ottimale alla terapia.

I farmacisti possono fornire consulenza in merito all’uso appropriato, agli eventi avversi e agli esiti attesi della farmacoterapia. Nei pazienti ricoverati in ospedale, inoltre, al momento della dimissione, il farmacista potrà accompagnare il passaggio dalla terapia endovenosa a quella orale.

Sul territorio, i farmacisti giocano un ruolo importante nel consigliare la giusta terapia per la tosse e i trattamenti non farmacologici per i pazienti con bronchite acuta. I suggerimenti relativi ai prodotti per la tosse andrebbero basati sulla descrizione che il paziente fa del proprio disturbo, a seconda che si tratti di tosse produttiva o non produttiva. I pazienti vanno avvisati che la tosse potrebbe persistere per una media di 10-21 giorni.

Ai pazienti che pongono domande circa i trattamenti per smettere di fumare, i farmacisti possono fornire consulenza circa la disponibilità di prodotti da banco e i dosaggi appropriati. I farmacisti dovrebbero valutare l’uso che il paziente fa del tabacco, la sua volontà di smettere di fumare e aiutarlo nella scelta del prodotto più adeguato. Il paziente va avvisato dei benefici a lungo termine che lo smettere di fumare comporta a livello cardiovascolare e di prevenzione oncologica, così come delle altre ragioni alla base di questa decisione, come gli effetti del fumo passivo sui membri della famiglia, la perdita dei denti e le comparsa più precoce di rughe. Ai pazienti serve assistenza per scegliere e usare in modo ottimale i preparati antifumo sulla base delle loro personali preferenze, della loro situazione economica (es. polizze assicurative, deducibilità fiscale, ecc.) e della possibilità che si verifichino effetti indesiderati.

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Questionario ECM

1. I sintomi clinici della bronchite acuta comprendono tutto quanto sotto elencato, fatta eccezione per:

a.            frequenza cardiaca inferiore a 100 battiti al minuto

b.            tosse

c.            frequenza respiratoria inferiore a 24 respiri al minuto

d.            temperatura elevata

2. Quale dei seguenti pazienti è ad alto rischio di complicanze dovute a bronchite acuta?

a.            dodicenne con raffreddore comune

b.            settantaduenne con insufficienza cardiaca

c.            trentenne con allergie stagionali

d.            quarantacinquenne con reflusso acido

3. Nel consigliare un paziente affetto da bronchite acuta, gli andrebbe detto di aspettarsi che la tosse duri in media:

a.            da 24 a 72 ore

b.            da 5 a 7 giorni

c.            da 7 a 14 giorni

D.           da 7 a 21 giorni

4. Tutte le seguenti condizioni patologiche presentano sintomi simili a quelli della bronchite acuta, ad eccezione di:

a.            ulcera peptica

b.            esacerbazione d’asma

c.            reflusso gastroesofageo

d.            sinusite

5. Secondo le linee guida europee per i pazienti con infezione delle basse vie respiratorie la durata media della terapia antimicrobica è di:

A.           30 giorni

b.            da 7 a 14 giorni

c.            da 7 a 10 giorni

d.            da 24 a 48 ore

6. Quale dei seguenti pazienti con bronchite acuta trarrebbe maggiori benefici dalla terapia con un beta 2-agonista?

a.            paziente con tosse secca

b.            paziente con tosse produttiva

c.            paziente con febbre alta

d.            paziente con tosse fastidiosa e iperresponsività delle vie aeree

7. La terapia con un espettorante è indicata quando ai pazienti serve:

a.            eliminare le secrezioni delle vie aeree

b.            sedare la tosse

c.            eliminare le secrezioni delle vie aeree e sedare la tosse

d.            nessuno dei punti di cui sopra

8. I sintomi della bronchite acuta sono dovuti a:

a.            ostruzione delle piccole vie aeree

b.            infiammazione delle grandi vie aeree

c.            iperresponsività delle vie aeree

d.            infiammazione delle grandi vie aeree e iperresponsività delle vie aeree

9. Quale delle seguenti raccomandazioni è inclusa nel trattamento di tipo non farmacologico?

a.            riduzione dei fattori ambientali che possono scatenare la tosse

b.            riduzione dell’umidità

c.            umidificazione dell’ambiente

d.            riduzione dei fattori ambientali che possono scatenare la tosse e umidificazione dell’ambiente

10. Quali dei seguenti parametri di monitoraggio può rivelarsi utile per guidare la terapia antibiotica?

a.            creatininemia

b.            azotemia

c.            procalcitonina

d.            potassiemia

11. Quelli che seguono sono tutti antibiotici di prima linea usati nel trattamento della bronchite acuta, ad eccezione di:

a.            levofloxacina

b.            eritromicina

c.            amoxicillina

d.            trimetoprim/sulfametoxazolo

12. In quale delle seguenti situazioni sarebbe indicata una radiografia del torace per un paziente che si presenta con bronchite acuta?

a.            un uomo di 35 anni con tosse secca

b.            una bimba di 12 anni con tosse produttiva

c.            un uomo di 82 anni con tosse produttiva

d.            tutti i casi di cui sopra

13. Quale dei seguenti farmaci sarebbe di beneficio per un paziente con aumento delle secrezioni?

a.            espettorante

b.            sedativo della tosse

c.            corticosteroide per via inalatoria

d.            broncodilatatore

Tabella 1. Eziologia della Bronchite Acuta

Tabella 2. Diagnosi Differenziali per Tosse Acuta

Esacerbazione d’asma

Bronchite cronica

Esacerbazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva

Raffreddore comune

Esacerbazione di una insufficienza cardiaca

Malattia da reflusso gastroesofageo

Polmonite

Gocciolamento rinofaringeo

Allergie stagionali

Sinusite

Fonte: Rif. bibliografico 4.

Tabella 3. Farmaci antifumo

Fonte: Rif. bibliografico 30

Tabella 4. Antibiotici

Fonte: Rif. Bibliografici 1, 13, 20.

TABELLA 5. Farmaci Antitussivi

Fonte: Rif. Bibliografico 30.