Farmaci da banco per il trattamento del dolore persistente

Revisione scientifica: Dr. Fabio Fumagalli, Dipartimento di Scienze Farmacologiche, Università degli Studi di Milano.

Autori: W. Steven Pray, PhD, DPh
Bernhardt Professor of Nonprescription
Drugs and Devices
College of Pharmacy
Southwestern Oklahoma State University
Weatherford, OK

Il dolore è un’esperienza sgradevole che colpisce milioni di persone ogni giorno. Esso può segnalare la presenza di un danno effettivo o incombente ai tessuti.¹ Il dolore è inoltre il sintomo primario che spinge i pazienti a rivolgersi al medico.² I pazienti che intendono esplorare le opzioni di autotrattamento del dolore hanno a  disposizione un’ampia varietà di farmaci e modalità di intervento, tra i quali si segnalano gli analgesici per uso sistemico, gli analgesici locali, la crioterapia e la termoterapia. Un farmacista informato può aiutare i pazienti a riconoscere quali prodotti sono più adatti ad un determinato problema specifico e quali invece sono controindicati. 

DIFFUSIONE ED EZIOLOGIA DEL DOLORE

Keypoint: Secondo le stime degli esperti il dolore cronico, persistente e ricorrente affligge in media il 20% della popolazione europea e diversi milioni di italiani.

Il dolore è un’esperienza quotidiana per una parte considerevole della popolazione. Secondo le stime degli esperti il dolore cronico, persistente e ricorrente affligge in media il 20% della popolazione europea e 15 milioni di italiani.Per la popolazione statunitense si prospetta un quadro simile con stime massime che indicano un’incidenza del dolore persistente pari al 30%, il che significa che 75-91 milioni di americani soffrono di dolore cronico. ^3,4 I meccanismi primari alla base della generazione del dolore sono ancora poco conosciuti. Si suppone tuttavia che sia il dolore acuto che quello cronico si producano quando i recettori periferici trasportano l’energia dagli stimoli nocivi al sistema nervoso centrale (SNC), dove il cervello interpreta gli stimoli trasmessi come dolore.² Il ganglio della radice dorsale rappresenta l’ubicazione dei recettori che intervengono nella trasduzione del dolore. 

CLASSIFICAZIONE DELLE SINDROMI DOLOROSE

Keywords: Dolore somatico, dolore viscerale, dolore acuto, dolore cronico, nocicettori, dolore cronico nocicettivo, dolore cronico neuropatico, dolore idiomatico, dolore psicogeno

Il dolore può essere classificato in base a diverse tassonomie, nessuna delle quali è purtroppo universalmente accettata. 

Dolore somatico e dolore viscerale

Il dolore viene spesso classificato come dolore viscerale o dolore somatico¹.Il dolore somatico deriva dalla stimolazione dei recettori sensoriali, noti come nocicettori. Questi recettori reagiscono agli stimoli nocivi nei tessuti cutanei o profondi. I pazienti affetti da dolore somatico descrivono un dolore costante che normalmente può essere localizzato.⁵ Questo dolore può essere acuto, lancinante o pungente. Esso deriva da lesioni come lacerazioni o scottature superficiali, escoriazioni estese o stomatiti. Solitamente, i trattamenti con prodotti da banco efficaci contro questo tipo di dolore comprendono paracetamolo, impacchi freddi, impacchi caldi e farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

Anche il dolore viscerale è mediato dai nocicettori, ma esso è profondo e colico. I pazienti trovano difficile localizzare l’area dolente dal momento che questo tipo di dolore è spesso avvertito sulla cute come diffuso ed indiretto.

Esso viene percepito come dolore o sensazione di pressione, ma può essere anche acuto. Può essere causato da appendicite, calcoli renali, coliche e spasmi muscolari, oltre che da problemi a carico del periostio, delle articolazioni o deii muscoli. I trattamenti con medicinali da banco comprendono FANS orali e prodotti topici.

Dolore acuto e dolore cronico

Il dolore può essere anche classificato in base alla durata e può essere acuto o  cronico.¹ Il dolore acuto è una risposta a breve termine ad un problema temporaneo, che segnala al paziente la possibile presenza di una patologia sottostante, per la quale potrebbe essere necessario rivolgersi al medico.⁶ Raramente esso dura più di alcuni giorni o alcune settimane.² I pazienti, spesso, mostrano una certa ansietà in caso di dolore intenso o la cui causa non sia stata ancora individuata. Possono manifestare comportamenti come lamento, sfregamento o immobilizzazione dell’area interessata. In caso di dolore acuto intenso, i pazienti potrebbero manifestare inoltre segni simpatici, quali tachicardia, ipertensione, sudorazione o midriasi.

Nel caso in cui il dolore acuto persista per un periodo sufficientemente lungo, si entra nell’ambito del dolore cronico e persistente.⁴ Il dolore cronico viene spesso definito come un dolore che dura più di tre o sei mesi, provocando in molti casi disagio ed invalidità significativi.^2,4 Esso è ricorrente e continuo ed è solitamente il risultato di una malattia cronica.⁷ Molto spesso si tratta di un dolore remoto, con sintomi iniziali graduali. In risposta al dolore i pazienti possono essere irritabili o depressi e possono sperimentare apatia, anoressia, perdita di peso, insonnia, perdita della libido e frequente è anche il tentativo di cercare la posizione più adatta per ridurre il dolore.²

Il dolore cronico può essere ulteriormente classificato. Il dolore cronico nocicettivo può essere di origine viscerale o somatica. Esso può essere attribuito a fattori scatenanti quali lesioni in corso, distruzione di tessuti, deformazioni meccaniche di aree specifiche o infiammazioni tissutali. Gli analgesici standard ed altri dispositivi hanno una certa efficacia nel trattamento di questo tipo di dolore.

Il dolore neuropatico cronico deriva dal sistema nervoso periferico o centrale e coinvolge mastociti, neutrofili, macrofagi, cellule di Schwann e cellule T.⁸ Esso viene descritto come un dolore radiante o di natura specifica.⁵ Può derivare da nevralgia del trigemino, neuropatia periferica (probabilmente dovuta a diabete o HIV), amputazione degli arti o nevralgia erpetica.^9,10 I pazienti possono descrivere senso di bruciore, formicolio, pizzicore o una sensazione di scosse elettriche. Spesso questo tipo di dolore non risponde bene agli analgesici standard anche se i FANS per uso sistemico ed esterno possono alleviarlo e la capsaicina viene usata per la nevralgia posterpetica.^1,3 Anche i farmaci analgesici coadiuvanti possono offrire un certo sollievo.

Il dolore cronico può avere una fisiopatologia mista o indeterminata. Se non è identificabile alcuna patologia sottostante, esso è noto come dolore idiopatico.² In tal caso, possono essere tentati diversi approcci in virtù del fatto che il grado di alleviamento del dolore non può essere previsto. 

Il dolore cronico può essere causato o influenzato in prima istanza da problemi psicologici, nel qual caso si parla di dolore psicogeno. In tal caso, gli analgesici tradizionali non hanno alcuna efficacia.

TIPI SPECIFICI DI DOLORE

Keywords: Distorsioni terapia, stiramenti terapia, osteoartrosi terapia, dolore alla spalla terapia, torcicollo terapia, mal di schiena terapia, dolore articolare terapia

L’analisi che segue evidenzia il fatto che le cause del dolore sono molteplici e che soltanto alcune di esse possono essere affrontate nell’ambito di questo articolo che è focalizzato sul trattamento del dolore con medicinali e dispositivi da banco con un’enfasi particolare sulla terapia topica. Pertanto, sarà necessario descrivere i tipi di dolore che possono trarre giovamento dal trattamento con questi agenti. Essi includono le lesioni lievi dei tessuti molli (per esempio, gli strappi e gli stiramenti), alcune forme di artrite ed il mal di schiena. Nel caso in cui le modalità di automedicazione non dovessero dimostrarsi efficaci dopo il periodo di applicazione indicato nella confezione, dovrebbe essere consigliato ai pazienti di rivolgersi al medico per un’ulteriore valutazione. 

Distorsioni e stiramenti

La distorsione della caviglia rappresenta una delle lesioni ai tessuti molli più comunemente riscontrata dai farmacisti nella pratica quotidiana, con un’incidenza in Italia di 5.000 casi al giorno.Le lesioni alla caviglia rappresentano il 21% di tutte le lesioni derivanti dalla pratica sportiva. ^4,11 Queste comprendono le lesioni ai legamenti e ai tendini, oltre che le fratture. Un trattamento tempestivo delle lesioni alla caviglia autotrattabili comporta riposo, applicazione di ghiaccio, compressione e sollevamento della parte interessata, oltre che l’uso di analgesici orali. Il trattamento a lungo termine e la riabilitazione possono comprendere il ricorso ad analgesici locali, analgesici per uso sistemico e termoterapia e riabilitazione propriocettiva della caviglia (usa della tavoletta di Feeman).

Dolore artritico

L’osteoartrosi è una degenerazione cronica di ossa, cartilagini e tessuti associati che causa dolore in circa 4 milioni di italiani.^12,13 Tra le diverse opzioni terapeutiche si ritrovano analgesici da prescrizione e da banco, oltre che analgesici topici, quali mentolo, capsaicina e metile salicilato.¹⁴ Il paracetamolo viene spesso considerato come un’opzione di prima scelta per l’artrosi moderata ma non dovrebbe essere usato da determinati pazienti, come quelli che consumano bevande alcoliche o le pazienti in gravidanza o che allattano. 

I FANS per uso sistemico sono spesso raccomandati nei casi di artrosi accompagnata da un’infiammazione associata, ma questi farmaci sono sconsigliati nel caso di pazienti che consumano regolarmente alcol o che assumono farmaci in grado di interagire con gli agenti in questione o ancora durante la gravidanza e l’allattamento.¹⁵ L’American College of Rheumatology considera la capsaicina ad uso topico ed il metile salicilato monoterapie adeguate per l’artrosi dell’anca e del ginocchio.¹⁶

Dolore alla spalla

Il dolore alla spalla potrebbe essere imputabile ad una lesione sportiva acuta o a stiramenti ripetuti dovuti a lavoro, attività sportiva o attività ricreative.¹⁷ Il farmacista dovrebbe accertarsi che la durata del dolore non superi quella indicata nelle Linee Guida della FDA (FAD, Food and Drug Administration)  per l’uso dei medicinali da banco. In caso di superamento di tali limiti temporali, il farmacista può consigliare crioterapia, analgesici orali e visita medica in presenza di una lesione acuta, o analgesici locali, analgesici orali o termoterapia nel caso di una lesione non acuta.^18-21

Torcicollo

Il torcicollo può essere dovuto ad una lesione acuta, ma è spesso imputabile a cause non acute. I pazienti possono riportare un dolore gradualmente crescente fino a dover ricorrere all’automedicazione. Gli analgesici orali, gli analgesici locali e la termoterapia possono alleviare questo tipo di dolore.^17,22-25

Mal di schiena

In Italia soffrono di mal di schiena oltre 15 milioni di persone e negli Stati Uniti viene riportata un’incidenza di 6 milioni di casi annualmente.²⁶ Almeno il 40%-50% dei pazienti registra un miglioramento nell’arco di una settimana.²⁷ Nella maggior parte dei casi non si rileva alcuna lesione acuta e questa condizione è nota come lombalgia non specifica. Quando il punto dolente è collocabile nell’area lombare, i pazienti si riferiscono a questa condizione come ‘lombaggine’. Gli analgesici locali, gli analgesici orali o la termoterapia possono alleviare questo tipo di dolore. Tuttavia, i pazienti affetti da mal di schiena dovrebbero essere indirizzati dal medico se presentano contemporaneamente una qualsiasi tra le seguenti condizioni: andatura anormale, incontinenza intestinale e/o vescicale, debolezza, intorpidimento o formicolio, dolore alla parte inferiore della gamba che si irradia lungo la parte posteriore della coscia, dolore persistente e progressivo non alleviato da medicazione, riposo o immobilizzazione, insorgenza a meno di 20 anni o a più di 55 anni, perdita di peso (per esempio, 4,5 kg in 90 giorni) o patologie sistemiche, febbre o brividi, storia di patologia tumorale, un evento traumatico (per esempio, incidente motociclistico, lesione dovuta ad attività sportiva), uso di farmaci intravenosi o una patologia cronica (per esempio, diabete, HIV ed epatite), dolore che peggiora di notte o in posizione supina, secrezione uretrale o bruciore durante la minzione.²⁷

Dolore articolare

Il dolore articolare può essere imputabile a diversi problemi, quali lesioni acute, lesioni ripetute da strappo o artrosi. Ai pazienti può essere raccomandato di ricorrere ad analgesici topici, analgesici orali o termoterapia per verificare se una qualsiasi delle suddette modalità di intervento possa arrecare sollievo. 

OSTACOLI AD UN EFFICACE TRATTAMENTO DEL DOLORE PERSISTENTE

Un efficace trattamento del dolore persistente può essere fuori dalla portata di molti pazienti per diverse ragioni. I motivi socioeconomici sono piuttosto comuni. Molti pazienti, semplicemente, non dispongono delle risorse finanziarie e/o culturali necessarie per rivolgersi a un medico che possa esaminarli e fare una diagnosi. Essi possono essere indotti all’errata percezione che i trattamenti per il dolore persistente richiedano un lavoro di laboratorio ed esami diagnostici sofisticati. 

Alcuni pazienti vogliono evitare altro dolore. Essi spesso ritengono che il trattamento del dolore possa richiedere iniezioni, interventi chirurgici più o meno seri e procedure invasive. Dopo aver sperimentato un determinato livello di dolore, essi preferiscono abituarsi a questo piuttosto che rischiare di sottoporsi a procedure mediche necessarie e potenzialmente dolorose, somministrate senza alcuna garanzia che il dolore originale venga effettivamente eliminato o anche soltanto ridotto in modo significativo. 

Altri pazienti non si fidano della capacità dei farmaci e dei prodotti da banco di alleviare il dolore. Essi possono non comprendere che il farmacista dispone di una vasta gamma di medicinali e dispositivi OTC che possono contribuire a  bloccare il dolore.

Laddove esista la volontà del paziente di rivolgersi al farmacista, non tutte le farmacie favoriscono questo tipo di discussione. In alcuni casi il carico di lavoro richiesto per sbrigare le numerose non consente al farmacista di parlare con i pazienti affetti da condizioni patologiche di minore entità per un’indagine approfondita.

Può accadere, poi, che ci siano pazienti che si approcciano correttamente al farmacista (e viceversa), ma questi non sia perfettamente al corrente dei diversi medicinali e dispositivi da banco che potrebbero essere d’aiuto nel trattamento del dolore. In questi casi il problema può essere risolto mediante un adeguato sforzo educativo.

FARMACI E DISPOSITIVI DA BANCO PER ALLEVIARE IL DOLORE

Il mercato dei medicinali per alleviare il dolore è stimato nell’ordine di diversi  milioni di euro. L’AIFA riporta che nel 2005 la spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale per farmaci per la terapia del dolore neuropatico è stata pari a 117 milioni di euro. Numerosi farmaci e dispositivi OTC hanno effetti analgesici e alcuni sono destinati a risolvere problemi specifici come l’emicrania o il mal di denti. La discussione seguente si limiterà a considerare i medicinali ed i dispositivi commercializzati per le condizioni descritte nel presente articolo, quali lesioni dei tessuti molli di minore entità (ad esempio strappi e stiramenti), alcune artriti ed il mal di schiena.

Analgesici per uso sistemico

Keywords: Analgesici orali, acido acetilsalicilico, diclofenac, ketoprofene, ibuprofene, naproxene sodico, paratecetamolo

Gli analgesici sistemici costituiscono un gruppo diversificato di sostanze chimiche, molte delle quali si ritrovano in combinazioni contenenti principi attivi di provata efficacia, come la caffeina, ed altri dei quali non è stata dimostrata la sicurezza e/o l’efficacia, come antistaminici e salicilamide.²⁷

I FANS svolgono un effetto antinfiammatorio ed analgesico attraverso l’inibizione delle prostaglandine ed altre azioni (per esempio, riducendo i radicali superossidi o inducendo l’apoptosi).³ L’acido acetilsalicilico  non è usato generalmente come analgesico, ma è largamente utilizzato la sua popolarità in forma di compressa da assumere una volta al giorno per ridurre il rischio di ictus o di infarto del miocardio. Il suo uso può causare tinnito auricolare. Come per tutti gli altri FANS (es. ibuprofene e naproxene sodico), l’uso dell’acido acetilsalicilico può causare disturbi gastrointestinali come pirosi, perforazione, ulcerazione e sanguinamento.^28,29

L’ibuprofene, il ketoprofene, il diclofenac ed il naproxene sodico  sono attualmente i FANS per uso orale disponibili in Italia come medicinali da banco. 

I FANS possono causare reazioni avverse gravi e persino mortali se usati per l’autotrattamento del dolore persistente. Le ricerche hanno confermato che l’81% dei pazienti adulti che acquistano questi medicinali non ne consultano specificatamente le modalità d’uso, che comprendono le avvertenze  che indicano di interromperne l’assunzione non controllata dopo dieci giorni.³⁰ Una quota compresa tra il 2% ed il 40% dei pazienti che hanno assunto per un anno FANS per via orale sperimentano ulcere sintomatiche, oltre che gravi complicazioni gastrointestinali quali ostruzioni, perforazioni ed emorragie. 

Il paracetamolo ha un profilo di sicurezza più favorevole rispetto ai FANS orali se usato per il trattamento del dolore persistente anche se le raccomandazioni della FDA mettono in guardia contro un suo uso senza controllo medico per più di 10 giorni. La sua presenza in una casa con bambini piccoli è problematica dal momento che il sovradosaggio del paracetamolo per errore terapeutico o per assunzione accidentale è una delle cause più frequenti di chiamate ai Centri Antiveleni.²⁷ Ai pazienti che desiderano acquistare paracetamolo per l’autotrattamento dovrebbe essere consigliato, come per tutti i farmaci, di tenerlo fuori dalla portata dei bambini e di non superare mai la dose raccomandata. Inoltre, in caso di sovradosaggio, essi devono comprendere che rivolgersi tempestivamente al medico è essenziale per adulti e bambini anche se non sono visibili segnali o sintomi evidenti di avvelenamento.²⁷

Negli analgesici orali è possibile trovare numerosi ingredienti secondari. La caffeina è uno di questi, a causa della sua capacità di sinergizzare gli effetti dell’acido acetilsalicilico.²⁷ Gli agenti tampone (per esempio, alluminio idrossido, calcio carbonato e magnesio idrossido) possono aiutare a ridurre l’irritazione dello stomaco, per quanto  non  sia mai stata confermata questa loro proprietà.

La sicurezza e l’efficacia della salicilamide (non in commercio in Italia in medicinali OTC) come analgesico o agente sinergizzante non sono state dimostrate ed il suo uso può causare tinnito auricolare, ecchimosi, lesioni emorragiche, leucopenia o trombocitopenia.²⁷ Qualsiasi farmaco contenente questa sostanza non dovrebbe essere raccomandato. 

La feniltoloxamina (attualmente non in commercio in Italia) è un antistaminico aggiunto per aumentare la potenza del paracetamolo in alcuni prodotti, ma questa proprietà non è stata dimostrata e la sonnolenza indotta dall’antistaminico potrebbe essere pericolosa per chi deve rimanere vigile nel periodo dell’assunzione.²⁷L’assunzione continuativa degli analgesici, negli anni, può indurre la cosiddetta nefropatia da analgesici (vedi Box.) Il farmacista gioca un ruolo fondamentale nella prevenzione di questa evenienza, visto che si trova in prima linea per il monitoraggio dell’uso o abuso di farmaci da banco da parte dei suoi pazienti. Nel caso si dovesse constatare un uso esagerato di analgesici da parte di un paziente è importante informarlo che l’uso prolungato di questi farmaci può comportare dei danni renali irreversibili.

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CASO CLINICO

Un paziente di sesso maschile tra i 50 e i 55 anni si avvicina al farmacista con una pronunciata andatura zoppicante. Chiede qualcosa che lo aiuti per un problema alla caviglia, così da poter lavorare il giorno dopo.

Colloquio/Valutazione del paziente: qualche giorno prima, il paziente era impegnato in una partita di basket con i suoi colleghi dopo l’orario di lavoro. Durante la partita ha cercato di fare un tiro in sospensione ma è caduto malamente a terra e ha sentito chiaramente un colpo secco a livello della caviglia. Non è stato in grado di sostenere il peso del corpo e la caviglia si è immediatamente coperta di lividi ed infiammata. Non ha consultato alcun medico. Ha continuato ad usare la terapia del freddo fino ad oggi e si chiede se c’è qualcosa che possa produrre un miglioramento più rapido. La caviglia presenta ancora il livido e l’infiammazione, anche se il paziente afferma che è migliorata leggermente. Cerca di camminare senza l’ausilio di stampelle o di un bastone e assume attualmente idroclorotiazide per tenere sotto controllo una pressione leggermente alta ed omeprazolo per un’ulcera. Il paziente è affetto anche da diabete di tipo 2  ed è in terapia con un ipoglicemizzante orale per tenere sotto controllo la glicemia.

Analisi professionale

1. È opportuno continuare la crioterapia?
2. È opportuno che cammini senza stampelle?
3. Qual è il ruolo dei medicinali e dei dispositivi da banco per questo paziente?

Consigliare il paziente

La lesione del paziente sta migliorando lentamente, rendendo improbabile che abbia riportato una frattura. La crioterapia è efficace nelle prime 24-48 (forse 72) ore dalla lesione, ma il paziente ha ormai superato questo limite temporale e dovrebbe pertanto interromperla. A questo punto, andrebbe presa in considerazione la possibilità di ricorrere ad analgesici orali, ma ci sono dei problemi associati a questi medicinali. I FANS orali possono peggiorare i problemi gastrici e sono controindicati per il paziente a causa della sua ulcera. Inoltre, l’ibuprofene non è indicato nei casi in cui il paziente assuma altri farmaci e, più precisamente, qualsiasi diuretico ed è pertanto inappropriato in questo caso. Anche il naproxen è controindicato nei pazienti che assumono altri farmaci e non dovrebbe essere usato da questo paziente. Il paracetamolo può offrire una qualche attenuazione sintomatica. Bendaggi caldi, borse dell’acqua calda e cuscinetti riscaldanti possono essere pericolosi nei pazienti affetti da diabete e sono quindi controindicati in questo caso. Revulsivi per uso topico (per esempio, mentolo, canfora, metile salicilato e capsaicina) sono sicuri nei pazienti affetti da diabete ed in quelli che assumono molti altri farmaci, come l’idroclorotiazide e l’omeprazolo, e anch’essi possono fornire un’attenuazione dei sintomi. Al paziente dovrebbe essere consigliato di tenere l’area interessata a riposo, usando le stampelle per diversi giorni, e di tenere sollevata la gamba durante il riposo. 

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Analgesici locali

Keywords: analgesici locali, FANS per uso topico, bufexamac, diclofenac, fenilbutazone,  feprazone, ketoprofene, naproxene, piroxicam, sulodexide, farmaci revulsivi, canfora, capsico, capsaicina, mentolo

Gli analgesici per uso topico usati per le lesioni dei tessuti molli di minore entità, l’artrosi ed il mal di schiena si distinguono in due gruppi: quello dei FANS veri e propri e il gruppo dei farmaci noti come revulsivi. Le formulazioni farmaceutiche delle preparazioni dei FANS per uso topico comprendono gel, crema, pomata, schiuma e cerotti transdermici. Attualmente si trovano in Italia in commercio tra gli altri i seguenti principi attivi: bufexamac, diclofenac, fenilbutazone, feprazone, ketoprofene, naproxene, piroxicam e sulodexide.

Le sostanze revulsive producono un’irritazione reversibile e transitoria o una blanda infiammazione dei tessuti superficiali ai quali vengono applicati. Questa blanda irritazione del tessuto superficiale stimola i recettori sensoriali cutanei. Gli esperti ritengono che la sensazione prodotta a livello di superficie cutanea (per esempio, prurito, bruciore, calore o freddo) mascheri il dolore presente ad una maggiore profondità nel corpo.²⁷ Pertanto l’applicazione dei revulsivi attenua il dolore in muscoli, articolazioni o visceri al di sotto del sito di applicazione. Essi sono classificati come segue: “Per l’alleviamento temporaneo dei dolori di lieve entità a muscoli ed articolazioni, come semplice mal di schiena, lombalgia, artrite, nevralgia, strappi, ustioni e stiramenti.” 

Esistono quattro gruppi distinti di revulsivi.²⁷ Alcuni di essi, per esempio il metile salicilato, possono causare arrossamento. Altri, come la canfora ed il mentolo, producono una sensazione di fresco. Altri ancora, per esempio il capsico e la capsaicina, non producono arrossamento. Un ultimo gruppo produce direttamente una vasodilatazione dei vasi sanguigni al di sotto del punto di applicazione.

La canfora è un ingrediente comune degli analgesici topici, con concentrazioni che arrivano all’11%. Il suo meccanismo può essere l’inibizione della secrezione di catecolamine.¹⁵ La sensazione di freddo inizialmente avvertita dal paziente spesso si trasforma gradualmente in un piacevole calore.

Il capsico è il frutto del peperoncino africano, del tabasco e di molte altre varietà di pepe. Il suo principio attivo è la capsaicina.^27.32 La capsaicina eccita i nervi afferenti nocicettivi producendo calore nella zona dove viene applicato inizialmente, ma l’applicazione ripetuta desensibilizza le fibre nervose amieliniche, producendo ipoalgesia senza provocare nel paziente arrossamento o vescicolazione.^32,33 I ricercatori hanno clonato un recettore vanilloide di tipo 1 altamente localizzato nelle fibre nervose afferenti nocicettive ed attivato da temperature superiori a 43,0° C o dalla capsaicina.^15,34 La capsaicina è un revulsivo molto efficace ma è stata anche ampiamente raccomandata per la nevralgia posterpetica, una condizione dolorosa che persiste dopo un attacco di herpes zoster e che è stata identificata come la causa principale di suicidio nelle persone affette da dolore cronico di età superiore ai 50 anni.^27,35-37

Si ipotizza che il meccanismo di alleviamento della nevralgia posterpetica da parte della capsaicina sia riconducibile allo svuotamento reversibile del neuropeptide sostanza P localizzato sulle fibre C (una sostanza chimica che facilita la trasmissione degli impulsi dolorosi) dei piccoli neuroni sensoriali afferenti periferici ³⁸. Lo svuotamento di questo neuropeptide, quindi, desensibilizza le fibre nervose.^15,39

Il mentolo produce una sensazione di freschezza che finisce per riscaldare l’area con un meccanismo analogo a quello della canfora.²⁷ Gli studi recenti hanno fornito una spiegazione per questo meccanismo di azione.³⁴ I ricercatori hanno clonato un recettore del mentolo che è attivato dalle basse temperature e dall’applicazione di mentolo. Se usato in combinazione con il metile salicilato, il mentolo favorisce la penetrazione di quest’ultimo.¹⁵ Quest’ulteriore azione potrebbe essere imputata al suo effetto vasodilatatore e/o all’abbassamento della funzione di barriera dello strato corneo epidermico superiore attraverso le sue proprietà lipofiliche.

Il metile salicilato è noto anche come olio essenziale di Gaultheria. Quando applicato, produce una sensazione di calore e può dare effetti analgesici ed antinfiammatori attraverso l’inibizione della sintesi locale delle prostaglandine e dei leucotrieni. Queste sostanze agiscono per sensibilizzare i nocicettori e la loro inibizione riduce il dolore.¹⁵ Se usato in base alle avvertenze riportate sulla confezione, il metile salicilato è normalmente sicuro. I pazienti non dovrebbero mai superare le quantità indicate nelle avvertenze a causa del rischio di tossicità dei salicilati.

La trolamina (trietanolamina salicilato) è commercializzata per la sua pretesa funzione di revulsivo, ma la FDA non ha ancora pubblicato alcuna disposizione nella quale giudichi questo principio attivo sicuro ed efficace a tal fine e alcune ricerche indicano che i suoi effetti non siano superiori al placebo.⁴⁰ Esistono diversi altri revulsivi di uso più limitato, quali allil isotiocianato, istamina, metile istamina, metile nicotinato ed essenza di trementina dei quali non si parlerà nella presente trattazione. 

Crioterapia

Keywords: Crioterapia indicazioni, crioterapia meccanismo d’azione, termoterapia indicazioni

Keypoint: La crioterapia costituisce una parte essenziale del trattamento di emergenza di lesioni acute ed è normalmente raccomandata nelle prime 24/48 ore dalla lesione. La termoterapia non ha alcuna utilità nelle fasi iniziali delle lesioni acute mentre è indicata nelle fasi subacute e riabilitative e in condizioni non imputabili a lesioni acute

La crioterapia o applicazione del freddo costituisce una parte essenziale del trattamento di emergenza di lesioni acute come le distorsioni della caviglia. Essa viene normalmente raccomandata nelle prime 24/48 ore dalla lesione, per quanto diverse fonti autoritarie attualmente ne raccomandino l’uso fino a 72 ore dalla stessa.²⁷ L’applicazione del freddo non ha alcuna utilità in caso di dolore persistente.

L’applicazione della crioterapia alle lesioni acute comporta un raffreddamento locale dell’area trattata, che riduce la temperatura della cute e dei tessuti sottocutanei sottostanti.²⁷ Essa riduce anche l’infiammazione dei legamenti lesi, inibendo il rilascio o l’attività di istamina, neutrofili, collagenasi e leucociti sinoviali. Limitando la portata dell’infiammazione del tessuto leso, la crioterapia riduce il tempo necessario al paziente per tornare alla funzionalità normale. Inoltre, la crioterapia riduce il metabolismo dei tessuti e, pertanto, il danno secondario che potrebbe derivare dall’ipossia. Questo consente alla cellule marginalmente danneggiate di rimanere vitali. 

L’applicazione del freddo può penetrare fino al muscolo a seconda della modalità usata e della durata dell’applicazione. Se i muscoli vengono raffreddati, la riduzione della temperatura dura più a lungo di quanto non accadrebbe nel caso di un’applicazione limitata ai soli strati superiori. L’applicazione del freddo può ridurre anche la temperatura delle articolazioni. La crioterapia può essere effettuata usando impacchi criogenici usa e getta o sacchetti di gel riutilizzabili, spray refrigerante, immersione in acqua e ghiaccio. 

Termoterapia

La termoterapia o applicazione del calore non ha alcuna utilità nelle fasi iniziali delle lesioni acute. Tuttavia, essa è preziosa nelle fasi subacute e riabilitative ed è utile anche nella terapia di diverse condizioni non imputabili a lesioni acute (per esempio, lesioni da strappi ripetuti e artrosi).^27,41 La termoterapia può essere effettuata mediante borse dell’acqua calda, cuscinetti riscaldanti, impacchi di argilla/gel, sostanze esotermiche o bendaggi caldi terapeutici.

LINEE GUIDA FDA PER LA SCELTA DI PRODOTTI ANALGESICI DA BANCO

In alcuni casi, la FDA, da sola o in collaborazione con i singoli produttori, ha pubblicato precise linee guida per l’uso di medicinali e dispositivi da banco in condizioni che causano dolore. Li riportiamo di seguito perché offrono una valida sintesi delle raccomandazioni più importanti, sottolineando l’importanza di consultare sempre il foglietto illustrativo del prodotto per garantire una corretta e sempre aggiornata informazione.

Limiti di età. Gli analgesici orali prevedono dei limiti di età, al di sotto dei quali i medicinali in questione non si sono dimostrati sicuri ed efficaci senza la prescrizione di un medico.²⁷ Per quanto riguarda il paracetamolo, l’età minima approvata è di due anni. Il farmacista deve sconsigliare l’uso dell’acido acetilsalicilico a pazienti di età inferiore a tre anni. L’ibuprofene ha un dosaggio approvato dalla FDA per pazienti fino a tre mesi di età, nel caso in cui venga scelta la compressa con la concentrazione maggiore di principio attivo per uso pediatrico. Sospensioni orali, compresse per bambini e compresse per adulti sono caratterizzate da raccomandazioni sull’età adeguate alla loro concentrazione. Il naproxene sodico non dovrebbe essere raccomandato per l’automedicazione nei pazienti di età inferiore ai 12 anni. Inoltre, le istruzioni consigliano  ai pazienti di età pari o superiore ai 60 anni di consultare un medico prima di ricorrere al prodotto.

Per quanto riguarda i prodotti analgesici per uso topico contenenti revulsivi, il limite minimo di età è generalmente di due anni, anche se alcuni produttori ne sconsigliano l’uso in pazienti di età inferiore ai 12 anni, così da garantire un più ampio margine di sicurezza.²⁷

I bendaggi caldi terapeutici sono sconsigliati ai pazienti non in grado di rimuovere il prodotto, quali bambini ed alcuni pazienti anziani. Le istruzioni inoltre sconsigliano di applicare il prodotto a contatto con la cute in pazienti di età pari a 55 anni o superiore, a causa dell’aumento del rischio di ustione.²⁷ Ai pazienti viene consigliato piuttosto di applicare i bendaggi sopra una garza in modo da evitare l’irritazione.

I dispositivi usati contro il dolore non sono passati attraverso il processo di revisione della FDA e sono privi delle indicazioni dell’FDA in merito all’età minima d’uso, che sono invece  presenti nei medicinali sottoposti a tale processo. Essi comprendono cuscinetti riscaldanti, borse dell’acqua calda, impacchi di gel caldi, generatori di calore a cristalli esotermici, impacchi freddi istantanei ed impacchi di gel freddi. In questi casi, il produttore può fornire indicazioni sui limiti di età, ma la fonte non è indicata nella confezione, rendendo difficile quanto meno determinare l’accuratezza delle informazioni sulla sicurezza.

Durata trattamento. La FDA ha anche promulgato delle linee guida relative alla durata d’uso dei diversi medicinali usati contro il dolore prima che ai pazienti venga consigliato di interromperne l’uso e rivolgersi al medico.²⁷ I limiti di tempo per l’utilizzo senza controllo medico degli analgesici orali sono riportati nella Tabella 5.

Tabella 1. Limiti temporali raccomandati dalla FDA per l’utilizzo senza controllo medico degli analgesici per uso sistemico

• Non trattare il dolore negli adulti per più di 10 giorni
• Non trattare il dolore nei bambini per più di 5 giorni con acido acetilsalicilico o paracetamolo
• Non trattare il dolore nei bambini per più di 3 giorni con ibuprofene in casi diversi dal mal di gola
• Non trattare il mal di gola nei bambini per più di 2 giorni con ibuprofene

I farmaci revulsivi recano un’avvertenza della FDA che ne sconsiglia l’uso per più di sette giorni o per condizioni che si risolvono ma si ripresentano dopo alcuni giorni.²⁷ Le indicazioni relative ai bendaggi caldi terapeutici avvisano i pazienti che un dolore che peggiori o resti invariato dopo sette giorni di uso del prodotto può essere indicativo di condizioni più serie.²⁷

Come nel caso delle linee guida relative all’età, i dispositivi contro il dolore che non sono passati attraverso il processo di revisione della FDA mancano delle indicazioni sulla durata massima del trattamento prima di interromperne l’uso e rivolgersi al medico. Pertanto, i produttori di cuscinetti riscaldanti, borse dell’acqua calda, impacchi di gel caldi, generatori di calori chimici esotermici, impacchi freddi istantanei ed impacchi di gel freddi possono indicare una durata massima per l’uso di questi dispositivi, ma la fonte non è indicata nella confezione, rendendo estremamente difficile determinarne la veridicità.

Assunzione di alcolici. Gli analgesici orali recano una specifica avvertenza circa l’impiego in combinazione con alcol.²⁷ Se il farmaco contiene paracetamolo, la FDA rilascia un’avvertenza simile alla seguente: ‘Avvertenza in caso di consumo di alcolici: se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di assumere paracetamolo o altri analgesici/antipiretici. Il paracetamolo può causare o aumentare il rischio di danni al fegato’.

Nel caso in cui il farmaco contenga acido acetilsalicilico, ibuprofene, magnesio salicilato, altri salicilati o  naproxene sodico, esso può recare un’avvertenza simile alla seguente: Avvertenza in caso di consumo di alcolici: se si consumano tre o più bevande alcoliche al giorno, consultare il medico prima di assumere questo farmaco o altri analgesici/antipiretici. Questo farmaco può causare o aumentare il rischio di emorragia gastrica.²⁷

Interazione con altri farmaci. Anche i medicinali contenenti salicilati recano un’avvertenza che sconsiglia i pazienti dall’usarli nel caso in cui stiano assumendo farmaci anticoagulanti contro il diabete, la gotta o l’artrite, salvo che sotto controllo medico.²⁷

Le avvertenze relative ai medicinali contenenti ibuprofene consigliano ai pazienti di consultare il medico o il farmacista prima dell’uso nel caso in cui stiano assumendo qualsiasi altro farmaco contenente ibuprofene, qualsiasi altro analgesico/antipiretico, farmaci da prescrizione come anticoagulanti, qualsivoglia diuretico o qualsiasi altro farmaco.²⁷

Le avvertenze relative ai prodotti contenenti naproxene sodico consigliano i pazienti di parlare col medico o il farmacista prima di usarli nel caso in cui stiano assumendo qualsiasi altro farmaco, qualsiasi farmaco contenente naproxene sodico o qualsiasi altro analgesico/antipiretico.²⁷

I farmaci revulsivi non recano alcuna avvertenza della FDA circa l’interazione con altri farmaci. Tuttavia, essi non dovrebbero essere utilizzati contemporaneamente ad altre fonti di calore, quali cuscinetti riscaldanti, borse dell’acqua calda o bendaggi caldi terapeutici. 

Le avvertenze relative ai bendaggi caldi terapeutici sconsigliano ai pazienti l’uso concomitante di qualsiasi frizione contro il dolore (per esempio, con farmaci revulsivi), lozioni medicate, creme o pomate o qualsiasi altra forma di calore.²⁷

LINEE GUIDA PER L’USO IN CERTE CONDIZIONI CLINICHE

Gli analgesici orali recano un insieme di controindicazioni dettate dalla FDA in relazione al loro uso senza controllo medico. In particolare, essi non dovrebbero essere usati se l’area è arrossata o gonfia e somministrati ai bambini per combattere il dolore artritico.²⁷

I medicinali contenenti salicilati non dovrebbero essere assunti senza controllo medico nel caso in cui i pazienti siano affetti da problemi gastrici, come acidità o  dolore allo stomaco che persiste o ritorna, o nel caso in cui i pazienti siano affetti da ulcere o problemi di sanguinamento.²⁷ Essi non dovrebbero essere assunti nel caso in cui i pazienti siano allergici ai salicilati (compresa l’acido acetilsalicilico) o siano affetti da asma. I pazienti non dovrebbero assumere acido acetilsalicilico in forma masticabile nei sette giorni successivi ad una tonsillectomia o ad un intervento di chirurgia orale. I medicinali contenenti magnesio salicilato in quantità sufficiente da consentire al paziente di assumere più di 50 mEq di magnesio nella dose giornaliera raccomandata saranno sconsigliati nel caso in cui i pazienti siano affetti da patologie renali. Le avvertenze di tutti i salicilati ne sconsigliano l’uso nei bambini o negli adolescenti che hanno o si stanno riprendendo dalla varicella accompagnata da sintomi simil-influenzali, al fine di prevenire la sindrome di Reye.

I medicinali contenenti acido acetilsalicilico, ibuprofene, magnesio salicilato e naproxene sodico verranno sconsigliati a tutti i pazienti che abbiano avuto una reazione allergica a qualsiasi altro analgesico/antipiretico, al fine di evitare una grave reazione allergica che possa comportare orticaria, gonfiore al visto, asma o shock.²⁷

Tutte le avvertenze che sconsigliano l’uso in gravidanza o durante l’allattamento, in particolare negli ultimi tre mesi di gravidanza, sono destinate a prevenire problemi al feto o complicazioni durante il parto.

Le avvertenze sui medicinali contenenti ibuprofene e naproxene sodico ne sconsiglieranno l’uso ai pazienti sensibili all’acido acetilsalicilico, che abbiano sperimentato una grave reazione allergica a questa sostanza (per esempio, asma, gonfiore, shock o orticaria).²⁷ Esse inoltre consiglieranno ai potenziali acquirenti di consultare il medico prima di usare il farmaco in questione nel caso in cui si trovino in una qualsivoglia condizione che richieda l’uso di farmaci da prescrizione.

Le avvertenze relative all’ibuprofene ne sconsiglieranno l’uso nei pazienti affetti da asma, in quelli che hanno avuto problemi o gravi effetti collaterali derivanti dall’assunzione di analgesici o antipiretici, in quelli che hanno problemi gastrici duraturi o reiterati (per esempio, bruciore di stomaco), in quelli affetti da ulcere, problemi di sanguinamento, pressione alta, patologie cardiache o renali e in quelli che assumono diuretici.²⁷

Le avvertenze relative al paracetamolo ne sconsigliano l’uso alle pazienti gravide  o che stanno allattando, salvo indicazione del medico. 

Le avvertenze dei farmaci revulsivi ne sconsigliano l’uso ai pazienti che presentano ferite o lesioni della cute nell’area di applicazione.²⁷ Tuttavia, essi mancano di molte delle controindicazioni comuni agli analgesici orali precedentemente menzionate. 

Le avvertenze relative ai bendaggi caldi terapeutici ne sconsigliano l’uso (salvo consenso da parte del medico) nel caso in cui i pazienti siano affetti da diabete, problemi circolatori, artrite reumatoide o in gravidanza.²⁷ Essi non dovrebbero essere utilizzati su cute non sana, danneggiata o ferita; su aree con ustioni o gonfiori verificatisi nelle precedenti 48 ore o su aree del corpo nelle quali il paziente non può percepire il calore.

STRATEGIE PER EDUCARE, CONSIGLIARE E MONITORARE I PAZIENTI CON DOLORE PERSISTENTE

L’educazione dei pazienti affetti da dolore persistente dovrebbe cominciare nel momento in cui gli stessi si avvicinano al farmacista esponendo il loro problema. Quando il paziente chiede informazioni circa una condizione che causa dolore, il farmacista dovrebbe domandare al paziente:

• la sua età,
• informarsi circa la durata del dolore,
• l’eventuale uso di altri farmaci o il consumo di alcol
• e la presenza di eventuali patologie.

In possesso di queste informazioni, il farmacista sarà pronto ad aiutare il paziente nella scelta di un prodotto adeguato contro il dolore persistente. Una volta selezionato il prodotto più adatto, questo dovrà essere presentato al paziente giustificandone l’uso. Il paziente dovrà quindi essere informato circa le modalità di utilizzo di quel prodotto specifico attraverso dei consigli mirati. Il farmacista dovrebbe evidenziare, in particolare, questioni quali la durata d’uso, le controindicazioni, quando interrompere l’impiego del prodotto e rivolgersi al medico, ecc. 

Monitorare i progressi del paziente è molto difficile, salvo che il farmacista non abbia una certa familiarità con lo stesso. La strategia migliore è chiedere di essere richiamati o visitati i farmacia o chiedere il suo indirizzo e-mail. Se il paziente è disponibile ad avere dei contatti successivi, una chiamata di follow-up può aiutare il farmacista a verificare se i farmaci e/o i dispositivi raccomandati sono stati efficaci nell’alleviare il dolore del paziente. 

CONCLUSIONI

Il paziente affetto da dolore acuto o persistente ha un gran numero di opzioni possibili per l’autotrattamento. Queste opzioni vanno dagli analgesici orali a quelli topici, la crioterapia e la termoterapia. Ciascuno di questi farmaci o di queste modalità di intervento è caratterizzato da linee guida specifiche che indicano i soggetti che possono usarli e quelli che non possono, e presentano delle avvertenze che devono essere seguite per poter garantire la sicurezza del paziente. Le ricerche hanno verificato che la maggior parte dei pazienti non leggono le indicazioni contenute nei medicinali prima dell’acquisto. Un farmacista informato è indispensabile per aiutare i pazienti ad orientarsi tra i pro e i contro di ciascun prodotto e semplificare  la scelta dell’opzione che meglio si adatta alla sua situazione particolare.

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Questionario ECM

1. Quale tra le seguenti è una condizione associata a dolore viscerale?

? a. spasmi muscolari

? b. ustioni

? c. stomatite

? d. escoriazioni estese

2. I pazienti con mal di schiena dovrebbero essere indirizzati dal medico nel caso in cui presentino:

? a. diarrea

? b. andatura anormale

? c. insonnia

? d. nessuna delle opzioni precedenti

3. Secondo uno studio, una quota compresa tra il 2% ed il 40% dei pazienti che assumono FANS

orali per un anno sperimenta serie complicazioni gastrointestinali quali:

? a. ostruzione

? b. perforazione

? c. sanguinamento

? d. tutte le risposte precedenti

4. Quale tra le seguenti NON è considerata una condizione clinica in grado di incidere sull'uso

di un analgesico topico?

? a. metemoglobinemia

? b. asma

? c. iperlipidemia

? d. intolleranza a determinati farmaci orali

5. La nefropatia da analgesici è causata da:

? a. un’intossicazione acuta da paracetamolo

? b. un’intossicazione acuta da acido acetilsalicilico

? c. un’assunzione eccessiva di analgesici per un tempo prolungato, nell’ordine di anni

? d. da preparazioni che contengono come principio attivo secondario la caffeina

6. Quale tra i seguenti principi attivi comunemente riscontrabile negli analgesici topici produce

tipicamente una sensazione di fresco?

? a. canfora

? b. mentolo

? c. capsaicina

? d. le risposte A e B sono entrambe corrette

7. Per quale condizione clinica associata a dolore è particolarmente raccomandata la capsaicina?

? a. cancro

? b. nevralgia posterpetica

? c. fibromialgia

? d. emicrania

8. Quale tra i seguenti è un tipico principio attivo secondario degli analgesici orali?

? a. calcio carbonato

? b. caffeina

? c. alluminio idrossido

? d. nessuna delle risposte precedenti è corretta

9. Il metile salicilato può avere effetti analgesici ed antinfiammatori attraverso l'inibizione della sintesi locale delle prostaglandine e dei_________.

? a. leucotrieni

? b. fattori attivatori delle piastrine

? c. etanolammine

? d. tutte le risposte precedenti sono corrette

10. Qual è il meccanismo in base al quale i farmaci revulsivi esercitano il loro effetto benefico?

? a. producendo un calore che rende fluido il collagene nelle strutture danneggiate come i tendini

? b. producendo una crioterapia benefica che limita la portata dell'infiammazione

? c. mascherando il dolore presente ad una maggiore profondità nel corpo

? d. esercitando un effetto anestetico locale che indebolisce i recettori del dolore

11. FE è una donna di 44 anni con un mal di schiena che sembra peggiorare la sera quando

è a casa e quando è a letto. Quale potrebbe essere la raccomandazione più appropriata?

? a. consigliarle di trattare il mal di schiena con la crioterapia

? b. consigliarle di trattare il mal di schiena con la termoterapia

? c. consigliarle di trattare il mal di schiena con un analgesico orale

? d. consigliarle di consultare il suo medico

12. Un esempio di ostacolo per un efficace trattamento del dolore persistente è rappresentato da:

? a. problemi socioeconomici

? b. desiderio di evitare altro dolore

? c. la struttura di alcune farmacie non favorisce la possibilità di offrire consulenza ai pazienti

? d. tutte le risposte precedenti

13. Quale tra le seguenti affermazioni è falsa?

? a. i pazienti non dovrebbero assumere acido acetilsalicilico in forma masticabile nei 7 giorni successivi ad una tonsillectomia o ad un intervento di chirurgia orale

? b. gli impacchi caldi terapeutici possono essere usati senza approvazione da parte del medico nei pazienti

affetti da diabete, problemi di circolazione o artrite reumatoide

? c. i medicinali contenenti salicilati recano un’avvertenza che ne sconsiglia l’uso ai pazienti che assumono

farmaci da prescrizione come anticoagulanti, antidiabetici e antigottosi, salvo che sotto controllo medico

? d. se usato in combinazione con il metile salicilato, il mentolo ne aumenta la penetrazione