Artrite reumatoide: ottimizzare il controllo della malattia e del dolore

Revisione scientifica: Dr. Alberto Tedeschi, Dirigente medico Unità Operative di Allergologia e Immunologia Clinica e Medicina Interna, Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena, Milano - Docente presso la Scuola di Specializzazione in Allergologia e Immunologia Clinica dell’Università di Milano.

Autore: Lori C. Dupree, PharmD, BCPS Presidente Clincomm Consulting, LLC Midlothian, Virginia

Scopo dell’attività:

Rivedere la fisiopatologia dell’artrite reumatoide (AR) e discutere le opzioni farmacologiche e non farmacologiche per il trattamento del dolore associato ad AR negli adulti.

Obiettivi formativi:

Dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

1. spiegare la fisiopatologia dell’artrite reumatoide;
2. discutere i farmaci antireumatici che modificano il decorso della malattia sia tradizionali sia biologici;
3. identificare i potenziali effetti collaterali delle terapie farmacologiche usate per il trattamento del dolore associato ad artrite reumatoide;
4. valutare le opzioni non farmacologiche per la gestione del dolore associato ad artrite reumatoide.

Executive summary

• L’artrite reumatoide (AR) è una malattia cronica, diagnosticata più comunemente nelle donne.
• Sebbene l’AR venga classificata come una malattia autoimmune, la causa resta sconosciuta.
• I FANS vengono usati per trattare il dolore e la tumefazione e migliorare la funzionalità articolare, ma non dovrebbero essere usati come monoterapia, perché non modificano il decorso della malattia né prevengono la sua progressione.
• I corticosteroidi hanno effetti immunosoppressori e antinfiammatori; sono utilizzati per alleviare i sintomi dell’AR, soprattutto in attesa della risposta, spesso ritardata, alla terapia con farmaci antireumatici che modificano il decorso della malattia (DMARD, Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs).
• I DMARD prevengono la progressione della malattia e del danno articolare. Le terapie a base di DMARD vengono catalogate come non biologiche o biologiche. Le terapie non biologiche includono agenti quali il metotrexato, la sulfasalazina, l’idrossiclorochina e la leflunomide. Le terapie biologiche rappresentano le opzioni terapeutiche più moderne e comprendono l’infliximab, l’etanercept e il rituximab, che hanno come obiettivi specifici le citochine, note per giocare un ruolo nella fisiopatologia dell’AR.

Introduzione

Keypoint: L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica, autoimmune, spesso difficile da diagnosticare. È importante indirizzare il paziente da un reumatologo, soprattutto all’esordio della malattia, per porre tempestivamente la diagnosi e iniziare subito il trattamento.

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 L’artrite reumatoide (AR) è una malattia cronica, autoimmune, che colpisce circa 300.000 italiani e oltre 1,3 milioni di persone negli Stati Uniti¹. Diagnosticata più comunemente nelle donne, l’AR si presenta solitamente tra i 40 e i 60 anni di età, anche se può svilupparsi in qualunque momento della vita¹. La malattia è difficile da diagnosticare, perché i sintomi sono spesso modesti, almeno in una fase iniziale, e possono somigliare a quelli di altre patologie. I pazienti possono lamentare rigidità articolare al mattino, affaticamento, perdita di energia e di appetito o febbricola¹. È importante indirizzare il paziente da un reumatologo, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, per porre la diagnosi e iniziare tempestivamente il trattamento¹.

La diagnosi di AR viene posta solitamente tramite esame obiettivo, radiografie ed esami di laboratorio. All’esame obiettivo, i pazienti affetti da AR si presentano con dolore alle articolazioni, che appaiono calde, tumefatte e dolenti al tatto (vedi Figura 1). Anche la presenza di noduli reumatoidi – masse compatte rilevate a livello sottocutaneo in aree quali il gomito e le mani – è coerente con una diagnosi di AR¹. Le radiografie delle articolazioni colpite, eseguite alla comparsa dei sintomi, possono non rivelare alcun danno strutturale, ma sono importanti per valutare la progressione della malattia o la risposta al trattamento¹. Gli esami di laboratorio di primo livello includono, generalmente, l’emocromo completo per valutare la presenza di anemia, il fattore reumatoide (FR), gli anticorpi diretti contro il peptide citrullinato (anti CCP) e la velocità di sedimentazione degli eritrociti (VES) o la concentrazione della proteina C-reattiva (PCR). La maggior parte dei pazienti con AR presenta una positività del FR e VES o PCR elevate (indici aspecifici d’infiammazione)^1,2. Studi recenti hanno dimostrato che gli anticorpi anti CCP sono un marcatore ancora più sensibile e specifico del fattore reumatoide per la diagnosi di artrite reumatoide. Andrebbe inoltre controllata la funzionalità epatica e renale, per aiutare a determinare quale sia la terapia farmacologica più sicura².

I pazienti con AR presentano generalmente una sintomatologia dolorosa nel corso della malattia. Nonostante un adeguato trattamento, in alcuni pazienti la malattia progredisce fino alla distruzione, deformità e disabilità dell’articolazione colpita². La gestione del dolore si rivela di cruciale importanza ai fini del miglioramento della qualità della vita nei pazienti con AR, nonché della riduzione delle conseguenze invalidanti della malattia.

Per un approfondimento degli aspetti diagnostici si consiglia la consultazione delle linee guida della Società Italiana Reumatologia “Diagnosi precoce e terapia dell'Artrite Reumatoide” e i “Red Flags per la Diagnosi precoce dell'Artrite Reumatoide” al sito Web http://www.reumatologia.it/.

Figura 1. Radiografia delle articolazioni di mano e polso di un paziente affetto da AR. Fotografia su gentile concessione di NIH/DHHS.

Fisiopatologia

Keypoint: Sebbene l’artrite reumatoide venga classificata come una malattia autoimmune, la sua causa resta sconosciuta. L’opinione comune è che qualche stimolo induca il rilascio di mediatori infiammatori, che alla fine portano all’infiammazione della membrana sinoviale.

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Sebbene l’AR venga classificata come una malattia autoimmune, la sua causa resta sconosciuta^1,3. L’opinione comune è che, molto probabilmente, qualche stimolo – come un agente infettivo – induca il rilascio di mediatori infiammatori, che alla fine portano all’infiammazione della membrana sinoviale¹. Più in dettaglio, uno stimolo esterno, forse un agente infettivo, si lega ai recettori sulle cellule dendritiche, che sono delle cellule del sistema immunitario³. Queste cellule si spostano poi nei linfonodi, dove presentano l’antigene ai linfociti T, attivando in questo modo il sistema immunitario³. Una volta attivati, i linfociti T proliferano e migrano verso l’articolazione e il tessuto sinoviale³. I linfociti T producono interferone gamma e altre sostanze proinfiammatorie, chiamate citochine, che stimolano macrofagi, fibroblasti, condrociti, monociti e linfociti B^3,4. Macrofagi, fibroblasti e monociti generano a loro volta citochine, quali il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α, Tumor Necrosis Factor alpha), l’interleuchina (IL)-1 e l’IL-6 nel tessuto sinoviale⁴. Queste citochine inducono la liberazione di metalloproteasi della matrice e attivano gli osteoclasti, che portano infine all’infiammazione e al danno irreversibile dei tessuti molli e delle ossa⁴.

La fase più importante nella gestione del dolore associato ad AR è il controllo della malattia. Sebbene i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e i corticosteroidi garantiscano sollievo sintomatico, non inducono la remissione della malattia². I farmaci che i agiscono sui meccanismi immunologici, che causano la distruzione delle articolazioni, rappresentano un passo avanti piuttosto recente nel trattamento dell’AR e sono importanti per prevenire la progressione della malattia, il danno articolare e il dolore⁴.

Terapie farmacologiche

FANS

Keypoint: Nel paziente affetto da artrite reumatoidei FANS, inclusi i salicilati, vengono usati inizialmente per trattare il dolore e le tumefazioni e per migliorare la funzionalità articolare.

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Mentre la terapia con i farmaci antireumatici che modificano la malattia (DMARD, Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs), di cui ci occuperemo più avanti, è da tenere essenzialmente in considerazione per i pazienti affetti da AR, i FANS, inclusi i salicilati, vengono usati inizialmente per aiutare a trattare il dolore e le tumefazioni e per migliorare la funzionalità articolare². Questi farmaci non dovrebbero essere usati come monoterapia per il trattamento dell’AR, perché non modificano il decorso della malattia né prevengono la sua progressione². Tutti i FANS hanno efficacia simile a dosi equipotenti; tuttavia, la risposta dei pazienti può variare in base al farmaco⁵. È impossibile predire la risposta, quindi il paziente dovrebbe sottoporsi ad almeno 2 settimane di trattamento con i FANS a pieno dosaggio prima che un farmaco possa ritenersi inefficace. Se il paziente non prova alcun sollievo, il passo successivo sarà provare diversi FANS al dosaggio massimo⁵.

La terapia con FANS è solitamente ben tollerata per brevi periodi di tempo⁶. I pazienti affetti da AR, tuttavia, potranno aver bisogno di un trattamento di più lunga durata, considerata la natura cronica della loro patologia. È importante controllare attentamente l’eventuale comparsa di eventi avversi associati all’uso di questi farmaci. I pazienti con AR hanno una probabilità due volte superiore rispetto ai malati di artrosi di presentare un grave evento avverso associato alla terapia con FANS⁷. La pressione arteriosa e il peso andrebbero controllati con attenzione per valutare la presenza di ritenzione idrica, che potrebbe peggiorare l’ipertensione o esacerbare l’insufficienza cardiaca. La terapia con FANS può inoltre peggiorare drasticamente l’insufficienza renale, in modo particolare nei pazienti con nefropatia sottostante, il che rende importante il controllo della creatininemia⁶.

Gli effetti collaterali gastrointestinali rappresentano un’altra complicazione legata all’uso dei FANS. Il rischio di ulcere gastroduodenali indotto da FANS aumenta con l’età (≥75 anni), storia preesistente di ulcere, uso concomitante di corticosteroidi o anticoagulanti, impiego di alte dosi di FANS, uso di FANS multipli e la presenza di gravi comorbilità⁸. L’uso di farmaci protettivi, quali antagonisti dei recettori H₂ ad alte dosi, inibitori della pompa protonica e analoghi delle prostaglandine (misoprostolo), può ridurre l’incidenza della gastropatia indotta dai FANS^9-12. Si è scoperto che gli inibitori selettivi della ciclossigenasi 2 (inibitori della COX-2) hanno un migliore profilo di effetti collaterali rispetto ai FANS tradizionali per quanto riguarda la tossicità gastrointestinale; comunque, alcune molecole sono state ritirate dal mercato, a causa di un più elevato rischio associato di eventi cardiovascolari¹³. Gli inibitori della COX-2 attualmente in commercio in Italia sono celecoxib, etoricoxib e parecoxib. Questa stessa avvertenza relativa al maggiore rischio di problemi cardiovascolari è stata più tardi estesa a tutti i FANS tradizionali¹³. Prima di iniziare la terapia con FANS, i medici e i pazienti dovrebbero esaminare i fattori di rischio cardiovascolare e rivedere i potenziali rischi e benefici del trattamento².

Corticosteroidi

Keypoint: Sia per via sistemica sia tramite iniezione intra-articolare, gli steroidi rappresentano uno strumento importante per alleviare i sintomi dell’artrite reumatoide, soprattutto nella fase iniziale, in attesa della risposta, spesso ritardata, alla terapia con farmaci antireumatici che modificano il decorso della malattia (DMARD, Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs).

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I corticosteroidi (steroidi) sono immunosoppressori che aiutano i malati di AR sopprimendo la risposta infiammatoria⁶. Somministrati sia per via sistemica sia tramite iniezione intra-articolare, gli steroidi rappresentano uno strumento importante per alleviare i sintomi dell’AR, soprattutto nella fase iniziale, in attesa della risposta, spesso ritardata, alla terapia DMARD. Il trattamento con steroidi orali a basso dosaggio (pari a 2. Alcuni studi suggeriscono che il ricorso alla terapia con steroidi a basso dosaggio rallenti la progressione del danno articolare¹⁴. Inoltre, l’evidenza radiografica mostra che la progressione della malattia aumenta quando s’interrompe la terapia steroidea¹⁵. In genere, gli steroidi non vengono usati quale monoterapia, bensì in associazione con i DMARD⁶. L’uso dei dosaggi più bassi per il minor tempo possibile aiuta a minimizzare i prevedibili effetti collaterali degli steroidi⁶.

L’iniezione intra-articolare di uno steroide è sicura ed efficace nei pazienti con un elevato grado d’infiammazione in uno o due articolazioni². Grazie a questo metodo, i pazienti provano sollievo dal dolore, cosa che consente loro di partecipare al programma di riabilitazione che migliora la perdita di funzionalità articolare². Idealmente, le iniezioni nella stessa articolazione dovrebbero essere limitate a una ogni 3 mesi; la necessità di una maggiore frequenza dovrebbe spingere alla rivalutazione del piano terapeutico corrente². La presenza di grave dolore ricorrente a livello della stessa articolazione potrebbe non rappresentare una riacutizzazione dell’AR, ma piuttosto essere il segnale della presenza di un’infezione o di artrite microcristallina². È importante escludere l’ipotesi d’infezione quale fonte del dolore prima di somministrare gli steroidi per via intra-articolare². Gli effetti avversi della terapia steroidea ne limitano l’uso non solo nel trattamento dell’AR, ma anche in altri patologie. Il trattamento steroideo a lungo termine è associato a osteoporosi, ipertensione, aumento di peso, assottigliamento della pelle, cataratta, ritenzione idrica e potenziale aterosclerosi prematura^2,6. I pazienti andrebbero informati circa i rischi associati all’uso degli steroidi prima di iniziare la terapia. La misurazione della densità ossea e la gestione aggressiva dei fattori di rischio cardiovascolare possono contribuire a ridurre le complicazioni associate alla terapia steroidea^2,6. L’uso di bifosfonati e quello concomitante d’integratori di calcio e vitamina D andrebbe preso in considerazione al momento di cominciare la terapia con i corticosteroidi, al fine di prevenire l’osteoporosi indotta da steroidi^2,6.

Farmaci antireumatici che modificano il decorso della malattia (DMARD)

Keypoint: I DMARD influiscono positivamente sul dolore dell’artrite reumatoide tramite la prevenzione della progressione della malattia e del danno articolare. Il fine ultimo della terapia con DMARD è la precoce remissione della malattia.

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I farmaci antireumatici che modificano il decorso della malattia (DMARD, Disease-Modifying AntiRheumatic Drugs) influiscono positivamente sul dolore dell’AR tramite la prevenzione della progressione della malattia e del danno articolare. Il fine ultimo della terapia con DMARD è la precoce remissione della malattia⁶. Le terapie a base di DMARD vengono catalogate come non biologiche o biologiche. Le terapie non biologiche – i primi farmaci DMARD a essere divenuti disponibili per il trattamento – includono farmaci quali il metotrexato, la sulfasalazina, la clorochina e l’idrossiclorochina. Il medicinale non biologico più recente è la leflunomide^6,16. Farmaci biologici come l’infliximab, l’etanercept e il rituximab rappresentano opzioni terapeutiche più moderne, che hanno come obiettivi specifici le citochine, note per giocare un ruolo nella fisiopatologia dell’AR.

Sebbene la maggior parte dei pazienti usi i DMARD non biologici, il numero di pazienti trattati con DMARD biologici sta aumentando¹⁶. Il numero di nuovi farmaci biologici approvati per il trattamento dell’AR continua anch’esso ad aumentare stabilmente. Il preparato biologico più innovativo, il tocilizumab, è stato approvato dalla FDA nel gennaio 2010 per il trattamento dell’AR nei pazienti adulti che abbiano avuto una risposta inadeguata o risultino intolleranti ad altri DMARD¹⁷. Il tocilizumab agisce bloccando gli effetti dell’IL-6 nell’organismo, aiutando così a ridurre la risposta infiammatoria e il danno strutturale associati all’AR¹⁷. La Tabella 1 mette a confronto le indicazioni, la posologia e i profili degli effetti collaterali degli farmaci biologici e non biologici comunemente utilizzati.

Per i pazienti in cui la monoterapia non si è rivelata efficace, si potrà prendere in considerazione la terapia combinata con DMARD. L’evidenza supporta l’uso delle seguenti combinazioni non biologiche: 1) metotrexato più idrossiclorochina; 2) metotrexato più sulfasalazina; 3) metotrexato più leflunomide; 4) sulfasalazina più idrossiclorochina; 5) sulfasalazina più metotrexato più idrossiclorochina¹⁶. L’American College of Rheumatology (ACR) ha pubblicato nel 2008 delle linee guida per l’uso delle terapie con DMARD biologici e non biologici. In queste linee guida, l’ACR non ha raccomandato la combinazione con terapie biologiche a causa dell’elevato rischio di effetti collaterali; tuttavia, combinare un medicinale biologico con un farmaco non biologico può rivelarsi efficace¹⁶. La maggior parte dei farmaci biologici è approvata dalla FDA per la terapia combinata con DMARD non biologici, come il metotrexato¹⁶.

Prima di iniziare qualunque terapia con DMARD per l’AR, si dovrebbero valutare le eventuali controindicazioni al trattamento. Il trattamento con DMARD andrà interrotto o sospeso in caso d’infezione attiva, fino a quando la stessa non sia stata efficacemente curata¹⁶. Infezioni latenti come la tubercolosi latente non rappresentano una controindicazione alla terapia con DMARD, ma i pazienti andranno preventivamente trattati in maniera adeguata prima di iniziare la terapia¹⁶.

L’epatite cronica B o C rappresenta più di una sfida, perché il grado della lesione epatica sottostante potrebbe non essere compatibile con l’uso di determinati DMARD. Per esempio, l’ACR raccomanda di non usare la terapia biologica nei pazienti con compromissione epatica significativa (classe B e C secondo la classificazione di Child-Pugh)¹⁶. L’ACR raccomanda inoltre di evitare il metotrexato nei pazienti con clearance della creatinina inferiore a 30 ml/min e gli antagonisti del TNF-α nei pazienti con sclerosi multipla o insufficienza cardiaca grave¹⁶.

Una volta deciso di iniziare il trattamento non biologico o quello biologico, andrà eseguita una valutazione per fornire i valori di laboratorio iniziali utili come valori di riferimento per il confronto, quale parte di un corrente programma di monitoraggio. La Tabella 2 riassume le raccomandazioni per il monitoraggio corrente e la valutazione iniziale per pazienti in terapia con DMARD. Quale parte della valutazione iniziale prima del trattamento con DMARD, si dovrebbe controllare lo stato vaccinale dei pazienti contro le infezioni pneumococciche, l’influenza e l’epatite B¹⁶. I vaccini vivi non dovrebbero essere somministrati ai pazienti in trattamento con farmaci biologici¹⁶. I pazienti con fattori di rischio per la tubercolosi dovrebbero essere individuati prima di iniziare la terapia biologica. Il trattamento dell’infezione tubercolare latente dovrebbe essere completato prima di iniziare la terapia biologica¹⁶.

Negli ultimi anni, la FDA ha richiesto ai produttori di apportare delle modifiche alle informazioni prescrittive che riguardano la sicurezza dei tanti farmaci biologici. La classe di farmaci maggiormente interessata da queste variazioni di etichetta è quella degli inibitori del TNF-a. La FDA ha imposto ai produttori degli antagonisti del TNF-a di aggiungere l’avvertenza per gli operatori sanitari di prestare particolare attenzione alla presenza di gravi infezioni batteriche o fungine, tubercolosi e sepsi nei pazienti trattati con questa classe di farmaci¹⁸. Più recentemente, ai produttori di antagonisti del TNF-a è stato richiesto di aggiungere informazioni nella scheda tecnica circa i problemi legati alla sicurezza del farmaco, al maggior rischio di linfoma e di altri tumori maligni nei bambini e negli adolescenti trattati con questi preparati. Inoltre, è stato richiesto un aggiornamento di un’avvertenza già esistente e relativa al rischio di sviluppare forme tumorali maligne, in modo che rifletta il potenziale rischio di leucemia associato alla terapia¹⁸. Tutte queste modifiche richieste dalla FDA sono riportate anche sulle schede tecniche italiane dei vari farmaci biologici. L’azienda produttrice del rituximab ha dovuto modificare le informazioni prescrittive del farmaco per segnalare casi di leucoencefalopatia multifocale progressiva – rara malattia demielinizzante del sistema nervoso centrale, causata dall’attivazione del virus JC (virus di John Cunningham, che è un tipo di poliomavirus) – verificatisi in pazienti trattati con il rituximab¹⁸. Nella scheda tecnica italiana del prodotto viene specificato che a tutti i pazienti in terapia con rituximab per l'artrite reumatoide deve essere consegnata la scheda di allerta per il paziente a ogni infusione. La scheda di allerta contiene importanti informazioni di sicurezza per i pazienti riguardo al rischio potenzialmente maggiore d’infezioni, compresa la leucoencefalopatia multifocale progressiva (PML). Va precisato che tutti i farmaci biologici appartengono alla classe H del SSN e sono medicinali soggetti a prescrizione medica limitativa, vendibili al pubblico su prescrizione di centri ospedalieri o di specialista internista o reumatologo (abatacept, adalimumab, anakinra, etanercept e infliximab) oppure utilizzabili esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura a esso assimilabile e non vendibili al pubblico (rituximab). È stata aggiunta un’avvertenza relativa al maggior rischio d’infezioni opportunistiche alle informazioni prescrittive per la ciclosporina. Preoccupa in modo particolare l’attivazione d’infezioni virali latenti, incluso il virus BK (poliomavirus per la prima volta isolato dalle urine di un paziente trapiantato di rene con le iniziali BK), che può causare nefropatia associata¹⁸.

Qualunque farmaco immunomodulatore non è privo di rischi. Prima di iniziare la terapia con i DMARD, i pazienti – soprattutto le donne in età riproduttiva – dovrebbero essere informate approfonditamente circa i rischi e i benefici del trattamento. Il tocilizumab, DMARD di ultima generazione, è stato approvato con la richiesta di un piano strategico di valutazione e riduzione dei rischi (REMS, Risk Evaluation and Mitigation Strategy) per garantire che i medici prescrittori siano informati circa gli adeguati parametri di monitoraggio per i possibili effetti collaterali di questo farmaco a livello epatico e gastrointestinale. Inoltre, il REMS include una guida al farmaco per i pazienti, che fornisce informazioni sui rischi e i benefici della terapia¹⁷.

Interventi non farmacologici

Keypoint: Un programma completo per il trattamento del dolore associato all’artrite reumatoide non include solo interventi di tipo farmacologico, bensì anche misure non farmacologiche. L’educazione del paziente sull’AR, sul decorso della malattia e sulle opzioni terapeutiche fa parte integrante della sua cura ottimale.

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Un programma completo per il trattamento del dolore associato ad AR non include solo interventi di tipo farmacologico, bensì anche misure non farmacologiche. L’educazione del paziente sull’AR, sul decorso della malattia e sulle opzioni terapeutiche fa parte integrante della sua cura ottimale¹⁹. L’informazione dei pazienti sulle tecniche cognitivo-comportamentali, quali l’activity pacing (rimodulazione delle attività quotidiane), le tecniche di rilassamento, la programmazione delle attività e degli obiettivi, le tecniche di distrazione e visualizzazione garantisce strumenti aggiuntivi per gestire in maniera efficace il dolore¹⁹. Lo stress contribuisce a uno scarso controllo del dolore; l’allenare i pazienti a identificare i fattori stressanti e a sviluppare nuove capacità di reazione li potrà aiutare ad adattarsi ai cambiamenti nelle relazioni sociali, nelle risposte emotive e in altre modifiche dello stile di vita associate a una diagnosi di AR¹⁹. L’identificazione di barriere che ostacolano il controllo del dolore, quali le preoccupazioni del paziente legate agli effetti collaterali dei farmaci, alla dipendenza e al numero di compresse da assumere, facilita il dialogo tra pazienti e operatori sanitari e, in ultima analisi, porta a una migliore gestione del dolore²⁰. Uno studio recente ha messo in evidenza che, quando sono riportati ostacoli alla gestione del dolore, anche il controllo del dolore stesso da parte dei pazienti con AR è meno soddisfacente²⁰.

Smettere di fumare può rallentare la progressione della malattia e il mantenere un peso corporeo adeguato aiuta i pazienti a rimanere attivi e a proteggere il loro stato funzionale^21,22. Le linee guida pratiche sono una risorsa importante per la valutazione del ruolo dell’esercizio fisico e dell’alimentazione nel trattamento del dolore associato all’AR^19,23. Sebbene evitare l’obesità tramite una sana alimentazione aiuti a controllare il dolore, diete speciali e l’uso d’integratori alimentari non sono attualmente raccomandati per il trattamento dei sintomi dell’AR, a causa della limitata evidenza a supporto di questo tipo d’interventi^19,23.

L’esercizio fisico dovrebbe essere programmato sotto la guida di un esperto nella cura dei pazienti con AR. Se la partecipazione ad attività fisiche e sportive è consigliabile per chi soffre di AR precoce, nei pazienti con malattia in fase più avanzata, potrebbero occorrere alcune modifiche²³. Gli esercizi che si rivelano di maggior beneficio per il controllo del dolore da AR sono quelli di resistenza muscolare e di flessibilità^19,23. Talvolta vengono prescritti programmi di protezione delle articolazioni, ma hanno scarsa efficacia sul dolore²³. I pazienti con deterioramento più grave possono sfruttare la terapia occupazionale e fisica per valutare la necessità di dispositivi di ausilio, elettrostimolazione nervosa transcutanea (TENS) o altre misure necessarie per aumentare l’ampiezza dei loro movimenti e il controllo del dolore¹⁹.

Le procedure chirurgiche, quali l’artroplastica totale e la sinoviectomia rappresentano opzioni valide per alleviare il dolore in alcuni pazienti. Quando la malattia e il dolore non rispondono ai trattamenti non invasivi e la funzionalità risulta compromessa, la valutazione da parte di un ortopedico diventa importante¹⁹. Per un miglior esito, è auspicabile ricorrere a un consulto precoce, prima dell’insorgere di contratture, gravi deformità e ipotrofia muscolare¹⁹. L’intervento chirurgico potrà essere considerato nei pazienti la cui malattia provoca dolore che limita lo stato funzionale, impedendo di raggiungere gli obiettivi di attività fisica prefissati¹⁹.

Ruolo del farmacista

I farmacisti hanno numerose opportunità per migliorare la cura e il controllo del dolore nei pazienti con AR. Grazie alla loro accessibilità, i farmacisti possono rivestire un ruolo guida nell’educazione dei pazienti relativamente alla loro malattia e ai trattamenti disponibili. La Tabella 3 elenca alcune fonti online per assistere i farmacisti nell’educazione dei pazienti.

L’uso delle terapie con DMARD offre ai farmacisti molti spunti per un possibile intervento. Tra gli esempi citiamo la possibilità di garantire un adeguato monitoraggio dei farmaci usati; l’educazione dei pazienti rispetto all’attesa dei primi miglioramenti della sintomatologia; la discussione dei rischi e dei benefici della terapia steroidea in attesa che entrino in funzione i DMARD; la valutazione della necessità di un’efficace contraccezione durante l’uso di certi DMARD; la raccomandazione di utilizzo di bisfosfonati e calcio e/o vitamina D nei pazienti che assumono steroidi. I farmacisti possono anche individuare insieme ai pazienti i vari ostacoli associati a uno scarso controllo del dolore e fornire informazioni e soluzioni che facilitano il trattamento ottimale dell’AR e, quindi, una migliore gestione del dolore.

Conclusioni

L’AR è una malattia autoimmune progressiva che porta all’infiammazione e distruzione delle articolazioni, a dolore e compromissione funzionale²⁴. Gli studi suggeriscono che l’AR possa diminuire le aspettative di vita e aumentare la mortalità, soprattutto nelle donne in età avanzata^25,26. Sebbene il trattamento della malattia sia migliorato negli ultimi anni, continuano a non esistere cure risolutive per l’AR. I pazienti affetti da questa malattia traggono molti benefici dalla cura coordinata e collaborativa che include sia terapie farmacologiche sia non farmacologiche, studiate per indurre idealmente la remissione della malattia o fermare la progressione della stessa, fornendo un controllo ottimale del dolore.

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19. Simon LS, Lipman AG, JacoxAK, et al. Guideline for the Management of Pain in Osteoarthritis, Rheumatoid Arthritis, and Juvenile Chronic Arthritis. 2nd ed. Glenview, IL: American Pain Society; 2002.
20. Fitzcharles MA, DaCosta D, Ware MA, Shir Y. Patient barriers to pain management may contribute to poor pain control in rheumatoid arthritis. J Pain. 2009;10:300-305.
21. Klareskog L, Stolt P, Lundberg K, et al. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared epitope)-restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum. 2006;54:38-46.
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Questionario ECM

1. Quale delle seguenti affermazioni sull’artrite reumatoide (AR) è corretta?

a. ne sono colpiti più gli uomini delle donne

b. il trattamento precoce non influenza solitamente in alcun modo il decorso della malattia

c. è difficile da diagnosticare perché i sintomi sono spesso modesti, almeno in una fase iniziale

d. la cura definitiva è possibile grazie alle più nuove terapie disponibili

2. Quale/i dei seguenti sono sintomi di AR?

a. rigidità articolare al mattino e dolore

b. affaticamento

c. perdita di energia

d. tutte le risposte indicate

3. Quale (i) dei seguenti esami è (sono) indicato (i) per porre diagnosi di AR?

a. emocromo completo

b. velocità di sedimentazione eritrocitaria

c. risonanza magnetica delle articolazioni colpite

d. emocromo completo e velocità di sedimentazione eritrocitaria

4. Quale dei seguenti fattori è implicato nella fisiopatologia dell’AR?

a. interleuchina-1

b. interleuchina-6

c. TNF-a

d. tutte le risposte indicate

5. Il passo più importante nella gestione del dolore associato ad AR è quello di:

a. controllare la progressione della malattia

b. integrare la terapia farmacologica a base di anti-infiammatori (FANS) con la fisioterapia per mantenere una certa ampiezza nei movimenti

c. aggiungere un corticosteroide a qualunque regime terapeutico

d. educare il paziente circa lo stato della sua malattia

6. Quale affermazione relativa alla terapia con FANS per l’AR non è corretta?

a. i FANS non andrebbero usati come monoterapia per il trattamento dell’AR

b. i FANS prevengono la progressione dell’AR

c. i pazienti con risposta inadeguata a un FANS possono trarre beneficio da un altro FANS

d. i FANS sono parimenti efficaci a dosi equipotenti

7. L’adeguato monitoraggio della terapia con FANS include la verifica di:

a. funzione renale

b. peso corporeo

c. risposta allo stimolo doloroso

d. tutte le risposte indicate

8. Quale affermazione relativa alla terapia con corticosteroidi per l’AR non è corretta?

a. ai pazienti possono essere somministrate mensilmente corticosteroidi per via intra-articolare

b. i corticosteroidi possono rallentare la velocità del danno articolare

c. i corticosteroidi sono efficaci quale “terapia ponte”, in attesa degli effetti lenitivi del dolore/modificanti la malattia dei farmaci DMARD

d. osteoporosi, ipertensione, e iperglicemia sono effetti collaterali associati all’uso dei corticosteroidi

9. Quale dei seguenti non è un DMARD biologico approvato per il trattamento dell’AR?

a. rituximab

b. infliximab

c. bortezomib

d. etanercept

10. I meccanismi tramite i quali i DMARD operano per trattare l’AR includono l’agire come un:

a. agonista dell’interleuchina-6

b. agonista dell’interleuchina-1

c. antagonista del TNF-a

d. tutte le risposte indicate

11. Tra le controindicazioni ai DMARD biologici per il trattamento dell’AR ci sono:

a. tubercolosi latente non trattata

b. epatite B attiva in un paziente con malattia non ben controllata

c. polmonite attiva

d. tutte le risposte indicate

12. Quale delle seguenti combinazioni non è raccomandata per il trattamento con DMARD?

a. etanercept più infliximab

b. infliximab più metotrexato

c. idrossiclorochina più metotrexato più sulfasalazina

d. metotrexato più leflunomide

13. A quale dei seguenti effetti tossici è associato il metotrexato?

a. mielosoppressione

b. oligospermia

c. fibrosi polmonare

d. mielosoppressione e fibrosi polmonare

14.Gli effetti indesiderati gravi associati alla terapia con antagonisti del TNF-a includono:

a. gravi infezioni, quali quelle fungine

b. aumentato rischio di linfoma e altre neoplasie nei bambini e negli adolescenti

c. aumentato rischio di linfoma e altre neoplasie

d. gravi infezioni, quali quelle fungine, e aumentato rischio di linfoma e altre neoplasie nei bambini e negli adolescenti

15. Tramite quale meccanismo il rituximab agisce per trattare l’AR?

a. antagonismo del TNF-a

b. modulazione dell’attivazione dei linfociti B

c. antagonismo dellinterleuchina-1

d. antagonismo del TNF-a e modulazione dell’attivazione dei linfociti B

16. La valutazione raccomandata prima di iniziare la terapia con idrossiclorochina include:

a. emocromo completo

b. albumina

c. test cutaneo con derivato proteico purificato per la tubercolosi

d. tutte le risposte indicate

17. Un paziente di 75 anni deve iniziare la terapia con anakinra. Quale vaccino non dovrebbe essere somministrato a questo paziente?

a. epatite B

b. influenza stagionale, se si è nella stagione delle influenze

c. pneumococco

d. herpes zoster

18. Quale delle seguenti terapie non farmacologiche non ha dimostrato di essere di alcun beneficio per la gestione del dolore associato all’AR?

a. rimodulazione delle attività quotidiane

b. esercizio fisico

c. dieta speciale

d. terapia occupazionale

19. In quali dei seguenti scenari l’intervento chirurgico per la gestione del dolore nell’AR non si rivela probabilmente necessario?

a. un paziente con AR grave, la cui malattia sia migliorata durante il trattamento con metotrexato e infliximab

b. un paziente con AR che continui a progredire durante il trattamento con etanercept e metotrexato

c. un paziente con AR che abbia perso ampiezza nei propri movimenti e tolleranza all’esercizio fisico nonostante il trattamento con anakinra e idrossiclorochina

d. un paziente con AR la cui malattia sia progredita e che abbia cominciato a perdere massa muscolare

20. Come il farmacista può aiutare a ottimizzare il controllo del dolore nei pazienti con AR?

a. educazione del paziente

b. consulenza farmacologica relativa agli effetti collaterali e all’inizio dell’effetto terapeutico

c. servizi di monitoraggio farmacologico per prevenire l’insorgenza di effetti indesiderati

d. tutte le risposte indicate