Herpes Zoster e gestione della nevralgia post-erpetica

Revisione scientifica: Prof. Franco Capsoni, Università degli Studi di Milano

Autore: Nora Osemene, MS, PharmD Associate Professor and Chair Department of Pharmacy Practice College of Pharmacy and Health Sciences Texas Southern University, Houston, Texas

Scopo:

Fornire ai farmacisti una panoramica sull'epidemiologia, la fisiopatologia e le attuali opzioni terapeutiche dell'herpes zoster e della nevralgia post-erpetica.

Obiettivi:

Dopo avere completato la seguente monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

1. comprendere epidemiologia e fisiopatologia dell’herpes zoster;
2. indicare le complicanze e le conseguenze per i pazienti;
3. discutere le modalità terapeutiche sia farmacologiche che non farmacologiche;
4. discutere le misure preventive attuali per l’herpes zoster.

L'infezione da herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio) è causata dalla riattivazione del virus varicella-zoster (VZV, Varicella-Zoster Virus), acquisito durante l'infezione primaria da varicella e rimasto clinicamente dormiente all'interno dei gangli spinali e dei nervi sensitivi¹. La riattivazione del VZV è associata al declino progressivo dell'immunità specifica cellulo-mediata al VZV, dovuta all'invecchiamento o a condizioni associate a diminuzione dell'immunità, quali malattie neoplastiche e diabete. La riattivazione e l'infiammazione che lo accompagna portano a disfunzioni del sistema nervoso centrale, che si manifestano con dolore debilitante. È dimostrato che i bassi livelli d’immunoglobulina predispongono i pazienti alla recidiva d’infezioni di herpes zoster.

Anche se l'infezione primaria da VZV interessa per lo più i giovani, il fuoco di Sant'Antonio e le sue complicanze colpiscono principalmente le persone anziane. Si stima che, ogni anno, circa 300.000 italiani vengano colpiti dall’infezione da herpes zoster. L'herpes zoster colpisce oltre il 60% degli ultrasessantenni, soprattutto se presentano sistema immunitario compromesso da diabete e tumori. Oltre il 50% delle persone che superano gli 85 anni sviluppa il fuoco di Sant'Antonio. Circa il 20% delle persone affette da herpes zoster soffre di nevralgia post-erpetica (PHN, Post-Herpetic Neuralgia)².Il dolore associato alla nevralgia post-erpetica è molto debilitante e dura a lungo dopo che il rash erpetico è passato. La nevralgia post-erpetica è molto resistente alle terapie e causa una diminuzione della qualità di vita.

Fisiopatologia e presentazione

Keywords: Virus varicella-zoster, VZV, herpes zoster fisiopatologia, herpes zoster segni e sintomi

Key Point: L'infezione da VZV è l'infezione primaria nei pazienti immunocompromessi. Il virus accede ai neuroni dei gangli sensitivi delle radici dorsali a causa di un declino dell'immunità specifica cellulo-mediata.

L'infezione da VZV è quella primaria nei pazienti immunocompromessi. Il virus accede ai neuroni dai gangli sensitivi delle radici dorsali³.Il meccanismo d’ingresso del virus nei gangli dorsali e nei neuroni non è completamente chiaro. Inizialmente, l'ospite è in grado di produrre immunità cellulo-mediata specifica verso VZV durante l'infezione. Ciò assicura che il virus rimanga latente all'interno del ganglio ospite. Abbastanza regolarmente, l'amplificazione endogena ed esogena dell'immunità verso VZV permetta che rimanga dormiente per decenni. Alla fine, la riattivazione del virus si verifica a causa di un declino dell'immunità specifica cellulo-mediata verso VZV. Il normale declino connesso all'invecchiamento e alle malattie, quali ad esempio tumori maligni e HIV, influenza la riduzione dell'immunità cellulo-mediata e la riattivazione del virus varicella zoster dormiente. Il virus riattivato viaggia lungo i nervi sensitivi, causando dolore e lesioni cutanee (vedi Figura 1). Lo sviluppo del fuoco di Sant'Antonio generalmente passa attraverso una serie di fasi^4,5.

Fase iniziale

La fase iniziale del fuoco di Sant'Antonio precede la fase attiva con una serie di sintomi che durano parecchi giorni o settimane prima della comparsa del rash cutaneo tipico del fuoco di Sant'Antonio. I pazienti che si trovano nella fase iniziale del fuoco di Sant'Antonio lamentano sintomi quali cefalea, ipersensibilità alla luce, sintomi simil-influenzali senza febbre, prurito, formicolio e bruciore o dolore attorno alla zona colpita. I nervi colpiti sono generalmente situati nel tronco, ma possono anche essere distribuiti su volto, collo, braccia, gambe o addome. I linfonodi possono essere gonfi o dolenti al tatto. Questi sintomi sono presenti per poco tempo e sono seguiti da un rash cutaneo.

Fase attiva

          Keywords: Herpes zoster segni e sintomi, herpes zoster complicanze, herpes zoster oftalmico, paralisi muscolare, paresi muscolare, angioite granulomatosa, nevralgia post-erpetica, PHN

               Key Point: Tipicamente il rash cutaneo dell’herpes zoster si sviluppa sotto forma di lesioni maculopapulari distribuite a cintura lungo il tronco del paziente, ma il rash o la lesione a cintura possono apparire in qualunque parte del corpo, inclusi gli occhi.

Tipicamente il rash cutaneo dell’herpes zoster si sviluppa sotto forma di lesioni maculopapulari distribuite a cintura lungo il tronco del paziente, ma il rash o la lesione a cintura possono apparire in qualunque parte del corpo, inclusi gli occhi. In alcuni pazienti, il rash cutaneo è molto lieve o del tutto assente. Il rash cutaneo si evolve in vescicole e bolle che causano un forte dolore, paragonato alla sensazione di un ago che buca la pelle, accompagnato da ansia e sintomi simil-influenzali. Entro 7-10 giorni, le vescicole si rompono e formano delle croste; in seguito la crosta cade, lasciando cicatrici e cambiamenti nella pigmentazione della pelle. Il dolore è il problema principale della fase attiva del fuoco di Sant'Antonio e il sintomo per cui i pazienti in genere chiedono assistenza. Il dolore è in genere descritto come persistente, con una sensazione di bruciore o di puntura⁶.Nei pazienti immunocompromessi, l'herpes zoster inizialmente si presenta nel modo classico. Tuttavia, il rash cutaneo in questi pazienti tende a essere più grave e di durata maggiore. Un rischio specifico per i pazienti immunocompromessi è la disseminazione cutanea del rash da herpes zoster. Questa, generalmente, si verifica solo tra i pazienti immunocompromessi e riguarda il 37% dei casi di zoster in assenza di terapia antivirale. Anche se la disseminazione cutanea non è pericolosa per la vita del paziente, essa rappresenta comunque un marker di potenziale diffusione del virus in polmoni, fegato, intestino e cervello e può causare polmonite, epatite, encefalite e coagulopatia intravascolare disseminata dal 10 al 50% dei casi.

Complicanze

Un'infezione da herpes zoster può causare molte complicanze. Nel 10-25% dei casi i pazienti contraggono herpes zoster oftalmico (o herpes zoster oticus, HZO). La cheratite si verifica in quasi due terzi dei pazienti con HZO e, spesso, causa ulcere corneali. Altre complicanze includono congiuntivite, uveite, episclerite e sclerite, retinite, coroidite, neurite ottica, retrazione palpebrale, ptosi e glaucoma. Possono verificarsi anche paralisi dei muscoli extraoculari. Le sequele a lungo termine o permanenti dell'HZO comprendono dolore, formazione di cicatrici sul volto e perdita della vista. Occasionalmente, l'herpes zoster può causare paresi nella zona di distribuzione dei nervi non cranici. La paresi si sviluppa bruscamente nel giro di 2-3 settimane dopo l'insorgenza del rash e può coinvolgere gli arti inferiori o superiori. Sono stati riscontrati anche casi di paralisi diaframmatica. In alcuni rari casi i pazienti soffrono di deficit neurologici focali settimane o anche mesi dopo la guarigione del rash, con interessamento della distribuzione del nervo trigemino controlaterale rispetto al rash cutaneo iniziale. Questa sindrome da ictus ischemico è detta angioite granulomatosa. La mortalità associata a questa sindrome è considerevole. Altre e rare complicanze neurologiche dell'herpes zoster comprendono mielite, meningite asettica e meningoencefalite. Il rischio, per le complicanze neurologiche dell'herpes zoster, è generalmente maggiore nelle persone immunocompromesse. La complicanza cronica più comune del fuoco di Sant'Antonio resta comunque la PHN.

Nevralgia post-erpetica

Il sintomo principale associato alla PHN è il dolore, che persiste a lungo dopo la risoluzione del rash. Il dolore post-erpetico ha caratteristiche variabili: intensità da lieve a lancinante, costante o intermittente o attivato da stimoli non algogeni. I pazienti provano dolore in risposta a stimoli normalmente non nocivi, come la pressione esercitata da vestiti o lenzuola o il contatto con il vento. Circa la metà dei pazienti con herpes zoster o PHN descrivono il dolore provato con parole come orribile o lancinante e di durata variabile da pochi minuti a costante e giornaliero. Il dolore, descritto come bruciante e lancinante, è cronico, intrattabile e invalidante per la vita del paziente. Questo tipo di dolore può, infatti, pregiudicare il sonno, il lavoro, l'umore e la vita quotidiana, con un impatto negativo sulla qualità di vita che porta al ritiro sociale e alla depressione. È stato stabilito che il dolore è dovuto all'attività persistente, nei neuroni, dei nocicettori correlati alle fibre C, anche se gli studi mostrano perdita neuronale cronica e cicatrizzazione dei nervi danneggiati dalla lesione erpetica. Ciò che non è stato stabilito è il modo in cui l'infiammazione associata all'infezione causa dolore. Il dolore post-erpetico, in genere, interessa la fronte o il torace.

Trattamento del fuoco di Sant'Antonio

               Keywords: Herpes zoster terapia farmacologica, farmaci antivirali, aciclovir, valaciclovir, famciclovir, corticosteroidi, prednisone

               Key Point: Sono tre gli obiettivi principali nella terapia del fuoco di Sant'Antonio. Il primo è curare l'infezione virale acuta. Il secondo è curare il dolore a essa associato sia nella fase acuta sia post-erpetico e il terzo obiettivo è prevenire il verificarsi della PHN e di altre complicanze.

Sono tre gli obiettivi principali nella terapia del fuoco di Sant'Antonio. Il primo è curare l'infezione virale acuta. Il secondo è curare il dolore a essa associato sia nella fase acuta sia post-erpetico e il terzo obiettivo è prevenire il verificarsi della PHN e di altre complicanze. Per raggiungere questi obiettivi si utilizzano farmaci antivirali, corticosteroidi somministrati per via orale e tecniche di terapia del dolore.

Terapia antivirale

La scelta del farmaco antivirale deve essere individualizzata considerando la sua posologia, l’esito clinico e il costo dei vari medicinali⁷.LaTabella 1riassume gli antivirali disponibili sul mercato e il relativo schema posologico. L'aciclovir è un inibitore della DNA polimerasi. È disponibile sia per uso orale sia per somministrazione endovenosa. Gli svantaggi principali della somministrazione orale dell'aciclovir sono la scarsa biodisponibilità e la frequenza di assunzione (una somministrazione ogni 5 ore). I particolari requisiti posologici dell'aciclovir spesso portano alla mancata compliance dei pazienti che lo usano. La somministrazione parenterale è disponibile per quei pazienti che non sono in grado di utilizzare il farmaco per via orale. Il valaciclovir è un profarmaco dell'aciclovir, che, rispetto all’aciclovir, necessita di una somministrazione meno frequente (una somministrazione ogni 8 ore). Un altro vantaggio del valaciclovir rispetto all'aciclovir è la maggiore biodisponibilità, con livelli plasmatici del farmaco paragonabili a quelli dell’aciclovir per via parenterale. Il valaciclovir sembra più efficace nel diminuire la gravità del dolore associato all'herpes zoster acuto e la durata della PHN rispetto all'aciclovir. Anche il famciclovir è un inibitore della DNA polimerasi con somministrazione ogni 8 ore. Il famciclovir ha il vantaggio di avere un'emivita intracellulare più lunga rispetto all'aciclovir e una maggiore biodisponibilità rispetto sia all'aciclovir sia al valaciclovir. Se la terapia antivirale viene iniziata entro 72 ore dall'insorgenza dell'herpes zoster, aciclovir, valaciclovir e famciclovir sono in grado, come dimostrano gli studi, di ridurre significativamente le fasi di dolore acuto, lo shedding virale (fase di escrezione del virus con possibilità di contagio), il rash cutaneo e le complicanze acute e a insorgenza tardiva. È noto che sia il valaciclovir sia il famciclovir sono in grado di ridurre l'incidenza e la gravità della PHN. Finora nessun farmaco antivirale è riuscito a prevenire lo sviluppo della PHN.

Corticosteroidi

I corticosteroidi somministrati per via orale sono utili nella cura dell'herpes zoster acuto^8,9.Gli studi clinici hanno dato risultati variabili. L'uso del prednisone in associazione con aciclovir ha portato alla riduzione del dolore associato all'herpes zoster acuto. È stato ipotizzato che il meccanismo di azione degli steroidi sia legato alla diminuzione dell'intensità della neurite causata dall'infezione attiva, diminuendo di conseguenza il danno ai nervi colpiti. Tuttavia, nonostante sia dimostrata l'utilità del prednisone nella gestione del dolore associato all'infezione da herpes zoster, questo farmaco non si è dimostrato in grado di diminuire o prevenire l'insorgenza della PHN. Il rischio d’immunosoppressione può ostacolare l'utilizzo degli steroidi nei pazienti ad alto rischio.

Gestione del dolore post-erpetico

               Keywords: Herpes zoster terapia farmacologica, capsaicina, lidocaina, antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti, fenitoina, carbamazepina, gabapentina, pregabalin, analgesici oppioidi, codeina, oxicodone, morfina, tramadolo

               Key Point: La terapia del dolore post-erpetico può richiedere l'uso di diversi farmaci, tra cui analgesici topici, antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti, analgesici oppioidi e altri approcci farmacologici e non farmacologici.

L'obiettivo principale nella cura della PHN è la riduzione del dolore. La PHN spesso non risponde bene alla terapia. L'alleviamento del dolore è parziale e il dolore spesso accompagna il paziente per il resto della sua vita. Il dolore è cronico, intrattabile e invalidante per il paziente. La terapia del dolore post-erpetico può richiedere l'uso di diversi farmaci, tra cui analgesici topici, antidepressivi triciclici, anticonvulsivanti, analgesici oppioidi e altri approcci farmacologici e non farmacologici (vedi Tabella 2).

Analgesici topici

La capsaicina (in commercio in Italia come capsico oleoresina), un estratto del peperoncino, è una sostanza che viene utilizzata per il trattamento sintomatico dell’osteoartrosi e della PHN^10,11.Gli studi clinici hanno dimostrato l'efficacia della capsaicina rispetto al placebo nella terapia del dolore post-erpetico. L'applicazione della capsaicina sulla pelle produce una sensazione di bruciore che attiva il rilascio della sostanza P, un neuropeptide, da parte delle fibre dolorifiche. L'esaurimento della sostanza P nelle fibre neurali, a causa della ripetuta esposizione alla capsaicina, genera analgesia. La crema alla capsaicina deve essere applicata da tre a cinque volte al giorno per ottenere l'esaurimento totale della sostanza P da parte delle fibre dolorifiche e la conseguente analgesia. È importante ricordare ai pazienti la necessità di un'applicazione regolare della capsaicina, al fine di mantenere l'effetto lenitivo del dolore. Inoltre, i pazienti devono essere informati sul fatto che il dolore può aumentare durante la prima settimana di terapia, perché all'inizio il farmaco agisce da irritante, stimolando le terminazioni nervose prima che avvenga la desensibilizzazione delle fibre C afferenti. È importante educare i pazienti in merito alla necessità di lavare bene le mani dopo ogni applicazione della capsaicina. Il lavaggio delle mani impedisce il trasferimento accidentale della capsaicina in altre aree. La tollerabilità della capsaicina negli anziani potrebbe essere un problema.

Il cerotto medicato a base di lidocaina 5% si è dimostrato facile da utilizzare, sicuro, tollerabile ed efficace nella gestione della PHN. La lidocaina è un anestetico locale di tipo amidico che stabilizza le membrane neuronali inibendo i flussi ionici richiesti per l'inizio e la conduzione degli impulsi. Nei pazienti affetti da PHN, il cerotto alla lidocaina 5% si è mostrato in grado di alleviare il dolore e l'allodinia tattile (dolore dovuto a uno stimolo normalmente non doloroso) con un rischio minimo di effetti sistemici avversi o interazioni tra farmaci. Grazie alla sua provata efficacia e al suo profilo di sicurezza, il cerotto alla lidocaina 5% è raccomandato come terapia di prima linea per la cura della PHN¹².L'assorbimento sistemico di lidocaina dal cerotto è minimo negli adulti sani, anche in caso di applicazione per 24 ore al giorno, e l'assorbimento di lidocaina, al dosaggio consigliato, è risultato addirittura minore nei pazienti con PHN rispetto agli adulti sani. Il più alto livello riscontrato di lidocaina nel sangue è stato di 0,1 mcg/ml; ciò indica un assorbimento sistemico di questo agente davvero minimo. I cerotti alla lidocaina riducono in modo significativo l'intensità del dolore lungo tutto l'intervallo di somministrazione, fino a 12 ore. I cerotti alla lidocaina hanno ottenuto risultati migliori sia rispetto all'assenza totale di cure sia rispetto al cerotto placebo nei punteggi medi del sollievo del dolore divisi per categorie. La maggior parte degli eventi avversi si verifica nel sito di applicazione del cerotto. Nessun effetto avverso sistemico è stato registrato, anche quando i cerotti vengono usati a lungo termine o nella popolazione anziana.

Farmaci per uso orale

Antidepressivi triciclici. Gli antidepressivi triciclici sono farmaci adiuvanti efficaci per la gestione del dolore post-erpetico¹³.Gli antidepressivi triciclici inibiscono i meccanismi della pompa di membrana responsabile dell'assorbimento di noradrenalina e serotonina nei neuroni adrenergici e serotoninergici. Dal punto di vista farmacologico, questa azione può potenziare o prolungare l'attività neuronale, poiché il riassorbimento di queste amine biogene è importante dal punto di vista fisiologico per terminare l'attività di trasmissione. Gli antidepressivi triciclici alleviano la PHN stabilizzando le vie nervose che hanno subito degenerazioni e interruzioni a causa dell'infezione da herpes zoster. La Tabella 2 mostra gli antidepressivi triciclici comunemente usati per la gestione della PHN. La terapia con gli antidepressivi triciclici deve essere iniziata a basso dosaggio per migliorare la tollerabilità ed essere somministrata prima di coricarsi. La dose può essere aumentata ogni 2-4 settimane, fino a raggiungere il massimo dosaggio tollerato per l'ottenimento dei risultati. Gli antidepressivi triciclici agiscono lentamente e possono impiegare fino a 3 mesi per generare una risposta adeguata nel paziente. La combinazione di antidepressivi triciclici e farmaci antivirali durante le infezioni da herpes zoster si è dimostrata in grado di diminuire l'intensità della PHN ma non di prevenirla. Gli effetti indesiderati principali che ci si possono aspettare dalla terapia con antidepressivi triciclici sono sedazione, secchezza delle fauci, ipotensione posturale, visione offuscata e ritenzione urinaria. Questi effetti indesiderati sono connessi alle azioni anticolinergiche degli antidepressivi triciclici. La nortriptilina tende a produrre meno effetti collaterali anticolinergici ed è meglio tollerata. In alcuni pazienti possono verificarsi disturbi della conduzione cardiaca o epatotossicità, specialmente negli anziani o in quelli ad alto rischio.

Anticonvulsivanti. Fenitoina, carbamazepina, gabapentina e pregabalin aiutano a controllare la PHN^14,15.

La fenitoina è un farmaco anticonvulsivante strutturalmente collegato ai barbiturici. La fenitoina produce i suoi effetti benefici sulla PHN grazie alla sua attività anti-nocicettiva. Gli effetti collaterali di cui preoccuparsi, specie negli anziani, sono nistagmo, atassia, eruzioni cutanee, complicanze ematologiche e iperplasia gengivale.

La carbamazepina riduce notevolmente o abolisce del tutto il dolore indotto da stimolazione nervosa. Deprime il potenziale talamico e bulbare e i riflessi polisinaptici. La carbamazepina non è chimicamente correlata ad altri anticonvulsivi o ad altri farmaci usati per controllare il dolore post-erpetico. Lo svantaggio dell'uso della carbamazepina è dato dalle gravi e spesso mortali reazioni dermatologiche, tra cui necrolisi epidermica tossica (TEN, Toxic Epidermal Necrolysis) e sindrome di Stevens-Johnson. Questi effetti avversi dermatologici sono molto comuni nei pazienti di origine asiatica. Inoltre, possono verificarsi gravi disturbi ematologici, quali anemia aplastica o agranulocitosi. È pertanto essenziale un monitoraggio dei parametri ematologici del paziente all’inizio del trattamento e a intervalli periodici.

La gabapentina impedisce l'allodinia e l'iperalgesia associate alla PHN, oltre ai disturbi del sonno a essa correlati. La gabapentina è strutturalmente correlata al neurotrasmettitore acido gamma-aminobutirrico (GABA, Gamma-Aminobutyric Acid), ma non si lega direttamente ai recettori GABA_A o GABA_B. Gli eventi avversi correlati al suo uso sono vertigini, sonnolenza e edema periferico.

Il pregabalin è un derivato strutturale del neurotrasmettitore GABA e non si lega direttamente ai recettori GABA_A o GABA_B. Si lega con elevata affinità al sito alfa₂-delta (una subunità ausiliaria dei canali del calcio voltaggio-dipendenti) nei tessuti del sistema nervoso centrale, per produrre un effetto anti-nocicettivo.

Gli anticonvulsivanti si sono dimostrati ugualmente efficaci; tuttavia, la selezione del farmaco può richiedere un procedimento per tentativi ed errori. Se la risposta alla specifica molecola è inadeguata, un‘altra dovrebbe essere provata. Le dosi richieste per l'attività analgesica sono più basse di quelle usate per la cura delle convulsioni. Questi farmaci possono essere combinati con gli antidepressivi triciclici o con il cerotto alla lidocaina per migliorare l'alleviamento del dolore. Il rischio di effetti collaterali, tuttavia, aumenta in caso di utilizzo di più medicinali. Gli effetti indesiderati associati agli anticonvulsivanti includono sedazione, disturbi della memoria, anomalie elettrolitiche, epatotossicità e trombocitopenia. Questi effetti collaterali possono essere ridotti al minimo iniziando la terapia con dosaggi bassi e aumentando progressivamente la dose nel corso di alcune settimane.

Analgesici oppioidi. Gli oppioidi, quali codeina, oxicodone e morfina, alleviano la PHN interagendo con i recettori degli oppioidi nel sistema nervoso centrale¹⁶.Nello specifico, questi farmaci alleviano il dolore attraverso l'inibizione della trasmissione ascendente dei segnali nocicettivi, l'attivazione delle vie inibitorie discendenti del dolore e la modulazione dell'attività del sistema limbico. Gli analgesici oppioidi, in combinazione con il paracetamolo o i farmaci antinfiammatori non steroidei, possono essere utili come ultima opzione terapeutica nei pazienti con dolore grave post-erpetico non alleviato da altri farmaci. Gli effetti collaterali degli analgesici oppioidi includono nausea, vomito, stitichezza, vertigini, cefalea e depressione respiratoria. L'uso prolungato di tali farmaci è problematico, a causa del potenziale rischio di abuso. Il tramadolo, un analgesico oppioide sintetico che agisce centralmente, è un’alternativa utile perché privo del potenziale rischio di abuso associato ad altri oppioidi.

Altri interventi

               Keywords: Herpes zoster terapia, stimolazione nervosa elettrica transcutanea, TENS, biofeedback, blocco del nervo, vaccino anti-herpes zoster

Stimolazione nervosa elettrica transcutanea. L'applicazione di corrente elettrica attraverso la pelle per alleviare il dolore è nota come stimolazione nervosa elettrica transcutanea(TENS, Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation). La TENS ha dimostrato in più occasioni la sua utilità nella gestione della PHN¹⁷.LaTENS produce effetti analgesici, attivando i recettori degli oppioidi nel sistema nervoso centrale. La TENS ad alta frequenza attiva i recettori oppioidi δ sia nel midollo spinale sia a livello sovra-spinale (midollo allungato), mentre la TENS a bassa frequenza attiva i recettori oppioidi μ sia nel midollo spinale sia a livello sovra-spinale. Inoltre, la TENS ad alta frequenza riduce l'eccitazione dei neuroni centrali che trasmettono informazioni nocicettive, riduce il rilascio di neurotrasmettitori eccitatori (glutammato), aumenta il rilascio dei neurotrasmettitori inibitori (GABA) nel midollo spinale e attiva centralmente i recettori muscarinici per produrre analgesia, bloccando temporaneamente il cancello del dolore.

Biofeedback. I pazienti possono utilizzare tecniche di biofeedback che permettono alla mente di controllare le funzioni corporee come temperatura della pelle, tensione muscolare, battito cardiaco e pressione arteriosa¹⁸.Il biofeedback può anche essere utilizzato per controllare problemi quali il dolore cronico. Ci sono due tipi di tecniche di biofeedback. Il primo è l'elettromiografia; questa tecnica utilizza un apparecchio che misura la tensione muscolare, mentre il paziente pratica una tecnica di rilassamento, come ad esempio meditazione, rilassamento muscolare progressivo o visualizzazione. La seconda tecnica è il biofeedback della temperatura della mano. In questo caso si utilizza un apparecchio che misura la temperatura della pelle della mano. I pazienti possono diminuire il dolore aumentando la loro temperatura corporea, attraverso la visualizzazione o l'immaginazione guidata.

Blocco neurale del nervo. Le iniezioni per il blocco del nervo si sono dimostrate di aiuto nel trattamento del dolore post-erpetico. Questa tecnica fornisce periodi di notevole sollievo dal dolore, promuovendo la desensibilizzazione delle vie sensitive. In questa tecnica, anestetici locali, steroidi e analgesici oppioidi vengono iniettati attorno al nervo colpito per alleviare il dolore. Il blocco del nervo con anestetico può dare sollievo dalla PHN per molti giorni, ma il dolore spesso ritorna¹⁹.Le iniezioni devono essere ripetute diverse volte nel corso di una settimana per essere efficaci.

Vaccino per l'herpes zoster. Il costo medico e sociale del fuoco di Sant'Antonio e della PHN sono elevati, in particolare negli anziani. L'esito del trattamento dell’herpes zoster è spesso insoddisfacente perché, anche se i farmaci antivirali riducono la durata del dolore nella fase acuta, essi non prevengono le complicanze della PHN e il dolore. Un vaccino vivo attenuato si è mostrato in grado di ridurre l'incidenza del fuoco di Sant'Antonio e della PHN, oltre a ridurre il disagio causato dalla malattia nei pazienti di età uguale o superiore ai 60 anni²⁰.Il vaccino per lo zoster disponibile negli Stati Uniti e autorizzato dall’Agenzia Europea del Farmaco è un preparato liofilizzato del ceppo Oka/Merck del virus varicella-zoster vivo e attenuato, lo stesso ceppo usato nei vaccini anti-varicella. Il ceppo Oka è stato isolato in Giappone nei primi anni '70 dal fluido delle vescicole di un bambino sano affetto da varicella; il ceppo è stato attenuato a mezzo di propagazione sequenziale in colture di cellule polmonari embrionali umane, cellule embrionali di porcellini d'India e cellule diploidi umane (WI-38)²¹.Sono stati inoltre eseguiti ulteriori passaggi del virus in coltura di cellule diploidi umane. Le cellule, i prodotti virali e il siero bovino utilizzati sono stati testati per accertarsi che il prodotto finale fosse privo di agenti non desiderati. L'Advisory Committee on Immunization Practices dei Centers for Disease Control and Prevention (organismo statunitense che si occupa dell'immunizzazione) raccomanda la vaccinazione di routine di tutte le persone di età superiore ai 60 anni con una dose di vaccino anti-zoster. Gli individui che segnalano precedenti episodi di herpes zoster e quelli con condizioni mediche croniche (per esempio, insufficienza renale cronica, diabete mellito, artrite reumatoide e broncopneumopatia cronica) possono essere vaccinati, a meno che i disturbi di cui soffrono rientrino nelle controindicazioni al vaccino o nelle precauzioni d'uso. La vaccinazione anti-zoster non è indicata per la cura della forma acuta, per impedire a chi è affetto da herpes zoster acuto di contrarre la PHN o per curare la PHN in corso. Prima della somministrazione di routine del vaccino anti-herpes zoster non è necessario chiedere ai pazienti informazioni sui loro precedenti di varicella o condurre test sierologico per l'immunità alla varicella.

In conclusione, l'età è il fattore di rischio più importante nello sviluppo del fuoco di Sant'Antonio. Oltre il 50% delle persone che arrivano all'età di 85 anni sviluppa herpes zoster e l'80-85% dei casi di PHN si verifica in pazienti di età superiore ai 50 anni. Pertanto, la gestione tempestiva della malattia è essenziale per prevenire le numerose complicanze, specialmente il dolore cronico, debilitante e difficile da trattare, dovuto alla PHN che, spesso, è causato da questo disturbo.

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19. Ashkenazi A, Levin M. Three common neuralgias: how to manage trigeminal, occipital, and postherpetic pain. Postgraduate Medicine. 2004;116(3):16-48.
20. Johnson R, McElhaney J, Pedalino B, et al. Prevention of herpes zoster and its painful and debilitating complications. Int J Infect Dis. 2007;22(suppl 2):S43-S48.
21. Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, et al. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital. Lancet. 1974;2:1288-1290

Questionario ECM

1. Le infezioni da herpes zoster sono causate dalla riattivazione di quale dei seguenti virus?

A. virus della parotite

b. virus della rosolia

c. virus della varicella-zoster

d. virus del morbillo

2. Quale gruppo di individui è più spesso soggetto a infezione da parte del virus della varicella?

a. bambini

b. neonati

c. uomini di 40 anni

d. donne in post-menopausa

3. Qual è la percentuale di ultrasessantenni affetta da herpes zoster?

A. 20%

B. 40%

C. 60%

D. 80%

4. Quale dei seguenti sintomi è presente nella fase iniziale dell’herpes zoster?

a. cefalea

b. rash cutaneo

c. dolore

d. cefalea e dolore

5. Qual è il disturbo principale durante la fase attiva dell’herpes zoster per il quale i pazienti chiedono assistenza medica?

a. cefalea

b. dolore

c. febbre

d. diarrea

6. Anche se il rash cutaneo legato all’herpes zoster scompare in molti pazienti, quale percentuale di pazienti immunocompromessi subisce disseminazione cutanea del virus?

A. 10%

B. 25%

C. 37%

D. 45%

7. Qual è la complicanza cronica più comune associata all’herpes zoster?

a. congiuntivite oculare

b. nevralgia post-erpetica (PHN)

c. meningite

d. paralisi

8. Una tra queste non è una caratteristica del dolore associato alla PHN, quale?

a. lancinante

b. penetrante

c. sordo

d. bruciante

9. Quale tra i seguenti è uno dei principali obiettivi della terapia dell’herpes zoster?

a. trattamento dell'infezione virale

b. trattamento dei dolori associati al disturbo

c. prevenzione del verificarsi di complicanze croniche

d. tutte le risposte

10. Quale tra i seguenti è considerato uno svantaggio dell'uso dell'aciclovir?

a. frequenza di dosaggio (ogni 5 ore)

b. bassa biodisponibilità

c. disponibilità della formulazione per uso endovenoso

d. frequenza di dosaggio e bassa biodisponibilità

11. Quale tra le seguenti affermazioni sul valaciclovir è falsa?

a. è un profarmaco dell'aciclovir

b. è disponibile la formulazione per somministrazione parenterale

c. il valaciclovir sembra più efficace dell'aciclovir

d. il valaciclovir per via orale produce concentrazioni plasmatiche paragonabili all'aciclovir per uso parenterale

12. Tutte le seguenti affermazioni sul famciclovir sono vere, tranne:

a. ha una emivita intracellulare più lunga rispetto all’aciclovir

b. è un profarmaco

c. ha migliore biodisponibilità rispetto sia all'aciclovir che al valaciclovir

d. si è dimostrato in grado di ridurre significativamente la lunghezza della fase acuta dell’herpes zoster

13. Quale tra le seguenti affermazioni sulla terapia antivirale è vera?

a. la terapia deve iniziare entro 2 ore dall'insorgenza dell’herpes zoster per ottenere il miglior esito clinico

b. gli antivirali prevengono lo sviluppo della nevralgia post-erpetica

c. la selezione e il dosaggio dell'antivirale devono essere personalizzati

d. il valaciclovir e il famciclovir riducono la gravità della nevralgia post-erpetica

14. Qual è il principale svantaggio della terapia con corticosteroidi per il trattamento dell’herpes zoster?

a. i corticosteroidi danno, nel migliore dei casi, risultati variabili

b. i corticosteroidi non prevengono il verificarsi della nevralgia post-erpetica

c. i corticosteroidi possono causare ulteriore immunosoppressione

d. tutte le risposte

15. Quale tra le seguenti raccomandazioni deve essere fatta ai pazienti in terapia con la capsaicina?

a. applicate il prodotto sulla zona cutanea interessata previa pulizia, cinque volte al giorno

b. lavatevi bene le mani dopo l'applicazione

c. aspettatevi una sensazione di bruciore

d. tutte le risposte

16. Il cerotto alla lidocaina ha tutte le caratteristiche indicate di seguito tranne:

a. facilità d'uso

b. tollerabilità

c. effetti avversi sistemici minimi

d. efficacia

17. Quale tra i seguenti effetti avversi dell'amitriptilina può pregiudicarne l'uso nei pazienti anziani ad alto rischio?

a. sedazione

b. disturbi della conduzione cardiaca

c. vista offuscata

d. secchezza delle fauci

18. Quale anticonvulsivante può causare reazioni dermatologiche fatali?

a. carbamazepina

b. gabapentina

c. fenitoina

d. pregabalin

19. Quale tra i seguenti non è una modalità terapeutica non farmacologica della nevralgia post-erpetica?

a. stimolazione nervosa elettrica transcutanea

b. blocco del nervo

c. biofeedback

d. elettromiografia

20. Quale tra le seguenti affermazioni sul vaccino anti-herpes zoster è vera?

a. è consigliato a persone di età superiore o uguale a 60 anni

b. è costituito da un virus vivo attenuato

c. è indicato per la cura della fase acuta dell'herpes zoster

d. è consigliato a persone di età superiore o uguale a 60 anni ed  è costituito da un virus vivo attenuato