Revisione e Gestione dei Comuni Sintomi Non Motori della Malattia di Parkinson

Revisione scientifica: Prof. Fabio Fumagalli, Prof. Associato in Farmacologia, Centro di Neurofarmacologia, Dip. di Scienze Farmacologiche, Facoltà di Farmacia, Università degli studi Milano

Autori: Lindy D. Wood, PharmD, Fellow in Geriatrics College of Pharmacy Washington State University/Elder Services, Spokane, Washington ; Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, CGP, FASCP, Assistant Professor, College of Pharmacy Washington State University/Elder Services Spokane, Washington; Stephen M. Setter, PharmD, CDE, CGP, FASCP, Associate Professor, College of Pharmacy Washington State University/Elder Services, Spokane, Washington; Erin K. Dobbins, PharmD, Clinical Instructor/Consultant Pharmacist College of Pharmacy Washington State University Family Home Care & Hospice, Liberty Lake, Washington

Scopo dell’attività:

Discutere le caratteristiche non motorie del morbo di Parkinson e presentare i potenziali trattamenti farmacologici e non farmacologici.

Obiettivi formativi:

Dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• riconoscere e distinguere tra sintomi motori e non motori della malattia di Parkinson;
• spiegare l’impatto che il trattamento farmacologico della sintomatologia di tipo motorio legata alla malattia di Parkinson può avere sui sintomi non motori.
• identificare e raccomandare gli interventi terapeutici farmacologici e non farmacologici per il trattamento dei sintomi non motori della malattia di Parkinson.

Executive summary

La malattia di Parkinson è nota per i suoi sintomi motori, che spesso tendono a far passare inosservati i sintomi non motori.

I principali sintomi non motori sono la depressione, la demenza, la psicosi, la difficoltà di deglutizione, i disturbi gastrointestinali, l’ipotensione ortostatica, le disfunzioni urinarie, i disturbi del sonno.

La presenza di sintomi non motori rende necessaria una revisione della terapia farmacologica.

È possibile utilizzare modifiche dello stile di vita (es. calze a compressione graduata nel caso di ipotensione  ortostatica) o terapie non farmacologiche (come la terapia logopedistica nel caso di disfagia).

Occorre prestare attenzione alla somministrazione di farmaci OTC e integratori che possono aumentare la frequenza di sintomi non motori.

Sebbene la maggior parte dei farmacisti identifichi immediatamente le manifestazioni di tipo motorio correlate alla malattia di Parkinson (MP) – tremore, rigidità, bradicinesia e instabilità posturale – i sintomi non motori della malattia spesso passano inosservati. Tra questi ricordiamo la depressione, la demenza, la psicosi, la difficoltà di deglutizione, i disturbi gastrointestinali, l’ipotensione ortostatica, le disfunzioni urinarie, i disturbi del sonno e numerose altre condizioni (vedi Tabella 1)^1,2. Questi sintomi non rispondono generalmente ai farmaci abitualmente usati per trattare i problemi motori della MP, molti dei quali possono in realtà persino esacerbare i sintomi non motori^1,2. Gli agonisti dopaminergici o la levodopa, per esempio, possono provocare allucinazioni o ipotensione ortostatica, due comuni sintomi non motori della MP. Considerata la frequenza con la quale entrano in contatto con i pazienti e la familiarità che hanno con le terapie tradizionalmente usate per trattare i sintomi non motori, i farmacisti si trovano in una posizione assolutamente unica per gestire al meglio i soggetti affetti da MP. La presente monografia concentrerà l’attenzione sui seguenti sintomi non motori della malattia di Parkinson: depressione, deterioramento cognitivo, psicosi, disturbi del sonno, scialorrea, disfunzioni gastrointestinali e ipotensione ortostatica.

Depressione

Keywords: Malattia di Parkinson segni e sintomi, depressione malattia di Parkinson e, depressione terapia, inibitori selettivi del reuptake della serotonina, SSRI, antidepressivi triciclici, counseling psicologico, psicoterapia cognitivo-comportamentale

Key Point: Mentre il disturbo depressivo maggiore tende a essere raro nei pazienti affetti da malattia di Parkinson, la depressione minore (distimia) è piuttosto frequente e colpisce dal 40 al 70% dei soggetti

Mentre il disturbo depressivo maggiore tende a essere raro nei pazienti affetti da MP, la depressione minore (distimia) è piuttosto frequente e colpisce dal 40 al 70% dei soggetti. Si manifesta spesso prima che venga diagnosticato la MP e non è correlata al livello di gravità della malattia^3-6. Non esiste un gold standard per il trattamento della depressione nella MP, poiché mancano ampi studi randomizzati, controllati con placebo su pazienti con MP e concomitante depressione. Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) e gli antidepressivi triciclici paiono efficaci per molti pazienti. Il farmacista dovrebbe sapere che gli SSRI sono implicati nel peggioramento della funzione motoria nella MP e andrebbe dunque eseguito un attento monitoraggio dei sintomi motori della malattia quando si inizia una terapia con questi farmaci⁴. Grazie alle loro proprietà anticolinergiche, gli antidepressivi triciclici possono effettivamente migliorare i sintomi motori quali il tremore; altri effetti collaterali anticolinergici, tra i quali il deterioramento cognitivo, le vertigini e la stipsi, vanno soppesati con grande attenzione^3,4,7. Di beneficio possono rivelarsi anche alcuni approcci di tipo non farmacologico, quali il counseling psicologico e la psicoterapia cognitivo-comportamentale^1,8.

Deterioramento cognitivo

Keywords: Malattia di Parkinson segni e sintomi, deterioramento cognitivo malattia di Parkinson e, demenza parkinsoniana, demenza terapia farmacologica, donepezil, galantamina, rivastigmina, memantina

Key Point: Il deterioramento cognitivo è spesso presente, a vario livello, nei pazienti con diagnosi recente di malattia di Parkinson e il suo progredire pare inevitabile, con l’85% dei pazienti che presentano tale disturbo a distanza di 15 anni dalla diagnosi; circa il 30-40% dei pazienti affetti da malattia di Parkinson sviluppa demenza parkinsoniana

Il deterioramento cognitivo è spesso presente, a vario livello, nei pazienti con diagnosi recente di MP e il suo progredire pare inevitabile, con l’85% dei pazienti che presentano tale disturbo 15 anni dopo la diagnosi di MP^9,10. Quando il deterioramento cognitivo diventa tanto significativo da influenzare la vita sociale e professionale del paziente, viene denominato demenza¹¹. Circa il 30-40% dei pazienti affetti da MP svilupperà demenza parkinsoniana^12-14. Molti pazienti colpiti da demenza parkinsoniana presenteranno anche depressione, che rappresenta un forte fattore di rischio per il deterioramento della funzione cognitiva nella MP¹⁵. Nella demenza parkinsoniana frequenti sono anche le psicosi e le allucinazioni, condizioni quattro volte più comuni nei pazienti con demenza rispetto ai pazienti con malattia di Parkinson senza demenza¹³. Lo sviluppo di demenza in un paziente con MP è spesso la condizione che porta alla necessità di ricovero in una struttura geriatrica e che indica l’imminenza della morte^13,16.

Prima di iniziare una nuova terapia per i disturbi di natura cognitiva, andrebbe condotta un’approfondita analisi della farmacoterapia del paziente. Prima di tutto occorre valutare i farmaci anticolinergici (triesifenidile) e, se possibile, interromperne l’uso¹⁷.Andrebbe poi interrotta o ridotta in termini di dosaggio (in quest’ordine) la terapia con amantadina, agonisti dopaminergici (pramipexolo, ropinirolo) e inibitori della monoaminossidasi B (selegilina, rasagilina)^17,18. Il trattamento di prima linea della demenza parkinsoniana dovrebbe prevedere l’uso di un inibitore dell’acetilcolinesterasi, salvo controindicazioni^19-23. Tutti i farmaci di questa classe (donepezil, galantamina e rivastigmina) si sono dimostrati efficaci nel trattamento della demenza nel paziente affetto da MP, ma a tutt’oggi la rivastigmina è l’unico farmaco antidemenza ad aver ottenuto l’approvazione per questa patologia^20-23. Nonostante la documentata efficacia di questi farmaci, i loro effetti non sono generalmente molto significativi. Una metanalisi Cochrane ha rilevato che solo circa il 15% dei pazienti otteneva benefici clinicamente significativi dalla terapia con rivastigmina²⁴. Il dosaggio degli inibitori dell’acetilcolinesterasi andrebbe aumentato gradualmente partendo da una dose piuttosto bassa, come definito nella Tabella 2, a seconda della tolleranza del paziente²⁵. Tra gli effetti collaterali citiamo disturbi gastrointestinali, diarrea, bradicardia, sincope e fratture dell’anca^20-23,26. Mancano attualmente prove sufficienti per raccomandare l’uso della memantina in questa popolazione di pazienti^18,27.

Psicosi

Keywords: Malattia di Parkinson segni e sintomi, allucinazioni malattia di Parkinson e, psicosi malattia di Parkinson e, psicosi terapia, quetiapina, clozapina

Key Point: I pazienti affetti da malattia di Parkinson soffrono spesso di allucinazioni visive o illusioni, fenomeni di solito di natura benigna che non disturbano né il paziente né la sua famiglia o il caregiver. Se, invece, il paziente sviluppa una perdita di contatto con la realtà, generalmente descritta come psicosi, occorre intervenire con una terapia.

I pazienti affetti da MP soffrono spesso di allucinazioni visive, che riguardano solitamente persone o piccoli animali, e di illusioni con “senso di presenza”, dove immaginano che sia presente qualcosa o di vedere qualcosa con la coda dell’occhio²⁸. Spesso questi fenomeni sono di natura benigna e non disturbano né il paziente né la sua famiglia o il caregiver. Se il paziente vive una perdita di contatto con la realtà, generalmente descritta come psicosi, o le allucinazioni o illusioni diventano fastidiose, occorre intervenire con una terapia.

I farmaci dopaminergici usati per trattare la MP possono provocare o peggiorare la psicosi. Pare che questo disturbo affligga fino al 10% dei pazienti non trattati con terapie dopaminergiche, mentre è circa il 40% dei soggetti in terapia con questi farmaci che ne soffre^29,30. Il primo passo, dunque, nel trattamento della psicosi consiste nel valutare la terapia farmacologica cui è sottoposto il paziente. Proprio come accade per il deterioramento cognitivo, il dosaggio dei farmaci anticolinergici andrebbe diminuito o il loro uso interrotto laddove possibile²⁸.

I farmaci andranno quindi ridotti o interrotti nel seguente ordine: inibitori della monoaminossidasi B, amantadina, agonisti dopaminergici, inibitori della catecol-O-metiltransferasi (entacapone, tolcapone) e levodopa²⁸. Dato che gli agonisti dopaminergici causano più comunemente allucinazioni rispetto alla levodopa, si preferisce spesso interrompere il trattamento con i primi, anche se ciò comporta l’aumento dei dosaggi di levodopa per compensare il minor controllo dei sintomi motori¹⁷.

Se, dopo il riesame della farmacoterapia in atto e le successive modifiche, dovesse rendersi necessario un ulteriore trattamento, gli agenti antipsicotici da usare di preferenza in un malato di MP sono la quetiapina o la clozapina^31,32. Gli altri antipsicotici tradizionali e tutti quelli di prima generazione possono potenzialmente peggiorare i sintomi motori della MP e andrebbero evitati^31,32. Sebbene la clozapina sia estremamente efficace nel trattamento della psicosi correlata alla MP, senza peggioramento delle funzioni motorie, il suo impiego richiede un frequente monitoraggio per escludere l’agranulocitosi, un raro effetto collaterale. Ciò porta molti medici a usare la quetiapina come terapia di prima linea³³. La Tabella 2 riporta i dosaggi raccomandati di clozapina e quetiapina da aumentare gradualmente per raggiungere l’efficacia desiderata, con una buona tollerabilità da parte del paziente. Da segnalare che sia la clozapina sia la quetiapina possono esacerbare altri sintomi non motori della MP, tra i quali l’ipotensione ortostatica e la sedazione.

Disturbi del sonno

Keywords: Malattia di Parkinson segni e sintomi, disturbi del sonno malattia di Parkinson e, disturbo comportamentale del sonno REM, sindrome delle gambe senza riposo, eccessiva sonnolenza diurna, disturbi del sonno terapia

Key Point: I disturbi del sonno sono tipici dei pazienti parkinsoniani, un terzo dei quali in un apposito studio ha classificato i propri problemi con il sonno da moderati a gravi. Come altre manifestazioni non motorie della malattia, i disturbi del sonno spesso precedono la diagnosi di malattia di Parkinson.

I disturbi del sonno sono tipici dei malati di MP e, in un apposito studio, un terzo dei pazienti parkinsoniani ha classificato i propri problemi con il sonno da moderati a gravi³⁴. Nella malattia di Parkinson sono diversi i disturbi che possono occorrere nel sonno, tra i quali il disturbo comportamentale del sonno REM (Rapid Eye Movement), la sindrome delle gambe senza riposo (RLS, Restless Legs Syndrome), l’eccessiva sonnolenza diurna e la sonnolenza o insonnia dovute ai farmaci. Come altre manifestazioni di tipo non motorio della MP, i disturbi del sonno quali il disturbo comportamentale del sonno REM spesso precedono la diagnosi di Parkinson³⁵.

Il disturbo comportamentale del sonno REM è caratterizzato da improvvisi sobbalzi e/o movimenti violenti del corpo e degli arti durante il sonno REM. Si tratta di una condizione pericolosa sia per il paziente sia per il partner, perché chi ne soffre tende a mettere in atto quanto sta sognando o può colpire con braccia o gambe chi ha di fianco³⁶. Al contrario del disturbo comportamentale del sonno REM, la sindrome delle gambe senza riposo è caratterizzata da malessere e dall’incontrollabile necessità di muovere le gambe quando si è ancora svegli. Esistono prove che indicano che la sindrome delle gambe senza riposo è prevalente nei pazienti affetti da MP rispetto alla popolazione generale e tende a seguire, piuttosto che a precedere, la diagnosi di Parkinson³⁷.

Il 50% dei pazienti con MP riferisce di soffrire di eccessiva sonnolenza diurna, che potrebbe essere causata o peggiorata da molti fattori, inclusi i farmaci dopaminergici³⁸. Gli agonisti dopaminergici e la levodopa sono stati associati a eccessiva sonnolenza diurna e colpi di sonno³⁹. Il fatto è particolarmente preoccupante per i pazienti che guidano e assumono agonisti dopaminergici, perché “attacchi di sonno” improvvisi hanno contribuito a causare numerosi incidenti stradali³⁹. I farmacisti devono prestare molta attenzione nell’informare i pazienti in cura con agonisti dopaminergici circa i possibili effetti collaterali e dovrebbero incoraggiarli a non guidare qualora notassero la tendenza ad addormentarsi mentre svolgono attività durante le quali sono solitamente ben vigili.

Esistono molti altri farmaci che possono contribuire a disturbare il sonno, evidenziando l’esigenza di una revisione completa della terapia farmacologica in atto. Tanto l’insonnia quanto la sonnolenza potrebbero essere causate da svariati antidepressivi, a seconda del farmaco e del dosaggio usati. È particolarmente importante che il farmacista chieda ai pazienti affetti da disturbi del sonno se utilizzano farmaci OTC o prodotti erboristici, molti dei quali vengono reclamizzati per le loro proprietà soporifere. I farmaci anticolinergici, tra i quali quelli utilizzati per il trattamento della MP, o gli antistaminici (difenidramina) spesso causano sostanziale sedazione e possono produrre sonnolenza residua se usati per dormire⁴⁰.

Se occorre un ulteriore intervento, esistono diverse opzioni terapeutiche di tipo farmacologico. Se il paziente si sveglia durante la notte a causa di un sintomo legato alla MP, come un’aumentata rigidità, può rivelarsi efficace aggiungere una dose a rilascio controllato di carbidopa/levodopa o di un agonista dopaminergico prima di coricarsi. Nessun farmaco in particolare si è dimostrato superiore agli altri per il trattamento dei disturbi del sonno nella MP. Fattori specifici legati al paziente e ai farmaci, le preferenze del medico curante, le interazioni farmacologiche e i costi sono tutti aspetti che occorre tenere in considerazione.

Disturbi della Deglutizione e Scialorrea

Keywords: Malattia di Parkinson segni e sintomi, disfagia malattia di Parkinson e, scialorrea malattia di Parkinson e, disfagie terapia, scialorrea terapia, tossina botulinica

Key Point: La disfagia affligge dal 18,5 al 100% dei pazienti parkinsoniani, non è necessariamente associata al livello di gravità della malattia e porta in molti casi ad aspirazione di cibo nei polmoni, un fattore di rischio per la più comune causa di morte nei parkinsoniani: la polmonite ab ingestis.

La disfagia, o difficoltà a deglutire, affligge dal 18,5 al 100% dei pazienti affetti da MP e non è necessariamente associata al livello di gravità della malattia^41,42. La disfagia porta in molti pazienti ad aspirazione di cibo nei polmoni, un fattore di rischio per la più comune causa di morte nei parkinsoniani: la polmonite ab ingestis^42,43. In modo pericoloso, i malati di Parkinson soffrono spesso di aspirazione “silente” o aspirazione non accompagnata da sintomi quali la tosse, cosa che li rende particolarmente vulnerabili alle complicanze⁴¹. La disfagia può portare anche alla perdita di peso e a una qualità di vita ancora più scarsa nei malati di MP⁴⁴. Molti pazienti, purtroppo, non sono consapevoli di soffrire di disfagia, con studi che mostrano anomalie nella deglutizione in oltre il 50% dei soggetti, sebbene molti riferiscano di non avere alcuna difficoltà⁴⁵.

La gestione della disfagia dovrebbe avere un approccio interdisciplinare e includere il ricorso a un logopedista che sia in grado di eseguire valutazioni sulla deglutizione e trattare il paziente parkinsoniano. È inoltre importante escludere altre cause di disfagia o tosse, inclusi il reflusso o altri disturbi gastroesofagei⁴⁶. Sono diverse le tecniche legate allo stile di vita che possono venire implementate durante i pasti per ottimizzare la deglutizione e bloccare l’aspirazione; sono elencate nella Tabella 3.

Sebbene molti pazienti con MP soffrano di scialorrea o ipersalivazione, ciò non è dovuto alla sovrapproduzione di saliva. L’accumulo di saliva osservato negli stadi più avanzati della MP è piuttosto da addebitare a una diminuita risposta alla deglutizione⁴⁶. A peggiorare le cose, i malati di Parkinson assumono spesso una postura con il capo piegato in avanti, che peggiora l’aumento di salivazione⁴⁶. Questo accumulo di saliva all’interno della bocca, soprattutto se accompagnato dalla difficoltà a deglutire, ne aumenta il rischio di aspirazione nei pazienti con MP. Anche se la scialorrea può essere trattata con farmaci anticolinergici, come gli antistaminici, per molti pazienti i rischi spesso superano i benefici. Alcuni neurologi modificano la funzione delle ghiandole salivari con la tossina botulinica, che si è dimostrata utile in ambiente clinico per il trattamento della scialorrea⁴⁷.

Disturbi gastrointestinali

Keywords: Malattia di Parkinson segni e sintomi, disturbi gastrointestinali malattia di Parkinson e, gastroparesi malattia di Parkinson e, stitichezza malattia di Parkinson e, gastroparesi terapia, domperidone, stitichezza terapia

Key Point: I sintomi gastrointestinali, che includono gastroparesi e stitichezza, sono spesso sottostimati e colpiscono dal 70 all’80% dei malati affetti da Parkinson. Le terapie dopaminergiche mirate a trattare i sintomi motori della malattia di Parkinson possono esacerbare questi disturbi.

I sintomi gastrointestinali, che includono gastroparesi e stitichezza, sono spesso sottostimati e colpiscono dal 70 all’80% dei malati affetti da Parkinson⁴⁸. La gastroparesi può causare nausea, sensazione di sazietà precoce e anoressia. Purtroppo, le terapie dopaminergiche mirate a trattare i sintomi motori della MP possono esacerbare la gastroparesi o la stipsi⁴⁸.

È possibile trattare efficacemente la stitichezza con l’uso regolare di farmaci OTC per la cura dell’intestino, che elenchiamo nella Tabella 3, oltre che con gli accorgimenti solitamente raccomandati, quali l’aumento del consumo di liquidi, di fibre e dell’attività fisica. I pazienti che cercano una cura per la gastroparesi devono prestare particolare attenzione a evitare la metoclopramide, un farmaco procinetico gastrointestinale d’uso comune, poiché può peggiorare i sintomi motori della MP⁴⁹. Il domperidone, un antagonista dei recettori dopaminergici che non riesce ad attraversare la barriera emato-encefalica, tratta in modo efficace la gastroparesi senza peggiorare i sintomi motori⁴⁹.

Ipotensione ortostatica

Keywords: Malattia di Parkinson segni e sintomi, ipotensione ortostatica malattia di Parkinson e, ipotensione ortostatica terapia, midodrina

Key Point: Sebbene circa il 50% dei pazienti con malattia di Parkinson soffra di ipotensione ortostatica, molti possono non presentare i sintomi tipici di questo disturbo. I farmaci utilizzati per curare il Parkinson, soprattutto gli agonisti dopaminergici, possono causare o peggiorare un’ipotensione ortostatica preesistente.

Sebbene circa il 50% dei pazienti con MP soffra di ipotensione ortostatica, molti possono non presentare i sintomi tipici di questo disturbo, quali vertigini, debolezza e sincope^40,51. I criteri diagnostici dell’ipotensione ortostatica sono una caduta della pressione sistolica di almeno 20 mmHg e di quella diastolica di almeno 10 mmHg misurata quando il paziente si sia alzato dopo 15 minuti trascorsi in posizione supina⁵². L’ipotensione ortostatica si manifesta di frequente negli stadi più avanzati della MP⁵¹. I farmaci utilizzati per curare il Parkinson, soprattutto gli agonisti dopaminergici, possono causare o peggiorare un’ipotensione ortostatica preesistente. Inoltre, altri farmaci che il paziente parkinsoniano potrebbe assumere, come antidepressivi triciclici, anticolinergici o antipsicotici, possono contribuire all’insorgenza di ipotensione ortostatica.

Per trattare l’ipotensione ortostatica esistono molte strategie non farmacologiche. Prima di tutto, per aumentare la pressione arteriosa può rivelarsi efficace incrementare l’assunzione di liquidi e sale⁵³. Se il paziente è in terapia con antipertensivi e/o diuretici, è da rivalutare il loro uso. Inoltre, indossare calze a compressione graduata, aumentare il consumo di caffeina, dormire con la testa sollevata, accavallare le gambe ed evitare il consumo di alcolici, l’esposizione al calore eccessivo e improvvise modifiche posturali possono migliorare l’ipotensione ortostatica⁵³. Se occorre un ulteriore trattamento, la midodrina, come agonista dei recettori alfa-1 adrenergici che aumenta la vasocostrizione periferica, può dimostrarsi assai efficace per la terapia dell’ipotensione ortostatica^51,53. In alternativa possono essere utilizzati i mineralcorticoidi che riducono l’ipotensione ortostatica aumentando il volume ematico^51,53. Occorre sempre monitorare attentamente il paziente per evitare la possibile ipertensione indotta da questi farmaci⁵³. I farmaci antinfiammatori non steroidei possono anch’essi rappresentare un’opzione terapeutica per l’ipotensione ortostatica, ma occorre tenere presente i rischi legati a questi farmaci⁵³. Nella Tabella 4riassumiamo gli interventi di tipo farmacologico e quelli sullo stile di vita per il trattamento dell’ipotensione ortostatica.

 Caso Clinico

Elisabetta, cliente di lunga data della vostra farmacia, ha 68 anni e una storia clinica di ipertensione, ipercolesterolemia e depressione. La sua pressione arteriosa è stata mantenuta negli ultimi anni su valori target <140/90 mmHg, grazie ad una combinazione di 50 mg al giorno di idroclorotiazide, 5 mg di amiloride al giorno e 20 mg al giorno di lisinopril, il tutto per os. Alcuni mesi fa, ha riferito che il suo colesterolo si era abbassato a 190 mg/dl grazie alle modifiche apportate alla sua alimentazione, a un nuovo regime di attività fisica (camminate) e all’assunzione orale di 40 mg al giorno di simvastatina, che acquista nella vostra farmacia. Da tanti anni, inoltre, si rifornisce da voi anche per quanto riguarda la sertralina, un SSRI che assume tutti i giorni, in dosi da 100 mg.

Un pomeriggio, Elisabetta si presenta con una nuova prescrizione relativa a ropinirolo, da assumere per bocca in dosi da 0,25 mg tre volte al giorno. Vi dice che recentemente un neurologo le ha diagnosticato la malattia di Parkinson (MP) e compilato la ricetta. Nel fornirle il ropinirolo, dedicate alla cliente qualche minuto per spiegarle gli effetti collaterali di questo nuovo farmaco. Prestate particolare attenzione alla sonnolenza quale effetto collaterale e spiegate ad Elisabetta che se si addormenta in modo inaspettato dovrebbe evitare di mettersi alla guida e avvisare il suo neurologo. La settimana seguente, trovate Elisabetta nel reparto dedicato ai prodotti gastrointestinali e la avvicinate per chiederle come sta. È lieta di vedervi, mentre continua ad esaminare attentamente varie confezioni di lassativi. Vi spiega che, pur avendo sempre sofferto di stitichezza, il problema è peggiorato da quando ha iniziato la terapia con il ropinirolo. La informate del fatto che la stipsi è piuttosto comune nella MP e che il ropinirolo potrebbe peggiorarla. Poi aiutate Elisabetta a scegliere un prodotto adeguato.

Circa un anno e mezzo dopo, Elisabetta torna in farmacia dopo un appuntamento dal suo neurologo. Ha una nuova ricetta che prevede l’uso di carbidopa/levodopa in dosi da 25/100 mg per bocca tre volte al giorno, e spiega che il ropinirolo “non funzionava più bene come prima”. Notate che Elisabetta appare più magra e le chiedete se ha perso peso. La donna risponde che effettivamente è dimagrita, seppur non intenzionalmente. “Semplicemente non ho più fame come prima e ho l’impressione che il cibo mi si blocchi in gola”. Le fate presente che la MP può causare difficoltà a deglutire e le raccomandate di parlarne con il suo neurologo oltre a considerare la possibilità di rivolgersi a un logopedista. La informate inoltre del fatto che un’organizzazione locale di Parkinsoniani ha un coro che si incontra una volta al mese per fare degli esercizi vocali che li aiutino a deglutire. Elisabetta è sollevata nel sapere che altre persone con la stessa malattia soffrono di questi problemi e che ci sono cose che può fare per curarli.

Nel corso degli anni successivi, Elisabetta continua a essere una cliente regolare della vostra farmacia, dove acquista dosi crescenti di carbidopa/levodopa. A circa 10 anni dalla diagnosi di MP, vedete Elisabetta gradualmente sempre più in difficoltà. Si avvicina al bancone a piccoli passi, strascicando i piedi ed appare molto più instabile e fragile. Preoccupati del rischio di cadute e fratture, vi premunite di sottolineare l’importanza di un adeguato apporto di calcio e vitamina D. Elisabetta vi dice che è caduta solo una o due volte, che tende ad avere molti capogiri, soprattutto quando si alza dal letto la mattina o dopo il sonnellino del pomeriggio. Le misurate la pressione arteriosa in farmacia e il valore è pari a 107/72 mmHg. Ha continuato ad assumere idroclorotiazide, amiloride e lisinopril, farmaci che usa da tantissimo tempo. Dopo aver detto alla cliente che una riduzione della pressione arteriosa è un problema comune nella MP, le raccomandate di discutere con il suo medico curante la terapia farmacologica per la pressione, per rivalutare la necessità che continui ad utilizzare tutti i farmaci assunti fino a quel momento, e vi offrite di inviare al suo medico un fax riportando le vostre preoccupazioni in materia. Mostrate ad Elisabetta un paio di calze a compressione graduata disponibili nella vostra farmacia e la informate circa le altre possibili modifiche dello stile di vita che potrebbe adottare per migliorare l’ortostasi.

Quando Elisabetta si presenta nuovamente in farmacia, è accompagnata dal figlio, Matteo. Questa volta ha una prescrizione per donepezil 5 mg/giorno, per bocca. Matteo vi informa che Elisabetta “non è più lucida come prima” e questa è la ragione di questa nuova prescrizione. Nel consegnare il donepezil, spiegate a Matteo i più comuni effetti collaterali di questa classe di farmaci, tra i quali nausea, diarrea e una più bassa frequenza cardiaca. Prima che Elisabetta e Matteo lascino la farmacia, chiedete (come fate sempre) se la paziente fa uso di prodotti erboristici o OTC. Elisabetta risponde che gli unici farmaci da banco che assume sono un multivitaminico, calcio due volte al giorno e, ultimamente, un preparato di associazione per dormire che contiene difenidramina e paracetamolo. Le raccomandate di sospendere questo medicinale, perché i suoi forti effetti anticolinergici e antistaminici potrebbero indebolire le sue capacità cognitive e le consigliate di fissare una visita di follow-up dal suo medico curante per la valutazione del problema dell’insonnia.

Matteo torna in farmacia un paio di anni più tardi, senza Elisabetta, e presenta una prescrizione per risperidone 1 mg, da somministrare alla madre la sera. Vi racconta che Elisabetta vive ora in una casa di riposo, che soffre spesso di allucinazioni e che il suo comportamento è divenuto sempre più aggressivo. Notate che la ricetta è stata emessa da un membro del personale della casa di riposo e dite a Matteo che potrebbe esserci un farmaco migliore per Elisabetta, considerata la sua malattia. Telefonate alla casa di riposo e consigliate l’uso della quetiapina, da iniziare con dosi da 12,5 mg per bocca aumentando poi gradualmente la dose secondo tolleranza, fino all’ottenimento dell’efficacia desiderata. Fate inoltre presente che le proprietà sedative della quetiapina potrebbero anche aiutare Elisabetta a dormire. Il medico della casa di cura accetta il vostro consiglio e Matteo vi ringrazia per la vostra meticolosità.

La volta successiva che incontrate Matteo, non ha ricette mediche. Vi spiega che è passato in farmacia solo per informarvi della morte della madre e per ringraziarvi per tutta la sensibilità mostrata nei confronti di Elisabetta. Vi racconta con quanto affetto la madre ha sempre parlato di voi e di quanto vi fosse grata per tutto il tempo che le avete dedicato in passato.

Conclusioni

I pazienti con MP devono affrontare una serie di sfide che vanno oltre i tradizionali problemi motori legati alla malattia. Depressione, deterioramento cognitivo e allucinazioni, oltre a problemi nella deglutizione e disturbi gastrointestinali e del sonno, sono diffusi tra i parkinsoniani e influenzano in maniera estremamente negativa la qualità della loro vita. Mentre molte persone con MP si rivolgono agli specialisti per la gestione della malattia, questi disturbi di tipo non motorio spesso non vengono presi in considerazione, a causa della mancanza di consapevolezza o della mancanza di tempo durante la visita. Il farmacista è in genere più facilmente accessibile da parte del paziente e può offrire suggerimenti pratici e consigli, oltre a illustrare le strategie sia farmacologiche sia non farmacologiche per gestire i più comuni sintomi non motori.

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QUESTIONARIO ECM

1. Quale delle seguenti affermazioni relative alla farmacoterapia dei sintomi motori della malattia di Parkinson (MP) è vera?

A.        Queste terapie migliorano i sintomi non motori della MP

B.        Queste terapie possono peggiorare i sintomi non motori della MP

C.        La farmacoterapia per i sintomi motori andrebbe interrotta se il paziente presenta sintomi non motori

D.        Nessuna delle affermazioni di cui sopra

2. Quale delle seguenti terapie potrebbe essere presa in considerazione in un paziente con MP che si presenta con depressione concomitante?

A.        Inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI)

B.        Antidepressivi triciclici

C.        Terapia cognitivo-comportamentale o counseling psicologico

D.        Tutte le terapie possono essere prese in considerazione

3. Quale tra gli effetti collaterali elencati qui sotto non è comunemente associato agli inibitori dell’acetilcolinesterasi?

A.        Nausea

B.        Aumento di peso

C.        Sincope

D.        Diarrea

4. In presenza di un paziente con MP e fastidiose allucinazioni, per quali di questi farmaci andrebbe presa in esame una possibile riduzione di dosaggio o la sospensione d’uso?

A.        Anticolinergici

B.        Amantadina

C.        Agonisti dopaminergici

D.        Tutti i farmaci riportati

5. Quale dei seguenti antipsicotici è l’agente preferito per il trattamento della MP?

A.        Aloperidolo

B.        Quetiapina

C.        Risperidone

D.        Olanzapina

6. I comuni disturbi del sonno nella MP includono:

A.        Sindrome delle gambe senza riposo

B.        Disturbo comportamentale del sonno REM

C.        Insonnia

D.        Tutti i disturbi riportati

7. Nel consigliare un paziente parkinsoniano circa un agonista dopaminergico, il farmacista dovrebbe sempre avvisarlo che:

A.        Gli agonisti dopaminergici sono neuroprotettivi e rallenteranno la progressione della MP

B.        Gli agonisti dopaminergici possono causare sonnolenza e colpi di sonno

C.        Gli agonisti dopaminergici sono molto ben tollerati

D.        Gli agonisti dopaminergici possono causare bradicardia e diarrea

8. Qual è il farmaco di scelta per il trattamento dei disturbi del sonno nella MP?

A.        Trazodone

B.        Temazepam

C.        Difenidramina

D.        Non esiste un farmaco di scelta di provata efficacia per i disturbi del sonno correlati alla malattia di Parkinson

9. Quali interventi può fare un farmacista nei confronti di una persona affetta da MP che sta combattendo con il problema della disfagia?

A.        Indirizzarlo ad un logopedista

B.        Consigliare l’uso di un prodotto addensante per le sostanze più liquide

C.        Mangiare a piccoli bocconi, più lentamente e far seguire alla deglutizione un colpo di tosse

D.        Tutto quanto sopra menzionato

10. Quale delle seguenti affermazioni relative alla scialorrea nella MP è falsa?

A.        I pazienti con MP producono saliva in eccesso

B.        Nella MP, una diminuita risposta alla deglutizione causa scialorrea

C.        La scialorrea può aumentare il rischio di aspirazione

D.        Un possibile trattamento per la scialorrea è rappresentato dalla tossina botulinica

11. Tra i comuni sintomi di gastroparesi, o di ritardato svuotamento gastrico, ci sono:

A.        Nausea

B.        Sensazione di sazietà precoce

C.        Anoressia

D.        Tutti i sintomi riportati

12. Quale dei seguenti farmaci andrebbe evitato in un paziente con MP e gastroparesi?

A.        Domperidone

B.        Metoclopramide

C.        Eritromicina

D.        Tutti i farmaci riportati

13. Le strategie non farmacologiche per la gestione dell’ipotensione ortostatica includono:

A.        Aumento dell’assunzione di liquidi

B.        Uso di calze a compressione graduata

C.        Evitare il calore intenso

D.        Tutte le strategie riportate

Tabella 1. Sintomi Motori e Non Motori della malattia di Parkinson

Fonte: rif. bibliografici 1, 2

Tomografia assiale computerizzata di un cervello affetto da malattia di Parkinson, che mostra atrofia dei nuclei grigi. Diversi sintomi non motori legati al Parkinson spesso non vengono rilevati dagli operatori sanitari.

Tabella 2. Interventi e Farmaci di Scelta per la Gestione del Deterioramento Cognitivo e della Psicosi nella malattia di Parkinson

Deterioramento cognitivo

Valutare l’effetto dei farmaci anticolinergici

Farmaci (dose iniziale)

            Donepezil 5 mg/giorno

Galantamina 4 mg due volte al giorno (a rilascio immediato) o 8 mg/giorno (a rilascio prolungato)

Rivastigmina 1,5 mg due volte al giorno (orale) o 4,6 mg/giorno (cerotto transdermico)

Psicosi

Interrompere o ridurre il dosaggio dei farmaci nel seguente ordine: anticolinergici, inibitori della monoaminossidasi B, amantadina, agonisti dopaminergici, inibitori della catecol-O-metiltransferasi, levodopa

Farmaci

Clozapina 6,5 mg/giorno da aumentare gradualmente fino a raggiungere l’efficacia

Quetiapina 12,5 mg/giorno da aumentare gradualmente fino a raggiungere l’efficacia

Fonte: rif. bibliografici 17, 25, 31, 32

Tabella 3: Interventi e Farmaci di Scelta per la Gestione di Disfagia, Scialorrea e Disfunzione Gastrointestinale nella MP

Disfagia

Mangiare in posizione ben eretta ed avvicinare il mento al collo

Mangiare a piccoli bocconi e più lentamente, far seguire alla deglutizione un colpo di tosse

Utilizzare un addensante per le sostanze più liquide

Scialorrea

Valutare la terapia in atto per individuare farmaci che potenzialmente possano contribuire alla sintomatologia

Tossina botulinica A

Gocce oftalmiche di atropina, da instillare sotto la lingua

Disfunzione Gastrointestinale

Valutare l’effetto dei farmaci anticolinergici

Incoraggiare l’assunzione di liquidi/fibre

Attività fisica

Farmaci (per la stipsi)

            Psillio

            Metilcellulosa

            Docusato

            Idrossido di magnesio

            Lattulosio

            Glicole polietilenico

            Senna

Farmaci (per la gastroparesi)

            Domperidone

            Evitare i farmaci antidopaminergici ad azione centrale (es. metoclopramide)

Fonte: rif. bibliografici 2, 45-47, 49, 50

Tabella 4. Interventi e Farmaci di Scelta per la Gestione dell’Ipotensione Ortostatica nella malattia di Parkinson

Indossare calze elastiche

Aumentare l’apporto di sale

Aumentare il consumo di caffeina

Evitare temperature elevate, alcol ed improvvise modifiche posturali

Valutare la terapia in atto per individuare farmaci che potenzialmente possano contribuire alla sintomatologia

Farmaci

            Midodrina 2,5-10 mg/giorno

Indometacina dosaggio da aumentare gradualmente fino al raggiungimento dell’efficacia

Fonte: rif. bibliografici 3, 25, 53