Contraccezione d’Emergenza
Un Aggiornamento Clinico e Normativo

Revisione scientifica: Dr. Maurizio Barbieri, Dirigente medico; Dr.ssa Francesca Motta, 2^a Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università degli Studi di Milano, Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena

Autore: Kathleen H. Besinque, PharmD, MSEd, Associate Professor of Clinical Pharmacy School of Pharmacy, University of Southern California, Los Angeles, California

Scopo del corso

Aggiornare i farmacisti sulle novità in ambito clinico e normativo relative alla contraccezione d’emergenza con levonorgestrel e fornire loro strategie efficaci per l’educazione degli assistiti in materia di contraccezione d’emergenza.

Obiettivi del corso

Dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• discutere le indicazioni cliniche per la contraccezione d’emergenza;
• confrontare i regimi terapeutici disponibili a base di solo levonorgestrel con le esigenze associate alla dispensazione di questi prodotti medicinali;
• descrivere il meccanismo d’azione e il profilo di sicurezza dei farmaci per la contraccezione d’emergenza contenenti il solo levonorgestrel;
• discutere  le opportunità che i farmacisti hanno per fornire un miglior accesso alla contraccezione d’emergenza, inclusa l’identificazione e la riduzione di eventuali barriere ambientali presenti in farmacia;
• descrivere le strategie per migliorare l’informazione e l’educazione degli assistiti in merito all’uso razionale dei farmaci per la contraccezione d’emergenza a base di levonorgestrel.

Prefazione

La contraccezione d’emergenza fa parte delle realtà mediche che coinvolgono non solo aspetti strettamente medico-scientifici ma, per la complessità della problematica, anche aspetti culturali, etici e religiosi. Le differenze delle vigenti normative nei vari paesi della Comunità Europea sono un’espressione delle diversità di veduta. Il presente articolo si riferisce essenzialmente alla realtà statunitense che prevede un regime di dispensazione dei contraccettivi d’emergenza più semplice (status di OTC) e, di conseguenza, un maggior coinvolgimento del farmacista. Visto che le normative sono in continua evoluzione si è optato di riportare l’articolo integralmente, anche se alcuni aspetti si discostano nettamente dall’attuale situazione italiana, per permettere al farmacista una visione di una realtà più “evoluta” con un confronto diretto con quella italiana.

Introduzione

Keypoint: La contraccezione d’emergenza è un metodo sicuro ed efficace per prevenire la gravidanza dopo un rapporto sessuale senza protezione contraccettiva o nella condizione di un possibile fallimento del contraccettivo utilizzato

Keywords: Contraccezione d’emergenza, levonorgestrel, contraccettivi d’emergenza dispensazione

La contraccezione d’emergenza (CE), talvolta definita anche come “pillola del giorno dopo”, è un metodo sicuro ed efficace per prevenire la gravidanza dopo un rapporto sessuale senza protezione contraccettiva o nella condizione di un possibile fallimento del metodo contraccettivo utilizzato. Il levonorgestrel, un ormone presente in molte pillole anticoncezionali, è il principio attivo della maggior parte dei contraccettivi d’emergenza.  La Food and Drug Administration (FDA) ha approvato il contraccettivo d’emergenza a base di solo levonorgestrel in compresse da 0,75 mg da utilizzare in due somministrazioni a distanza di 12 ore nel 1999 per la vendita su prescrizione medica. Nel 2006, la FDA ha ampliato l’accesso alla CE, approvando la vendita senza obbligo di ricetta medica alla popolazione  maggiorenne^1,2.  All’epoca, il contraccettivo d’emergenza contenente il solo levonorgestrel è stato il primo medicinale a essere approvato negli USA con il duplice status (un unico prodotto con accesso sia come farmaco da banco sia su prescrizione, sulla base dell’età dell’acquirente). Più recentemente, la FDA ha nuovamente ampliato le possibilità di accesso al farmaco, riducendo l’età per l’acquisto come prodotto da banco a 17 anni compiuti e conservando la possibilità per le minori di 17 anni di acquistarlo solo con la ricetta medica.  Sono da poco disponibili sul mercato statunitense due nuovi prodotti per la CE. Nel luglio del 2009, la FDA ha approvato un contraccettivo d’emergenza da utilizzare in unica somministrazione (compressa di levonorgestrel da 1,5 mg), anch’esso in vendita come prodotto da banco ai maggiori di 17 anni e su prescrizione alle minori di 17 anni³.Nel 2009 è stato approvato una formulazione generica di levonorgestrel in compresse da 0,75 mg da utilizzare in due somministrazioni. Tutti i farmaci per la CE sono stati approvati quali mezzi per evitare la gravidanza in caso di fallimento di altri metodi anticoncezionali o di rapporti sessuali non protetti. Analogamente agli Stati Uniti, in Italia sono attualmente disponibili due formulazioni di levonorgestrel: compresse da 0,75 mg da utilizzare in due somministrazioni a distanza di 12 ore e compresse da 1,5 mg da utilizzare in un'unica somministrazione. In Italia i contraccettivi d’emergenza sono venduti esclusivamente dietro prescrizione medica con ricetta non ripetibile. La prescrizione medica può essere ottenuta dal proprio medico di famiglia, da un consultorio, dal pronto soccorso o da un presidio di guardia medica.

Le gravidanze indesiderate sono associate a diverse ricadute personali ma anche di salute pubblica. Negli Stati Uniti, circa la metà di tutte le gravidanze che si verificano ogni anno è indesiderata e più o meno la metà di queste termina con un aborto elettivo⁴.Se assunto entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto, il contraccettivo d’emergenza a base di solo levonorgestrel riduce il rischio di gravidanza dell’89%^2,3.Fino ad oggi, gli studi non hanno dimostrato che la disponibilità di un contraccettivo d’emergenza da banco riesca a ridurre le percentuali di gravidanze indesiderate negli Stati Uniti, come in origine si auspicava^5,6.La ragione del minor impatto, rispetto alle aspettative, sulla percentuale di gravidanze indesiderate potrebbe essere correlata alla persistenza di barriere che ostacolano l’accesso a questi farmaci.

I farmacisti e gli altri operatori sanitari potrebbero aiutare a ridurre gli ostacoli che limitano il ricorso alla CE, migliorandone l’accesso per i pazienti e rendendosi disponibili a rispondere a domande relative all’uso dei contraccettivi. I farmacisti, considerati gli operatori “più accessibili” del settore sanitario, si trovano dunque in una posizione unica e giocano un ruolo fondamentale per fornire informazioni e garantire accesso tempestivo alla contraccezione d’emergenza.  Negli USA, la disponibilità dei prodotti OTC in farmacia per i consumatori di età pari o superiore a 17 anni migliora l’accesso ai contraccettivi d’emergenza, riducendo i ritardi che erano associati al fatto di doversi procurare la ricetta medica entro i limitati tempi richiesti perché il prodotto sia efficace.

Background e storia clinica della CE

Keypoint: Il levonorgestrel è stato ampiamente studiato in tutto il mondo come contraccettivo d’emergenza a partire dagli anni ’70. Dopo quasi 40 anni di utilizzo, l’elevato grado di efficacia nel prevenire gravidanze indesiderate (riduzione fino all’89%) e la bassa percentuale di effetti indesiderati sono stati ben documentati.

Keywords: Levonorgestrel efficacia, levonorgestrel effetti indesiderati, etinilestradiolo, metodo Yuzpe, dispositivo intrauterino, IUD, ulipristal

Il levonorgestrel è stato ampiamente studiato in tutto il mondo come contraccettivo d’emergenza a partire dagli anni ’70. Dopo quasi 40 anni di utilizzo è stato ben documentato l’elevato grado di efficacia nel prevenire gravidanze indesiderate (riduzione fino all’89%) e la bassa percentuale di effetti indesiderati. ^5,7-10.Nel 2009, un aggiornamento della review Cochrane sugli interventi di CE ha incluso oltre 88 studi ed è giunto alla conclusione che il levonorgestrel è sicuro ed efficace nella prevenzione di una gravidanza dopo un rapporto sessuale non protetto⁷.

I primi medicinali approvati dalla FDA per la CE sono stati degli estroprogestinici combinati (compresse di etinilestradiolo 0,25 mg/levonorgestrel 0,5 mg) nel 1998 e, l’anno successivo, il levonorgestrel da solo (compresse di levonorgestrel 0,75 mg). Entrambe le formulazioni sono state approvate per l’uso su prescrizione e in regimi di doppia somministrazione entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto. Nonostante l’approvazione della FDA, l’aumento del ricorso alla CE da parte delle donne è stato ostacolato da un certo numero di impedimenti (vedi Tabella 1).

Negli Stati Uniti, per migliorarne l’accesso è stato richiesto di spostare il  contraccettivo d’emergenza a base di solo levonorgestrel tra i farmaci da banco. Questo medicinale era in grado di soddisfare i requisiti della FDA per la conversione da farmaco su prescrizione a farmaco OTC, che includono un minimo di due anni di utilizzo su prescrizione con un elevato grado di sicurezza, nonché studi che confermino che i consumatori sono in grado di interpretare correttamente le istruzioni in etichetta.  Sebbene il Comitato Consultivo della FDA abbia votato nel 2003 a favore della richiesta di ottenimento dello stato di preparato OTC, la FDA ha approvato invece una modifica nel 2006, conferendo al contraccettivo in causa di fatto un “doppio status”¹¹.In base a questa decisione, il medicinale è stato reso disponibile senza ricetta alle donne a partire da una certa età (originalmente 18 anni, ma oggi 17), rimanendo invece disponibile su prescrizione per tutte le ragazze al di sotto di questa soglia di età. Il packaging del prodotto è stato approvato per soddisfare i requisiti sia del farmaco su prescrizione sia di quello da banco. Da allora, anche gli altri contraccettivi d’emergenza hanno ottenuto l’autorizzazione alla distribuzione con questo doppio status, sia nelle farmacie sia negli ambulatori. In Italia le due formulazioni appovate per la CE sono ottenibili esclusivamente dietro prescrizione medica (vedi Tabella 2). La prescrizione del contraccettivo d’emergenza non richiede competenze specialistiche essendo unica indicazione alla terapia il rapporto non protetto. È assimilabile alle altre forme di contraccezione ed è pertanto prescrivibile anche ai minori di 18 anni (Art. 2 legge 194/78) senza necessità di consenso da parte dei genitori. Inoltre la prescrizione del contraccettivo d’emergenza deve essere considerata come “non differibile” e quindi compresa “tra le prestazioni di pronto soccorso erogate senza oneri a carico degli assistiti”.

Prima dell’approvazione di medicinali dedicati, per la contraccezione d’emergenza venivano usati i contraccettivi orali commercialmente disponibili contenenti etinilestradiolo in combinazione con il norgestrel o  il levonorgestrel (sistema denominato  anche “metodo Yuzpe”, secondo il ricercatore canadese Albert Yuzpe ). Studi più recenti hanno dimostrato che queste combinazioni sono meno efficaci (dal 49 al 75%) dei regimi basati solo sul levonorgestrel^7,9.Inoltre, il metodo Yuzpe ha più effetti collaterali, soprattutto nausea e vomito, che spesso richiedono l’aggiunta di un farmaco antiemetico. Negli Stati Uniti, la produzione di un estroprogestinico come equivalente del metodo Yuzpe, è stata bloccata nel 2004. A causa della sua bassa efficacia e della maggiore frequenza di effetti collaterali, l’uso dei regimi estroprogestinici è diminuito, pur restando un’alternativa quando il levonorgestrel non è disponibile.

Per la contraccezione d’emergenza sono stati valutati molti altri metodi, tra i quali le combinazioni di estrogeno e noretindrone, levonorgestrel e l’inibitore della COX-2 meloxicam, metodi Yuzpe o levonorgestrel usando diversi intervalli di tempo o differenti dosaggi, l’inserimento di un dispositivo intrauterino (IUD, Intra Uterine Device)  in rame, l’ulipristal, un modulatore del recettore del progesterone, e il mifepristone a bassi dosaggi^7,12.

I regimi combinati che usano il noretindrone paiono meno efficaci rispetto a quelli a base di levonorgestrel¹³.Sembrano invece efficaci i regimi che impiegano mifepristone a dosi da 10 a 50 mg. L’inserimento di uno IUD in rame fino a 10 giorni dal rapporto sessuale sembra avere un basso tasso di insuccesso (da 0,01% a 0,02%), ma il procedimento richiede la visita medica e potrebbe non essere adatto a tutte le donne⁸.Il modulatore del recettore del progesterone ulipristal, recentemente approvato in Europa, potrebbe avere uguale efficacia con effetti collaterali simili a quelli del levonorgestrel¹⁴.Gli studi sulla valutazione dell’uso del levonorgestrel in un’unica dose (1,5 mg) non hanno evidenziato la presenza di differenze significative nell’efficacia rispetto ai regimi da 0,75 mg in doppia somministrazione⁷.La formulazione a somministrazione unica potrebbe rivelarsi più conveniente e facile da usare.

Meccanismo d’Azione

Keypoint: Il levonorgestrel, l’unico principio attivo dei contraccettivi d’emergenza attualmente in commercio, è un progestinico sintetico disponibile anche nei contraccettivi ormonali. I meccanismi in base ai quali il levonorgestrel impedisce la gravidanza sono simili a quelli degli altri contraccettivi ormonali.

Keywords: Contraccettivi meccanismo d’azione, levonorgestrel meccanismo d’azione

Il levonorgestrel, l’unico principio attivo dei contraccettivi d’emergenza attualmente in commercio, è un progestinico sintetico disponibile anche nei contraccettivi ormonali. I meccanismi in base ai quali il levonorgestrel impedisce la gravidanza sono simili a quelli degli altri contraccettivi ormonali. Tutti i metodi anticoncenzionali ormonali attualmente disponibili hanno dimostrato di agire secondo uno o più dei seguenti meccanismi: modificazione del rivestimento endometriale e del muco cervicale, ostacolo della fecondazione o del trasporto dell’ovulo o prevenzione dell’impianto dell’ovulo stesso.  Esiste una buona evidenza del fatto che il levonorgestrel impedisca o ritardi l’ovulazione, come primario meccanismo d’azione; è tuttavia possibile che nel processo vengano coinvolti altri meccanismi^15-20.Non sono disponibili dati a supporto dell’ipotesi che il  levonorgestrel riesca a compromettere lo sviluppo dell’embrione o a prevenire l’impianto dell’ovulo²⁰.

Una serie di pubblicazioni ha fatto luce sui meccanismi d’azione dei contraccettivi d’emergenza a base di solo levonorgestrel^15-20.Questi farmaci si sono dimostrati in grado di inibire il picco preovulatorio dell’ormone luteinizzante (LH, Luteinizing Hormone), impedendo dunque al contempo lo sviluppo follicolare e/o il rilascio dell’ovulo. Perché si verifichi l’ovulazione occorre un picco di LH sufficiente e adeguatamente tempestivo. Perché la fecondazione sia possibile, deve avvenire l’ovulazione. La ricerca ha dimostrato che la contraccezione d’emergenza inibisce il picco di LH rilasciato dall’ipofisi (ghiandola pituitaria) a metà ciclo e, se il contraccettivo viene assunto almeno due giorni prima dell’ovulazione, questa viene ritardata o impedita. L’ovulazione può avere luogo se la somministrazione di  levonorgestrel viene ritardata fino all’imminenza dell’ovulazione stessa²⁰.

Se il levonorgestrel viene assunto più avanti nel ciclo, l’effetto sul picco di LH potrà essere pari a quello di un placebo e non si può escludere una gravidanza. Questi eventi così sensibili a livello temporale possono spiegare perché assumere un contraccettivo d’emergenza il prima possibile dopo un rapporto sessuale non protetto sia fondamentale per massimizzarne l’efficacia.

Gli studi sul levonorgestrel e sui suoi effetti potenziali sulla funzione endometriale non hanno dimostrato modificazioni che impedirebbero l’impianto di un ovulo fecondato¹⁷. Le donne che sono ricorse al levonorgestrel per prevenire una gravidanza, assumendolo all’inizio del loro ciclo mestruale, restano a rischio di rimanere gravide più avanti nel corso dello stesso ciclo se non utilizzano un metodo contraccettivo o se questo dovesse nuovamente fallire. Ciò indica che l’endometrio è ancora intatto e capace di impiantare un ovulo fecondato¹⁹.

È stato ipotizzato che il levonorgestrel possa alterare la motilità di un ovulo fecondato, fatto che porterebbe ad aumentare il rischio di una gravidanza ectopica, ma non ci sono studi che supportano tale affermazione. Il rischio di gravidanza ectopica in seguito a uso di levonorgestrel potrebbe essere leggermente inferiore rispetto alle percentuali nazionali relative a questa patologia²¹.Lo studio Cochrane ha trovato solo cinque casi di gravidanza ectopica riportati in oltre 45.000 utilizzi della CE e ha concluso che questa condizione patologica non era associata a alcun contraccettivo d’emergenza specifico, né tantomeno era una possibile conseguenza dell’uso della CE⁷.

Il Consorzio Internazionale per la Contraccezione d’Emergenza (ICEC, International Consortium for Emergency Contraception), nella sua Dichiarazione sui Meccanismi d’Azione diramata nel 2008, ha affermato che i contraccettivi d’emergenza a base di solo levonorgestrel inibiscono, ritardano o interferiscono con l’ovulazione e possono eventualmente impedire agli spermatozoi di entrare in contatto con l’ovocita, alterando il muco cervicale o la capacità degli spermatozoi di legarsi all’ovocita²².L’ICEC ha inoltre dichiarato che non esistono dati clinici diretti a supporto di meccanismi diversi dall’inibizione, dal ritardo o dall’alterazione dell’ovulazione²².  I contraccettivi a base di levonorgestrel non sono abortivi, né interferiscono  con una gravidanza già iniziata e, se assunti inavvertitamente da una donna incinta, la gravidanza non verrà messa a rischio. L’ICEC ha poi fatto presente che il ricorso alla CE potrebbero in realtà prevenire gli aborti, riducendo il numero di gravidanze indesiderate²².

Indicazioni e controindicazioni

Keypoint: La contraccezione d’emergenza consiste nell’uso di un metodo anticoncezionale per prevenire la gravidanza dopo un rapporto sessuale senza protezione contraccettiva o per possibile fallimento del contraccettivo utilizzato.

Keywords: Contraccezione d’emergenza indicazione, contraccezione d’emergenza controindicazioni, contraccettivi d’emergenza modalità d’uso

La contraccezione d’emergenza consiste nell’uso di un metodo anticoncezionale per prevenire la gravidanza dopo un rapporto sessuale senza protezione contraccettiva o per possibile fallimento del contraccettivo utilizzato. I prodotti a base di  levonorgestrel sono approvati per l’uso entro le 72 ore che seguono il rapporto a rischio. Esiste prova del fatto che l’assunzione di un contraccettivo d’emergenza quanto più precocemente possibile sia in grado di massimizzare l’efficacia del farmaco e che l’uso fino a 120 ore potrebbe rivelarsi efficace. Le donne che non siano certe di quando ricorrere  alla CE o se la CE sia necessaria possono rivolgersi al farmacista. Le circostanze per le quali l’uso della CE è indicata sono elencate nella Tabella 3.

I farmacisti possono rassicurare le donne circa la sicurezza e l’efficacia della CE, che può essere usata  quando necessario per prevenire una gravidanza indesiderata dopo un rapporto sessuale non protetto. Uno dei “miti” che potrebbero costituire un ostacolo all’uso della CE è la credenza che si possa usare solo una volta nella vita, una sola volta all’anno o solo una volta durante il ciclo mestruale. I farmacisti non dovrebbero limitare l’acquisto del contraccettivo sulla base di un precedente utilizzo o per la preoccupazione che l’uso ripetuto della contraccezione d’emergenza non sia sicuro¹².

Non esiste prova del fatto che l’uso ripetuto della CE esponga le pazienti a un maggior rischio per la loro salute²³.Poiché la CE è meno efficace quale metodo per il controllo delle nascite rispetto ai metodi contraccettivi attualmente disponibili (quali i profilattici o le pillole anticoncezionali), si raccomanda solo come metodo di backup e non come sostituto dei mezzi, più efficaci, già esistenti. La “pillola del giorno dopo” può essere acquistata in anticipo e conservata in caso possa servire, evitando i possibili ritardi legati alla necessità di doversi recare in farmacia.

Esistono poche controindicazioni all’uso della contraccezione d’emergenza. I Criteri Medici per l’Uso dei Contraccettivi emanati dall’OMS nel 2005 indicano che non esistono “condizioni dove i rischi della CE superino i benefici”²³.I fogli illustrativi dei prodotti elencano le controindicazioni, come la gravidanza già iniziata o la presenza di allergia nota ai principi attivi del contraccettivo. Non esistono studi sull’uso della contraccezione d’emergenza da parte di donne che soffrono di emicrania o fumatrici di oltre 35 anni d’età, né sull’uso di altre precauzioni applicabili a chi fa uso regolare di contraccettivi orali combinati. Tali condizioni, tuttavia, non dovrebbero limitare l’impiego della CE. 

Tempestività di Somministrazione della CE

Il levonorgestrel è considerato tanto più efficace quanto prima lo si assume e, per questa ragione, si dovrebbero incoraggiare le donne a utilizzarlo il prima possibile dopo un rapporto sessuale non protetto²⁴. La FDA raccomanda  di iniziare la terapia entro 72 ore dal rapporto non protetto. Per le compresse di levonorgestrel da 0,75 mg, occorre una seconda dose 12 ore dopo quella iniziale^5,8.Sebbene esista prova dell’efficacia del farmaco fino a 120 ore dal rapporto a rischio, le donne dovrebbero essere incoraggiate a iniziare il trattamento il prima possibile, preferibilmente entro 72 ore^21,25-28.Poiché il tempo richiesto per l’impianto dell’ovulo dopo il rapporto sessuale o l’ovulazione è pari a circa 6 o 7 giorni, l’uso della CE ormonale oltre le 120 ore avrà difficilmente efficacia¹³.

Gli studi che hanno valutato l’uso del  levonorgestrel in un’unica dose (1,5 mg) hanno concluso che la monodose non è meno efficace del regime a doppia somministrazione^21,28,29.  La formulazione farmaceutica in compresse da 1,5 mg di levonorgestrel per somministrazione unica, semplificando il regime della CE, potrà sostituire il regime a due somministrazioni da 0,75 mg di levonorgestrel.

Esiste la preoccupazione che fornire i CE anticipatamente alle donne che ne volessero fare “scorta”, per l’uso in caso di fallimento del metodo anticoncezionale, potrebbe portare a un aumento dei rapporti sessuali non protetti e a incoraggiare le donne a interrompere l’uso del loro consueto metodo contraccettivo. Gli studi che hanno valutato gli esiti della fornitura anticipata di CE, tuttavia, non hanno evidenziato tale tendenza all’aumento di rapporti a rischio o all’abbandono dei metodi anticoncezionali abituali^6,7,30,31.Questi studi hanno invece descritto come le donne siano più inclini a usare la contraccezione d’emergenza dopo una rapporto sessuale non protetto se la “pillola del giorno dopo” viene loro fornita prima che se ne presenti la necessità. Sulla base di quanto rilevato dagli studi, fornire la CE prima che serva può essere consigliato per migliorare l’accesso tempestivo al medicinale.

Doppio Status: la CE nella farmacia USA

Keypoint: Il doppio status riconosciuto negli Stati Uniti ai contraccettivi d’emergenza a base di solo levonorgestrel richiede che i medicinali vengano conservati in farmacia, bene in vista o dietro al banco di vendita e venduti esclusivamente in farmacia o negli ambulatori autorizzati.

Keywords: Contraccettivi d’emergenza accessibilità, contraccettivi d’emergenza effetti indesiderati, contraccezione d’emergenza ruolo del farmacista, contraccezione d’emergenza educazione del paziente

Il doppio status riconosciuto negli Stati Uniti ai contraccettivi d’emergenza a base di solo levonorgestrel richiede che i medicinali vengano conservati in farmacia, bene in vista o dietro al banco di vendita. In farmacia il paziente si relaziona con il farmacista, un operatore sanitario aggiornato e preparato a fornire informazioni circa l’uso dei contraccettivi d’emergenza. I contraccettivi d’emergenza devono essere venduti esclusivamente in farmacia o negli ambulatori autorizzati e non sono disponibili in commercio presso altri rivenditori al dettaglio. Tenere i contraccettivi d’emergenza nascosti dietro al bancone può costituire un ostacolo per alcuni pazienti, che invece si aspettano di trovarli esposti sugli scaffali della farmacia. Si incoraggiano i farmacisti a disporre apposite etichette segnaletiche sugli scaffali o a esporre i contraccettivi d’emergenza in luogo ben visibile, in modo da favorire i consumatori più riluttanti a farne richiesta perchè non li vedono all’interno del punto vendita.

Programma “CARE”: Convenient Access, Responsible Education (Accessibilità Comoda, Educazione Responsabile)

I termini dell’approvazione da parte dell’FDA dei contraccettivi a base di levonorgestrel per consentirne l’accessibilità quale farmaci OTC alle donne di età non inferiore ai 17 anni includevano requisiti restrittivi circa la distribuzione dei medicinali e la necessità di conformarsi a precise indicazioni di etichettatura sia per l’uso su prescrizione sia per quello da banco e l’obbligo per il produttore di fornire supporto e informazioni circa l’uso del prodotto agli operatori sanitari e ai pazienti, nonché a continuare il monitoraggio in corso. La doppia etichettatura lanciata con l’approvazione dei contraccettivi d’emergenza ha rappresentato il primo caso di approvazione, da parte dell’FDA, di uno stesso medicinale, venduto in un’unica confezione, per uso da banco e su prescrizione. Il packaging così autorizzato prevede uno spazio per l’etichetta relativa all’uso su prescrizione (da usarsi quando il prodotto richiede la ricetta), così come il foglietto illustrativo (Drug Facts box) richiesto per la vendita da banco.

Il programma CARE specifica che il contraccettivo d’emergenza va venduto come OTC esclusivamente in farmacia e non in altri punti vendita. L’approvazione della FDA consente la vendita del contraccettivo d’emergenza senza ricetta medica solo a donne o uomini di età pari o superiore a 17 anni, previa esibizione di un documento che ne attesti l’identità².  Le farmacie devono avere un farmacista in servizio, disponibile a fornire consulenza al paziente per l’acquisto del medicinale. Sebbene il farmacista debba essere disponibile, non si richiede che sia lui a vendere direttamente il farmaco, né è obbligatorio per l’assistito richiedere il suo intervento. Qualunque operatore della farmacia può vendere il farmaco alle persone aventi i necessari requisiti, purché un farmacista sia in servizio e a disposizione in caso di necessità.

Anche gli ambulatori medici possono vendere i contraccettivi d’emergenza, sempre che in loco sia presente un operatore sanitario autorizzato e in grado di fornire informazioni adeguate al momento dell’acquisto. I centri commerciali dove siano presenti farmacie e il cui orario di lavoro sia più ampio rispetto a quello delle farmacie stesse non potranno vendere i contraccettivi quando le farmacie sono chiuse.

Non esiste limite al numero di confezioni che possono essere vendute all’acquirente avente i necessari requisiti. È possibile acquistare una o più confezioni del medicinale in un’unica operazione. Inoltre, non viene richiesto che questo farmaco OTC debba essere usato dall’acquirente stesso; pertanto anche gli uomini possono acquistarlo, purché di età superiore ai 17 anni. Non occorre nemmeno che l’acquirente firmi in farmacia alcun apposito registro, né che mostri un documento corredato da foto per l’accertamento della propria identità.  

La consulenza del farmacista

Creare un ambiente dove gli assistiti si sentano a proprio agio nel chiedere informazioni può migliorare l’utilizzo della CE. Dato che tutto il personale presente all’interno della farmacia può vendere i contraccettivi d’emergenza, deve essere ben chiaro dove questi farmaci sono riposti e come gli acquirenti possono richiederli (ad es. come “pillola del giorno dopo”), nonché la necessità di rispettare la natura confidenziale e la necessità di privacy che accompagnano la richiesta. Lo staff della farmacia può offrire, ma non dovrebbe richiedere, la consulenza del farmacista per i pazienti che necessitano di informazione sulla CE. I farmacisti potrebbero informare il personale della farmacia circa la possibilità che alcuni consumatori presentino una “Tessera di Richiesta CE” (disponibile sui siti Web delle aziende produttrici) per evitare di essere sentiti da altri utenti o perché provano imbarazzo nel chiedere un contraccettivo d’emergenza al banco della farmacia. Conservare i contraccettivi d’emergenza in un’area dove gli acquirenti possano facilmente verificarne la disponibilità può altresì rivelarsi di aiuto.

Sebbene la consulenza del farmacista non sia richiesta per l’acquisto di un farmaco OTC, molti pazienti avranno domande da porre. Le più comuni riguardo ai contraccettivi d’emergenza includono la loro efficacia, i possibili effetti collaterali e come essere certi del fatto che il medicinale abbia avuto effetto. Quando le pazienti chiedono al farmacista cosa aspettarsi dopo l’assunzione del contraccettivo, questi dovrebbe fornire informazioni circa i possibili effetti collaterali, quando aspettarsi il ciclo mestruale successivo, quando riprendere l’uso dei normali metodi anticoncezionali (ad es. contraccettivi orali) e quando è indicato un trattamento di follow-up (vedi FAQ).

La maggior parte delle donne che assumono un contraccettivo d’emergenza non avranno effetti collaterali. Quelli più comuni (nausea, vertigini, affaticamento, cefalea e tensione mammaria) sono lievi (vedi Tabella 4)³.I disturbi scompaiono rapidamente una volta terminata l’assunzione e non richiedono alcun trattamento. Solitamente, le mestruazioni successive compaiono entro una settimana dalla data originariamente attesa. Sono tuttavia possibili alterazioni del ciclo mestruale successivo, inclusi spotting o variazioni nel volume del flusso mestruale. I farmacisti potranno rassicurare le pazienti circa il fatto che le possibili alterazioni del ciclo sono comuni e autolimitanti. Si potrà consigliare loro di sottoporsi a una visita di follow-up qualora il ciclo mestruale non ricompaia entro sette giorni dalla data attesa o, per le pazienti con cicli irregolari, entro tre settimane dall’assunzione del contraccettivo d’emergenza.   

I contraccettivi d’emergenza sono meno efficaci e più costosi dei normali metodi anticoncezionali e, quindi, non vi si dovrebbe ricorrere di routine. L’uso di un anticoncezionale è necessario nel caso si prevedano rapporti sessuali e se non si desidera una gravidanza.  Le donne potranno riprendere l’uso degli anticoncezionali orali o a barriera subito dopo l’assunzione del contraccettivo d’emergenza.

Il farmacista dovrebbe essere cosciente del fatto che l’uso della CE riduce il rischio di gravidanze indesiderate, ma non fornisce alcuna protezione contro le malattie sessualmente trasmesse (MST). Quando richiesto, il farmacista dovrebbe essere preparato a indirizzare le pazienti verso ambulatori od operatori sanitari che si occupano dei test e del trattamento delle MST. L’uso dei profilattici quali mezzo per proteggersi dalle MST andrebbe incoraggiato, laddove possibile.

I farmacisti potranno consigliare alle proprie pazienti di conservare a casa dei contraccettivi d’emergenza, in modo che siano disponibili qualora il metodo anticoncezionale usato dovesse fallire. Avere un contraccettivo d’emergenza rapidamente a disposizione potrebbe facilitare la tempestività di somministrazione. Anche se l’uso del contraccettivo d’emergenza è indicato dopo un rapporto sessuale non protetto, non occorre aspettare ad acquistarlo solo in caso di urgenza.

I farmacisti disponibili a rispondere alle domande degli assistiti in materia di CE avranno l’opportunità di indirizzarli alle risorse disponibili sul territorio. I farmacisti si trovano in una posizione eccellente per fornire informazioni relative ad altri metodi anticoncezionali che, quando usati prima e durante il rapporto sessuale, sono più efficaci della CE nella prevenzione di gravidanze indesiderate. I farmacisti dovrebbero tenere sottomano nome, indirizzo e numero di telefono dei consultori locali cui rivolgersi qualora la farmacia non riuscisse a soddisfare le esigenze delle pazienti in materia di contraccezione. Tra le ragioni per le quali ricorrere ai consultori, ricordiamo la mancanza di una prova evidente dell’età necessaria per l’acquisto del contraccettivo d’emergenza senza ricetta medica, pazienti minori di 17 anni, acquirenti che non siano in grado di pagare per l’acquisto del contraccettivo d’emergenza o donne che desiderano essere visitate per le MST. Nel caso la farmacia non avesse il contraccettivo d’emergenza a magazzino, il personale in servizio dovrebbe essere preparato a fornire al paziente il contatto con altre farmacie vicine, previa verifica della disponibilità del medicinale, in modo da evitare ritardi nell’inizio della terapia.

I farmacisti dovrebbero essere coscienti del fatto che alcune donne che richiedono la CE possono essere state vittime di abusi sessuali. Se una paziente rivela al proprio farmacista un episodio di violenza, questi dovrebbe offrire la possibilità di utilizzare un telefono e fornire informazioni circa i servizi di supporto a disposizione in questi casi, oltre a procedere con la vendita del contraccettivo d’emergenza o dei prodotti di primo soccorso, come bende o cerotti.  Ciascun farmacista dovrebbe inoltre avere a disposizione i riferimenti relativi alle autorità locali e ai servizi cui rivolgersi in caso di violenza sessuale.

Programmi di Accesso alla Farmacia

Negli stati degli Stati Uniti ove siano in vigore i ‘programmi di accesso alle farmacie’, le donne che desiderano ricorrere alla CE e che non siano in grado di dimostrare la propria età o che abbiano bisogno di una ricetta medica ai fini assicurativi, possono ottenerne una da un farmacista. L’accesso diretto tramite il farmacista  è attualmente autorizzato in nove stati: Alaska, California, Hawaii, Maine, Massachusetts, New Mexico, New Hampshire, Vermont e Washington³¹.Gli stati che consentono ai farmacisti di rilasciare ricette impongono precisi requisiti, tra i quali la partecipazione del farmacista a corsi e/o protocolli di collaborazione. In alcuni stati dove tali programmi sono in vigore, i farmacisti possono rilasciare ricette anche per altri contraccettivi orali, da usarsi per la CE e in certe circostanze, come quando i prodotti a base di solo levonorgestrel non sono disponibili (vedi Tabella 5).

I ‘programmi di accesso alle farmacie’ non sono disponibili per i maschi di età inferiore a 17 anni che richiedono la CE, perché solo la persona che assume il farmaco può ottenere dal farmacista la ricetta. Se i contraccettivi d’emergenza sono esauriti o altrimenti non disponibili, esistono regimi alternativi, quali i contraccettivi orali combinati che possono essere forniti dal farmacista in virtù di alcuni programmi di accesso. Questi regimi presentano maggiori effetti collaterali e possono essere meno efficaci; tuttavia, se non ci sono altre possibilità (come il rinvio ad altra farmacia o ambulatorio vicini), possono servire come opzione di backup^8,25,32.

Riepilogo e Conclusioni

I contraccettivi d’emergenza a base di solo levonorgestrel sono sicuri ed efficaci per prevenire una gravidanza indesiderata dopo un rapporto sessuale non protetto. La vendita come farmaci OTC ad acquirenti di almeno 17 anni di età rappresenta un passo importante per il miglioramento dell’accesso alla terapia e per la rimozione delle barriere che impediscono il ricorso alla contraccezione d’emergenza negli Stati Uniti. La tempestività d’uso necessaria ai fini dell’efficacia della CE fa sì che il pronto accesso da parte delle donne sia una componente essenziale del successo terapeutico. I farmacisti svolgono un ruolo molto importante per migliorare l’accesso alla CE e su di loro si conta per avere informazioni aggiornate circa la sicurezza e l’efficacia dei contraccettivi d’emergenza. Il ruolo del farmacista prevede inoltre: fornire informazioni e consulenza agli assistiti che chiedono la CE, mantenere sempre una scorta adeguata di contraccettivi e, negli stati dove ai farmacisti è consentita la vendita diretta dei contraccettivi d’emergenza alle minori di 17 anni, diventare un fornitore diretto di questi medicinali. Avendo ben presenti le modalità d’uso e distribuzione adeguate dei contraccettivi d’emergenza, i farmacisti possono ridurre in maniera significativa gli ostacoli che impediscono ai consumatori di utilizzare questi farmaci.

Questionario ECM

1. Quale delle seguenti affermazioni descrive con precisione la contraccezione d’emergenza (CE) con il levonorgestrel?

    A.  Un metodo di contraccezione ormonale dopo un rapporto sessuale non protetto

    B.  Un metodo contraccettivo studiato sin dagli anni ’70.

    C.  Un metodo sicuro ed efficace per prevenire gravidanze indesiderate

    D.  Tutte le risposte indicate

2. Quale delle seguenti espressioni descrive quando è indicato l’uso della CE?

    A.  Quando il profilattico fallisce (fuoriesce/si rompe) durante il rapporto sessuale

    B.  Dopo un rapporto sessuale, quando una donna ha saltato l’ultima o più dosi di contraccettivo orale

    C.  Quando, nel rapporto sessuale, non si fa uso di metodi anticoncezionali

    D.  Tutte le risposte indicate

3. Studi clinici hanno dimostrato che i contraccettivi d’emergenza a base di levonorgestrel prevengono la gravidanza tramite quale dei seguenti meccanismi?

    A.  Inibizione o ritardo dell’ovulazione

    B.  Ostacolo all’impianto dell’ovulo fecondato

    C.  Modificazioni del rivestimento endometriale dell’utero

    D.  Tutte le risposte indicate

4. Quale delle seguenti affermazioni meglio descrive l’efficacia dei regimi di CE a base di levonorgestrel?

    A.  L’efficacia aumenta iniziando la CE il prima possibile dopo un rapporto sessuale non protetto

    B.  Alcuni studi hanno dimostrato una riduzione del 30% del rischio di gravidanza quando il CE viene assunto entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto

    C.  I contraccettivi d’emergenza hanno provata efficacia quando assunti entro massimo sette giorni dal rapporto sessuale non protetto

    D.  I contraccettivi d’emergenza hanno la stessa efficacia dei metodi contraccettivi di barriera 

5. Qual è il regime di CE approvato per la formulazione di 1,5 mg di levonorgestrel?

    A.  Una compressa da assumere entro 120 ore dal rapporto sessuale non protetto

    B.  Due dosi da una compressa ciascuna assunte a 12 ore di distanza una dall’altra, a partire entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto

    C.  Una compressa da assumere entro 72 ore dal rapporto sessuale non protetto

    D.  Due dosi da una compressa ciascuna assunte a 12 ore di distanza una dall’altra, a partire entro 120 ore dal rapporto sessuale non protetto

6. Tra i più comuni effetti collaterali legati all’uso dei contraccettivi d’emergenza a base di levonorgestrel si evidenziano:

    A.  Forte cefalea o dolore agli occhi  

    B.  Lieve nausea e affaticamento

    C.  Maggior rischio di trombosi

    D.  Tutte le risposte indicate

7. L’uso del levonorgestrel per la CE tra 72 e 120 ore dal rapporto sessuale non protetto:

    A.  Si è dimostrato inefficace

    B.  È meno efficace di quando usato entro le 72 ore e non è un’indicazione approvata

    C.  Ha mostrato di causare maggiori effetti collaterali rispetto all’uso entro le 72 ore

    D.  Non è consentito

8. Quali sono le controindicazioni all’uso della contraccezione d’emergenza a base di  levonorgestrel?

    A.  Una storia  di emicrania

    B.  Una gravidanza già accertata

    C.  Un’età superiore a 35 anni

    D.  Tutte le risposte indicate

9. Gli esiti riportati dagli studi di valutazione della fornitura anticipata dei contraccettivi d’emergenza includono:

    A.  Una riduzione dell’uso di altri metodi anticoncezionali

    B.  Un aumento nella frequenza dei rapporti sessuali non protetti

    C.  Un aumento nell’uso dei contraccettivi d’emergenza dopo un rapporto sessuale non protetto

    D.  Una maggiore percentuale di malattie sessualmente trasmesse

10. Per quale categoria di pazienti la vendita dei contraccettivi d’emergenza è soggetto a prescrizione medica?  

    A.  Ragazze minori di 16 anni  

    B.  Ragazze minori di 18 anni

    C.  L’obbligo della ricetta medica vale per tutte le fasce di età

    D.  In Italia i contraccettivi d’emergenza non sono soggetto a prescrizione medica

11. Una donna intenzionata a ricorrere alla CE, dove può ottenere la prescrizione medica del medicinale?

    A.  Medico di famiglia

    B.  Consultorio

    C.  Pronto Soccorso

    D.  Tutte le risposte indicate

12. Quali sono le formulazioni attualmente disponibili in Italia per la CE?

    A.  Compresse da 0,5 mg di levonogestrel

    B.  Compresse da 0,75 mg di levonogestrel

    C.  Compresse da 1,5 mg di levonogestrel

    D.  Compresse da 0,75 mg e da 1,5 mg di levonogestrel

13. Quali delle seguenti affermazioni sono importanti per istruire i pazienti circa l’uso della contraccezione d’emergenza?

    A.  Assumere il contraccettivo d’emergenza tempestivamente può aumentarne l’efficacia

    B.  Il contraccettivo d’emergenza non va inteso come prodotto sostitutivo degli altri metodi anticoncezionali

    C.  L’assunzione di un contraccettivo d’emergenza riduce il rischio di gravidanza ma non quello di contrarre una malattia sessualmente trasmessa

    D.  Tutte le risposte indicate

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