2009-11

Osteoartrosi: terapie disponibili e counseling del farmacista

Revisione scientifica: Prof. Paolo Magni, Dipartimento di Endocrinologia, Fisiopatologia e Biologia applicata, Università degli Studi di Milano, Milano. Dr.ssa Nicoletta Del Papa (MD), Day Hospital Rheumatology, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano.

Autore: Dr. Carlo Riccardi, Chirurgo ortopedico,Presidio Ospedaliero Ospedale Civile SS. Antonio e Margherita, Tortona, Alessandria.

Obiettivi del Corso

Al termine della seguente monografia di aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in grado di:

conoscere epidemiologia e fattori di rischio dell’osteoartrosi;
descrivere la fisiopatologia dell’osteoartrosi;
confrontare le opzioni terapeutiche disponibili nel trattare il paziente;
illustrare al paziente i cambiamenti nello stile di vita che aiutano nell’alleviamento del dolore.

Presentazione clinica

L’osteoartrosi (OA) è il tipo più frequente di patologia articolare, soprattutto negli adulti di età superiore a 65 anni^1-3. Si tratta di un’artropatia degenerativa che comporta frequentemente dolore cronico e disabilità. Con l’invecchiamento della popolazione, la prevalenza sta aumentando e l’impatto finanziario del trattamento è sempre più gravoso. Al momento, la sperimentazione di trattamenti più efficaci per l’osteoartrosi rappresenta un punto cruciale della ricerca.

Le possibilità terapeutiche attuali sottolineano l’importanza di cambiamenti nello stile di vita, comprendenti abitudini alimentari e programmi personalizzati di attività fisica per ridurre il peso e conservare la mobilità articolare. Tuttavia, quasi tutti i pazienti sintomatici necessitano di qualche forma di trattamento farmacologico per contrastare i sintomi. Questo articolo favorirà gli sforzi del farmacista nel coadiuvare il clinico nell’identificazione e il follow-up terapeutico dei pazienti con OA, che comprenda cambiamenti nello stile di vita, gestione del peso, terapie fisiche e agenti farmacologici per trattare efficacemente i sintomi.

Epidemiologia

L’OA è il tipo più comune di malattia articolare. I tassi indicati di incidenza e prevalenza della OA variano di molto nelle diverse articolazioni, per differenze nella definizione della casistica.

Tabella 1 Prevalenza stimata di OA radiologica e sintomatica in pazienti di età superiore ai 55 anni

Localizzazione	Radiologia	Sintomatologia
Mano	63-84%	2-4%
Ginocchio	6-14%	10-30%
Anca	3-6%	1%

L’OA può essere definita in base ai soli criteri radiologici (OA radiografica) o ai sintomi tipici (OA sintomatica) o a entrambi. Utilizzando i criteri radiologici, le articolazioni distali e prossimali interfalangee della mano sono state identificate come articolazioni interessate più spesso da OA, ma come quelle meno probabilmente sintomatiche. Al contrario, ginocchio e anca, che costituiscono la seconda e la terza causa più comune rispettivamente di OA radiografica, sono quasi sempre sintomatici. Anche le prime articolazioni metatarsofalangee e carpometacarpali sono spesso siti di OA radiologica, mentre spalla, gomito e articolazioni metacarpofalangee sviluppano raramente OA idiopatica.

Fattori di rischio per l’insorgenza di OA

Key point: l’OA poliarticolare e l'OA isolata al ginocchio sono più comuni nelle donne rispetto agli uomini, mentre l’OA all’anca si verifica più spesso negli uomini.

Anche se gli studi epidemiologici hanno favorito la comprensione dei fattori di rischio che predispongono alla OA, non abbiamo ancora capito gli eventi iniziali che determinano l’insorgenza della malattia. Negli studi demografici, l’età è il fattore di rischio associato più frequentemente all’OA, indipendentemente dall’articolazione studiata. I tassi di prevalenza per la OA radiografica e, meno strettamente, l’OA clinica aumentano progressivamente dopo i 50 anni negli uomini e dopo i 40 anni nelle donne.

Anche l’appartenenza al sesso femminile è un fattore di rischio ben conosciuto. L’OA alle mani è infatti particolarmente frequente nelle donne. Inoltre, l’OA poliarticolare e l'OA isolata al ginocchio sono più comuni nelle donne rispetto agli uomini, mentre l’OA all’anca si verifica più spesso negli uomini. È interessante notare che le donne si lamentano più spesso del dolore in tutte le articolazioni interessate, compresa l’anca, rispetto agli uomini.

Obesità. Studi di coorte hanno dimostrato una chiara associazione dell’obesità con l’insorgenza di OA radiologica del ginocchio nelle donne e un’associazione più debole con l’OA dell’anca. È ancora controverso se l’obesità sia un fattore di rischio per l’insorgenza di OA alla mano, anche se studi di popolazione hanno ripetutamente dimostrato un nesso tra soprappeso o obesità e OA al ginocchio. La stima della prevalenza nelle popolazioni è difficile perché le definizioni per obesità e OA al ginocchio è diversa fra i ricercatori. Dati del National Health and Nutrition Examination Survey (HANES I) hanno indicato che le donne obese presentavano un rischio superiore di quasi 4 volte di OA al ginocchio rispetto alle donne non obese; negli uomini obesi, il rischio era quasi 5 volte maggiore43. In uno studio del Framingham MA, gli individui in sovrappeso intorno ai 30 anni che non presentavano artrosi al ginocchio erano a maggior rischio di sviluppare più tardi la malattia38. Altri studi, che hanno eseguito indagini radiologiche ripetute nel tempo hanno riscontrato che il sovrappeso aumenta significativamente il rischio di insorgenza dell’OA al ginocchio45,46. Si stima che soggetti nel quintile più elevato di peso corporeo hanno un rischio fino a 10 volte superiore di gonartrosi rispetto al quintile inferiore36. Nello studio Framingham, Felson e collaboratori hanno notato che tra le donne con un indice di massa corporeo (BMI, Body Mass Index) superiore o uguale a 25, la perdita di peso era associata a un rischio significativamente inferiore di gonartrosi47. Per una donna con peso normale, ogni 5 chili di perdita di peso (corrispondente a circa 2 unità di BMI), il rischio di gonartrosi si riduceva di più del 50%. Al contrario, un aumento di peso comparabile era associato ad aumento di rischio di insorgenza successiva di gonartrosi (rischio relativo 1,28 per un aumento di peso di 2 unità di BMI). I ricercatori hanno concluso che nelle persone anziane, se gli uomini obesi (con BMI superiore a 30) perdevano abbastanza peso per essere inclusi nella categoria del soprappeso (BMI da 26 a 29,9) e gli uomini nella categoria del sovrappeso perdevano abbastanza peso per ricadere nella categoria dei normopeso (BMI inferiore a 26), la gonartrosi si sarebbe ridotta del 21,5%. Modificazioni simili nella categoria di peso per le donne determinavano una riduzione del 33% dell’OA al ginocchio. Una serie di studi ha indicato che la perdita di peso riduceva significativamente anche la sintomatologia dolorosa. Perciò, la perdita di peso rappresenta potenzialmente un fattore modificabile importante nella terapia comportamentale della gonartrosi.

Key point: la perdita di peso rappresenta potenzialmente un fattore modificabile importante nella terapia comportamentale della gonartrosi.

Traumi ripetuti occupazionali e traumi fisici contribuiscono all’insorgenza di OA secondaria (non idiopatica), che a volte si verifica in articolazioni non interessate dall’OA primaria (idiopatica), come le articolazioni metacarpofalangee, i polsi e le caviglie. Anche se la prevalenza della gonartrosi è maggiore negli adulti occupati in lavori che richiedono movimenti ripetitivi e attività intense, un'associazione con attività fisica regolare e intensa rimane controversa. Mentre i primi studi nei corridori non presentavano una prevalenza maggiore di gonartrosi in chi correva rispetto ai sedentari, un’indagine recente tratta dall’archivio Framingham in adulti anziani ha indicato la prima associazione longitudinale tra livello elevato di attività fisica e incidenza di gonartrosi. Attività a basso impatto e ricreative difficilmente costituiscono un fattore di rischio per gonartrosi e offrono probabilmente vantaggi per il sistema cardiovascolare. Una precedente meniscectomia è un fattore di rischio significativo negli uomini per l’insorgenza di gonartrosi.

Fisiopatologia dell’osteoartrosi

Key point: L’OA interessa più spesso le mani e le articolazioni che sopportano il carico come le ginocchia e le anche oltre alla colonna vertebrale.

L’OA interessa più spesso le mani e le articolazioni che sopportano il carico come le ginocchia e le anche oltre alla colonna vertebrale2,4. L’OA è una malattia dell’intera articolazione5. La fisiopatologia dell’OA è un processo dinamico che interessa tutti i tessuti articolari, cartilagine, osso, sinovia, legamenti e muscoli2,4-7. Il processo dell’OA è sia biomeccanico che biochimico2,4-6. Questi fattori provocano rottura della sinovia articolare. Il deterioramento della cartilagine articolare è caratterizzato da perdita dell’aggregato e del collagene.

Il danno alla cartilagine determina erosione, formazione reattiva di osteofiti e ristrutturazione dell'osso subcondrale2,4-7. Evidenze sempre maggiori indicano che l'infiammazione in qualche grado contribuisce all'eziologia della OA^4,6 soprattutto rispetto ai sintomi e alla progressione della malattia, che si sviluppa lentamente in diversi anni8.

La cartilagine è un tessuto unico con proprietà viscoelastiche e compressive che dipendono dalla matrice extracellulare, composta principalmente di collagene di tipo II e proteoglicani. In condizioni normali, questa matrice è soggetta a un processo di rimodellamento dinamico in cui livelli bassi di attività enzimatiche di degradazione e sintetiche sono bilanciate, così che viene mantenuto il livello della cartilagine. Nella cartilagine dell'osteoartrosi, tuttavia, l’attività degli enzimi di degradazione della matrice è prevalente sicchè l'equilibrio è spostato a favore della distruzione, con successiva perdita di collagene e proteoglicani dalla matrice. Presumibilmente come risposta a questa perdita, i condrociti inizialmente proliferano e sintetizzano quantità maggiori di molecole di proteoglicani e collagene. Con la progressione della malattia, tuttavia, i tentativi di riparazione sono superati dalla degradazione progressiva della cartilagine. La formazione di fibrille, l'erosione e la rottura inizialmente sono presenti nello strato superficiale della cartilagine e progrediscono nel tempo fino agli strati più profondi, potendo arrivare a determinare grandi erosioni osservabili clinicamente. L'OA, in parole povere, quindi, può essere pensata come un processo di degradazione progressiva della matrice cartilaginea per il quale viene fatto un tentativo non efficace di riparazione.
Un problema cruciale è di capire se l'OA sia realmente una malattia o una conseguenza naturale dell'invecchiamento. Sono state descritte alcune differenze tra cartilagine nell'invecchiamento e quella dell'OA, suggerendo la prima ipotesi. Per esempio, anche se il collagene denaturato di tipo II si trova sia nel processo normale di invecchiamento che nella cartilagine dell'OA, è predominante nella seconda. I due tipi di cartilagine differiscono nella quantità di acqua e nel rapporto del condroitin-solfato rispetto alla cheratina solfato. L'espressione di un epitopo di condroitin-solfato (epitopo 846) nella cartilagine OA, che altrimenti è presente solo nella cartilagine fetale e neonatale fornisce ulteriori prove che l'OA è un processo patologico distinto.

Una distinzione finale ma importante è che l'attività degli enzimi di degradazione della cartilagine è aumentata nell'OA, ma non nella normale cartilagine nell'invecchiamento.

Molecole responsabili della degradazione della matrice cartilaginea

Gli enzimi primari responsabili della degradazione della cartilagine sono le metalloproteinasi della matrice (MMP). Questi enzimi sono secreti sia dalle cellule sinoviali che dai condrociti e vengono classificati in tre categorie generali:

a) collagenasi,

b) stromelisine,

c) gelatinosi.

In condizioni normali, la sintesi e attivazione di MMP sono strettamente regolate a diversi livelli. Sono secrete come proenzimi inattivi che richiedono a loro volta un'attivazione enzimatica per essere attivate. Una volta attivate, le MMP diventano sensibili all'inibitore della MMP derivato dal plasma, l'alfa 2 macroglobulina e agli inibitori tissutali delle MMP (TIMP) che sono secreti anche dalle cellule sinoviali e dai condrociti. Nella OA, la sintesi di MMP è molto aumentata e gli inibitori disponibili sono sovraespressi con conseguente degradazione netta.

È interessante notare che la stromelisina può servire come attivatore per il suo proenzima, come per la procollagenasi e la prostromelisina, creando perciò un feedback positivo dell'attivazione della proMMP nella cartilagine.

Un fattore presumibilmente responsabile dell'induzione della sintesi di metalloproteasi è l'interleuchina 1 (IL-1). Si tratta di una potente citochina proinfiammatoria che, in vitro, è capace di indurre i condrociti e le cellule sinoviali a sintetizzare l'MMP. Inoltre, l'IL-1 sopprime la sintesi di collagene di tipo II e proteoglicani e inibisce la proliferazione dei condrociti stimolata dal fattore di trasformazione della crescita beta. La presenza di IL-1 RNA e proteine è stata confermata nelle articolazioni dell'OA. Perciò, l'IL-1 può non solo promuovere attivamente la degradazione della cartilagine, ma sopprime anche i tentativi di riparazione nella OA. Oltre a questi effetti, l'IL-1 induce la produzione di ossido nitrico, l'apoptosi dei condrociti e la sintesi di prostaglandine, che contribuiscono ulteriormente alla degradazione della cartilagine. In condizioni normali, un antagonista endogeno del recettore dell'IL-1 regola l'attività della IL-1. Un eccesso relativo di IL-1 e/o il deficit dell'antagonista recettoriale dell'IL-1 potrebbe ragionevolmente risultare nella distruzione della cartilagine che è caratteristica della OA. È probabile che altre citochine o materiale particolato dalla cartilagine danneggiata possano contribuire anche a questo processo infiammatorio degradativo.

Rimodellamento locale della cartilagine

Fattori di crescita sono prodotti localmente nella cartilagine e sinovia e probabilmente contribuiscono al rimodellamento della cartilagine locale stimolando la sintesi ex novo di collagene e proteoglicani. Il fattore di crescita beta della trasformazione (TGFbeta) è il meglio caratterizzato e più potente dei fattori di crescita dei condrociti. Il TGFbeta non solo stimola ex novo la sintesi della matrice ma contrasta anche la degradazione cartilaginea inibendo l'espressione del recettore per l'IL-1 e aumentando il rilascio dell'antagonista recettoriale dell'IL-1 e l'espressione di TIMP. Anche il fattore di crescita simile all'insulina (IGF-1) e il fattore di crescita dei fibroblasti (b-FGF) sono presenti nella cartilagine dell'OA e probabilmente contribuiscono a tentativi di riparazione, anche se, come indicato, la degradazione alla fine sopravanza la riparazione nella cartilagine dell'OA.

Diagnosi differenziale

La diagnosi dell'OA di solito è clinica, basata soprattutto sull'esame obiettivo e le informazioni tratte dall'anamnesi del paziente su dolore e altri sintomi6,7,9. Un esame obiettivo completo per OA dovrebbe valutare i seguenti parametri:

1) dolore articolare alla manipolazione,

2) forza muscolare e stabilità legamentosa,

3) peso corporeo e BMI,

4) allineamento posturale durante la stazione eretta e il cammino6,7,9 .

In generale, le radiografie non sono di solito indicate per la diagnosi iniziale e il trattamento di un paziente con OA presunta, perchè spesso non danno informazioni che aggiungano reperti rispetto all'esame obiettivo^7,9. Inoltre, studi di popolazione indicano che il 40% dei pazienti con evidenza radiografica di OA è asintomatico9. Perciò, le radiografie non sono considerate utili per la diagnosi di OA clinica a meno che non si sospetti un'altra diagnosi. Nel contempo, la risonanza magnetica può essere utile per identificare altre cause di dolore articolare che possono essere suggestive di OA7.

Anche se la natura scarsamente infiammatoria dell'OA di solito corrisponde a esami di laboratorio normali, le indagini laboratoristiche possono aiutare ad escludere altre malattie come altri tipi di artropatie⁷. Inoltre, emocromo, creatinina e indici di funzionalità epatica sono test di base importanti da eseguire prima di iniziare una farmacoterapia, soprattutto in soggetti più anziani o in quelli con comorbilità⁷.

Key point: le radiografie non sono di solito indicate per la diagnosi iniziale e il trattamento di un paziente con OA presunta, perchè spesso non danno informazioni che aggiungano reperti rispetto all'esame obiettivo.

I pazienti con patologia precoce avvertono dolore articolare localizzato che peggiora con le attività e migliora con il riposo mentre quelli con forme più gravi possono avere dolore a riposo. Le articolazioni che sopportano il carico possono ‘bloccarsi’ o ‘cedere’ per l’incongruenza delle superfici, quale conseguenza di patologia avanzata. La rigidità mattutina o dopo inattività (fenomeno del gel) raramente supera i 30 minuti.

I reperti obiettivi nelle articolazioni con osteoartrosi comprendono la deformità del profilo osseo, crepitii, pastosità dei tessuti molli e ridotta estensione dei movimenti (vedi Figura 1). Anche il dolore alla palpazione della interlinea articolare e alla mobilità passiva sono comuni, benché non specifici dell'OA. Reperti radiografici nella OA (vedi Figura 2) comprendono la formazione di osteofiti, restringimento dello spazio articolare, sclerosi subcondrale e cisti. La presenza di un osteofita è il marcatore radiografico più specifico di OA benché sia indicativo di malattia relativamente avanzata.

È importante escludere altre malattie con sintomi e profili di rischio simili all'OA, che comprendono infezioni, sindromi da uso eccessivo, traumi, borsiti e altri tipi di artropatie, soprattutto l'artrite reumatoide e psoriasica, le spondiloartriti sieronegative come laspondilite anchilosante, artriti associate alle malattie infiammatorie intestinali e le artriti reattive7,10.

Per esempio, il dolore periarticolare non riprodotto con movimenti passivi o lapalpazione dell'articolazione dovrebbe suggerire un'eziologia alternativa come borsite, tendinite o periostite.

Se la distribuzione delle articolazioni dolenti comprende learticolazioni metacarpofalangee, il polso, il gomito, la caviglia o laspalla, l'OA è improbabile. Una rigidità prolungata (superiore a un'ora) dovrebbe far venire il sospetto di un'artropatia infiammatoria come l'artrite reumatoide. Calore ed eritema in un'articolazione suggeriscono un'eziologia da microcristalli o infettiva. La perdita di peso, l’affaticamento, lafebbre e la perdita di appetito suggeriscono una malattia sistemica come lapolimialgia reumatica, l’artrite reumatoide, il lupus, lasepsi o neoplasie.

In pazienti con condrocalcinosi, disturbi ossei metabolici e neuropatie bisognerebbe considerare una osteoartrosi secondaria7. È essenziale anche escludere alterazioni ossee e cartilaginee che potrebbero essere provocate da altre patologie come cancro e sarcoidosi.

L'American College of Rheumatology ha stabilito quattro criteri di classificazione per aiutare nell'identificazione di pazienti con OA sintomatica che comprendono reperti radiografici ma non solo.

Key point: I pazienti con patologia precoce avvertono dolore articolare localizzato che peggiora con le attività e migliora con il riposo mentre quelli con forme più gravi possono avere dolore a riposo.

Linee guida ACR

Criteri di classificazione clinica per OA dell'anca

Utilizzando anamnesi, esame obiettivo e dati di laboratorio

Dolore all'anca

Rotazione interna dell'anca inferiore a 15° o rotazione interna dell'anca > o = 1

VES > o = 45 mm/ora o o

Flessione dell'anca = o < 115° se VES non disponibile Dolore associato a rotazione interna dell'anca

rigidità mattutina dell'anca < 60 minuti

età superiore a 50 anni

Utilizzando anamnesi, obiettività, reperti di laboratorio e radiologici

Criteri tradizionali

Dolore all'anca

e 2 cf th cl cwing (non capisco le abbreviazioni che ho lasciato così ndt)

VES inferiore a 20 mm/ora

Osteofiti radiografici femorali e/o acetabolari

Spazio articolare radiologico ristretto (superiore, assiale, +/- cr mediale)

Albero per la classificazione

Dolore all'anca

Osteofiti radiologoci femorali o acetabolari o VES inferiore o uguale a 20 mm/ora e restringimento radiografico dello spazio articolare assiale

Fonte:

Linee guida ACR

Criteri di classificazione clinica per l'OA del ginocchio

Utilizzando anamnesi ed esame obiettivo

Dolore al ginocchio

e una delle seguenti condizioni

Età sopra i 50 anni

Meno di 30 minuti di rigidità mattutina

Crepitii ai movimenti attivi

Dolore osseo

-Ingrossamento- aumento di volume dell’osso

Assenza di calore palpabile della sinovia

Utilizzando anamnesi, esame obiettivo e dati radiologici

Dolore al ginocchio

e uno dei seguenti criteri

Età sopra i 50 anni

Meno di 30 minuti di rigidità mattutina

Crepitio ai movimenti attivi e osteofiti

Utilizzando anamnesi, obiettività e dati di laboratorio

Dolore al ginocchio

e uno dei seguenti criteri

più di 50 anni

meno di 30 minuti di rigidità mattutina

crepitii ai movimenti attivi

dolore osseo

ingrandimento delle ossa

nessun calore palpabile della sinovia

VES < 40 mm/ora

Fattore reumatoide < 1:40

Segni sinoviali di osteoartrosi

Fonte:

Trattamento dell'osteoartrosi

Il trattamento attuale dell'OA è relativamente limitato. Poiché attualmente non vi sono agenti farmacologici capaci di ritardare o prevenire la malattia, gli obiettivi principali del trattamento dell'OA sono di ridurre e controllare il dolore, migliorare la funzionalità, migliorare o conservare la mobilità articolare e ridurre o prevenire la disabilità fisica11,12.

Le possibilità terapeutiche per i pazienti con OA comprendono:

1) modificazioni dello stile di vita come dieta ed esercizi fisici personalizzati;

2) interventi medici non farmacologici, comprendenti terapie fisiche e occupazionali;

3) interventi farmacologici, con blandi antinfiammatori per il controllo del dolore, agenti locali come FANS; antinfiammatori per os, inibitori della ciclossigenasi 2 (COX2) e analgesici oppioidi11,12.

Lo sviluppo di una strategia ottimale di trattamento richiede la comprensione dello stile di vita di ogni paziente e gli obiettivi di convivenza con l'OA, per esempio, il miglioramento del dolore o la riconquista di livelli migliori di attività fisica. Durante le cure bisognerebbe conservare modificazioni dello stile di vita, mentre il trattamento del dolore e della mobilità con agenti farmacologici dovrebbe essere adeguato in modo da adattarsi alla natura ciclica di questi disturbi.

Modificazioni dello stile di vita

Perdita di peso

La perdita di peso è il singolo fattore di rischio più importante modificabile dell'OA13. Non è chiaro esattamente come l'eccesso di peso influenzi l'OA. Sicuramente il sovrappeso aumenta il carico sulle articolazioni come il ginocchio, che a sua volta aumenta lo stress e potrebbe far precipitare il danno cartilagineo³⁸. Per esempio, si stima che durante il cammino sul ginocchio si eserciti una forza pari a tre-sei volte il peso corporeo; un aumento del peso corporeo incrementa la forza di questa entità³⁹. Tuttavia, secondo alcuni studi il sovrappeso è stato associato anche a tassi più elevati di OA alla mano40,41 suggerendo anche l'interessamento di un fattore sistemico circolante42.

Modificazioni della dieta

La perdita di peso in genere può essere ottenuta solo con cambiamenti dietetici e attività fisica regolare. Se necessario, i pazienti dovrebbero essere inviati a un dietologo o nutrizionista qualificato per stabilire un piano dietetico allo scopo di promuovere e mantenere la perdita di peso. Inoltre, l'invio a un fisioterapista e/o terapista occupazionale per preparare un programma di esercizi personalizzato può aiutare i pazienti a iniziare e svolgere regolarmente attività fisica7. Gli interventi per ottenere la perdita di peso in pazienti con OA al ginocchio hanno comportato significativi miglioramenti nelle capacità funzionali, nel test della distanza dopo cammino per 6 minuti, nel tempo impiegato per salire le scale e nel dolore11,12,14-16. Le modificazioni dello stile di vita dovrebbero essere proseguite e incoraggiate ad ogni visita del paziente ponendo domande e confermando il ruolo nella gestione dei sintomi dell'OA: i pazienti aderiscono più numerosi e a lungo termine. Tuttavia, la maggior parte dei soggetti con OA sintomatica in genere richiede una qualche forma di trattamento farmacologico per ottenere un trattamento ottimale dei sintomi.

Tra 80 pazienti obesi con OA, il 50% dei casi randomizzati con una dieta a basso apporto di carboidrati (LED) ed ipoenergetica, oltre a sedute di educazione alimentare per 8 settimane, hanno ottenuto una perdita di peso > o = 10% rispetto allo 0% dei pazienti randomizzati con una dieta convenzionale ipocalorica ed adelevato contenuto di proteine¹⁴. I sintomi di OA, valutati secondo un indicatore di OA preparato dalle università dell'Ontario occidentale e McMaster (WOMAC), corrispondevano ai parametri autosegnalati di gravità del dolore, rigidità e limitazioni fisiche. Sono stati documentati miglioramenti significativi del punteggio totale WOMAC (differenza tra gruppi LED e di controllo, -219,3; intervallo di confidenza al 95% (CI), da -369,2 a -69,4; P = .005) e capacità funzionali (differenza tra gruppi LED e di controllo, -166,9; CI al 95%, da -274,5 a -59,3; P = .003).

Attività fisica

Sia i programmi di attività fisica a casa che quelli condotti da fisioterapisti hanno determinato miglioramenti significativi delle capacità funzionali e del test del cammino a 6 minuti con miglioramenti persistenti fino a 1 anno7,15-17.

Uno studio randomizzato ha confrontato l'efficacia di un programma terapeutico casalingo e di uno basato sull'aiuto del fisioterapista per 134 pazienti con gonartrosi16. Dopo sole 4 settimane, i punteggi globali WOMAC sono migliorati del 52% (punteggio medio, 270 mm; CI al 95% da 193 a 346) per i pazienti del programma casalingo. In media le distanze per il test del cammino a 6 minuti sono migliorate circa del 10% (40 metri; CI al 95%, da 30 a 48) per entrambi i gruppi. Miglioramenti medi nei punteggi complessivi WOMAC e nelle distanze del test del cammino a 6 minuti in entrambi i gruppi sono rimaste statisticamente significative dopo un anno di follow-up.

Come aiutare i pazienti a ottenere una perdita di peso più efficacemente.

Key point: È necessario consigliare con chiarezza tutti i pazienti obesi e in sovrappeso con artrosi di perdere peso.

Vi sono alcune azioni che il medico può utilizzare per favorire pratiche sicure ed efficaci con i pazienti artrosici.

In primo luogo, bisogna riconoscere il peso direttamente come componente importante nella gestione dell'artrosi. È necessario consigliare con chiarezza a tutti i pazienti obesi e in sovrappeso con artrosi di perdere peso.

In secondo luogo è necessario riesaminare con i pazienti i benefici sulla salute di piccole perdite di peso, sottolineando gli effetti positivi della riduzione di peso e dell'attività fisica sui sintomi di OA come il dolore.

Terzo, è consigliabile suggerire un obiettivo iniziale di perdita di peso del 10%; se i pazienti riescono a raggiungere questo obiettivo, può essere tentata una ulteriore perdita di peso se indicata. È raccomandata una perdita di peso di 500 grammi o un chilo per settimana.

Quarto, bisogna discutere con i pazienti come ottenere nella maniera migliore questo obiettivo. Strategie efficaci comprendono la riduzione dell’apporto calorico, l'aumento dell'attività fisica e la terapia comportamentale impostata per migliorare l'alimentazione e cambiare le abitudini rispetto 42.

Specificamente bisogna suggerire ai pazienti obesi e in sovrappeso di:

partecipare ad attività fisiche moderate, raggiungendo 30 minuti o più nella maggior parte dei giorni o preferibilmente tutti i giorni della settimana;
ridurre sia i grassi alimentari che le calorie totali. Ridurre i grassi alimentari può aiutare a ridurre le calorie ed è un'azione benefica per il cuore anche se solo questo metodo senza ridurre le calorie non determina perdita di peso;
rendere il mantenimento del peso una priorità dopo i primi 6 mesi di terapia dimagrante.

Sono spesso disponibili altre possibilità come l'adozione di diete a contenuto calorico molto ridotto, la chirurgia gastrica o la farmacoterapia. Questi programmi sono particolarmente appropriati per individui con comorbilità o per quelli gravemente in sovrappeso.

Poiché le modificazioni dello stile di vita sono in definitiva fondamentali per una riduzione significativadel peso, la preparazione del paziente nell'accettare questi cambiamenti e il desiderio di mantenerli a lungo sono cruciali. Alcuni studi hanno mostrato che i messaggi di promozione della salute sono maggiormente recepiti se indirizzati specificamente alle capacità di comprensione del paziente. Per soggetti non in grado di perdere peso al momento, l'obiettivo dovrebbe essere di porre attenzione ad evitare di aumentare ulteriormente di peso con un'alimentazione sana e più attività fisica. Poiché il livello di accettazione cambia nel tempo, è importante rivalutare periodicamente la motivazione. Anche se bisogna accettare con rispetto la decisione della persona di non perdere peso, bisogna essere sicuri e rinforzare il messaggio che quando sarà pronta a perdere peso, sarete disponibili a sostenerla e aiutarla nel raggiungere gli obiettivi.

Riassunto delle azioni necessarie ad aiutare i pazienti a gestire con più efficacia la perdita di peso:

valutare il peso e consigliare a tutte le persone obese e in sovrappeso di ridurlo;
riaffermare i benefici di salute sottolineando la correlazione tra perdita di peso, attività fisica e miglioramento del dolore articolare;
suggerire un obiettivo iniziale di perdita di peso del 10% e un tasso ragionevole per la riduzione del peso;
riconsiderare i cambiamenti nel mangiare, nei comportamenti e nell'attività fisica necessari per perdere peso;
discutere su come procedere (da soli o nell'ambito di un programma) e offrire il massimo sostegno;
monitorare i progressi con visite di controllo.

Terapia farmacologica

La scelta dei farmaci per il trattamento della OA dovrebbe essere guidata dalla necessità di dare un beneficio prolungato e la riduzione dell'intensità del dolore con i minimi effetti collaterali possibile, prescrivendo la dose minima efficace per l'intervallo più breve¹¹. Dovrebbe essere prestata attenzione nel prescrivere farmaci ai pazienti più anziani poiché sono a maggior rischio di numerosi effetti collaterali associati agli interventi farmacologici per OA.

Gli agenti raccomandati dalla OARSI (Osteoarthritis Research Society International) per trattare la OA sono presentati in Tabella 211.

Tabella 2 - Raccomandazioni OARSI per il trattamento farmacologico dell'artrosi

Farmaco	Livello di evidenza	intensità dell'effetto antidolorifico (CI al 95%)	Forza della raccomandazione
Paracetamolo fino a 4 g/die	1a, ginocchio 4, anca	0,21 (0,02-0,41)	1 per conte togliere questa colonna 3
FANS orali	1a, ginocchio e anca	0,32 (0,24-0,39)	1
FANS topici e capsaicina	1a FANS 1a capsaicina	0,41 (0,22-0,59)	1 1
Analgesici oppioidi	1a, oppioidi deboli 4 oppioidi forti	Non specificato Non specificato	1 3
iniezioni intrarticolari di corticosteroidi	1a ginocchio 1b anca	0,72 (.041-1,02)	1 1
Iniezioni intrarticolari di acido ialuronico	1a ginocchio 1b anca	0,32 (0,17-0,47)	1 1
glucosamina e/o condroitinsolfato	1a glucosamina 1a coindrotinsolfato	0,45 (0,04-0,86) 0,30 (-0,10-0,70)	1 1

CI, intervallo di confidenza; FANS, antinfiammatori non steroidei

Livello di evidenza: 1a metanalisi di studi randomizzati controllati (RCT); ib RCT; 2b studi quasi sperimentali; 3, studi osservazionali, 4, opinioni di esperti

La dimensione dell'effetto (ES) riflette la differenza media tra il gruppo controllo e quello in trattamento, diviso per la deviazione standard della differenza, con ES = 0,2 considerato un piccolo effetto clinico positivo, 0,5 un beneficio clinico moderato e ES>0,8 un grande effetto clinico positivo. La forza della raccomandazione si basa sulla tassonomia dell'American Academy of Family Practice Recommendation (SORT).

FANS

In base all'OARSI^11,12, il trattamento iniziale dell'OA dovrebbe iniziare con il paracetamolo a 1000 mg da 3 a 4 volte al dì, non superando i 4 grammi al giorno, per la terapia del dolore da lieve a moderato. Un FANS, in formulazione orale o locale, è un'alternativa efficace o una aggiunta al paracetamolo se questo farmaco non garantisce un sollievo adeguato dal dolore; nel selezionare le formulazioni il rischio per il paziente di eventi gastrointestinali avversi (GI) dovrebbe essere preso in considerazione determinando la necessità di una terapia protettiva GI.

I FANS orali dovrebbero essere prescritti alla dose minima efficace e poiché i sintomi dell'OA sono spesso ciclici, bisognerebbe adottare somministrazioni intermittenti per prevenire gli effetti collaterali e le possibili complicanze: GI, cardiovascolari e renali11,12.

Alcuni medici possono scegliere di prescrivere i FANS al dosaggio minimo dell'intervallo terapeutico, oltre al paracetamolo, prima di sospendere il trattamento con quest'ultimo farmaco. I pazienti a rischio di tossicità GI beneficeranno dell'aggiunta di un inibitore di pompa per ridurre la produzione di acido gastrico o delmisoprostolo per la protezione dell'apparato GI allo scopo di ridurre il rischio di sviluppare ulcere e altri eventi avversi GI come il sanguinamento^11,12,19. L'uso a lungo termine dei FANS orali dovrebbe essere evitato in tutti i casi in cui è possibile11,19.

I FANS topici e la capsaicina (vedi Tabella 3)²¹ che sono considerati agenti terapeutici di seconda linea per l'OA, offrono il vantaggio di massimizzare la risoluzione locale del dolore riducendo al minimo gli effetti collaterali e la tossicità. Uno studio di Lin e colleghi ha rilevato come i FANS topici migliorino il dolore, la funzionalità e la mobilità articolare in misura maggiore rispetto al placebo per le prime 2 settimane di trattamento, anche se questi benefici non proseguivano nella terza e quarta settimana³⁴. Questa metanalisi di dati provenienti da 13 studi randomizzati controllati di pazienti con evidenza clinica o radiografica di OA (N = 1983) hanno confrontato la risoluzione del dolore, il miglioramento delle capacità funzionali e la mobilità articolare tra pazienti trattati con FANS topici, placebo e FANS orali. I FANS locali erano meno efficaci di quelli per os per la risoluzione del dolore, anche se non vi era differenza tra i 2 tipi di FANS rispetto alla risposta clinica globale.

Tabella 3. Agenti topici per il trattamento dell'osteoartrosi

Agente

Dosaggio raccomandato

Gel topico di diclofenac sodico all'1%

Per le estremità inferiori: 4 g fino a 4 volte al giorno senza superare i 16 g die
Per le estremità superiori: 2 g fino a 4 volte al giorno, senza superare gli 8 g al giorno
La dose totale per tutte le articolazioni interessate combinate non deve superare i 32 g al giorno

Capsaicina 0,025% o 0,075%

fino a 4 volte al giorno

Non studiata o approvata dalla FDA

Gli effetti collaterali sistemici erano prevedibilmente inferiori tra i pazienti che utilizzavano i FANS topici rispetto a quelli che assumevano i FANS orali, anche se i primi avevano effetti collaterali locali comprendenti irritazioni cutanee come rash, prurito e bruciore.

La crema locale di capsaicina contiene un estratto alcaloide lipofilo derivato dal peperoncino che attiva e sensibilizza i nocicettori periferici C21. In una metanalisi di 3 studi randomizzati controllati riportati nelle linee guida dell'OARSI, la capsaicina (0,025% in crema 4 volte al dì) riduceva il dolore del 33% in pazienti con OA al ginocchio e alla mano dopo 4 settimane di terapia^21. Tuttavia, il 40% dei pazienti riferiva bruciore locale, dolore puntorio o eritema. Selezionando le diverse possibilità di trattamento, gli effetti collaterali locali dei FANS topici e della capsaicina devono essere valutati anche in relazione agli effetti collaterali GI, renali e cardiovascolari che possono essere provocati da FANS orali e inibitori selettivi delle COX2²². I pazienti dovrebbero essere avvisati riguardo le possibili conseguenze dell'applicazione locale di calore insieme ad agenti topici poiché questa pratica può determinare un aumento dell'assorbimento sistemico, irritazione locale e rischio di ustioni.

Inibitori selettivi delle COX2.

Gli inibitori selettivi delle COX2 sono un'altra possibilità terapeutica per pazienti con OA11,12,19. Se il soggetto non è in grado di tollerare i FANS per os o non raggiunge la risposta clinica richiesta, può essere considerato il trattamento con inibitore selettivo delle COX2 da solo o in associazione con paracetamolo, ma solo dopo aver valutato i rischi cardiovascolari e GI e le altre precauzioni raccomandate. In pazienti anziani o nelle persone a rischio di complicanze GI, gli inibitori selettivi delle COX2 dovrebbero essere associaticontemporaneamente a misoprostolo o PPI per evitare gli effetti collaterali GI. Soggetti ad alto rischio dovrebbero essere sottoposti a controlli GI, cardiovascolari, renali ed epatici11,12,19.

Key point: Se il soggetto non è in grado di tollerare i FANS per os o non raggiunge la risposta clinica richiesta, può essere considerato il trattamento con inibitore selettivo delle COX2 da solo o in associazione con paracetamolo.

Farmaci analgesici

In alcuni pazienti è richiesto di incrementare la terapia per OA passando ad analgesici come il tramadolo o gli oppioidi o le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi o acido ialuronico per affrontare il dolore dell'OA¹¹. Il tramadolo da solo o in associazione con il paracetamolo dovrebbe essere iniziato a basse dosi e aumentato gradualmente fino alla dose più bassa possibile; i pazienti dovrebbero essere informati di assumere il farmaco alla sera fino a quando non si instaura la tolleranza per vertigini o nausea7,11. È necessario usare cautela in pazienti anziani e correggere la dose in base a insufficienza epatica o renale. Gli analgesici oppioidi possono essere necessari per trattare un dolore particolarmente resistente in soggetti con OA grave. Questi farmaci dovrebbero essere iniziati con cautela a basse dosi e incrementati lentamente per ridurre al minimo la sedazione e gli altri effetti collaterali. I clinici dovrebbero controllare effetti collaterali e interazioni farmacologiche nei soggetti che assumono gli oppioidi. La maggior parte di questi farmaci (con poche eccezioni come ossimorfone e idromorfone) sono sottoposti a metabolizzazione da parte del citocromo P450. Anche l'iniezione intrarticolare di cortisonico depot o acido ialuronico nell'ambito di raccomandazioni delle linee guida può dare benefici per i pazienti con OA7,11. La glucosamina orale e il condroitinsolfato hanno dimostrato (ognuno da solo) di possedere un effetto analgesico da lieve a moderato in diversi studi in doppio cieco controllati con placebo.

Terapie intrarticolari

L'uso attento delle iniezioni di glucocorticoidi intrarticolari è corretto per i pazienti con OA che non possono tollerare il dolore o per i quali il dolore non è ben controllato con analgesici orali e farmaci antinfiammatori. Le iniezioni periarticolari possono trattare con efficacia borsiti o tendiniti che possono accompagnare l'OA. La necessità di quattro o più infiltrazioni suggerisce il ricorso ad un consulto ortopedico. L'infiltrazione di acido ialuronico ha dimostrato in diverse piccole serie cliniche di ridurre il dolore nell'OA del ginocchio. Queste iniezioni vengono somministrate in cicli di 3 o 5 alla settimana (in base alla preparazione specifica) e possono ridurre il dolore per un periodo fino a 6 mesi in alcuni casi.

Trattamento chirurgico

I pazienti, la cui funzionalità e motilità risultano compromesse, malgrado la terapia medica e/o infiltrativa ed in cui l'articolazione è strutturalmente instabile, sono i potenziali candidati all’intervento chirurgico.

La limitazione funzionale si associa di solito al dolore, che rimane il criterio principale per la selezione dei pazienti chirurgici: il dolore oltre che in carico, può essere presente anche la notte a riposo.

L’osservazione si riferisce principalmente all’anca ed al ginocchio, cui è indirizzata gran parte della terapia chirurgica della OA.

L’indicazione chirurgica deve tenere conto di criteri di selezione quali l’età, il peso, la concomitanza di patologie cardio-vascolari, respiratorie, internistiche e neurologiche.

In relazione a tali fattori, deve essere attentamente valutato il rischio chirurgico, per le possibili complicazioni intraoperatorie e postoperatorie; nel contempo, prima di confermare l’indicazione chirurgica, è necessario considerare la disponibilità psichica e fisica del paziente a partecipare attivamente alla fase di recupero funzionale.

Secondo questi criteri di selezione, l’età avanzata(oltre gli 80 anni) con sensorio integro ed assenza di significative patologie concomitanti, giustifica l’intervento chirurgico; al contrario la presenza di condizioni neurologiche o psichiche quali la depressione, l’instabilità emotiva, fasi(anche transitorie) di disorientamento e di precario adattamento, la demenza senile, portano a sconsigliare l’intervento²³.

Le possibilità comprendono l'artroscopia, l'osteotomia e l’artroprotesi. L’artroscopia si esegue mediante l'impiego dell’artroscopio, un speciale endoscopio a fibre ottiche che permette, senza aprire l'articolazione, di guardarvi all'interno e di eseguire gesti chirurgici. L’osteotomia, invece, è il taglia delll’osso e il suo spostamento al fine di traslare le forze pressorie da una parte all’altra. Comunemente si ricorre a questa procedura quando l’artrosi del ginocchio coinvolge un solo versante. Infine c’è l’artroprotesi che non comporta, come si potrebbe pensare, la rimozione del ginocchio, ma solo la sostituzione della cartilagine articolare, che viene sostituita con un materiale che rende di nuovo le sue superfici lisce.

Integratori alimentari

Dal 2000, sono stati introdotti più di 800 prodotti commerciali contenenti integratori alimentari indirizzati a pazienti con osteoartrosi. Pochi di questi hanno una qualche evidenza di sicurezza ed efficacia a lungo termine e la maggior parte non ne ha. Circa il 30% dei pazienti con osteoartrosi ha utilizzato un supplemento per trattare questa patologia44.

È importante sottolineare che la US Food and Drug Administration non ha mai testato o validato la sicurezza e la efficacia di tali prodotti.

Questa sezione presenta la revisione attuale degli studi riguardanti gli integratori comunemente utilizzati dai soggetti con osteoartrosi (vedi Tabella 4). Sono state fatte ricerche bibliograficheutilizzando archivi di dati basati sulle evidenze scientifiche (Natural Medicines Comprehensive Database e la Cochrane Library) e archivi bibliografici (PubMed, International Pharmaceutical Abstracts, l'International Bibliographic Information on Dietary Supplements).

Tabella 4. Supplementazioni selezionate per osteoartrosi

Supplementazione	Dosaggio tipico	Commenti
Glucosamina	1500 mg una volta al dì o 500 mg tre volte al dì	È da preferirsi la glucosamina solfato rispetto alla glucosamina cloridrato
Condroitina	da 200 a 400 mg due o tre volte al dì	L'associazione condroitina/glucosamina non è migliore della glucosamina solfato da sola
S-adenosilmetionina (SAMe)	200 mg tre volte al dì	Il sale di butanedisolfonato è da preferirsi per la migliore stabilità e biodisponibilità
Metilsulfonilmetano	500 mg tre volte al dì fino a 3 g due volte al dì	Non raccomandato per insufficienza di dati
Arpagofitum procumbens (dente del diavolo)	da 2,4 a 2,6 g al giorno per estratto standard	Non raccomandato per mancanza di dati a lungo termine
Zenzero officinale	510 mg al giorno di estratto standard	Non raccomandato per dati insufficienti
Curcuma longa (turmeric)	Nessun dosaggio tipico per osteoartrosi	non raccomandato per dati insufficienti

Glucosamina

Key point: Complessivamente, i dati sono a favore dell'uso della glucosamina solfato nel ridurre lievemente i sintomi dell'osteoartrosi e forse anche nel ridurre la progressione della malattia.

La glucosamina è l’integratore utilizzato più spesso dai pazienti con osteoartrosi. Si tratta di un aminozucchero endogeno necessario per la sintesi delle glucoproteine e i glucosaminoglicani, che si trovano nel liquido sinoviale, nei legamenti e nelle altre strutture articolari. La glucosamina esogena deriva dall'esoscheletro degli animali marini o è di origine sintetica. Il prodotto esogeno può avere effetti antinfiammatori e si pensa che stimoli il metabolismo dei condrociti. È disponibile in più formulazioni. Le più comuni sono cloridrato di glucosamina e solfato di glucosamina. Alcuni prodotti contengono una miscela di questi e molti associano una delle formulazioni con diversi altri ingredienti. A differenza di molti supplementi che raggiungono il mercato senza alcun controllo nell'ambito di studi clinici, la glucosamina è stata oggetto di molta attività di ricerca. Più di 20 studi clinici controllati randomizzati su più di 2500 pazienti hanno valutato l'uso della glucosamina per osteoartrosi51,53. La maggior parte delle ricerche si è focalizzata sulla glucosamina solfato e sul suo ruolo nel trattamento di gonartrosi e coxartrosi, le due articolazioni più studiate e più spesso interessate. Malgrado ricerche approfondite, i risultati degli studi sono stati incostanti forse per diversi prodotti e metodologie utilizzati nelle ricerche e/o problemi di pubblicazione o errori nella produzione. Nel 2005, una revisione sistematica di qualità elevata sugli studi per osteoartrosi ha identificato alcuni aspetti interessanti della ricerca⁵². I dati riassuntivi di tutti gli studi sulla glucosamina, indipendentemente dal tipo di prodotto, dalla qualità dello studio e dallo strumento di valutazione ha mostrato che la glucosamina riduce il dolore. Una metanalisi precedente ha trovato risultati simili53.

La glucosamina solfato è stata confrontata con paracetamolo e FANS, ibuprofene e piroxicam nel trattamento dell'osteoartrosi. Questi studi dimostrano che la glucosamina solfato è efficace nel ridurre il dolore e migliorare la funzionalità52,53.

Gli effetti di questo composto sulla riduzione della interlinea articolare sono stati valutati in due studi, i cui risultati suggeriscono che sono in grado di ridurre significativamente il restringimento articolare a livello del ginocchio55,56. Non sono state condotte ricerche simili a lungo termine utilizzando altre formulazioni. La glucosamina è stata impiegata con sicurezza in studi clinici a lungo termine. Gli effetti collaterali della glucosamina si sono verificati a una frequenza simile a quella del placebo e inferiore a quella dei FANS6. Vi sono state preoccupazioni sul possibile peggioramento del controllo glicemico in pazienti con diabete secondo dati anedottici e ricerche su animali che hanno suggerito un aumento dell'insulinoresistenza. Tuttavia, la ricerca clinica ha dimostrato che la glucosamina non aumenta i livelli glicemici o di emoglobina glicata in soggetti con diabete di tipo 2^57,58. Poiché la glucosamina deriva dall'esoscheletro dei crostacei, vi sono anche sospetti su possibili reazioni allergiche in soggetti predisposti. Tuttavia le allergie ai crostacei sono provocate da antigeni nella polpa dell'animale e non nell'esoscheletro e non vi sono state segnalazioni di reazioni in persone con questa allergia che assumono glucosamina59.

Complessivamente, i dati sono a favore dell'uso della glucosamina solfato nel ridurre lievemente i sintomi dell'osteoartrosi e forse anche nel ridurre la progressione della malattia. Non vi sono però abbastanza dati per raccomandare l'uso di altre formulazioni di glucosamina. I pazienti dovrebbero essere informati che potrebbero necessitare di altri antidolorifici.

Condroitina

La condroitina, un glucosaminoglicano endogeno, è una risorsa di sostegno per la formazione della struttura della matrice articolare. La condroitina è quasi sempre combinata con altri ingredienti nei prodotti commerciali; tuttavia, la maggior parte delle ricerche si è focalizzata su preparazioni con condroitinsolfato come unico componente.

Meno ricerche sono disponibili sulla condroiditina rispetto alla glucosamina solfato. Inoltre, i risultati delle ricerche sono incostanti. La maggior parte degli studi più vecchi condotti dagli anni '80 al 2001 ha dimostrato che un'associazione di condroitina e analgesici convenzionali riduce più efficacemente il dolore rispetto ai soli analgesici53,60.

Dati preliminari dimostrano anche che l'uso a lungo termine della condroitina può rallentare la riduzione dello spazio articolare, suggerendo che la supplementazione potrebbe anche rallentare la progressione della malattia58. Due studi clinici di valutazione di un prodotto specifico di associazione comprendente condroitina, glucosamina idrocloruro e manganese (Cosamin-DS) mostra che questa combinazione riduce il dolore al ginocchio in pazienti con osteoartrosi56,57.

È importante rilevare che questi studi hanno utilizzato la glucosamina cloridrato e non comprendevano un confronto con la sola glucosamina solfato.

Molti dei primi studi erano di scarsa o modesta qualità. I risultati di ricerche più recenti (pubblicati a partire dal 2005) sono stati negativi. Un'analisi dimostra che unendo tutti i risultati degli studi sulla condroitina, questo supplemento sembra migliorare i sintomi algici; tuttavia, unendo solo studi di elevata qualità, la condroitina non sembra apportare benefici58.

La condroitina è stata utilizzata con sicurezza e ben tollerata in studi clinici. Deriva però spesso da fonti animali, come la cartilagine bovina, il che ha sollevato dubbi sulla possibilità di contaminazioni da patologie animali (come l'encefalopatia spongiforme bovina). Anche se il tessuto cartilagineo non è associato a questa patologia, vi sono preoccupazioni che la mancanza di pratiche industriali rigorose possa potenzialmente determinare contaminazioni crociate con tessuti ad alto rischio. Si tratta di preoccupazioni puramente teoriche. Non esistono infatti segnalazioni di trasmissione di patologie e questo tipo di rischi è probabilmente basso.

I dati sulla condroitina sono inconsistenti. La condroitina non offre vantaggi rispetto alla glucosamina cloridrato e non vi sono dati che l'associazione della condroitina con qualsiasi formulazione di glucosamina sia più efficace della glucosamina solfato da sola. Anche la condroitina ha lo svantaggio di essere raccolta da fonti animali. Anche se può apportare un modesto beneficio per alcuni pazienti, la glucosamina solfato è più utile in soggetti che vogliono provare una supplementazione alimentare per l'osteoartrosi.

SAM-e

Key point: La S-adenosilmetionina (SAMe) è prodotta nel fegato a partire dalla metionina. SAMe sembra aumentare i condrociti e lo spessore della cartilagine oltre a ridurre il danno dei condrociti indotto dalle citochine.

La S-adenosilmetionina (SAMe) è prodotta nel fegato a partire dalla metionina. SAMe sembra aumentare i condrociti e lo spessore della cartilagine oltre a ridurre il danno dei condrociti indotto dalle citochine. La SAMe è stata utilizzata per trattare l'osteoartrosi e altre patologie come depressione ed epatopatie. La ricerca sull'uso della SAMe per l'osteoartrosi si è dimostrata ripetutamente positiva. Una revisione e metanalisi condotta dall'Agency for Healthcare Research and Quality, come alcuni studi clinici randomizzati, ha dimostrato che la SAMe è più efficace del placebo e comparabile ai FANS nel ridurre il dolore da osteoartrosi59. In un recente studio, la SAMe (1200 mg al giorno) è stata confrontata con l'inibitore della ciclossigenasi (COX)-2 celecoxib (200 mg al giorno). Quest'ultimo farmaco era molto più efficace della SAMe nel ridurre il dolore nel primo mese di trattamento; tuttavia, dopo 2 mesi di utilizzazione, non è stata notata alcuna differenza nel trattamento antidolorifico tra i due componenti60.Dunque la SAMe offre un'efficacia antidolorifica, ma può impiegare diverse settimane prima di migliorare sostanzialmente i sintomi. SAMe è sicura e probabilmente meglio tollerata dei FANS59,60. Oltre agli effetti sulla cartilagine, influenza anche diversi neurotrasmettitori. SAMe aumenta il turnover della serotonina e può aumentare i livelli di norepinefrina e dopamina; perciò ha la possibilità di dare effetti collaterali a livello del sistema nervoso centrale come ansia, cefalea, insonnia e nervosismo.

Ha anche la possibilità di interagire con altri farmaci serotoninergici, come antidepressivi, tramadolo e meperidina, determinando una possibile sindrome serotoninergica. Vi sono anche state alcune indicazioni di sindromi maniacali in pazienti con depressione che assumono SAMe.

Si tratta di un trattamento efficace per l'osteoartrosi che può risultare costoso. Un mese di supplementazione ha tipicamente costi comparabili a quelli di celecoxib e più elevati rispetto a quelli di altri FANS o paracetamolo. Poiché la SAMe è instabile, la qualità del prodotto rappresenta un'altra preoccupazione; prodotti conservati in magazzini possono contenere poco o nessun ingrediente attivo. Anche se può essere utile scegliere un prodotto con SAMe controllato per qualità e contenuto da una compagnia affidabile indipendente, non è chiaro quanto a lungo il prodotto rimanga stabile nella confezione. Finché non saranno risolti questi problemi, SAMe non può considerarsi una alternativa terapeutica affidabile.

Se i pazienti sono interessati all'uso di SAMe, la formulazione a base di butanedisolfonato dovrebbe essere raccomandata per la maggior stabilità e più elevata biodisponibilità.

Molti pazienti scelgono di utilizzare questi prodotti, alla luce dei risultati e del basso profilo di effetti collaterali. Tuttavia, è consigliabile chiedere ai pazienti se stanno assumendo altre supplementazioni da banco acquistate in farmacia o nei negozi alimentari e controllare possibili effetti collaterali e interazioni farmacologiche. Le linee guida OARSI suggeriscono di sospendere questi prodotti se non si notano risposte favorevoli dopo 6 mesi di trattamento11.

Valutazione funzionale

Sono stati progettati alcuni questionari utilizzati come strumenti di ricerca convalidati e affidabili per valutare gli esiti funzionali in pazienti con artrosi. Essi includono l'indice Lequesne, la scala Western Ontario McMaster Arthritis (WOMAC), le attività quotidiane (ADL) etc.

Alcuni test basati sulle performance possono essere eseguiti rapidamente e facilmente in ambulatorio e risultare più precisi nel predire le disabilità limitanti rispetto a domande dirette su disabilità e limitazioni. Questi parametri comprendono forza alla prensione, tempo del cammino, variazioni sequenziali della posizione seduta-in piedi e altre azioni indicate sotto.

Valutazioni dei parametri funzionali

Indici specifici dell'artrosi

Indice algofunzionale Lequesne
Indice dell'artrosi del Western Ontario McMaster University (WOMAC)

Valutazioni generali della funzionalità

Autovalutazione

Attività quotidiane secondo Katz
Attività quotidiane strumentali
Scala sull'impatto dell'artrosi geriatrica

Performance obiettive della parte superiore del corpo

Forza della prensione
Forza del pinzamento
Destrezza

Performance obiettive della parte inferiore del corpo

Bilanciamento
Velocità e mobilità
Valutazione della postura

Questi test possono dare al clinico informazioni importanti sul livello attuale di funzionalità ed essere utilizzati prospetticamente per valutare il peggioramento della funzione

Linee guida ACR per la gestione medica dell'osteoartrosi del ginocchio

Aggiornamento del 2000

I vari passaggi dovrebbero essere eseguiti in maniera sequenziale, passando al punto successivo se la risposta del paziente risulta inadeguata

Punto 1 - Terapia non farmacologia comprendente:

a informazioni al paziente

b programmi di autogestione (come programma di autogestione della fondazione per l'artrosi)

c sostegno sociale personalizzato diretto o tramite contatto telefonico

d programmi di attività aerobiche

e se sovrappeso riduzione del peso

f adozione medica di ortesi per l'interessamento del compartimento femororotuleo

g terapia fisica comprendente esercizi per la motilità, esercizi di rafforzamento del quadricipite e ortesi per l'assistenza alla deambulazione

h terapia occupazionale comprendente protezione dell'articolazione e conservazione dell'energia, uso di splint e protesi per le attività quotidiane

Punto 2 - Terapia farmacologica (più efficace quando combinata con le terapie non farmacologiche indicate sopra)

Approccio terapeutico iniziale:

a per dolore da lieve a moderato e il controllo dei sintomi dovrebbe essere prescritto il paracetamolo fino a 4 mg 4 volte al dì. Questo farmaco dovrebbe essere impiegato con cautela in pazienti con epatopatie preesistenti ed evitato in soggetti con alcolismo cronico. Bisognerebbe prendere in considerazione la capsaicina topica o la crema di metilsalicilato in soggetti che non rispondono al paracetamolo o che non vogliono assumere la terapia sistemica;

b per il dolore da moderato a grave e l'edema articolare, prendere in considerazione l'aspirazione e infiltrazione intrarticolare di glucocorticoidi (come triamcinolone esacetonide 40 mg) o FANS

Approcci alternativi quando la terapia iniziale ha una risposta inadeguata:

a inibitori selettivi delle ciclossigenasi 2 (COX-2);

b i FANS dovrebbero essere iniziati a dosi analgesiche e aumentati a dosaggio pieno solo se le dosi più basse non sono efficaci. È raccomandato l'uso del misoprostolo o di un inibitore della pompa se il paziente ha fattori di rischio per il sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore o l'ulcera.

c Per pazienti con dolore moderato o grave con controindicazioni ai COX-2 inibitori o ai FANS, utilizzare il tramadolo (200-300 mg eventualmente divisi, quattro volte al dì)

di utilizzare la terapia intrarticolare come ialuronati o glucocorticoidi.

Punto 3 - Trattamento chirurgico

Inviare a un chirurgo ortopedico i pazienti con artrosi grave sintomatica che presentano dolore resistente alla terapia medica che hanno un peggioramento progressivo delle attività quotidiane

Bibliografia

Prospettive future

Indicazioni per le novità e possibilità future nel trattamento dell'OA

Inibizione della degradazione della cartilagine

Inibitori endogeni e sintetici della MMPS.
IL-1 ricombinante (esogena o attraverso la terapia genica).

Stimolazione della crescita e riparazione della cartilagine

Fattori di crescita (esogeni o prodotti mediante terapia genica).
Trapianto di condrociti o cartilagine.

Una strategia in grado di modificare la malattia è di inibire la degradazione progressiva della cartilagine che si verifica nell'OA. Per ottenere questo scopo, il rapporto tra inibitori MMP ed enzimi MMP deve essere spostato a favore dei primi. È possibile raggiungere questo fine aumentando i livelli articolari di TIMP con la terapia ricombinante genica o attraverso la somministrazione di TIMP esogeno. Gli studi sulla somministrazione di TIMP esogeno agli animali con patologie simili all'artrosi hanno dato risultati non conclusivi anche se forse dovuti alla penetrazione non efficace di questa proteina con peso molecolare relativamente elevato nella matrice cartilaginea. Un approccio alternativo, che è progredito più rapidamente, è di sviluppare inibitori orali dei MMPS. Infatti, alcuni inibitori dei MMP sintetici di piccole dimensioni hanno dimostrato efficacia in modelli animali dell'artrosi e stanno entrando negli studi di fase III sugli umani. L'antibiotico tetraciclina e i suoi derivati semisintetici doxiciclina e minociclina hanno modeste attività inibitorie di MMP e hanno richiesto studi per questi agenti nel trattamento di osteoartrosi e artrite reumatoide. Infine, l'inibizione della IL-1, attraverso la somministrazione di un recettore solubile dell'IL-1 o di un antagonista recettoriale, rappresenta un altro razionale di strategia per la soppressione della sintesi di MMP e anche studi preliminari sulla RA sono promettenti.

Il miglioramento della riparazione della cartilagine danneggiata costituisce un altro razionale di strategia per il trattamento e/o la prevenzione dell'OA. La somministrazione di fattori di crescita esogeni, come IGF e bFGF, per stimolare la proliferazione dei condrociti e/o la sintesi della matrice ha avuto effetti benefici in modelli animali dell'OA e il TGF-beta ha un ulteriore vantaggio nel sopprimere la sintesi di MMP. Lo stesso effetto potrebbe anche essere teoricamente ottenuto trapiantando condrociti autologhi sani geneticamente modificati per concentrare in uno o più siti questi fattori di crescita. Tuttavia, poiché l'area di perdita cartilaginea nell'OA può essere molto estesa e poiché i condrociti più vecchi sono metabolicamente meno attivi dei più giovani, non è chiaro se i trapianti autologhi o eterologhi saranno di utile impiego nella gestione dell'OA.

Conclusioni e specifici aspetti di counseling da parte del farmacista

L'osteoartrosi è la malattia articolare a maggiore prevalenza nell’anziano. Il farmacista riveste, nella gestione di tale tipologia di paziente, un importante ruolo di identificazione della malattia e di orientamento al medico di medicina generale e allo specialista e soprattutto di collaborazione al complesso trattamento cronico della stessa. che richiede importanti interventi motivazionali a favore del paziente stesso e di farmacovigilanza. La diagnosi e il trattamento adeguato per l'OA sono essenziali per dare un beneficio ottimale dei sintomi. La diagnosi dell'OA comprende la valutazione dei sintomi dei pazienti e dei fattori di rischio dell'OA, tra cui sovrappeso, obesità e sedentarietà. Il trattamento ottimale dell'OA comprende modificazioni dello stile di vita, interventi medici non farmacologici e interventi farmacologici per ottenere il massimo controllo del dolore e della mobilità articolare. I FANS topici possono offrire un sollievo efficace riducendo al minimo il rischio di tossicità sistemiche associate ai farmaci sistemici, che dovrebbero essere impiegati al dosaggio minimo efficace e per la durata inferiore possibile o secondo uno schema di dosaggio intermittente. I pazienti con OA necessitano di un follow-up e monitoraggio per ottenere cambiamenti nello stile di vita e identificare i soggetti con controllo del dolore inadeguato e ridotta mobilità articolare. Un trattamento personalizzato che includa modificazioni delle strategie di trattamento, come necessario per ottenere cambiamenti nei sintomi dell'OA, oltre a un monitoraggio regolare per ottenere un'identificazione precoce degli eventi avversi o l'insorgenza di comorbilità che possono precludere l'uso di agenti farmacologici specifici, è essenziale per tutti i pazienti con OA.

Marcatori di malattia che riconosceranno le fasi precoci della malattia e agenti che rallenteranno o bloccheranno la progressione sono assolutamente necessari.

Questionario ECM

1) L’osteoartrosi è :

a. il tipo più frequente di patologia articolare, soprattutto negli adulti di età superiore a 65 anni

b. è una poliartrite infiammatoria cronica e progressiva a carico delle articolazioni sinoviali a patogenesi autoimmunitaria

c. un'infiammazione articolare di cui esistono oltre 100 tipologie

d. nessuna di queste risposte

2) Quale tra i seguenti NON è un fattore di rischio dell’AO?

a. sesso femminile

b.fumo

c. obesità

d. traumi ripetuti

3) Quale delle seguenti affermazioni sulla cartilagine è falsa:

a. la cartilagine è un tessuto unico con proprietà viscoelastiche e compressive che dipendono dalla matrice extracellulare, composta principalmente di collagene di tipo II e proteoglicani

b. nella cartilagine dell'osteoartrosi gli enzimi di degradazione della matrice spostano l’equilibrio a favore della produzione

c. la matrice extracellulare è soggetta a un processo di rimodellamento dinamico in cui livelli bassi di attività enzimatiche di degradazione e sintetiche sono bilanciate, così che viene mantenuto il livello della cartilagine

d. il danno alla cartilagine determina erosione, formazione reattiva di osteofiti e ristrutturazione dell'osso subcondrale

4) Gli enzimi primari responsabili della degradazione della cartilagine sono le metalloproteinasi della matrice (MMP). Quale delle seguenti NON è una classificazione di questi enzimi:

a) collagenasi

b) stromelisine

c) ossidoriduttasi

d) gelatinasi

5) L'interleuchina 1:

a. è una potente citochina proinfiammatoria che, in vitro, è capace di indurre i condrociti e le cellule sinoviali a sintetizzare l'MMP

b. favorisce la sintesi di collagene di tipo II

c. può contrastare attivamente la degradazione della cartilagine

d. induce la produzione di prostaglandine

6) Il dolore periarticolare non riprodotto con movimenti passivi o palpazione dell'articolazione dovrebbe escludere un'eziologia per:

a. borsite

b. AO

c. tendinite

d. periostite

7) Le possibilità terapeutiche per i pazienti con OA NON comprendono:

a) modificazioni dello stile di vita come dieta ed esercizi fisici personalizzati

b) interventi medici non farmacologici

c) interventi farmacologici, con lievi antinfiammatori per il controllo del dolore

d) l’ossigeno-ozono terapia

8) Un esame obiettivo completo per OA dovrebbe valutare i seguenti parametri:

a) dolore articolare alla manipolazione

b) forza muscolare e stabilità legamentosa

c) peso corporeo e BMI

d) tutte e tre le risposte precedenti

9) Quale delle seguenti affermazioni sulla diagnosi dell’AO è FALSA:

a) le radiografie non sono di solito indicate per la diagnosi iniziale e non danno informazioni che aggiungano reperti rispetto all'esame obiettivo.

b) le radiografie non sono considerate utili per la diagnosi di OA clinica a meno che non si sospetti un'altra diagnosi.

c) non è necessario eseguire emocromo, creatinina e indici di funzionalità epatica prima di iniziare una farmacoterapia.

d) la risonanza magnetica può essere utile per identificare altre cause di dolore articolare che possono essere suggestive di OA

10) Quando la diagnosi per AO è probabile:

a) quando il dolore interessa articolazioni metacarpofalangee

b) quando interessa polso e gomito

c) articolazioni distali e prossimali interfalangee

d) quando interessa caviglia o spalla

11) Quale dei seguenti regimi terapeutici per l’AO è considerato sicuro e attendibile?

a) in base all'OARSI, il trattamento iniziale dell'OA dovrebbe iniziare con il paracetamolo a 1000 mg da 3 a 4 volte al dì, non superando i 4 grammi al giorno, per la terapia del dolore da lieve a moderato

b) un FANS, in formulazione orale o locale, è un'alternativa efficace o un aggiunta al paracetamolo

c) FANS e inibitore della pompa protonica

d) tutte e tre le risposte precedenti

12) Gli inibitori selettivi delle COX2 sono un'altra possibilità terapeutica per pazienti con OA se

a)il soggetto supera i 65 anni d’età

b)il soggetto non è in grado di tollerare i FANS per os
c) il soggetto soffre di cardiopatie

d) il soggetto è in gravidanza

13)La terapia per AO può essere incrementata con:

a) il tramadolo o gli oppioidi

b)le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi o acido ialuronico

c) sulfasalazina, idrossiclorochina, leflunomide

d) risposte a e b

14) Quale tra i seguenti NON è un trattamento chirurgico per l’AO:

a) l'artroscopia

b) l'osteotomia

c) sinoviectomia

d) l'artroplastica

15) La glicosamina è:

a) un aminozucchero endogeno necessario per la sintesi delle glucoproteine e i glucosaminoglicani, che si trovano nel liquido sinoviale

b) la glucosamina esogena deriva dalla valva dei mitili(ma questa è esatta o no!)

c) il prodotto esogeno può avere effetti analgesici

d) stata considerata pericolosa da tutte le ricerche effettuate su di essa

16) Quale delle seguenti affermazioni sulla condroitina è FALSA?

a) la condroitina, un glucosaminoglicano endogeno, è una risorsa di sostegno per la formazione della struttura della matrice articolare

b) inibisce la diidrofolato riduttasi

c)la condroitina è quasi sempre combinata con altri ingredienti nei prodotti commerciali

d)meno ricerche sono disponibili sulla condroiditina rispetto alla glucosamina solfato

17) La S-adenosilmetionina (SAMe) è prodotta nel fegato a partire dalla metionina. Come agisce nel lenire il dolore dell’osteoartrosi?

a) SAMe sembra aumentare i condrociti e lo spessore della cartilagine oltre a ridurre il danno dei condrociti indotto dalle citochine

b) SAMe è più efficace se utilizzata insieme ai FANS

c) SAMe dimuisce il turn over della serotonina e può diminuire i livelli di norepinefrina e dopamina

d)la SAMe offre un'efficacia antidolorifica immediata

18) Quale tra i seguenti NON è un trattamento di ultima generazione nel trattamento dell’AO:

a) inibitori endogeni e sintetici della MMPS

b) modificazioni dello stile di vita come dieta ed esercizi fisici personalizzati

c) IL-1 ricombinante (esogena o attraverso la terapia genica)

d) trapianto di condrociti o cartilagine

19) Per inibire la degradazione progressiva della cartilagine che si verifica nell'OA:

a) il rapporto tra inibitori MMP ed enzimi MMP deve essere spostato a favore dei primi.

b) bisogna aumentare i livelli articolari di TIMP con la terapia ricombinante genica o attraverso la somministrazione di TIMP esogeno

c) è necessario sviluppare inibitori orali dei MMPS

d) tutte e tre le risposte precedenti

20) Quale antibiotico NON ha attività di inibitore di MMP?

a) tetraciclina

b)doxiciclina

c) penicillina

d)minociclina

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