2009-07

Integratori di acidi grassi omega-3: un approccio basato sull’evidenza per una scelta corretta

 

 

Revisione scientifica: D.ssa Franca Marangoni, N.F.I Nutrition Foundation of    Italy Milano 

Autori: Karen P. Norris, PharmD, Clinical Assistant Professor, Adjunct DrugInformationSpecialistPharmacyPracticeUniversity of Missouri-Kansas CityKansas City, MO .

 

OBIETTIVO DEL CORSO:

Fornire ai farmacisti una visione generale dei benefici che possono derivare dall’integrazione con acidi grassi omega-3 e le linee guida per  aiutare i pazienti nella scelta di un prodotto appropriato a base di acidi grassi omega-3.

 

OBIETTIVI EDUCATIVI:

 

Al termine di questa monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

1. descrivere le funzioni degli acidi grassi omega-3 nell’organismo 

2. spiegare i meccanismi d’azione degli acidi grassi omega-3;

3. conoscere le condizioni cliniche per le quali esistono evidenze scientifiche a supporto dei benefici della supplementazione con omega 3

4. identificare i principali studi clinici  sui quali si basa  l’uso terapeutico degli acidi grassi omega-3;

5. riconoscere il ruolo del farmacista  nel guidare il paziente alla scelta di un prodotto a base di acidi grassi omega-3; 

 

Integratori di acidi grassi omega-3: un approccio basato sull’evidenza per una scelta corretta

 

Keywords: Acidi grassi omega-3 efficacia, acidi grassi omega-3 indicazioni, acidi grassi omega-3 linee guida.

 

Key Point: L’efficacia e la sicurezza degli acidi grassi omega-3 sono state studiate in relazione ad un’ampia varietà di  condizioni fisio-patologiche. Prove fondate ne supportano l’impiego per il benessere cardiovascolare.

 

Per molti integratori in commercio, la sicurezza d’uso e l’efficacia sono dedotte da studi inadeguati dal punto di vista metodologico e da risultati incerti.  Per quanto riguarda invece i prodotti a base di omega-3 o olio di pesce l’efficacia è ben dimostrata, la sicurezza è ben documentata e l’impiego terapeutico è definito in base a studi clinici ben condotti e controllati.

Infatti gli acidi grassi omega-3 sono stati oggetto di numerose ricerche che ne hanno messo in luce l’utilità in una grande varietà di condizioni fisio-patologiche. Evidenze consistenti  ne supportano l’uso nel trattamento dell’ipertrigliceridemia, dell’artrite reumatoide e nella prevenzione  secondaria delle malattie cardiovascolari, e ne indicano i benefici in gravidanza, nella  prima infanzia e per la salute mentale. In alcune condizioni la supplementazione con omega-3 è suggerita da studi epidemiologici, ma non ha ancora trovato conferma in sufficienti studi clinici controllati.  È il caso, per esempio,  della prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari, delle cisti del seno, dei calcoli renali, della dislessia, degli attacchi di panico, della colite ulcerosa, etc. Restano ancora dubbi sulla validità dell’impiego degli acidi grassi omega-3 in queste condizioni, dal momento che mancano studi di intervento in merito¹.

Vi sono evidenze che dimostrano la mancanza di efficacia dell’uso terapeutico degli acidi grassi omega-3 ad esempio nel controllo della glicemia nei pazienti diabetici o come trattamento dell’ipercolesterolemia primaria. Inoltre dati insufficienti, risultati discordi o disegni sperimentali inadeguati caratterizzano gli studi che ne suggeriscono l’impiego in alcune condizioni patologiche.

Le evidenze più rigorose supportano l’uso degli acidi grassi omega-3 per il benessere cardiovascolare. Diverse autorevoli organizzazioni quali l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), l’American Dietetic Association (ADA), l’American Heart Association (AHA), l’Health Canada, l’International Society for the Study of Fatty Acids and Lipids (ISSFAL), i National Institutes of Health (NIH), il Ministero dell’Agricoltura statunitense, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), e, in Italia, la Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU) hanno pubblicato linee guida a sostegno  dell’assunzione di acidi grassi omega-3 con gli alimenti o con gli integratori. La Tabella 1 fornisce maggiori informazioni sulle principali linee guida relative all’uso degli acidi grassi omega-3^2-9.

La Food and Drug Administration (FDA) statunitense classifica gli acidi grassi omega-3 derivanti da olio di pesce tra le sostanze generalmente considerate sicure (GRAS - Generally Regarded As Safe)¹⁰. Tuttavia, è importante monitorarne l’uso in relazione alla loro efficacia, alla sicurezza e da possibili  interazioni. I farmacisti, i dietologi e gli altri professionisti sanitari dispongono di un’eccellente opportunità per indirizzare i consumatori all’uso appropriato degli acidi grassi omega-3, scegliendo un prodotto valido illustrandone le potenzialità e la sicurezza.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CHE COSA SONO GLI ACIDI GRASSI OMEGA-3?

Keywords: Acidi grassi essenziali (AGE, EFA), meccanismo d’azione degli acidi grassi omega-3 e omega-6, acidi grassi polinsaturi (AGP, PUFA), acido alfa-linolenico( ALA), acido eicosapentaenoico( EPA), acido docosaesaenoico  (DHA), acido arachidonico( AA), prostaglandine, trombossani, leucotrieni.

 

Mettere tabella con sigle per conte

Key Point: Gli acidi grassi omega-3 ed omega-6 hanno funzioni biologiche diverse e sono coinvolti nei processi infiammatorio e trombogenico.

 

Il nostro organismo per un  funzionamento ottimale ha bisogno dei grassi, che non solo rappresentano un’importante fonte di energia, ma svolgono anche un ruolo strutturale e funzionale. Infatti gli acidi grassi concorrono alla costituzione ed alla fluidità delle membrane cellulari, alla regolazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, alla vasocostrizione, al funzionamento adeguato del sistema nervoso e al controllo emostatico, in particolare nei processi di coagulazione e di produzione di trombossani.

Gli acidi grassi essenziali (AGE; acronimo inglese EFA, Essential Fatty Acids) si dividono in due serie: gli acidi grassi omega-3 e gli acidi grassi omega-6. Tale nomenclatura si riferisce alla presenza e all’ubicazione dei doppi legami tra gli atomi di carbonio che compongono la molecola, il primo dei quali si trova a livello del terzo e del sesto atomo, rispettivamente, a partire  dal carbonio terminale o carbonio omega della catena. Gli acidi grassi omega-3 ed omega-6 sono caratterizzati da funzioni biologiche diverse, che sono principalmente correlate al processo infiammatorio e a quello trombogenico.

In generale, gli acidi grassi sono precursori degli eicosanoidi (per esempio le prostaglandine, i leucotrieni e le lipoxine). Per definizione, gli AGE non possono essere sintetizzati de novo, pertanto devono essere apportati da fonti esogene, quali l’alimentazione o l’integrazione alimentare. Gli acidi grassi possono dare origine agli eicosanoidi, essere esterificati nei glicerolipidi tissutali, che vanno incontro a processi di idrolisi ed essere metabolizzati mediante allungamento e desaturazione della catena carboniosa e convertiti in una serie di acidi grassi polinsaturi (AGP; acronimo inglese PUFA, Polyunsatured Fatty Acids).  

La distinzione tra le serie metaboliche di AGE esogeni è essenziale proprio per la differenza di effetti biologici associati ai diversi acidi grassi. La Tabella 2 riporta le denominazioni più comuni usate per definire gli acidi grassi omega-3¹.

 

Meccanismi d’azione degli acidi grassi omega-3

Gli acidi grassi omega 3 di origine dietetica biologicamente attivi comprendono il precursore a 18 atomi di carbonio, acido alfa-linolenico (ALA), e i derivati a lunga acatena, l’acido docosaesaenoico (DHA) e l’acido eicosapentaenoico (EPA). I prodotti dalla biotrasformazione degli omega-3 hanno effetti antinfiammatori e/o antitrombotici, a differenza dei prodotti metabolici degli acidi grassi omega-6, e in particolare dell’acido arachidonico (AA) dal quale derivano composti con attività proinfiammatoria e/o protrombotica, L’ALA è presente in alimenti di origine vegetale quali i semi di lino, l’olio di colza a basso contenuto di acido erucico (canola), le noci e la soia. Il DHA e l’EPA sono contenuti nei pesci, soprattutto grassi come il tonno a pinne gialle, l’halibut, l’aringa, lo sgombro, il salmone e le sardina.  ALA, EPA e DHA pur appartenendo  tutti alla famiglia degli acidi omega-3, si differenziano tra di loro per gli effetti particolari.  

Equilibrio tra acidi grassi omega-3 ed omega-6

È importante considerare che le due serie metaboliche, omega 6 e omega 3, competono in modo dose dipendente per i processi enzimatici che li convertono a eicosanoidi biologicamente attivi.  Questi ultimi  comprendono le prostaglandine, i trombossani, i leucotrieni e vari prodotti ossidati, che si comportano da mediatori e regolatori dell’infiammazione. L’EPA e l’AA sono substrati per gli stessi enzimi, ovvero la cicloossigenasi e la lipossigenasi¹¹. LaFigura 1 illustra la conversione metabolica di questi acidi grassi e i relativi eicosanoidi: vasocostrittori,  trombogenici proinfiammatori dall’ AA, e antinfiammatori, vasodilatatori ed antitrombotici dall’ EPA¹¹.

 

 

Differenziazione dell’ALA rispetto ad EPA e DHA
Gli omega-3 a lunga catena EPA e DHA sembrano essere caratterizzati da effetti fisiologici differenti rispetto al loro precursore di origine vegetale ALA^{12- 14}.La biosintesi dell’EPA o del DHA dall’ALA nell’uomo è limitata. Per quanto il solo consumo di ALA con la dieta sia in grado di prevenire la carenza di AGE, le più recenti evidenze scientifiche indicano che per il mantenimento dello stato di salute  e per il  funzionamento ottimale dell’organismo è consigliabile l’assunzione regolare di EPA e DHA o con gli alimenti o sotto forma di integratori. La sola integrazione con ALA, anche se a dosi elevate e per lungo tempo, non comporta i benefici osservati con la supplmentazione con omega 3 a lunga catena, come la riduzione dei trigliceridi e la riduzione della suscettibilità in vitro all’ossidazione del colesterolo LDL^13,15,16.Tuttavia, ALA, EPA e DHA  sembrano esercitare effetti simili per quanto riguarda i fattori emostatici, come la produzione di trombossani, il tempo di sanguinamento, ecc¹⁷.Vanno tuttavia considerati anche altri fattori come l’esterificazione nei  lipidi tissutali, la presenza  di condizioni patologiche, l’interconversione dei diversi composti ed i relativi effetti¹¹. Ricerche tuttora in corso permetteranno di comprendere maggiormente questi processi e di identificare  il  rapporto rischi/benefici al fine di definire i livelli ottimali di assunzione dei singoli componenti in relazione ai diversi utilizzi terapeutici.

 

Keywords: Acidi grassi omega-3, azione antinfiammatoria, protezione cardiovascolare, effetti sul profilo lipidico, dosi raccomandate degli acidi grassi essenziali.

 

Key Point: Le linee guida di agenzie governative ed organizzazioni sanitarie concordano nel riconoscere il ruolo essenziale della dieta nel benessere generale dell’organismo ed in particolare nella supplementazione di acidi grassi omega 3. Nei casi di carenza dei livelli di assunzione di tali composti e in particolari condizioni fisio-patologiche, è opportuno considerare l’uso di  integratori a base di omega-3.

                                                                                     

Effetti antinfiammatori

Il processo infiammatorio fa parte della risposta fisiologica dell’organismo ad infezioni e lesioni tissutali. Un’infiammazione sproporzionata o eccessiva, tuttavia, contribuisce all’insorgenza di patologie acute e croniche. Il processo infiammatorio è caratterizzato dalla produzione di una serie di molecole ad attività proinfiammatoria come le citochine e gli eicosanoidi. Gli acidi grassi polinsaturi omega-3 a lunga catena, soprattutto EPA e DHA, riducono la produzione di eicosanoidi infiammatori, di citochine e di specie reattive dell’ossigeno (ROS), oltre che l’espressione delle molecole di adesione¹¹.

Gli AGP omega-3 a lunga catena agiscono sul processo infiammatorio in modo sia diretto che indiretto¹⁸. Direttamente infatti  gli omega-3  si sostituiscono in modo competitivo  all’AA, come substrato per la sintesi degli eicosanoidi  e ne  inibiscono il metabolismo. D’altra parte gli stessi omega-3 eserciterebbero un’azione indiretta mediante l’alterazione dell’espressione dei geni per le proteine infiammatorie,  attivando i fattori di trascrizione. Infine, gli acidi grassi omega-3 danno origine ad una famiglia di mediatori antinfiammatori chiamati resolvine¹⁸.A causa di questi molteplici effetti, gli AGP omega-3 a lunga catena sono potenziali agenti antinfiammatori e possono svolgere un ruolo preventivo e terapeutico per alcune condizioni infiammatorie acute e croniche.  

Effetti sui parametri cardiovascolari e lipidici

I benefici del consumo di acidi grassi omega-3  per il sistema cardiovascolare sono stati documentati da numerosi studi prospettici e da trials clinici randomizzati^3,19-24.I risultati di studi epidemiologici e  clinici controllati hanno dimostrato che l’aumento dell’assunzione di acidi grassi omega-3 (EPA e DHA) è associato ad una significativa riduzione dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari, grazie ai loro effetti antinfiammatori, antitrombotici, antiossidanti, ecc. Vi sono sempre più evidenze  che l’aumento dei livelli di assunzione di acidi grassi omega-3 a lunga catena possa ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, quali ictus e coronaropatie. 

I meccanismi proposti per tali effetti comprenderebbero la riduzione dei livelli serici di trigliceridi, il rallentamento della formazione della placca aterosclerotica, la prevenzione delle aritmie che possono portare alla morte improvvisa, il miglioramento della funzione endoteliale ed una modesta riduzione della pressione arteriosa^25,26.

Linee guida per l’assunzione di omega-3 con la dieta

Per quanto l’obiettivo primario di questo articolo sia sottolineare l’importanza del ruolo degli acidi grassi omega-3 per la salute allo scopo di selezione  un integratore appropriato, è importante ricordare ai consumatori che  una dieta varia bilanciata ed adeguata è fondamentale nel mantenimento della salute e del benessere. Le linee guida stilate da agenzie governative ed organizzazioni sanitarie concordano nel riconoscere all’alimentazione un ruolo primario in termini preventivi. Tuttavia qualora l’alimentazione sia particolarmente povera di omega-3 a lunga catena e se le condizioni di salute lo richiedono, può essere opportuno ricorrere all’uso d integratori a base di questi acidi grassi.

Tra le organizzazioni che si sono espresse in questi termini vi sono il Ministero dell’Agricoltura statunitense, l’AHA (American Hearth Association), l’NIH, l’Health Canada e l’OMS. Le raccomandazioni riguardano la frequenza del consumo di omega-3 (raccomandano per esempio di mangiare pesce due volte alla settimana) e la quantità di tali acidi grassi (da 200 a 500 mg di EPA + DHA con gli alimenti). La Tabella 1 riassume le raccomandazioni di importanti organizzazioni internazionali sul consumo e sulla supplementazione^2-9. La Tabella 3 riporta i livelli di assunzione raccomandati per gli acidi grassi essenziali, per fasce di età,  dalla Società Italiana di Nutrizione Umana.

 

 

 

 

Tabella 3.Livelli di assunzione raccomandati di acidi grassi essenziali

Categoria	Età	Omega-6		Omega-3
	(anni)	% energia	g/die	% energia	g/die
Lattanti	0,5 - 1	4,5	4	0,2-0,5	0,5
Bambini	1 - 3	3	4	0,5	0,7
	4 - 6	2	4	0,5	1
	7 - 10	2	4	0,5	1
Maschi	11 - 14	2	5	0,5	1
	15 - 17	2	6	0,5	1,5
	≥ 18	2	6	0,5	1,5
Femmine	11 - 14	2	4	0,5	1
	15 - 17	2	5	0,5	1
	≥ 18	2	4,5	0,5	1
Gestanti		2	5	0,5	1
Nutrici		2	5,5	0,5	1

 Fonte: Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU), http://www.sinu.it/larn/lipidi.asp

 

Le osservazioni disponibili suggeriscono che l’assunzione di una quantità adeguata di acidi grassi omega-3 attraverso l’alimentazione garantisca gli stessi benefici della stessa dose assunta sotto forma di integratori, sebbene studi recenti abbiano messo in luce la diversa biodisponibilità degli omega-3 se assunti in forme differenti.

Secondo la FDA l’assunzione adeguata di acidi grassi omega-3 EPA e DHA con la dieta può ridurre il rischio di coronaropatia. Infatti la stessa organizzazione nel 2000 ha riconosciuto agli omega-3 un claim salutistico qualificato ( “qualified health claim” ) , cioè una definizione ufficiale supportata da prove scientifiche convincenti. Nel 2004, la FDA ha assegnato un analogo ‘qualified health claim’ in relazione alla riduzione del rischio di coronaropatia agli alimenti tradizionali che contengono naturalmente EPA e DHA²⁸.Secondo le raccomandazioni della FDA, il consumo di omega-3 a lunga catena non dovrebbe superare i 3 g al giorno;   non più di 2 g al giorno dovrebbero essere apportati da integratori alimentari²⁷.

 

 

CONDIZIONI PER LE QUALI VI SONO EVIDENZE SOSTANZIALI A FAVORE DELL’INTEGRAZIONE CON ACIDI GRASSI OMEGA-3

Keywords: Acidi grassi omega-3, indicazioni terapeutiche, prevenzione cardiovascolare secondaria, trattamento dell’ipertrigliceridemia , GISSI Prevenzione, prevenzione cardiovascolare primaria,trattamento dell’ ipertensione arteriosa, artrite reumatoide.

 

Key Point: Le indicazioni per l’utilizzo degli acidi grassi omega-3 per le quali esistono prove più sicure sono la riduzione dei trigliceridi e del rischio di eventi coronarici in presenza di malattie cardiovascolari conclamate, ovvero in prevenzione cardiovascolare secondaria.

 

Malattie cardiovascolari

I benefici  per il sistema  cardiovascolare dell’assunzione di acidi grassi omega-3 con gli alimenti sono stati descritti per la prima volta in studi epidemiologici condotti sulle popolazioni Inuit della Groenlandia²⁹.La scarsa frequenza delle cardiopatie ischemiche  tra gli Eschimesi  è stata attribuita alla dieta  tradizionalmente ricca di omega-3, perchè a base di animali marini e  di pesci. Inoltre, nello stesso studio è stato osservato che il consumo  di cibi ricchi in omega-3 da parte degli Eschimesi è molto maggiore rispetto a quello dei Danesi.  Queste osservazioni hanno portato  a studi epidemiologici più ampi e a trials clinici randomizzati su popolazioni che consumano regolarmente pesce, che hanno dimostrato i benefici degli omega-3 a lunga catena a livello cardiovascolare, ad esempio sulle coronaropatie, sulle cardiopatie ischemiche fatali e non fatali o infarto del miocardio^2,19-24.

Le indicazioni per l’utilizzo degli acidi grassi omega-3 per le quali esistono prove più convincenti sono la riduzione dei trigliceridi e del rischio di eventi coronarici (compresi l’attacco cardiaco fatale e non fatale, la morte improvvisa e mortalità per tutte le cause) in presenza di malattie cardiovascolari conclamate, ovvero in  prevenzione secondaria.

Ipertrigliceridemia: I risultati di trials controllati e randomizzati, condotti nell’uomo dimostrano che gli acidi grassi omega-3  contenuti nel pesce o negli integratori a base di olio di pesce (EPA e DHA)  riducono significativamente i livelli di trigliceridi nel sangue^19,20,30-35.tale beneficio, che dipende dalla dose, comincia a manifestarsi con 2 g di omega-3 al giorno. Si ritiene che dosi fino a 4 g al giorno riducano il livello dei trigliceridi del 25% - 40%¹ Questi effetti possono essere additivi  a quelli di farmaci inibitori dell’HMG-CoA reduttasi quali la simvastatina, la pravastatina e l’ atorvastatina^36-39.

Gli effetti dell’integrazione con omega-3 nel controllo dell’ipertrigliceridemia sono simili nei pazienti   indipendentemente dal fatto che siano o meno diabetici³⁴.Una meta-analisi di studi che hanno messo in relazione la presenza di diabete mellito con il consumo di  oli di pesce ha rilevato una riduzione del 30% nei livelli di trigliceridi, tra i pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1⁴⁰.Questo fatto è particolarmente  importante dal momento  che l’alto tasso di mortalità per malattie cardiovascolari  tra i pazienti diabetici è in parte associato alla trigliceridemia elevata.  

Attualmente si trovano in commercio prodotti soggetti a prescrizione medica a base di  esteri etilici di acidi grassi polinsaturi omega-3, approvati per l’uso terapeutico nella riduzione dell’ipertrigliceridemia e nella prevenzione cardiovascolare secondaria, disponibili in capsule da 500 e 1000 mg, con un contenuto in EPA e DHA non inferiore all'85% e con un rapporto fra i due acidi grassi  variabile tra 0,9 e 1,5, che riportano la seguente indicazione: “È indicato per la riduzione dei livelli elevati di trigliceridi quando la risposta alle diete e ad altre misure non farmacologiche da sole si sia dimostrata inadeguata. Il trattamento deve essere sempre associato ad adeguato regime dietetico.” Il dosaggio per il trattamento del’ipertrigliceridemia è 1 capsula da 1000 mg 1-3 volte al giorno.

Per l’approvazione delle suddette indicazioni sono stati determinanti i dati del Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI) - Prevenzione⁴¹.

Effetti su altri parametri lipidici: gli integratori di olio di pesce sembrano produrre un lieve aumento dei livelli del colesterolo HDL (1% - 3%). Tuttavia, sono stati anche osservati aumenti del 5% - 10% dei livelli di colesterolo LDL. Pertanto, gli acidi grassi omega-3 non sono indicati per il trattamento dell’ ipercolesterolemia primaria¹.

Prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari. Numerosi trial hanno dimostrato l’utilità della somministrazione di omega-3 nella prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari. Fino ad oggi, lo studio più ampio e a lungo termine che ha considerato gli effetti dell’integrazione con acidi grassi omega-3 è stato il GISSI-Prevenzione, condotto su 11.323 pazienti con infarto del miocardio, i quali sono stati seguiti per 3,5 anni²².I risultati ottenuti hanno dimostrato che una modesta assunzione di acidi grassi omega-3 (850 mg al giorno di EPA e DHA) riduce del 45% il rischio di morte improvvisa e del 20%  il rischio di morte per tutte le cause. La riduzione  significativa della mortalità totale e della morte cardiaca improvvisa si è manifestata dopo soli tre e quattro mesi di supplementazione, rispettivamente⁴². Informazioni più dettagliate si trovano al sito Web http://www.gissi.org.

Occorre sottolineare a questo riguardo che la maggior parte dei pazienti arruolati per questo studio erano anche sottoposti a terapia cardiovascolare farmacologica standard. Pertanto, l’olio di pesce si è confermato valido come terapia aggiuntiva ma non come terapia sostitutiva. I benefici associati  agli omega-3 possono non essere rilevati in popolazioni che consumano già grandi quantità di pesce alimentazione con la dieta⁴³.

L’indicazione per l’utilizzo dei prodotti soggetti a prescrizione medica a base di  esteri etilici di acidi grassi polinsaturi omega-3 nella prevenzione secondaria nel paziente con pregresso infarto miocardico è definita nel modo seguente: “Nei pazienti con pregresso infarto miocardico, in associazione ad altre misure terapeutiche quando appropriate, è indicato per ridurre il rischio di mortalità.” Il dosaggio per la prevenzione secondaria è 1 capsula da 1000 mg 1 volta al giorno. Secondo la nota AIFA 13 la prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da dislipidemie familiari, ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) e iperlipidemie non corrette dalla sola dieta sia di origine iatrogena che in pazienti con insufficienza renale cronica.

Altre condizioni cardiovascolari: Evidenze più deboli supporterebbero inoltre il ruolo degli gli omega-3 anche nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari e, a dosaggi elevati, nella riduzione della pressione arteriosa.  Altre osservazioni indicano l’efficacia degli acidi grassi omega-3 anche nella prevenzione dell’aterosclerosi, dell’ictus, delle aritmie, dell’angina, della  restenosi dopo angioplastica percutanea transluminale coronarica e del graft failure dopo interventi di bypass coronarico.¹

Artrite reumatoide
Come già osservato in precedenza, gli acidi grassi omega-3 derivati dall’olio di pesce hanno effetti antinfiammatori ed antitrombotici. I dati epidemiologici suggeriscono che i livelli di EPA e di DHA sono ridotti nel fluido sinoviale dei pazienti affetti da artrite reumatoide. Diversi trial controllati randomizzati hanno permesso di registrare dei miglioramenti della rigidità mattutina e del dolore articolare in seguito ad una assunzione regolare di integratori a base di olio di pesce, da soli o in combinazione con naproxene per tre mesi. I benefici riportati sono aggiuntivi rispetto quelli ottenuti con i farmaci antinfiammatori⁴⁴.

Secondo i risultati di  due meta-analisi di trial controllati randomizzati condotti su pazienti affetti da artrite reumatoide, gli integratori a base di omega-3 sono in grado di ridurre significativamente il numero di articolazioni indolenzite e/o la rigidità mattutina rilevata all’esame^45,46.I benefici sono stati generalmente osservati con una dose minima di 3 g/giorno di EPA e DHA e non sono stati rilevati prima di almeno 12 settimane di trattamento⁴⁷.Nessuna delle meta-analisi ha dimostrato un effetto significativo sulla VES (velocità di eritrosedimentazione), un indice aspecifico di flogosi⁴⁷.

Dei sette studi condotti per valutare gli effetti dell’integrazione con acidi grassi omega-3 a lunga catena e l’impiego di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o di corticosteroidi in pazienti affetti da artrite reumatoide, sei hanno dimostrato una riduzione nella richiesta di FANS nei gruppi di trattamento. Il limite di tali osservazione è determinato dalla scarsa qualità di alcuni studi esaminati e dalla mancanza di informazioni sugli effetti oltre i tre mesi di trattamento⁴⁵.

CONDIZIONI PER LE QUALI L’INTEGRAZIONE CON ACIDI GRASSI OMEGA-3 PUÒ ESSERE INDICATA

Keywords: Acidi grassi omega-3: indicazioni terapeutiche, depressione, disturbo bipolare, schizofrenia

 

Key Point: Per quanto promettenti risultati preliminari derivanti da diversi trial controllati randomizzati supportino l’applicazione degli acidi grassi omega-3 nell’area della salute mentale, i dati finora disponibili non forniscono prove sufficientemente affidabili per giungere ad una conclusione univoca.  Inoltre sono necessari studi più ampi e di maggiore durata per confermare tali risultati clinici.

Salute mentale
Diversi studi condotti su piccoli numeri di pazienti hanno riscontrato concentrazioni ridotte di acidi grassi omega-3 nel plasma e nel tessuto adiposo di individui affetti da depressione rispetto ai soggetti sani^48-51.Per quanto non sia ancora noto il meccanismo col quale  un’aumentata assunzione di acidi grassi omega-3 possa incidere sulla depressione, la modulazione  del segnale nervoso e la produzione di eicosanoidi sono stati proposti come possibili  processi coinvolti.  Non bisogna inoltre dimenticare il ruolo fondamentale strutturale del DHA nel sistema nervoso centrale:  questo acido grasso infatti si concentra soprattutto a livello cerebrale oltre che nella retina⁵².I dati clinici sull’efficacia degli omega-3 ne trattamento della depressione sono ancora piuttosto limitati.

L’aggiunta di integratori a base di olio di pesce (8 g/giorno) alla terapia già somministrata per la cura della depressione non si è dimostrata significativamente più efficace dell’aggiunta della stessa quantità di olio d’oliva per 12 settimane⁵³.inoltre la somministrazione di 2 g/giorno di DHA per sei settimane non ha comportato alcun beneficio rispetto al placebo nel trattamento della depressione maggiore⁵⁴.Tuttavia, un trial controllato randomizzato condotto su una piccola popolazione di pazienti cinesi con una diagnosi di depressione maggiore, che assumevano anche antidepressivi convenzionali, ha permesso di rilevare che l’integrazione (6,6 g/giorno di EPA e DHA per otto settimane) migliorava i punteggi dei pazienti nella Scala di Hamilton della Depressione rispetto al placebo⁵⁵.

La depressione unipolare ed il disturbo bipolare sono condizioni psichiatriche distinte, anche se hanno in comune la depressione maggiore. In uno studio controllato randomizzato condotto con dosi elevate di EPA (6,2 g/giorno) e di DHA (3,4 g/giorno) per quattro mesi, la supplementazione ha portato a  periodi significativamente più lunghi di remissione della sintomatologia del disturbo bipolare, rispetto al placebo con olio d’oliva⁵⁶.I pazienti che assumevano EPA e DHA, inoltre, sperimentavano una minore depressione rispetto a quelli trattati con placebo.  Non sono stati osservati effetti benefici sui sintomi di mania^56,57.Per quanto i risultati di alcuni piccoli trial controllati siano in qualche misura incoraggianti,  sono necessari studi di maggiore portata e a lungo termine per determinare l’efficacia dell’integrazione con acidi grassi omega-3 sulla depressione maggiore o il disordine bipolare.

Schizofrenia: è stato ipotizzato che bassi livelli circolanti di AGP siano associati alla schizofrenia. Infatti ridotti livelli di DHA ed AA sono stati determinati nei globuli rossi e nel cervello di pazienti schizofrenici, unitamente ad un anomalo metabolismo degli acidi grassi. Tale osservazione, confermata dal fatto che il cervello è costituito in buona è parte da AGP (specificatamente AA e DHA) e dall’evidenza che un profilo lipidico alterato possa influire sulla neurotrasmissione e sul comportamento, ha suscitato un certo interesse per l’uso dei prodotti a base di acidi grassi omega-3, in aggiunta alla terapia antipsicotica convenzionale della schizofrenia¹¹.

Da uno studio pilota condotto su 45 pazienti schizofrenici è emerso che l’aggiunta di 2 g/giorno di EPA alla terapia antipsicotica standard è più efficace dell’aggiunta di 2 g/giorno di DHA o di un placebo nel ridurre i sintomi positivi e negativi in base alla valutazione effettuata con la Scala della Sindrome Positiva e Negativa (PANSS) della schizofrenia¹¹.Gli stessi autori in uno studio  di follow-up hanno adottato l’integrazione a base di EPA come unico trattamento da confrontare con placebo in pazienti schizofrenici ai quali venivano somministrati antipsicotici convenzionali, se considerato indispensabile dal punto di vista clinico. Al termine di un periodo di 12 settimane, 8 dei 14 pazienti supplementati con 2 g/giorno di EPA hanno richiesto la somministrazione di farmaci antipsicotici rispetto ai 12 pazienti su 12 tra quelli trattati col placebo¹¹.Tuttavia, nei pazienti trattati con EPA è stata osservata una riduzione dei punteggi PANSS, che suggerisce che la supplementazione con EPA sia migliore, rispetto all’assenza di trattamento, benché non possa essere considerata una monoterapia clinicamente efficace. Per quanto quest’area sia caratterizzata da promettenti risultati preliminari derivanti da diversi trial controllati randomizzati, i dati finora disponibili non forniscono prove sufficientemente affidabili per giungere ad una conclusione univoca e sono necessari studi più ampi e di maggiore durata⁵⁸.

 

Keywords: Acidi grassi omega-3 e, sviluppo cognitivo, sviluppo neuronale, parto pretermine.

 

Key Point: Un riesame completo ha concluso che l’integrazione con acidi grassi omega-3 comporta in generale benefici sull’acuità visiva e sullo sviluppo cognitivo sia nei bambini nati a termine che nei neonati pretermine⁶³.I pediatri generalmente raccomandano l’allattamento al seno, dal momento che il latte materno è naturalmente ricco di AGP e di DHA. 

 

 

Salute della madre e del bambino

Sviluppo del bambino: il DHA è contenuto naturalmente nel latte materno. È stato suggerito che una sua carenza sia largamente responsabile di deficit dell’acuità visiva e dello sviluppo neuronale.  L’integrazione con DHA e AA è stata proposta per ottenere nei bambini nati a termine e nei neonati pretermine i valori di acidi grassi polinsaturi tipici dell’allattamento al seno. Attualmente, diverse formulazioni per bambini contengono DHA per avvicinare il più possibile la composizione del latte artificiale a quella del latte materno. Problematiche di carattere etico limitano gli studi di intervento volti a valutare l’efficacia del DHA sullo sviluppo visivo e cognitivo del bambino.

Alcuni risultati suggeriscono che le formulazioni arricchite con DHA comportino un modesto miglioramento dello sviluppo visivo e mentale, misurato con opportuni test psicomotori,  a 2, 4, 6, 12 o 18 mesi, rispetto alle formulazioni non arricchite Secondo altre osservazioni, per contro, le formulazioni arricchite con DHA migliorano l’acuità visiva a due mesi, ma non nei mesi successivi^59-61.

Gli effetti del DHA sullo sviluppo visivo  sono stati valutati in diversi studi su neonati prematuri. Le formulazioni arricchite con acidi grassi polinsaturi [FM1]  sembrano migliorare la crescita e lo sviluppo neuronale nei nati pretermine, soprattutto nei maschi⁶².Sono stati riportati benefici a breve termine rispetto alle formule prive di DHA, ma i benefici a lungo termine devono ancora essere dimostrati.  

Un riesame completo ha concluso che l’integrazione con acidi grassi omega-3 comporta un beneficio generale sull’acuità visiva e sullo sviluppo cognitivo sia nei bambini nati a termine che in quelli nati pretermine⁶³.I pediatri  generalmente raccomandano l’allattamento al seno come modello alimentare ottimale per il neonato e preferibile rispetto all’uso di formulazioni arricchite con DHA. In caso di utilizzo di tali formulazioni, alcuni clinici e nutrizionisti suggeriscono che almeno lo 0,2% dei lipidi provengano da DHA⁵⁹.

Integrazione materna: Negli ultimi anni diversi studi hanno valutato i benefici della supplementazione con acidi grassi omega-3 in gravidanza e durante l’allattamento, come integrazione della dieta materna.  La madre infatti è l’unica fonte di nutrienti e quindi anche di acidi grassi omega-3 per il feto e per il neonato allattato esclusivamente al seno. I figli di madri supplementate con olio di fegato di merluzzo (2 g/giorno di EPA e DHA) durante la gravidanza e nei primi tre mesi di allattamento hanno registrato punteggi maggiori nei test sullo sviluppo mentale a quattro anni di età rispetto ai bambini le cui madri non avevano ricevuto tale integrazione⁶⁴.Tuttavia, soltanto il 14% delle partecipanti allo studio originale si sono rese disponibili ad eseguire test di follow-up una volta che i bambini avevano raggiunto i quattro anni di età⁶⁴.Per quanto promettenti, questi risultati  richiedono conferme, per permettere di concludere che l’integrazione con EPA e DHA durante la gravidanza possa avere effetti positvi a lungo termine sullo sviluppo cognitivo del bambino.

Complicazioni associate alla gravidanza: i risultati di alcuni trial controllati randomizzati in gravidanza suggeriscono che l’integrazione con acidi grassi omega-3 non riduca l’incidenza di diabete gestazionale, l’ipertensione indotta dalla gravidanza o preeclampsia, ma che possa invece aumentare moderatamente la durata della gestazione, soprattutto in donne con bassi livelli di assunzione  di acidi grassi omega-3 con la dieta^65-67.Alcune ricerche suggeriscono che l’olio di pesce possa prevenire il parto pretermine se somministrato durante il terzo mese di gravidanza (oltre la 30^a settimana)^65,66,68.

In una popolazione a basso reddito negli Stati Uniti, l’apporto di soli 0,13 g/giorno di DHA con uova arricchite di tale acido grasso, durante l’ultimo trimestre di gravidanza, ha aumentato la durata della gestazione di una media di sei giorni⁶⁵.In una popolazione di donne europee con gravidanze ad alto rischio, cui era stata data un’integrazione a base di olio di pesce (2,7 g/giorno di EPA e DHA) durante l’ultimo trimestre di gravidanza, è stata registrata una riduzione del rischio di parto prematuro dal 33% al 21%⁶⁸.Ulteriori studi ben disegnati saranno necessari per determinare la validità dell’uso di DHA i in gravidanza.

IL RUOLO DEL FARMACISTA

Keywords: Counseling, Integratori alimentari acidi grassi omega-3 ruolo del farmacista.

 

Key Point: Il farmacista è la persona più indicata per consigliare i consumatori sull’uso appropriato degli integratori alimentari in generale e in particolare di quelli a base di acidi grassi omega-3.  Per un uso terapeutico degli integratori alimentari  è importante individuare gli obiettivi raggiungibili e più rilevanti per il paziente e le aspettative coerenti con la sua condizione fisiopatologica.

Il farmacista esercita il ruolo più indicato per consigliare i consumatori sull’uso appropriato degli integratori alimentari in generale e in particolare di quelli a base di acidi grassi omega-3. Piuttosto che competere con gli interventi tradizionali, la terapia alternativa, che comprende anche l’uso di integratori alimentari, è coerente con gli obiettivi ed i requisiti della professione farmaceutica⁶⁹.I seguenti quattro obiettivi – curare la malattia, eliminare o ridurre i sintomi, rallentare la progressione della malattia e prevenire la stessa o i suoi sintomi – superano i limiti della scienza farmaceutica e ricadono in tutte le aree della tutela della salute.

Spesso, i professionisti sanitari mettono in guardia i loro pazienti contro l’uso di integratori alimentari, che tuttavia vengono assunti da milioni di persone. Ricerche recenti  hanno rivelato che più della metà delle persone che assumono farmaci alternativi lo fanno senza alcun controllo da parte del medico⁷⁰.Per un uso corretto degli integratori alimentari  è importante individuare gli obiettivi raggiungibili e maggiormente indicati per il paziente, in base alle sue aspettative e coerenti con la sua condizione fisiopatologica, assistere il paziente nella scelta del prodotto; considerare i rischi in rapporto ai benefici; valutare la qualità del prodotto; considerare i costi e determinare se il paziente è un buon candidato per ad assumere integratori alimentari⁷¹.

Al fine di consigliare al meglio i pazienti il farmacista dovrebbe avere una certa familiarità con fonti di informazione affidabili ed imparziali, dovrebbe essere in grado di valutare correttamente la letteratura scientifica disponibile e di comprendere le caratteristiche dei trial clinici  

Nessuna fonte di informazione sugli integratori alimentari e sui prodotti naturali è considerata il gold standard. Tuttavia, il Natural Medicine Comprehensive Database (www.naturaldatabase.com, consultabile on-line o in versione stampata) è una delle risorse basate sulle evidenze più ampiamente utilizzate ed accettate⁷².Per quanto sia richiesta un’iscrizione, il prezzo è piuttosto ragionevole ed ammonta a circa $93 all’anno. In alternativa, il Natural Standard database (www.naturalstandard.com) rappresenta un’altra fonte di informazione di alta qualità basata su evidenze; tuttavia, la sua iscrizione è stata recentemente limitata all’uso istituzionale ed il costo è normalmente proibitivo per la maggior parte dei professionisti¹.Maggiori informazioni sulle fonti ed il counseling sugli integratori alimentari in generale sono disponibili sul manuale di recente pubblicazione Pharmaceutical Care with Dietary Supplements--Concepts and Common Sense⁷¹. Informazioni in lingua italiana su possibili effetti collaterali e efficacia terapeutica di integratori alimentari e fitofarmaci sono disponibili al sito Web http://www.farmacovigilanza.org.

FATTORI CHE INCIDONO SULLA QUALITÀ E LA SCELTA

Keywords: Integratori alimentari qualità di produzione, norme di buona fabbricazione, GMP

Key Point: La qualità degli integratori alimentari può essere variabile, dal momento che essi non sono soggetti a norme specifiche e vengono ottenuti a partire da diverse fonti naturali. La variabilità delle fonti dipende da fattori naturali quali il vento, il sole, il suolo, l’acqua e i nutrienti.

La qualità degli integratori alimentari può essere variabile, dal momento che essi non sono soggetti a norme specifiche e vengono ottenuti a partire da fonti. Vento, sole, suolo, acqua e nutrienti possono influenzare la variabilità delle fonti che possono essere identificate in modo non corretto, con l’aggiunta di ingredienti sbagliati. Inoltre, può essere aggiunta una quantità troppo ridotta (o troppo abbondante) di un certo principio attivo, che potrebbe essere contenuto nel prodotto finale in una proporzione non adeguata⁷¹.

Sebbene non esista per gli integratori alimentari una supervisione generale ed indipendente analoga a quella esercitata sulla qualità, l’efficacia e la sicurezza di tutti i prodotti farmaceutici da prescrizione, esistono tuttavia diverse risorse che possono essere consultate dal professionista per i risultati periodici dei test sui prodotti a base di olio di pesce. Il ConsumerLab, per il quale è richiesta un’iscrizione per avere un resoconto più dettagliato (www.consumerlab.com), pubblica on line i risultati limitati di test condotti sui prodotti, anche se.⁷³ Un’agenzia canadese, la Nutrasource Diagnostics Inc., pubblica on line i risultati di test indipendenti condotti su prodotti a base di olio di pesce canadesi e statunitensi. Questo programma è conosciuto come International Fish Oil Standards (IFOS) ed i risultati dei test per le diverse marche di olio di pesce possono essere consultati gratuitamente sul sito internet dell’organizzazione (www.nutrasource.ca)⁷⁴.

Variabilità della produzione
Alcuni produttori di integratori alimentari aderiscono ad elevati standard di qualità. I metodi comprendono il ricorso ai rigorosi processi di buona fabbricazione (GMP - Good Manufacturing Practices) utilizzati per i farmaci, l’adesione a GMP proposti per gli integratori alimentari e l’uso di linee guida e pratiche supportate dall’industria.

Esistono alcune risorse esterne e programmi volontari di garanzia della qualità, quali Pharmacopeia negli Stati Uniti, ConsumerLab, IFOS e NSF International. Programmi di garanzia della qualità curati da organizzazioni indipendenti offrono standard che i produttori sono invitati a seguire o test sui prodotti per valutarne la qualità. Tuttavia, soltanto una parte relativamente limitata di produttori aderisce a questi programmi⁷¹.Inoltre, la necessità di una supervisione e di un’autoregolamentazione è avvertita anche all’interno dell’industria degli integratori. Il Council for Responsible Nutrition (CRN) è un’organizzazione composta principalmente da soci affiliati all’industria della produzione di integratori alimentari. Il CRN ha proposto numerosi standard e raccomandazioni per affrontare e rimediare al problema del controllo sull’efficacia, la sicurezza e la qualità, tra i quali anche una monografia sui prodotti a base di omega-3 e sugli standard di sicurezza per il consumo umano. Maggiori informazioni sul CRN e le sue prese di posizione possono essere trovate sul suo sito internet (www.crnusa.org)⁷⁵.

Data di scadenza/Freschezza del prodotto
I prodotti a base di acidi grassi omega-3 possono variare a seconda della fonte e del metodo di produzione. La freschezza dell’olio è un fattore essenziale dal momento che oli di pesce rancidi hanno un odore estremamente sgradevole e possono risultare non efficaci. Né la FDA né altre agenzie statali testano abitudinariamente gli integratori di olio di pesce per verificarne la qualità prima della vendita⁷¹.

Variazioni nell’efficacia, nel dosaggio e nel rapporto tra i principi attivi
I prodotti a base di omega-3 possono variare in modo significativo in termini di quantità dei componenti, dei rapporti tra EPA e DHA e quindi intermini di effetti. Molti prodotti ottenuti da menhaden (pesce di acqua salata della famiglia delle aringhe abbondante lungo le coste atlantiche degli USA)
 e da altri pesci di piccole dimensioni hanno un rapporto EPA/DHA pari ad 1,5 e sono piuttosto diluiti. Così, per esempio, una capsula da 1 g (1000 mg) di olio di pesce fornisce 180 mg di EPA e 120 mg di DHA: poco meno di un terzo dell’olio di pesce viene fornito sotto forma di omega-3. Tuttavia, un prodotto più concentrato può contenere quantità doppie sia di EPA che di DHA. 

I prodotti ottenuti da altri tipi di pesce o fonti marine possono presentare una grande varietà di quantità di EPA e DHA e di rapporti tra i due omega-3. Alcuni prodotti a base di olio di salmone, per esempio, dichiarano di contenere più DHA che EPA, mentre i prodotti ottenuti esclusivamente con olio algale (estratto dalle microalghe)contengono soltanto DHA.

La differenza tra gli effetti di forme semisintetiche (esteri) di EPA e DHA, e  naturali (triacilgliceroli),  sono ancora oggetto di studio. Molti prodotti, inoltre, contengono vitamina E o altri antiossidanti per stabilizzare gli oli ed evitare che irrancidiscano.

Keywords: Inquinamento ambientale, bifenili policlorurati, diossina, metalli pesanti, metilmercurio, organoclorine, dosaggio raccomandato degli acidi grassi omega-3, effetti indesiderati degli acidi grassi omega-3.

 

Key Point: I pesci grassi possono contenere quantità significative di contaminanti ambientali, quali mercurio, bifenili policlorurati (PCB), diossina e composti correlati alla diossina. Nonostante ciò, gli integratori a base di olio di pesce sembrano generalmente sicuri. Il mercurio ad esempio si accumula nel muscolo del pesce molto più che nel grasso: questo fatto può spiegare la mancanza di mercurio determinabile nella maggior parte degli integratori.

 

Inquinamento da metalli pesanti

I pesci grassi possono contenere quantità significative di contaminanti ambientali, quali mercurio, bifenili policlorurati (PCB), diossina e composti correlati alla diossina. La presenza di metalli pesanti, soprattutto di mercurio, è particolarmente preoccupante, poiché il consumo di pesci contaminati può portare ad un accumulo di metilmercurio con conseguenti effetti tossici. Livelli elevati di metilmercurio possono causare infatti sintomi quali tremore, intorpidimento e formicolio, difficoltà di concentrazione e problemi visivi. La tossicità del metilmercurio è più pericolosa nei bambini molto piccoli e nelle donne in gravidanza o con probabilità di restare incinte. Elevati livelli di metilmercurio possono provocare danni al cervello, ritardo mentale, cecità e convulsioni. L’intossicazione cronica da bassi livelli di metilmercurio può causare problemi  meno evidenti ma pure gravi quali la disabilità di apprendimento. L’esposizione al metilmercurio è stata associata alle cardiopatie e in particolare all’infarto del miocardio⁷².Alcuni ricercatori suggeriscono che il metilmercurio possa agire da antagonista dei benefici cardiovascolari degli omega-3: per esempio gli effetti antiossidanti degli omega-3 potrebbero essere contrastati dagli effetti proossidanti del metilmercurio⁷².

Nonostante queste preoccupazioni, gli integratori a base di olio di pesce sembrano generalmente sicuri. Il mercurio si accumula infatti nella carne del pesce molto più che negli oli e questo fatto può spiegare i livelli di mercurio difficilmente determinabili nella maggior parte degli integratori^72,78.Inoltre, i produttori che aderiscono ai GMP seguono diverse procedure per rimuovere i metalli pesanti e le altre tossine ambientali e fanno testare il prodotto finito da agenzie esterne.

Il processo di  deodorazione degli integratori a base di olio di pesce sembra inoltre ridurre i livelli di PCB ed altri contaminanti⁷¹.Le analisi di laboratorio di alcuni integratori non hanno permesso di determinare livelli misurabili di mercurio o di altre tossine quali gli organocloruri in più di 20 prodotti testati^73,79.Tuttavia in alcuni prodotti sono stati individuati organocloriuri e PCB⁸⁰.

Test per individuare contaminanti

Un’organizzazione indipendente, ConsumerLab, ha acquistato diversi integratori alimentari con omega-3 commercializzati negli Stati Uniti e li ha sottoposti ad analisi per verificarne i livelli di EPA, DHA, mercurio, PCB e eventuali segni di degradazione. ConsumerLab ha inoltre testato alcuni dei prodotti per individuare diossine su richiesta dei  produttori. Tra i prodotti acquistati e testati, la maggior parte era destinata al consumo umano e soltanto alcuni al consumo animale. Dei 42 prodotti testati, tutti, tranne due, sono risultati freschi e contenevano le quantità dichiarate di EPA e DHA. In nessuno dei prodotti è stata riscontrata la presenza di livelli misurabili di mercurio (più di 10 parti per miliardo [ppb]). Per confronto, i livelli di mercurio nei pesci generalmente oscillano tra 10 ppb e 1000 ppb, a seconda del tipo di pesce. Inoltre, nessun prodotto presentava livelli non sicuri di PCB o di diossine⁷³.

Dosaggio

Il dosaggio degli integratori dovrebbe essere basato sulla quantità di EPA e DHA contenuti nel prodotto, piuttosto che sulla quantità di olio di pesce totale. Gli integratori variano in termini di effetti e/o di rapporto EPA/DHA. I livelli di acidi grassi omega-3 comunemente contenuti nelle capsule di olio di pesce sono pari a 0,18 g (180 mg) di EPA e 0,12 g (120 mg) di DHA. Cinque grammi di olio di pesce contengono mediamente da 170 a 560 mg di EPA e da 72 a 310 mg di DHA. I diversi tipi di pesce contengono quantità variabili di acidi grassi omega-3 e i diversi tipi di noci od oli contengono quantità variabili di ALA¹.

Malattie cardiovascolari: gli studi condotti con omega-3 hanno usato quantità variabili tra 1 e 4 g/giorno di olio di pesce per i pazienti ipertrigliceridemici. I benefici sembrano dipendere dalla dose, e gli  effetti sono evidenti con 2 g/giorno di acidi omega-3. Dosi fino a 4 g/giorno sembrano ridurre i livelli di trigliceridi del 25% - 40%¹.Per la prevenzione secondaria delle malattie cardiovascolari, sono stati somministrati da 0,3 a 6 g di EPA e da 0,6 a 3,7 g di DHA^22,42.

Artrite reumatoide: per ridurre la durata della rigidità mattutina secondaria all’artrite reumatoide, sono stati usati integratori che forniscono 3,8 g/giorno di EPA e 2 g/giorno di DHA, da soli o in combinazione con naproxene^81,82.

Integrazione della madre/del bambino: l’integrazione materna con 200 mg/giorno di DHA a partire dalla 15^a settimana di gravidanza o nel terzo trimestre sembra aumentare i livelli di DHA nella madre, ma non sembra aumentarne in modo significativo i livelli nel bambino. Tuttavia, dosi più elevate alla madre, da 1,2 a 2 g/giorno, possono aumentare anche i livelli di DHA nel bambino^59-64.

I pediatri raccomandano generalmente l’allattamento al seno come metodo di allattamento preferibile rispetto all’uso di formulazioni arricchite con DHA. In caso di uso di queste formulazioni, alcuni esperti suggeriscono prodotti che forniscano almeno lo 0,2% di lipidi come DHA⁵⁹.

Salute mentale: per il trattamento della depressione, come integrazione della terapia con antidepressivi convenzionali sono stati usate dosi variabili  da 2 a 9,6 g/giorno di olio di pesce^48-55.

Precauzioni/Avvertenze/Eventi avversi
Come già osservato in precedenza, la FDA classifica l’assunzione di fino a 3 g/giorno di acidi grassi omega-3 da olio di pesce come GRAS^10,27.Tuttavia, i farmacisti dovrebbero essere consapevoli delle seguenti precauzioni ed avvertenze riportate nella Tabella 4¹.

Tabella 4. Precauzioni ed avvertenze1

Allergie: le persone con allergia o ipersensibilità al pesce devono evitare prodotti a base di olio di pesce o acidi grassi omega-3 derivati dal pesce. Rash cutanei sono stati riportati raramente. Le persone con allergia o ipersensibilità alle noci devono evitare prodotti a base di ALA o di acidi grassi omega-3 derivati dai tipi di noci verso i quali presentano delle reazioni. Anticoagulanti: i pazienti che assumono warfarin o eparina non devono assumere olio di pesce senza aver prima consultato un medico. Emorragia: l’assunzione di acidi grassi omega-3 in quantità superiore a 3 g/giorno può aumentare il rischio di emorragia, per quanto ci siano poche evidenze di un rischio significativo a dosi più basse. Effetti sulla pressione arteriosa: dal momento che diversi studi clinici hanno rilevato una riduzione  modesta della pressione arteriosa in concomitanza con l’assunzione di acidi grassi omega-3, si raccomanda attenzione nei pazienti con ipotensione o in coloro che assumono farmaci antipertensivi. Sono state osservate riduzioni da 2 a 5 mmHg e dosi più alte sembrano avere effetti maggiori in tal senso. Glicemia/diabete: per quanto sia stato osservato un modesto aumento della glicemia a digiuno nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2, le evidenze scientifiche disponibili suggeriscono l’assenza di effetti significativi a lungo termine dell’olio di pesce nei pazienti diabetici, così come la stabilità dei livelli di emoglobina glicosilata (HbA1c). Un aumento del bisogno di insulina rilevato negli anni ’80 nei pazienti diabetici che assumevano oli di pesce per lungo tempo può essere correlato ad altri cambiamenti dietetici o all’aumento di peso.   Livelli di colesterolo: in relazione all’assunzione di acidi grassi omega-3 sono stati rilevati degli aumenti nei livelli del colesterolo LDL del 5% - 10%. Tali effetti dipendono dalla dose ed è probabile che si verifichino con una dose di 1 g/giorno o superiore. Effetti dermatologici: rash cutani sono stati osservati raramente.

Sintomi gastrointestinali: trial clinici hanno rilevato che fino al 5% dei pazienti che assumono integratori di olio di pesce sviluppa problemi gastrointestinali, e anche diarrea, potenzialmente grave a dosi molto elevate. È stato rilevato inoltre un aumento di eruttazione, riflusso acido, acidità di stomaco, dispepsia, gonfiore addominale e dolore addominale. Un effetto comune è un sapore di pesce persistente in bocca. Gli effetti collaterali a livello gastrointestinale possono essere minimizzati se gli oli di pesce vengono assunti assieme ai pasti e se si comincia con piccole dosi per poi aumentarle gradualmente. Inoltre, per minimizzare questi effetti avversi è importante anche scegliere un prodotto di alta qualità. I prodotti privi di procedure di controllo della qualità possono presentare una degradazione ossidativa e contenere oli meno freschi o rancidi, contribuendo in modo significativo a produrre disturbi gastrointestinali ed il suddetto sapore persistente di pesce. Ictus emorragico: dosi superiori a 3 g/giorno di olio di pesce o un’elevata assunzione alimentare di pesce possono inibire l’aggregazione delle piastrine, causare emorragie ed aumentare potenzialmente il rischio di ictus emorragico27,83.Un consumo molto elevato di pesce (più di 46 g al giorno) sembra [FM2] aumentare il rischio di ictus ischemico ed emorragico84. Effetti epatici: sono stati riportati rari casi di un lieve aumento degli enzimi epatici. Effetti neurologici/psichiatrici: rari casi di mania in pazienti con disturbo bipolare o depressione maggiore. Sono stati riportati anche irrequietezza e parestesie. Livelli vitaminici: la vitamina E viene aggiunta in molti prodotti commerciali a base di olio di pesce come antiossidante per stabilizzare l’olio e proteggerlo dall’ossidazione che ne causa l’irrancidimento. Ne consegue che l’uso regolare dell’olio di pesce in aggiunta ad altri prodotti arricchiti con vitamina E può portare a livelli elevati di questa vitamina liposolubile.

 

 

Monitoraggio della terapia

 

Come per qualsiasi terapia medica o farmacologica, anche l’uso degli acidi grassi omega-3 dovrebbe essere monitorato per valutarne il successo o il fallimento.

Efficacia della riduzione dei trigliceridi: monitorare gli effetti additivi con gli inibitori dell’HMG-CoA reduttasi^15-18.

 

Effetti sui livelli di HDL-C: gli integratori di olio di pesce sembrano anche produrre un lieve aumento dei livelli di HDL-C nell’ordine dell’1% - 3%¹.

 

Effetti sui livelli di LDL-C: sono stati osservati aumenti dei livelli di LDL-C nell’ordine del 5% - 10%.1 Pertanto, gli acidi grassi omega-3 non devono rappresentare la scelta primaria negli individui con alti livelli di colesterolo totale o LDL-C, dal momento che probabilmente non si osserverebbero miglioramenti significativi.

 

CONCLUSIONI

 

I benefici degli acidi grassi omega-3, assunti con gli alimenti o attraverso integratori, sono stati studiati in relazione ad un’ampia varietà di utilizzi. Le condizioni per le quali il loro uso è particolarmente indicato sono la revenzione cardiovascolare secondaria, l’ipertrigliceridemia, la salute della madre in gravidanza, il corretto sviluppo del neonato, l’artrite reumatoide, e la salute mentale.  Considerando che la qualità degli integratori contenenti omega-3 può variare considerevolmente, è importante che il professionista sanitario consigli il consumatore in merito all’uso appropriato degli acidi grassi omega-3, al fine di assicurare la scelta di un prodotto che sia al contempo sicuro ed efficace.

 

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Un approccio basato sull’evidenza per la corretta selezione degli integratori di acidi grassi omega-3 

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Questionario ECM

 

1. Secondo le ricerche più recenti gli acidi grassi omega-3 non sono utili per:

A. il controllo della glicemia nel paziente diabetico

B. la riduzione dell’ipertrigliceridemia

C. l’alleviamento dei sintomi dell’artrite reumatoide

D. la riduzione del rischio di parto pretermine

               

               

2. Quale tra le seguenti affermazioni descrive meglio le proprietà di ALA, EPA e DHA?

A. ALA, EPA e DHA hanno gli stessi effetti fisiologici

B. gli effetti dell’ALA sono superiori a quelli di EPA e DHA

C. a differenza di ALA, gli omega 3 a lunga catena riducono i livelli di trigliceridi

D. EPA e DHA non possono essere sintetizzati dall’ALA

               

               

3. Quale tra le seguenti affermazioni è vera?

A. l’ALA si trova in fonti vegetali quali semi di lino, tofu e olio di semi di soia

B. DHA ed EPA si trovano in fonti marine quali tonno, halibut, aringa e sgombro

C. ALA, EPA e DHA soo tutti di origine vegetale

D. sia A che B sono corrette

               

               

4. Cosa raccomandano generalmente la maggior parte delle organizzazioni sanitarie in relazione al consumo di omega-3?

A. l’alimentazione dovrebbe esserne la fonte principale mentre il ricorso ad integratori di omega-3 è consigliabile soltanto se suggerito dalle condizioni di salute

B. scegliere un valido integratore alimentare e possibilmente modificare le abitudini alimentari

C. mangiare più pesce ed assumere integratori a base di olio di pesce può essere pericoloso per la salute a causa del rischio di inquinamento

D. è consigliabile praticare una moderata attività fisica quotidiana piuttosto che amentare i livelli d assunzione di omega-3

               

               

               

               

 

5. Per quale tra le seguenti malattie cardiovascolari l’uso di integratori di omega-3 è appropriato?

A. ictus

B. aritmia

C. aterosclerosi

D. l’uso degli acidi grassi omega-3 non è appropriato in nessuna delle condizioni proposte a causa di prove non conclusive o contraddittorie

               

               

6. Quale tra le seguenti affermazioni sull’uso degli acidi grassi omega-3 nell’ artrite reumatoide è vera?

A. un integratore a base di olio di pesce può sostituire i farmaci antinfiammatori quali i FANS

B. secondo diversi trial clinici la supplementazione con omega-3 migliorala rigidità mattutina e il dolore articolare

C. sono sufficienti otto settimane di supplementazione con omega-3 per risolvere i sintomi

D. non assumere un integratore a base di olio di pesce in combinazione con il naproxene

               

               

               

               

               

               

7. Quale tra le seguenti affermazioni sull’uso di integratori alimentari a base di acidi grassi omega-3 è vera?

A. è incompatibile  con la pratica medica convenzionale

B. la supplementazione non è utile poiché l’apporto con la dieta è più che sufficiente

C. le aspettative dei consumatori non sono realistiche poichè la maggior parte degli integratori viene prodotta con modalità non adeguate

D. l’impiego di integratori alimentari a base d acidi grassi omega-3 è supportato da solide evidenze scientifiche

               

               

8. Nel proporre l’uso di un integratore a base di omega-3 ad un paziente, che cosa dovrebbe sottolineare il farmacista?

A. obiettivi ed aspettative ragionevoli

B. rischi e benefici potenziali associati all’assunzione dell’integratore rispetto alla sua mancata assunzione

C. l’importanza della compliance

D. tutte le risposte precedenti sono corrette

               

               

               

               

       

               

9. Perché la comunità scientifica ritiene che gli integratori a base di olio di pesce siano generalmente sicuri in termini di contaminanti quali mercurio, PCB e diossine?

A. le leggi sull’ambiente hanno ridotto il problema dell’inquinamento degli alimenti di origine marina

B. le dosi di olio di pesce non sono così elevate da generare preoccupazioni al riguardo

C. i processi di produzione utilizzati per deodorare gli integratori a base di oli di pesce sembrano ridurre i livelli di PCB e di altri agenti contaminati

D. il corpo umano metabolizza rapidamente l’olio di pesce, eliminando pertanto il rischio di contaminazione

               

               

10. La dose di un integratore di olio di pesce dovrebbe essere basata su:

A. la concentrazione di EPA e DHA nel prodotto

B. la quantità totale di olio di pesce nella capsula

C. sia A che B sono corrette

D. nessuna delle risposte precedenti è corretta

               

               

               

               

11. Secondo la FDA, qual è il dosaggio giornaliero di acidi grassi omega-3 privo di effetti collaterali?

A. dal momento che gli integratori alimentari in commercio sono generalmente considerati sicuri, qualsiasi dose raccomandata da un professionista sanitario rientra nelle linee guida dettate

B. fino a 3 g al giorno

C. da 3 a 6 g al giorno

D. la FDA non ha riscontrato alcuna prova conclusiva a sostegno dell’efficacia degli acidi grassi omega-3

               

               

12. Prima di consigliare ad un paziente l’uso di un integratore a base di omega-3 il farmacista dovrebbe verificare le seguenti condizioni:

A. diagnosi di diabete

B. allergia o ipersensibilità al pesce

C. nel caso in cui il soggetto intenda assumere un integratore per migliorare una condizione cardiovascolare, la specifica condizione cardiovascolare e l’eventuale terapia anticoagulante alla quale è sottoposto

D. tutte le risposte precedenti sono corrette

               

               

13. Le precauzioni da adottare prima di assumere integratori di omega-3 comprendono:

A. evitare di superare la dose di 3 g/giorno per ridurre il rischio di emorragia

B. in caso di trattamento con warfarin o eparina non assumere omega-3 se non sotto controllo medico

C. prestare particolare attenzione ai pazienti che assumono farmaci antipertensivi

D. tutte le risposte precedenti sono corrette