2008-06

Autori: Dr. Helen J. Koulis, PharmD Farmacista clinico Jesse Brown VA Healthcare System, Chicago, USA Dr. Hong T. Lam, PharmD Farmacista clinico Jesse Brown VA Healthcare System, Chicago, USA

Fornire al farmacista strumenti utili alla valutazione, alla classificazione e alla gestione della prostatite.

OBIETTIVI:

Al termine della seguente monografia di aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in grado di:

- classificare i diversi tipi di prostatite
 - discutere epidemiologia e fisiopatologia della prostatite
- indicare le alternative terapeutiche, farmacologiche e non, per il trattamento della prostatite
 - illustrare il ruolo del farmacista nella gestione della prostatite


La prostatite è una condizione patologica invalidante cui fanno capo svariate sindromi cliniche. Estremamente diffusa, affligge  dal 10 al 14% della popolazione maschile mondiale, senza distinzioni di età e appartenenza  etnica¹, e si colloca al primo posto tra i motivi che inducono ad una visita dall'urologo per i soggetti al di sotto dei 50 anni². Tra le sindromi che ricadono nella categoria ‘prostatite’ figurano la prostatite batterica acuta (PBA), l'infiammazione asintomatica della prostata che si rileva nei campioni  patologici e il fenomeno, tuttora poco chiaro, del dolore pelvico cronico³. Nonostante i potenti mezzi a disposizione della moderna scienza medica, non esiste ancora un metodo standardizzato per la diagnosi e il trattamento della prostatite cronica.

CLASSIFICAZIONE DELLE SINDROMI PROSTATICHE

Keywords: Prostatite classificazione, prostatite batterica acuta, prostatite batterica cronica, prostatite abatterica cronica, dolore pelvico cronico infiammatorio, dolore pelvico cronico non infiammatorio, prostatite infiammatoria asintomatica

Key Point: La prostatite cronica e il dolore pelvico cronico (PC/DPC), in cui non vi è evidenza d'infezione, rappresentano la categoria più diffusa alla quale è attribuibile oltre il 90% dei casi di prostatite

Nella classificazione tradizionale della prostatite si opera la distinzione tra prostatite acuta, prostatite batterica cronica (PBC), prostatite abatterica cronica e prostatodinia (ossia un dolore o un senso di fastidio all’area sovrapubica, al perineo, al testicolo e allo scroto, di origine prostatica), ma nel 1995 il National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (Istituto Nazionale USA per il Diabete e le Patologie Digestive e Renali) in seno ai NIH (National Institutes of Health, Istituti Nazionali di Sanità) ha messo a punto un sistema di classificazione più preciso, basato su 4 categorie^4,5.

^{Alessandra difianco a Mitto terminale nella tabella puoi mettere questa definizione? (ultima frazione dell’urina raccolta durante la minzione)}

La categoria I corrisponde alla PBA, per la quale trattamento e gestione sono di solito efficaci; la categoria II è quella della PBC, definita come infezione ricorrente della prostata. Queste due categorie messe insieme corrispondono al 5-10% dei casi di prostatite totali³. Alla categoria III appartengono la prostatite cronica e il dolore pelvico cronico (PC/DPC), in cui non vi è evidenza d'infezione; questa categoria, che è la più diffusa e alla quale è attribuibile oltre il 90% dei casi di prostatite, si divide a sua volta nelle sottocategorie IIIA (infiammatoria) e  IIIB (non infiammatoria). Nella categoria IIIA si rilevano leucociti nel liquido seminale, nelle secrezioni prostatiche (EPS, Expressed Prostatic Secretion), o nell'urina ottenuta previo massaggio prostatico (urina VB3, Voided Bladder urine-3)¹. La categoria IIIB, viceversa, non presenta leucociti in nessuno dei tre tipi di fluido. La categoria IV, infine, corrisponde alla prostatite infiammatoria asintomatica che, di norma, viene rilevata incidentalmente nelle secrezioni del tessuto prostatico prelevato per gli esami di fertilità, attraverso l'aumento dell'antigene prostatico specifico (PSA, Prostate Specific Antigen) o attraverso un'iperplasia benigna della prostata (IPB)³.

INDICE DI GRAVITÀ DEI SINTOMI

Key Point:ll NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI, Indice Sintomatico NIH della Prostatite Cronica) consiste in un questionario di 13 punti che attribuisce un punteggio nei tre ambiti dolore, sintomi urinari e impatto sulla qualità di vita

Il Chronic Prostatitis Collaborative Research Network (Network di Ricerca Cooperativa per la Prostatite Cronica), creata dai NIH, ha messo a punto un indice psicometricamente valido per valutare i sintomi della prostatite cronica e il loro impatto sulla qualità di vita⁶. Tale strumento, utilizzato per monitorare la risposta dei pazienti all'intervento, è denominato NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI, Indice Sintomatico NIH della Prostatite Cronica) ed è validato in inglese, spagnolo, tedesco e coreano; consiste in un questionario di 13 punti che attribuisce un punteggio nei tre ambiti dolore, sintomi urinari e impatto sulla qualità di vita.

IL TEST DI MEARES-STAMEY (Urinocoltura frazionata) 

Keywords: Test di Meares-Stamey, urinocoltura frazionata, prostatite batterica diagnosi

Key Point: Il test di Meares-Stamey, che prevede la raccolta frazionata di urina e secrezioni prostatiche prima, durante e dopo il massaggio prostatico, è considerato il "gold standard"  per la diagnosi e la successiva valutazione delle sindromi prostatiche

Come osservato in precedenza, la prostatite batterica può essere distinta da quella non batterica solo in base all'analisi delle secrezioni prostatiche. Nel 1964 Meares e Stamey hanno messo a punto un test divenuto in breve il "gold standard"  per la diagnosi e la successiva valutazione delle sindromi prostatiche⁷. Il  test prevede la raccolta frazionata di urina e secrezioni prostatiche prima, durante e dopo il massaggio  prostatico. I primi 10 ml di urina (VB1, Voided Bladder-1) sono rappresentativi della flora uretrale. Dopo l'espulsione di  200 ml di urina, si raccoglie l'urina da mitto intermedio (VB2), la quale è rappresentativa della flora vescicale. A questo punto  si effettua il massaggio  prostatico, dopodiché si raccolgono il liquido seminale (EPS) e i primi 10 ml di urina post-massaggio (VB3), che vengono messi a coltura e sottoposti ad analisi  microscopica⁸. Si diagnostica una prostatite batterica se il conteggio delle colonie nella coltura di EPS o VB3 supera quello dei campioni VB1 e VB2 per un fattore 10 o superiore.



La prostatite batterica acuta è un'emergenza medica provocata da batteri uropatogeni che richiede cure  ospedaliere e antibiotici per via endovenosa.

Il test di Meares-Stamey non viene adottato di routine nella pratica medica perché è una tecnica piuttosto complessa e onerosa in termini di tempo e denaro. Per garantire un corretto esito del test è necessario che il paziente vi si sottoponga a vescica piena; nei soggetti non circoncisi, la pelle del glande va preparata e il prepuzio mantenuto in retrazione durante tutta la fase della raccolta, che presuppone una certa prontezza da parte del paziente nell'avviare e bloccare la minzione per la raccolta di VB1 e VB2. Nel 1997, Nickel ha semplificato la tecnica grazie alla messa a punto del test a doppia provetta, che valuta le urine prima e dopo il massaggio prostatico⁹. Nel momento in cui si rileva la presenza di batteri patogeni nell'urina post-massaggio, la diagnosi è di PBC di categoria II. Il test così modificato è ugualmente accurato ma ha un rapporto costi-benefici più vantaggioso e richiede tempi inferiori.



EPIDEMIOLOGIA

Keywords: Prostatite epidemiologia, prostatite fattori di rischio

Key Point: A differenza del tumore alla prostata e della iperplasia prostatica benigna, la prostatite cronica colpisce i soggetti adulti senza distinzione di età, razza e ceto

Dall'11 al 16% della popolazione maschile è destinato a soffrire, ad un certo punto della propria vita, di prostatite^2,3,10. A differenza del tumore alla prostata e dell’IPB (Ipertrofia Prostatica Benigna), la prostatite cronica colpisce i soggetti adulti senza distinzione di età, razza e ceto, anche se va notato che gli appartenenti alle fasce sociali meno abbienti tendono a presentare sintomatologia PC/DPC più accentuata¹. Anche la sporadicità dei rapporti sessuali può favorire l'insorgere della prostatite cronica, in quanto determina congestione prostatica¹¹.

Diversi studi hanno rilevato una correlazione tra invecchiamento e incidenza della prostatite cronica^2,3,11. Roberts e colleghi hanno osservato come l'incidenza età-specifica della prostatite cronica si mantenga bassa sino alla quinta decade di vita, per poi impennarsi vistosamente dopo i 60 anni², raggiungendo un 9% di  probabilità cumulativa a quota 85 anni. Chi ha una storia di prostatite, inoltre, presenta anche un maggior rischio età-correlato di episodi ricorrenti.² Gli studi indicano anche i costi connessi  alla prostatite, che sono considerevoli: il 25% dei soggetti riporta perdita di ore lavorative nel corso dei tre mesi precedenti, il 49% perdita di tempo libero e nel 13% dei casi la patologia ha reso necessario il ricovero in ospedale³.

PROSTATITE BATTERICA ACUTA  

Keywords: Prostatite batterica acuta fisiopatologia, batteri uropatogeni, prostatite batterica acuta terapia, prostatite batterica acuta complicanze, prostatite fattori di rischio

Key Point: La prostatite batterica acuta insorge, di norma, in maniera piuttosto repentina e, in presenza di sintomi sistemici, può diventare emergenza medica tale da richiedere il ricovero

Fisiopatologia 
La PBA insorge, di norma, in maniera piuttosto repentina e, in presenza di sintomi sistemici, può diventare emergenza medica tale da richiedere il ricovero; si tratta, tuttavia, di una sindrome prostatica rara, che incide solo per il 2-5% dei casi. Nella PBA i batteri uropatogeni sono tipicamente responsabili di un'infezione ascendente della prostata; i „colpevoli“ classici sono gli enterobatteri gram-negativi solitamente associati alle infezioni del tratto urinario (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa), ma anche batteri  gram-positivi e altri tipi di microrganismi sono stati identificati come causa di questo tipo di prostatite (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticus, Chlamydia trachomatis)¹². La PBA risponde alla terapia antimicrobica. Tra i fattori di rischio figurano  l'immunocompromissione, che potrebbe provocare un ascesso prostatico, le infezioni recenti del tratto urinario e le procedure urologiche recenti quali, ad esempio, una biopsia prostatica o l'impianto di catetere¹³.

Tabella 1
                Farmaci utilizzati nella prostatite batterica acuta utilizzati per via orale o endovenosa

                 Antibiotici
                 (classe)
                Meccanismo d'azione
                Posologia
                Copertura batterica 
                Parametri di monitoraggio

                 Farmaci per uso endovenoso 

                 Gentamicina
                 (aminoglicoside)
                Battericida, agisce inibendo la sintesi proteica nei batteri attraverso il legame con la subunità ribosomale 30S
                5 mg/kg/die; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale 
               Gram-negativi

Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale, livelli serici, ototossicità

                 Tobramicina
                 (aminoglicoside)
                Battericida, agisce inibendo la sintesi proteica nei batteri attraverso il legame con la subunità ribosomale 30S
                3-5 mg/kg/die in 3 dosi divise; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale

Gram-negativi  
                Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale, livelli serici, ototossicità

 
                 Vancomicina
                 (glicopeptide)
                Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare attraverso il legame con le unità carbossiliche sulle subunità peptidiche contenenti D-alanil-D-alanina libera
                2 g/die ogni 6-12 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale

Gram-negativi
                Esame emocromocitometrico completo con formula, livelli serici, funzionalità renale, pressione arteriosa (ipotensione), sindrome dell'uomo rosso (sindrome caratterizzata da vasodilatazione, tachicardia, ipotensione, prurito, spasmi e dolori muscolari) 

                 Levofloxacina
                 (fluorochinolone)
                Gli effetti battericidi sono indotti tramite l'inibizione dell'attività della DNA girasi
                500-750 mg ogni 24 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale

Gram-negativi
                Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale, funzionalità epatica, glicemia, elettroliti, neurotossicità

                 Ciprofloxacina
                 (fluorochinolone)
                Gli effetti battericidi sono indotti tramite l'inibizione dell'attività della DNA girasi
                400 mg ogni 8-12 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale

Gram-negativi
                Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale

                 Ampicillina
                 (penicillina)
                Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare batterica durante il processo di divisione cellulare, legandosi a una o più proteine che legano la penicillina
                2 g ogni 4-6 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale

Gram-positivi
                 Esame emocromocitometrico completo con formula, febbre, segni d'infezione, diarrea, eruzione cutanea

                 Cefazolina
                 (cefalosporina)
                Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare batterica durante il processo di divisione cellulare, legandosi a una o più proteine che legano la penicillina
                1 g ogni 8 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale

Gram-positivi
                Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale, funzionalità epatica, eruzione cutanea

                 Nafcillina (penicillina acido stabile penicillinasi-resistente)
                Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare batterica durante il processo di divisione cellulare, legandosi a una o più proteine che legano la penicillina 
                2 g ogni 4 ore

Gram-positivi
                Esame emocromocitometrico completo con formula, funzinoalità renale, epatica ed ematopoietica

                 Farmaci per uso orale

                 Ciprofloxacina
                 (fluorochinolone)
                Gli effetti battericidi sono indotti tramite l'inibizione dell'attività della DNA girasi
                500-750 mg ogni 12 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale
                Gram-negativi
                Funzionalità renale 

                 Levofloxacina
                 (fluorochinolone)
                Gli effetti battericidi sono indotti tramite l'inibizione dell'attività della DNA girasi
                500-750 mg 1 volta al giorno

Gram-negativi
                 Esame emocromocitometrico completo con formula, funzionalità renale, funzionalità epatica, glicemia, elettroliti, neurotossicità

                 Trimetoprim
                 (sulfonamide)
                Blocca la produzione dell'acido  tetraidrofolico a partire dall'acido  diidrofolico inibendo in maniera reversibile l'enzima necessario, la diidrofolato reduttasi, e bloccando così due fasi consecutive necessarie alla biosintesi degli acidi nucleici e delle  proteine essenziali a numerosi batteri
                100 mg ogni 12 ore o 200 mg ogni 24 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale
                Gram-negativi
                Esame emocromocitometrico completo, funzionalità renale ed epatica


                 Trimetoprim/
                 sulfametoxazolo
                 (TMP-SMX)
                Il sulfametoxazolo inibisce la sintesi batterica dell'acido diidrofolico entrando in competizione con l'acido para-amino-benzoico. Il trimetoprim blocca la produzione dell'acido tetraidrofolico a partire dall'acido diidrofolico inibendo in maniera reversibile l'enzima necessario, la diidrofolato reduttasi, e bloccando così due fasi consecutive necessarie alla biosintesi degli acidi nucleici e delle proteine essenziali a numerosi batteri 
                1 compressa (160 mg/800 mg) ogni 12 ore; adattamento del dosaggio in caso di alterata funzionalità renale
                Gram-negativi
                Esame emocromocitometrico completo, funzionalità renale ed epatica, potassiemia

                 Amoxicillina
                 (penicillina)
                Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare batterica durante il processo di divisione cellulare, legandosi a una o più proteine che legano la penicillina
                500 mg ogni 8 ore
                Gram-positivi
                Esame emocromocitometrico completo. Effetti collaterali: diarrea, eruzione cutanea

                 Cefalexina
                 (cefalosporina)
                Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare batterica durante il processo di divisione cellulare, legandosi a una o più proteine che legano la penicillina
                500 mg ogni 6 ore
                Gram-positivi
                Esame emocromocitometrico completo. Effetti collaterali: sintomi gastrointestinali, prurito

                 Dicloxacillina
                 (penicillina)
                Battericida, inibisce la sintesi della parete cellulare batterica durante il processo di divisione cellulare, legandosi a una o più proteine che legano la penicillina
                500 mg ogni 6 ore
                Gram-positivi 
                Esame emocromocitometrico completo. Effetti collaterali: sintomi gastrointestinali, eruzione cutanea

                 Fonte: Riferimento bibliografico 36.


Presentazione clinica e diagnosi

I soggetti con PBA presentano, di norma, sintomi sia sistemici, sia locali; i primi includono febbre, brividi e malessere, i secondi sintomi urinari occlusivi (esitazione all’atto della minzione, pollachiuria, svuotamento incompleto, incapacità d'evacuazione), disuria e dolore prostatico perineale¹⁴. La diagnosi della BPA si fonda sull'anamnesi completa del paziente, sull'esame fisico (una delicata esplorazione rettale digitale), sull'urinalisi con valutazione microscopica e, se necessario, sulle colture urinaria ed ematica. All'esplorazione rettale la prostata può risultare ingrossata, dolente, calda e/o spugnosa. Il massaggio prostatico alla Meares-Stamey è controindicato, in quanto potrebbe disseminare i batteri ed esacerbare i sintomi. Un’ecografia vescicale con valutazione del residuo post-minzionale è necessaria per accertare un'eventuale ritenzione urinaria.

Terapia

In presenza di sintomi sistemici, la terapia della PBA prevede ricovero in ospedale e terapia endovenosa a base di antibiotici (beta-lattami, amminoglicosidi o fluorochinoloni; idratazione endovenosa e cateterismo vescicale (in caso di ritenzione urinaria). Una volta risolti i sintomi sistemici e ottenuti i risultati della coltura urinaria, il paziente può essere dimesso e passare agli antibiotici orali (TABELLA 1) per 4-6 settimane. A seconda della percentuale di penetrazione prostatica, gli antibiotici orali raccomandati sono  fluorochinoloni e trimetoprim/sulfametoxazolo (TMP-SMX) ¹⁴.

Complicanze

Nei soggetti immunocompromessi la prostatite di categoria I può causare, anche se di rado, un ascesso  prostatico. Il fenomeno è stato osservato nell'ambito di uno studio su un gruppo di pazienti sieropositivi, in  cui 12 soggetti su 17 hanno sviluppato ascesso prostatico, rilevato tramite ultrasuono a sezione trasversale¹⁴. Se l'ascesso non si risolve con l'ausilio della terapia medica conservativa, può essere necessario ricorrere alla resezione transuretrale e al drenaggio. Questi pazienti vanno sottoposti anche a consulto urologico al fine di valutare a fondo le cause dell'infezione con complicanze a carico del tratto urinario o l'ematuria macro- o microscopica. 

Va notato che è molto probabile che i livelli di PSA (antigene specifico prostatico) ottenuti durante le infezioni attive della prostata siano  elevati, a causa dell'infiammazione della prostata stessa. Il dosaggio del PSA andrebbe, pertanto, ripetuto dopo che l'infezione è scomparsa e l’urinocoltura è tornata negativa in assenza di antimicrobici. Se il livello di PSA si mantiene elevato, è opportuno valutare l'eventualità di un tumore.

FIGURA 1

Prostatite cronica/Dolore pelvico cronico

Indice NIH dei sintomi della prostatite cronica

Antimicrobici (fluorochinoloni) per 4-6 settimane

Sintomi principalmente urinari

Sintomi principalmente eiaculatori

Sintomo principale dolore

Integrare la terapia con alfa bloccanti

Integrare la terapia con anti-infiammatori

Da considerare:

Finasteride

Fitoterapia

Terapia non farmacologica (biofeedback)

Consulto urologico

Fonte: riferimento bibliografico 14




PROSTATITE BATTERICA CRONICA 

Keywords: Prostatite batterica cronica fisiopatologia, prostatite batterica cronica fattori di rischio, prostatite batterica cronica terapia, fluorochinoloni, ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacina, ofloxacina

Key Point: La prostatite batterica cronica è analoga alla prostatite batterica acuta acuta in qualità di infezione cronica o persistente della prostata, ma si differenzia  da quest'ultima perché non comporta sintomi sistemici.

Fisiopatologia
La PBC è analoga alla PBA in qualità di infezione cronica o persistente della prostata, ma si differenzia  da quest'ultima perché non comporta sintomi sistemici. La PBC è un disturbo raro che incide per il  2-5% sul totale dei casi di prostatite^15,16. Gli agenti patogeni coinvolti nell'insorgere della PBC sono simili a quelli responsabili della PBA, con l'E.coli predominante nell'80% dei casi.

Presentazione clinica e diagnosi

La PBC si presenta di norma con sintomi localizzati, tra cui sintomi urinari occlusivi (esitazione all’atto della minzione, pollachiuria, urgenza urinaria, svuotamento incompleto, incapacità d'evacuazione), disuria, dolore prostatico perineale e possibilità di disfunzione sessuale^12,14. La diagnosi si fonda sull'anamnesi, sull'esame fisico (esplorazione rettale), sull'urinalisi e sul test di localizzazione di Meares-Stamey. All'esplorazione rettale la prostata può risultare  normale, dolente e/o ipertrofica. Poiché le infezioni ricorrenti del tratto urinario sono comuni nei soggetti con PBC, in caso di infezione urinaria con complicanze è utile sentire il parere di un urologo¹⁴. Altri fattori di rischio sono l'epididimite acuta e i cateteri uretrali a permanenza¹⁷.

                 Tabella 2

                 Terapie orali per la prostatite cronica/dolore pelvico cronico

                Farmaco
                Posologia
                Evidenza clinica
                Effetti indesiderati
                Commenti

                 Antibiotici

                Ciprofloxacina
                500 mg 2 volte al giorno
                +
                Diarrea/nausea, cefalea, eruzione cutanea, visione offuscata, senso di instabilità
                Miglioramento del punteggio NIH-CPSI. Sospendere la terapia se i sintomi non recedono entro 4 settimane

                 Levofloxacina
                500 mg al giorno
                +
                Diarrea/nausea, cefalea, eruzione cutanea, visione offuscata, senso di instabilità
                Miglioramento del punteggio NIH-CPSI. Sospendere la terapia se i sintomi non recedono entro 4 settimane

                 Alfa-bloccanti

                 Tamsulosina
                0,4 mg al giorno
                +
                Eruzione cutanea, artralgia, anomalie d'eiaculazione, fastidio addominale, senso di instabilità, cefalea
            Miglioramento del dolore, dei sintomi urinari e della qualità di vita 

                 Terazosina
                1-5 mg al giorno
                +
                Edema, ipotensione, sensazione di testa vuota, astenia, senso di instabilità, congestione nasale
                Miglioramento del dolore e della qualità di vita

                 Alfuzosina
                5 mg 2 volte al giorno
                +
                Dolore addominale, stipsi, vertigini, senso di instabilità, sintomi respiratori, spossatezza
                Miglioramento del punteggio NIH-CPSI e della qualità di vita

                 Doxazosina
                4 mg al giorno 
                +
                Edema, ipotensione, nausea, senso di instabilità, cefalea, vertigini, spossatezza
                Miglioramento dell'IPSS, del dolore e della qualità di vita

                 Glicosaminoglicani

                 Pentosano polisolfato 
                100 mg 3 volte al giorno
                +
                Alopecia, cefalea, sintomi gastrointestinali
                Miglioramento della qualità di vita; nessun cambiamento nel punteggio NIH-CPSI

                 Inibitori della 5-alfa-reduttasi 

                 Finasteride
                5 mg al giorno
                +
               Eruzione cutanea,  mastalgia, disfunzione erettile, calo della libido
               Miglioramento del punteggio NIH-CPSI, della qualità di vita e del dolore

                 Fitoterapia 

                 Serenoa repens
                325 mg al giorno
                -
                Sintomi gastrointestinali, cefalea, colecistite, senso di instabilità, mialgia, disfunzione eiaculatoria         o erettile 
                Nessun miglioramento del punteggio NIH-CPSI, della qualità di vita né del dolore

                 Cernilton
                1 compressa 3 volte al giorno 
                -/+
                Dermatite, eczema
                Per alcuni sintomi si registra un miglioramento 

                 Quercetina
                500 mg 2 volte al giorno 
                +
                Dispnea, emesi, nefrotossicità
                Miglioramento del punteggio  NIH-CPSI

IPSS: International  Prostate Symptom Score (punteggio internazionale dei sintomi della prostata)

NIH-CPSI: NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI, Indice Sintomatico NIH della Prostatite Cronica)

Terapia

A differenza di quanto si osserva nella PBA, la permeabilità della prostata al farmaco è ridotta nella PBC, e la diffusione del farmaco nell'organo è un elemento essenziale al successo della terapia anti-prostatite. Il passaggio del medicinale dal plasma attraverso la membrana lipidica dell'epitelio prostatico avviene per diffusione non ionica¹⁸. Per penetrare la membrana lipidica e raggiungere livelli terapeutici nella prostata, gli antibiotici devono essere lipofili e non devono legarsi alle proteine¹². Poiché solo la porzione non ionizzata di farmaco è liposolubile, la costante di dissociazione del farmaco nel  plasma è un fattore essenziale per la sua diffusione attraverso la membrana. La maggior parte degli antibiotici sono acidi o basi deboli facilmente ionizzati e, pertanto, non riescono a superare la barriera dell'epitelio prostatico¹⁹. Da alcuni studi sui cani è emerso che TMP e fluorochinoloni, di norma, penetrano la prostata con efficacia, raggiungendo livelli terapeutici¹⁸.

I fluorochinoloni orali somministrati per 4-8 settimane rappresentano il trattamento d'elezione per la PBC²⁰. In base a uno studio condotto da Aagaard e Madsen, i fluorochinoloni risultano essere la categoria di farmaci in grado di raggiungere la massima penetrazione e concentrazione nella prostata²¹. Il trattamento a base di fluorochinoloni consente di ottenere, in media, una percentuale di cura pari al 60-80%. I  fluorochinoloni approvati per il trattamento della PBC sono la norfloxacina (400 mg per via orale 2 volte al giorno), l'ofloxacina (200 mg per via orale 2 volte al giorno), la ciprofloxacina (500 mg per via orale 2 volte al giorno) e la levofloxacina (500 mg per via orale 1 volta al giorno). Tra i fluorochinoloni sopra elencati, la norfloxacina è quello con la minima penetrazione nella prostata; è efficace contro le Enterobacteriaceae ma ha effetto limitato contro i batteri gram-positivi. L'ofloxacina è utile contro i patogeni atipici, la ciprofloxacina ha una buona attività contro i microrganismi gram-negativi tipo P. Aeruginosa e la levofloxacina è efficace contro i patogeni  gram-negativi  e gram-positivi.

Come farmaco di seconda linea, il TMP-SMX (160 mg di TMP e 800 mg di SMX per via orale  2 volte al giorno), mostra di penetrare bene nella prostata, con una percentuale di cura tra il 44% e il 50%²².

PROSTATITE CRONICA/DOLORE PELVICO CRONICO

Keywords: Prostatite cronica, dolore pelvico cronico, antibiotici, fluorochinoloni, alfa-bloccanti, alfuzosina, terazosina, tamsulosina, doxazosina, pentosano polisolfato, finasteride, serenoa repens, antinfiammatori, rofecoxib, fitoterapia, training vescicale, cernilton, quercetina  

Key Point: La prostatite cronica/dolore pelvico cronico, che non è dovuta ad infezione e che può essere classificata secondo la presenza di leucociti come infiammatoria e non infiammatoria, è la forma di prostatite più comune, rilevata nel 90-95% dei casi complessivi.

Fisiopatologia
La PC/DPC (prostatite cronica e dolore pelvico cronico) è la forma di prostatite più comune, rilevata nel 90-95% dei casi complessivi¹⁵. La prostatite di categoria III non è dovuta ad infezione e può essere classificata come infiammatoria (IIIA) o non infiammatoria (IIIB), a seconda se vi sia presenza di leucociti (da 5 a 10 leucociti per campo ad alta potenza) in EPS e VB3 (urina ottenuta previo massaggio prostatico). Il tipo  IIIA corrisponde alla classificazione  tradizionale della prostatite cronica abatterica e il tipo IIIB è paragonabile alla prostatodinia. L'etiologia della PC/DPC è tuttora sconosciuta, ma si ritiene causata da patologie a carattere infettivo, autoimmune, neurologico e psichiatrico³.

Presentazione clinica e diagnosi

A livello clinico, la PC/DPC si manifesta con  dolore o fastidio pelvico, sintomi urinari e disfunzione sessuale. La presenza di dolore pelvico (perineale, sovrapubico, coccigeo, rettale, uretrale, testicolare/scrotale, penile) è un requisito essenziale per la diagnosi di  prostatite in questa  categoria. Tra i sintomi urinari figurano disuria, sensazione di svuotamento incompleto, pollachiuria, flusso debole e urgenza urinaria. La disfunzione sessuale può manifestarsi sotto forma di eiaculazione dolorosa o  prematura, oppure disfunzione erettile¹⁴. La valutazione standard dei soggetti con sospetta PC/DPC dovrebbe includere anamnesi, esame fisico comprensivo di esplorazione rettale, urinalisi e urinocoltura, sebbene quella di PC/DPC sia una diagnosi d'esclusione³. Numerose condizioni patologiche imitano segni e sintomi della PC/DPC; tra queste figurano tumore testicolare, occlusione urinaria, calcoli vescicali, occlusione del dotto eiaculatorio, ernia, emorroidi, radicolopatia e altre sindromi dolorose croniche¹⁴.

Terapia 

La terapia della PC/DPC non è chiaramente definita in letteratura, perché gli studi condotti in tal senso sono poco sostenuti e non controllati. Il Chronic Prostatitis Collaboration Research Network (Network di Ricerca Cooperativa per la Prostatite Cronica) ha messo a punto alcune raccomandazioni¹⁴. I farmaci di prima linea includono un ciclo di 4-6 settimane di terapia antimicrobica (fluorochinolone o TMP-SMX). Se i sintomi fanno registrare un netto miglioramento, si può passare  ad un secondo ciclo di antibiotici; in caso contrario è opportuno sospendere la terapia antibiotica. La farmacoterapia di seconda linea prevede alfa-bloccanti (terazosina, tamsulosina, alfuzosina) e antinfiammatori. Tra gli  agenti di terza linea figurano finasteride, pentosano polisolfato e fitoterapia  (cernilton, quercetina; Tabella 2). Le alternative terapeutiche non farmacologiche, quali biofeedback, allenamento del pavimento pelvico e trattamenti termali di varia natura hanno mostrato di alleviare i sintomi nell'ambito di piccoli trial.

La sua efficacia contro la PC/DPC potrebbe essere dovuta ai suoi effetti antinfiammatori.

Nickel e colleghi hanno randomizzato 100 soggetti con PC/DPC tra pentosano in dose da 300 mg orali 3 volte al giorno e placebo per 16 settimane²⁹. Il pentosano è risultato avere un effetto positivo sullo stato patologico ma non ha portato alcun miglioramento statisticamente significativo in termini di punteggio totale NIH-CPSI  (-5,9 con il pentosano vs. -3,2 con il placebo, P = .068). In base alla valutazione del miglioramento clinico   complessivo (Clinical Global Improvement, CGI), i pazienti trattati con pentosano hanno mostrato un miglioramento da significativamente moderato a marcato (37% con il  pentosano vs. 18% con il placebo, P = .04), ma la differenza nella media di punteggio CGI tra i due gruppi non è risultata statisticamente rilevante. Il gruppo del pentosano ha mostrato, però, un miglioramento più significativo nella qualità di vita rispetto al gruppo placebo (-2,0  con il pentosano vs. -1,0 con il placebo, P = .031).

Finasteride: approvata per l’IPB, la finasteride è un inibitore della 5-alfa-reduttasi. Nella PC/DPC, per cui viene usato off label, il suo ruolo è meno definito; la sua efficacia è probabilmente dovuta all'effetto antinfiammatorio sulla prostata. I trial clinici sulla finasteride hanno  dato risultati misti. Uno studio ha concluso che la finasteride non andrebbe usata in monoterapia per la PC/DPC, in quanto sarebbe associata con un miglioramento solo modesto del punteggio totale NIH-CPSI³⁰; diversi studi di piccole dimensioni, tuttavia, hanno rilevato un netto miglioramento dei sintomi di questa classe di prostatite attribuibile al farmaco. In un piccolo studio controllato con placebo, 41 pazienti con PC/DPC hanno ricevuto  finasteride in dose orale da 5 mg al giorno o  placebo per 12 mesi. L'efficacia è stata misurata attraverso il questionario Prostatitis Symptom Severity Index (indice di gravità dei sintomi della prostatite). I pazienti che assumevano finasteride hanno fatto registrare un punteggio nettamente migliore rispetto al gruppo placebo (P <.001), ma i punteggi relativi al dolore sono risultati analoghi in entrambi i gruppi. Dallo studio è emerso anche un netto calo di volume della prostata (P <.03) e dei livelli di  PSA nel siero (P <.02) nel gruppo della finasteride rispetto al gruppo placebo³¹.

Kaplan e colleghi hanno messo a confronto Serenoa repens e finasteride per un anno³². Sessantaquattro  pazienti con PC/DPC sono stati randomizzati tra 5 mg al giorno di finasteride e 325 mg al giorno di Serenoa repens. Trascorso un anno, il punteggio NIH-CPSI era sceso da 23,9 a 18,1 (P <.003) nel gruppo della finasteride e da  24,7 a 24,6 (P = .41) in quello della Serenoa repens. In entrambi i gruppi l'American Urological Association Symptom Index (indice dei sintomi dell'Associazione Urologica Americana) risultava lievemente più basso, ma senza differenze significative (P = .36). Rispetto al gruppo placebo, tuttavia, i soggetti nel gruppo della finasteride presentavano un netto miglioramento del punteggio relativo alla qualità di  vita e al dolore.

Antinfiammatori: poiché il criterio numero uno per la diagnosi della PC/DPC è il dolore pelvico, i FANS  dovrebbero rappresentare una componente terapeutica essenziale per questo tipo di prostatite; i trial clinici in tal senso, però, latitano, e l'efficacia  dei FANS nella pratica clinica non è stata dimostrata. Sino ad ora è stato condotto un solo studio multicentrico randomizzato controllato con placebo sull'inibizione della cicloossigenasi  (COX) nella  PC/DPC: Nickel e colleghi hanno randomizzato 161 pazienti tra 25 e 50 mg di  rofecoxib, un inibitore selettivo della COX-2, e un placebo³³. Dallo studio non è emersa alcuna differenza statisticamente significativa nel punteggio NIH-CPSI totale o per ambito, né nel punteggio  relativo al dolore, tra rofecoxib e placebo; i soggetti che avevano ricevuto  50 mg di rofecoxib, tuttavia, hanno fatto registrare un netto miglioramento del punteggio totale NIH-CPSI rispetto al gruppo  placebo (P <.05). I pazienti del gruppo rofecoxib hanno fatto segnare, inoltre, un marcato miglioramento nella qualità di vita  (P <.005). La valutazione globale dei pazienti in merito a dolore, risposta alla terapia e attività patologica, infine, è risultata più favorevole nel gruppo rofecoxib che nel gruppo placebo (P <.05, P = .07, P = .06, rispettivamente). Per completezza d'informazione va notato che il rofecoxib è stato ritirato dal mercato per l’aumento di eventi trombotici cardiovascolari gravi (in particolare infarto del miocardio) nei pazienti trattati con questo farmaco.

Fitoterapia e  training vescicale: non c'è da stupirsi che i pazienti con PC/DPC cerchino terapie alternative come, ad esempio, il training vescicale e la fitoterapia, dal momento che i sintomi della prostatite persistono anche dopo il ricorso a una o più alternative terapeutiche. Il biofeedback e l'allenamento del pavimento pelvico si basano sul principio della contrazione e del rilascio muscolare e giocano un ruolo di secondo piano nella PC/DPC²⁸. In Asia e in Europa, la fitoterapia a base di cernilton e quercetina viene adottata per numerose condizioni patologiche, tra cui la prostatite, ma in USA non è stata approvata dalla FDA per il trattamento della PC/DPC.

Il cernilton è un prodotto estratto dal polline delle api cui si attribuisce attività antinfiammatoria e antiandrogena; alcuni studi open label hanno riportato un certo miglioramento dei sintomi della PC/DPC nei soggetti che ne hanno fatto uso²⁸. La quercetina è un bioflavonoide polifenolico, contenuto nel vino rosso, nel tè verde e nelle cipolle, che potrebbe avere proprietà antiossidanti e antinfiammatorie. Un trial in doppio cieco controllato con placebo ha messo a confronto la quercetina assunta in dose di 500 mg due volte al giorno per 4 settimane con un placebo, rilevando un netto miglioramento del punteggio NIH-CPSI rispetto ai valori iniziali (P = .003)³⁴.

PROSTATITE INFIAMMATORIA ASINTOMATICA

Keywords: Prostatite infiammatoria asintomatica, antibiotici, antinfiammatori, PSA

Key Point: La prostatite infiammatoria asintomatica viene rilevata incidentalmente in seguito ad una biopsia prostatica o  nelle secrezioni prostatiche e non richiede trattamento.

La prostatite infiammatoria asintomatica viene rilevata incidentalmente in seguito ad una biopsia prostatica o nelle secrezioni prostatiche e non richiede trattamento. L'infiammazione asintomatica cronica della prostata, tuttavia, può indurre un aumento del PSA che potrebbe comportare, a sua volta, inutili biopsie prostatiche. Per questo, nel tentativo di abbassare il PSA medio, i medici tendono a trattare questa condizione con antimicrobici e antinfiammatori³⁵.

IL RUOLO DEL FARMACISTA 

Il farmacista può svolgere un ruolo di primo piano nella gestione della prostatite. Poiché della patologia esistono quattro diverse categorie, il suo primo compito è informare il paziente in tal senso; a ciò si aggiungono le alternative terapeutiche, i potenziali effetti indesiderati dei vari farmaci e l'importanza della compliance con il regime terapeutico prescelto. Il monitoraggio richiesto dalle specifiche opzioni di trattamento rappresenta, poi, un'ulteriore opportunità per il farmacista di intervenire attivamente nel trattamento della prostatite.

CONCLUSIONI

La prostatite è una condizione patologica che assume forme diverse e richiede, pertanto, terapie differenti.  Può manifestarsi in forma acuta, tale da richiedere il ricovero d’urgenza (PBA), oppure essere diagnosticata incidentalmente (prostatite infiammatoria asintomatica); un'altra variante ancora, la PC/DPC, assume forme cliniche diverse per le quali vengono adottate varie opzioni terapeutiche - nessuna delle quali, tuttavia, si è dimostrata coerentemente efficace. Un'adeguata differenziazione tra le varie categorie di prostatite aiuta il professionista della sanità a studiare il piano terapeutico più efficace.


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QUESTIONARIO



1. Cos'è l'Indice NIH dei Sintomi della Prostatite Cronica?

A. Uno strumento per la diagnosi della prostatite
B. Un elenco delle alternative terapeutiche disponibili per la prostatite

C. Un questionario in 13 punti per la valutazione dei sintomi della prostatite e del loro impatto sulla qualità di vita del paziente

D. Uno strumento per la diagnosi dell'iperplasia prostatica benigna (IPB)


2. Quale delle seguenti definizioni descrive al meglio il test di localizzazione di Meares-Stamey?

A. È’ una raccolta sequenziale di campioni di urina e materiale prostatico effettuata prima, durante e dopo un massaggio prostatico
B. È uno strumento per la diagnosi della sola PBA
C. È uno strumento per la diagnosi del tumore alla prostata
D. È uno strumento per la diagnosi dell’IPB


3. Quale delle seguenti affermazioni relative all'epidemiologia della prostatite non risponde a verità?

A. La prostatite è il motivo più comune per cui gli uomini sotto i 50 anni si recano dall'urologo 
B. Il 15% circa degli uomini presenta prima o poi, nell'arco della propria vita, i sintomi della prostatite 
C. La prostatite colpisce solo i membri delle categorie socio-economiche più disagiate

D. La prostatite cronica fa registrare un netto aumento dopo i 60 anni d'età


4. Quale categoria di prostatite insorge in maniera violenta, provoca sintomi sistemici e richiede il ricovero in ospedale?

A. Categoria I: PBA

B. Categoria II: PBC
C. Categoria III: PC/DPC
D. Categoria IV: prostatite infiammatoria asintomatica 


5. Quale dei seguenti regimi terapeutici è adeguato al trattamento della PBA?

A. Tre settimane di antibiotici orali da assumere a casa
B. Non serve alcun trattamento, in quanto la PBA è asintomatica

C. Il paziente va ricoverato in ospedale, dove verrà sottoposto a terapia antibiotica per via endovenosa, seguita da terapia antibiotica orale per 4-6 settimane una volta che i sintomi sistemici si sono risolti
D. Il trattamento va iniziato con un alfa-bloccante, tipo terazosina o tamsulosina


6. Quale delle seguenti affermazioni riguardo alla PBC risponde a verità?

A. Si manifesta con sintomi sistemici (febbre, brividi, malessere)
B. Si manifesta con sintomi localizzati, quali sintomi urinari, dolore prostatico perineale e disuria 
C. Incide per il 90% sul totale dei casi di prostatite 

D. In questa categoria di prostatite non sono coinvolti agenti patogeni


7. Quale agente patogeno non è tipicamente associato, come causa scatenante, alla PBA e alla PBC?

A. Candida sp.
B. Escherichia coli
C. Enterococcus faecalis
D. Staphylococcus aureus

8. Quale dei seguenti sintomi non fa parte della presentazione clinica tipica della PBC?

A Sintomi urinari (pollachiuria, urgenza urinaria)

B. Disuria

C. Dolore prostatico perineale 

D. Perdite dal pene


9. Quali caratteristiche deve possedere un antibiotico per penetrare nella prostata?

A  Deve essere idrofilo e non legarsi alle proteine 
B. Deve essere idrofilo e legarsi alle proteine
C. Deve essere lipofilo e non legarsi alle proteine
D. Deve essere lipofilo e legarsi alle proteine


10. Qual è l'antibiotico d'elezione per il trattamento della PBC?

A. Fluorochinoloni
B. Amoxicillina
C. Tetraciclina
D. Azitromicina