2008-01

La dermatite atopica: un aggiornamento sulla gestione clinica

 

Revisione scientifica: Professor Paolo Pigatto, Dipartimento di Tecnologie per la Salute, Clinica Dermatologica Università degli Studi di Milano Ospedale IRCCS R. Galeazzi

Autori:Jennifer Thompson, PharmD, Interno di Farmacia Tallahassee Memorial HealthCare Florida A&M University Tallahassee (FL), USA, Mia Avery, laureanda PharmDFlorida A&M University College of Pharmacy Tallahassee (FL), USA, Dr. Marlon Honeywell, PharmD Professore associato di Farmacia Florida A&M University Tallahassee (FL), USA, Dr. Natalie Robertson, PharmD, MHACoordinatore di Farmacia Tallahassee Memorial HealthCare Tallahassee (FL), USA

 

CLAUSOLA DI ESCLUSIONE DI RESPONSABILITÀ

Ai partecipanti fa capo l'implicita responsabilità di utilizzare le informazioni di nuova acquisizione al fine di migliorare la salute del paziente e promuovere la propria crescita professionale. Le informazioni fornite nell'ambito della presente attività didattica non si configurano come linee-guida per il management del paziente. Qualsivoglia procedura, farmaco, corso di diagnosi o terapia discussi o proposti nell'ambito della presente attività dovranno essere utilizzati dal medico solo previa valutazione delle condizioni del paziente, nonché delle possibili controindicazioni e dei potenziali rischi; il medico avrà altresì cura di valutare attentamente tutte le informazioni applicabili fornite dal produttore ed effettuare opportuni raffronti con le raccomandazioni di altre autorità competenti.

SCOPO DELL'ATTIVITÀ

Fornire al farmacista strumenti idonei alla valutazione e alla gestione della dermatite atopica (DA). 

 

OBIETTIVI DIDATTICI      

Al termine di questa monografia il farmacista dovrebbe essere in grado di:

 

l  discutere epidemiologia, fisiopatologia e complicanze associate alla DA

l  riconoscere sintomi e segni clinici della DA

l  indicare le alternative terapeutiche disponibili, farmacologiche e non, per il trattamento della DA

l  illustrare il ruolo del farmacista nella gestione della DA

    

 

La dermatite atopica (DA), o eczema costituzionale, è una patologia cronica recidivante dell'epidermide che provoca forte prurito, arrossamento, desquamazione ed escoriazioni cutanee. L'aggettivo atopica allude alla predisposizione ereditaria allo sviluppo di determinate reazioni d'ipersensibilità, mentre il termine dermatite indica le patologie infiammatorie della cute caratterizzate da prurito, secchezza ed eritema.1 La DA può compromettere gravemente la qualità di vita del soggetto interessato, in quanto il disagio associato a prurito e lesioni interferisce in misura considerevole con il sonno e i rapporti sociali.2 Dato l'aumento dei casi di DA, si è ritenuto opportuno proporre una rassegna delle attuali modalità di gestione della patologia.1,2

 

EPIDEMIOLOGIA

Keywords: Dermatite atopica epidemiologia, DA, dermatite atopica prevalenza

Key Point: La dermatite atopica colpisce all'incirca il 10% della popolazione; la DA dell’infanzia colpisce solitamente entro il primo anno di vita

La DA è una patologia cutanea non contagiosa che affligge, a livello mondiale, all'incirca il 10% della popolazione adulta e il 7-17% di quella pediatrica.3,4 La patologia colpisce in egual misura e intensità entrambi i sessi, senza differenze di appartenenza etnica.1 In molti soggetti la dermatite atopica si manifesta nella prima infanzia e si protrae sino all'età adulta. La DA dell’infanzia colpisce solitamente entro il primo anno di vita e, nel 30% dei casi, viene diagnosticata entro i 5 anni d'età;5 il 60% circa dei bambini affetti da DA continua a lamentarne i sintomi, anche se in forma più lieve, sino all'età adulta. Nel corso degli ultimi 30 anni la prevalenza della dermatite atopica è cresciuta da 2 a 3 volte nei paesi industrializzati, mentre nei paesi ad economia prevalentemente rurale continua a far registrare livelli di crescita inferiori.6  Il 75-80% dei soggetti colpiti da DA ha una storia familiare di dermatite o almeno un caso in famiglia di una delle patologie che costituiscono la cosiddetta triade atopica (asma, DA e rinite allergica).1,7

 

EZIOLOGIA

Keywords: dermatite atopica eziologia, dermatite atopica fattori scatenanti, citochine TH1, citochine TH2

Key Point:  I soggetti con DA presentano livelli inferiori di citochine TH1, essenziali al corretto funzionamento del sistema immunitario e livelli più elevati di citochine TH2 (IL-4 e IL-13), che scatenano reazioni allergiche

Sebbene la causa specifica della DA sia tuttora sconosciuta, è stato possibile stabilire che la patologia risulta associata ad una serie di fattori scatenanti di ordine genetico e ambientale. Nei soggetti con atopia (ossia la predisposizione genetica a sviluppare reazioni allergiche), per esempio, alcune sostanze irritanti possono provocare i sintomi della DA. Tra i fattori scatenanti comuni della dermatite atopica figurano allergeni, sostanze chimiche, fibre sintetiche, bagni senza utilizzo di emollienti, detersivi, polvere e fumo di sigaretta, oltre alle infezioni di origine batterica, virale e micotica. Come già notato in precedenza,  i bambini sono più soggetti a sviluppare DA se uno o entrambi i genitori soffrono di allergia. La dermatite atopica è associata, inoltre, alle disfunzioni del sistema immunitario. Diversi studi hanno rilevato come i soggetti con DA presentino livelli inferiori di citochine TH1, essenziali al corretto funzionamento del sistema immunitario e, viceversa, livelli più elevati di citochine TH2 (IL-4 e IL-13, ossia la interleuchina-4 e interleuchina-13), che scatenano reazioni allergiche. Tale squilibrio può provocare uno scompenso  del sistema immunitario che può manifestarsi, a sua volta, sotto forma di infiammazione caratterizzata da chiazze rosse, secche ed estremamente pruriginose, e non necessariamente associata ad infezione.8-10

 

FISIOPATOLOGIA

Keywords: dermatite atopica fisiopatologia, immunoglobuline E, IgE, chemochina TARC, chemochina  CTACK/CCL27

Key Point: I casi di dermatite atopica sono andati aumentando con un ritmo sovrapponibile a quello dell'asma,  il che ha indotto a supporre che vi sia un'anomalia comune alla base di entrambe le patologie  

Anomalie immunitarie 
In epoca recente, i casi di dermatite atopica sono andati aumentando con un ritmo sovrapponibile a quello dell'asma,  il che ha indotto a supporre che vi sia un'anomalia comune alla base di entrambe le patologie. Lo sviluppo delle lesioni associate alla DA presuppone un'interazione tra cellule residenti, come quelle di Langerhans, e cheratinociti con cellule infiltranti, quali eosinofili e linfociti T. Nella cute dei soggetti sofferenti di asma, rinite allergica e DA attiva sono state rilevate cellule residenti che esprimono sulla propria superficie il recettore ad alta affinità per le immunoglobuline E (IgE), il che lascia supporre la possibilità di meccanismi  regolatori sistemici comuni alle patologie atopiche. Attualmente sono in corso vari studi mirati ad ottenere una miglior comprensione dei meccanismi che regolano l'infiltrazione delle cellule infiammatorie nelle lesioni cutanee da DA. La chemochina TARC (Thymus and Activation-Regulated Chemokine) e la chemochina  CTACK/CCL27 (Cutaneous T cell–Attracting Chemokine) sembrano essere in qualche modo coinvolte nell'infiltrazione cutanea dei linfociti T e potrebbero fungere da marker specifici dell'attività patologica. Livelli elevati di TARC e CTACK sembrano essere correlati, infatti, al riacutizzarsi della DA.11,12

 

L'epidermide

La dermatite atopica provoca, a carico dell'epidermide, alterazioni tipiche quali spongiosi (edema intracellulare) e compromissione dello strato corneo. In conseguenza di tali alterazioni, le cellule sono esposte all'azione di irritanti ambientali e antigeni il che comporta, a sua volta, l'insorgere delle reazioni allergiche tipiche della DA. Nei soggetti con DA è stata osservata, inoltre, una carenza di ceramidi; le ceramidi sono molecole addette alla ritenzione dei liquidi nello spazio extracellulare dello strato corneo, dove creano una matrice di proteine strutturali che funge da barriera funzionale. Il calo di ceramidi associato alla DA determina una minore capacità di ritenzione idrica da parte della cute, una maggior perdita di liquidi a livello transepidermico e una riduzione della percentuale d'acqua presente nell'epidermide.12,13

 

CARATTERISTICHE E SINTOMI CLINICI

Keywords: Dermatite atopica del lattante e della prima infanzia, DA dell’infanzia e dell’adolescenza, DA dell’adulto, dermatite atopica localizzazione delle lesioni, prurito, xerosi, cheratosi pilare, ittiosi volgare  

Key Point: La dermatite atopica è una patologia cronica recidivante che provoca intenso prurito

La dermatite atopica è una patologia cronica recidivante che provoca intenso prurito; alcuni stati fisici, quali  gravidanza e infezione, possono esacerbarne i sintomi. La DA viene classificata, in base all'età del soggetto all'esordio della patologia, in dermatite atopica del lattante e della prima infanzia (tra 1 mese e 1 anno), DA dell’infanzia e dell’adolescenza (da  1 a 17 anni) e adulta. La distribuzione delle lesioni varia, di norma, in rapporto all'età dell'individuo, e la loro iniziale comparsa può essere classificata come acuta o subacuta. Nei lattanti la patologia tende a provocare lesioni simmetriche a carico del volto, del tronco e delle superfici estensorie e flessorie; l'area del pannolino non viene coinvolta, ma il cuoio capelluto può essere colpito in misura tale da provocare alopecia.14 Nella forma patologica dell’infanzia e dell’adolescenza, le lesioni sono simmetriche e localizzate principalmente in corrispondenza delle fosse antecubitale e poplitea, ma possono comparire anche in altre pieghe cutanee tipo polsi e caviglie. Nei bambini, in genere, le lesioni tendono a regredire nei mesi caldi ed esacerbarsi, invece, nella stagione fredda. La localizzazione tipica delle lesioni negli adulti corrisponde alle aree di flessione delle palpebre superiori, delle mani, delle braccia, delle gambe e del collo.14,15 Le lesioni ascellari, inguinali e interglutee sono rare negli adulti e dovrebbero indurre il sospetto di una diversa patologia.

 

 

Caso clinico

LP, 19 anni, maschio di razza bianca, 80 chilogrammi di peso, arriva alla nostra osservazione con il 30% del corpo coperto da chiazze eczematose e pruriginose. Presenta lesioni attorno al collo e in corrispondenza di fronte e ginocchia.  

Storia familiare: La madre di LP soffre di allergie stagionali, e padre e sorella soffrono entrambi di eczema.

Storia medica: Il soggetto ha sofferto durante tutta l'infanzia di eruzioni cutanee che insorgevano nei mesi invernali e nei momenti di stress. All'età di 10 anni gli è stata diagnosticata dermatite atopica. Le terapie non farmacologiche intraprese da allora non hanno portato miglioramenti significativi.

Esame fisico: LP appare ben nutrito e fisicamente ben sviluppato. L'eczema è l'unico disturbo che lamenta. Le lesioni appaiono essudanti, crostose, eritematose e maculopapulari. L'eruzione si è manifestata dapprima sulle ginocchia, interessando poi fronte e collo per diversi giorni.

Come dovrebbe configurarsi la gestione di LP?
In simili casi si consiglia, in prima istanza, il ricorso ad agenti non farmacologici ma, nel caso specifico,  sappiamo che LP ha già seguito una terapia di questo tipo senza trarne alcun giovamento. Per alleviare il prurito si prescrive, pertanto, un antistaminico quale, ad esempio, l'idroxizina compresse 25 mg da assumersi tre volte al dì, che consentirà a LP anche di riposare meglio e reggere più efficacemente l'ansia nei momenti di stress. Al fine di ridurre l'infiammazione si raccomanda, invece, il ricorso a farmaci steroidei quali, per esempio, il betametasone 0,1% (crema), uno steroide da applicare sulle aree interessate due volte al giorno sino alla scomparsa delle lesioni. Durante il periodo d'assunzione dell'idroxizina, il soggetto andrebbe tenuto sotto controllo al fine di scongiurare eccessi di sedazione. Poiché anche gli steroidi topici possono indurre eruzione cutanea, è opportuno informare e tenere sotto controllo il paziente in tal senso. 

Nelle ore notturne soprattutto è frequente che i soggetti con DA si grattino con maggior frequenza e intensità, anche sino al punto da indurre sanguinamento. I bambini, in particolare, incontrano maggiori difficoltà nel tenere sotto controllo il sintomo prurito e, per questo, hanno problemi di concentrazione a scuola, sino ad arrivare a perdere parecchi giorni di lezione. La xerosi (secchezza della pelle) è un altro dei problemi comunemente associati alla DA. Non essendo in grado di trattenere i liquidi, la cute xerotica è maggiormente soggetta a screpolatura e fissurazione. La conseguente compromissione della barriera cutanea apre progressivamente la strada ad irritazioni e infezioni.9 Tra le altre caratteristiche cliniche associate alla DA figurano cheratosi pilare e ittiosi volgare. La cheratosi pilare è caratterizzata da papule cornee follicolari asintomatiche localizzate sulla superficie estensoria di braccia, natiche e parte anteriore delle cosce. L'ittiosi volgare, invece - che interessa almeno un terzo degli individui colpiti da DA -, si manifesta con squame poligonali prevalentemente concentrate sul palmo di mani e piedi e sulla gamba.14 Caratteristicamente vi è risparmio delle grandi pieghe e iperlinearità palmare.

 

 COMPLICANZE

Keywords: Dermatite atopica complicanze, lichenificazione, insonnia, irritabilità, infezioni da S. aureus, herpes simplex virus, eczema erpetico, eritema facciale, cheratocono, pitiriasi alba

La dermatite atopica comporta tutta una serie di potenziali complicanze. La patologia provoca un prurito generalizzato che può raggiungere livelli d'intensità tali da compromettere il normale svolgimento delle attività quotidiane e causare deprivazione del sonno, irritabilità e stress. In molti casi insorgono lesioni acute, papule e  vesciche che sfociano in infezione secondaria. Le lesioni subacute evolvono non di rado in desquamazione e lichenificazione, un ispessimento e indurimento della cute dovuto al ripetuto grattamento  che, anche dopo la scomparsa delle lesioni, può determinare fenomeni persistenti di iper- o ipopigmentazione.

La carenza di ceramidi può anche contribuire alla colonizzazione cutanea da parte dello Staphylococcus aureus, il quale determina infezioni secondarie che si rilevano, in coltura, nel 90% circa dei soggetti colpiti da DA.8  Lo S. aureus risulta presente, in coltura, nelle narici e nella cute, lesionate e non, della maggior parte dei soggetti con DA. I livelli estremamente elevati di S. aureus normalmente associati alla DA non si riscontrano in nessun'altra delle patologie infiammatorie croniche a carico della cute. Lo S. aureus mostra una predilezione per la fibronectina e il fibrinogeno, che possono risultare esposte in seguito al danneggiamento della barriera cutanea provocato dal grattamento. Tra gli antibiotici normalmente prescritti contro le infezioni secondarie da DA figurano la clindamicina, i macrolidi e le cefalosporine di prima generazione.8,9 Il trattamento con antibiotici andrebbe riservato, tuttavia, ai casi in cui si rilevano segni di infezione clinica.

Tra le complicanze della DA si registrano anche infezioni virali gravi, tra le quali il virus dell'herpes simplex risulta il più comune. L'herpes simplex provoca eczema erpetico, le cui manifestazioni  cliniche sono abrasioni, eruzioni vescicolari e lesioni cutanee infette che non rispondono favorevolmente alla somministrazione di antibiotici orali. In caso di sospetto eczema erpetico, si raccomanda di sottoporre il fluido vescicolare prelevato dal soggetto a immunofluorescenza o microscopia elettronica o alla ricerca del virus con la metodica della PCR (Polymerase Chain Reaction). Qualora la diagnosi  confermi la presenza di herpes simplex, è necessario dare immediatamente il via alla terapia antivirale.

Tra le ulteriori complicanze della DA si annoverano eritema  facciale, dermatite della mano e del piede, cheratocono e pitiriasi alba. Negli adulti, spesso, la dermatite a carico di mani e piedi si manifesta solo, a livello clinico, sotto forma di fissurazioni del palmo di mani e/o piedi e delle dita. Nei casi gravi la DA si accompagna a cheratocono, una patologia per cui, nella seconda o terza decade di vita,  la cornea si incurva progressivamente verso l'esterno assumendo, per l'appunto, una forma conica, e rendendo necessario, non di rado, un trapianto della cornea stessa. La pitiriasi alba, infine, è un'ipopigmentazione delle zone asintomatiche di viso e spalle.

 

 

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Keywords: Dermatite atopica diagnosi differenziale, psoriasi, dermatite seborroica,  neurodermite, immunoglobuline E, IgE

La DA viene esacerbata da patologie sistemiche quali disfunzioni della tiroide, neoplasie maligne, epatopatie e nefropatie, mentre il grattamento provoca escoriazioni che aggravano le lesioni cutanee. Queste si presentano sotto varie forme, quali papule, vescicole, noduli, chiazze ed escoriazioni. Una corretta diagnosi della patologia richiede, in primis, un approfondito esame della storia familiare e medica del paziente.16  Poiché prurito e lesioni cutanee sono associate anche ad altre tipologie di dermatite (psoriasi, dermatite seborroica,  neurodermite) è essenziale eseguire una diagnosi differenziale. La localizzazione delle lesioni è uno dei fattori distintivi di maggior rilievo; le caratteristiche distintive delle varie forme di dermatite sono riportate nella TABELLA 1.

 

Tabella 1

 

Fattori distintivi delle diverse tipologie di dermatite

 

 

Tipologia di dermatite

 

Fattori distintivi / osservazioni

Neurodermite (neurodermatite)

Presenza di un'unica area eritematosa pruriginosa in corrispondenza delle zone esposte del corpo (braccia, gambe, cuoio capelluto), facili da grattare. Nessuna correlazione con la storia familiare.

Dermatite seborroica

Può presentarsi in forma acuta o subacuta. Interessa il cuoio capelluto ed è caratterizzata da lesioni di forma tondeggiante o irregolare ricoperte di squame untuose di colore giallo o grigio-bruno. Nessuna correlazione con la storia familiare.  

Psoriasi

Si manifesta sotto forma di chiazze eritematose localizzate prevalentemente in corrispondenza di cuoio capelluto, natiche e unghie.

Immunodeficienza

Il paziente deve avere una storia di infezioni ricorrenti.         

Dermatite atopica

Può presentarsi in forma acuta o subacuta e si manifesta attraverso la comparsa di aree cutanee secche e pruriginose il cui insorgere è correlato all’età. I soggetti colpiti hanno, in genere, una storia familiare di DA.

 

 

La diagnosi della dermatite atopica si fonda essenzialmente su un'accurata analisi della storia medica e familiare del soggetto, oltre che sul suo esame fisico. Livelli elevati di IgE si registrano nei soggetti con DA, ma anche nei pazienti affetti da altre patologie atopiche. Una biopsia cutanea può essere utile per meglio valutare lo stato dermatologico dell'individuo. La diagnosi di DA presuppone epidermide ispessita e ipercheratosi e infiammazione perivascolare a livello del derma.14 

 

 

TERAPIA 

Gli scopi primari della terapia sono ammorbidire la cute, impedirne la disidratazione ed eliminare il sintomo  prurito in quanto, una volta raggiunti tali obiettivi, l'infiammazione rientra di conseguenza. A livello terapeutico sarebbe opportuno partire con un approccio non farmacologico cui integrare, eventualmente, la somministrazione di farmaci su prescrizione. La DA risponde bene, in genere, sia al trattamento non farmacologico, sia ai farmaci; il mancato successo della terapia dovrebbe far sospettare un errore di diagnosi. I farmaci per il trattamento della DA sono riportati nelle TABELLE 2 e 3.

 

 

Tabella 2

 

Terapie utilizzate per la dermatite atopica

 

Categoria

Meccanismo d'azione

Agenti

Dosaggio

Effetti indesiderati

Osservazioni

Corticosteroidi topici*

Sopprimono il sistema immunitario diminuendo la funzionalità del sistema linfatico, abbassando la concentrazione di immunoglobuline e complemento, inducendo linfocitopenia, inibendo il trasporto dei immunocomplessi attraverso la membrana capillare e (si suppone) interferendo con il legame antigene-anticorpo..

Classe 1

(molto potenti)

Classe 2

(potenti)

Classe 3

(potenza medio-alta)

Classe 4

(potenza media)

Classe 5

(potenza medio-bassa)

Classe 6

(bassa potenza)

Classe 7

(meno potenti)

 

Agenti di maggior potenza: applicare uno strato sottile sull'area interessata una o due volte al giorno, per un massimo di 2 settimane.

 

Altri agenti: applicare uno strato sottile sull'area interessata due  o quattro volte al giorno, a seconda della gravità dei sintomi e delle indicazioni riportate sul foglietto illustrativo.

 

A breve termine:bruciore nel punto d'applicazione (preparati potenti).

 

A medio-lungo termine: complicanze topiche (assottigliamento cutaneo, comparsa di strie cutanee, glaucoma da uso prolungato nell'area perioculare, sensibilizzazione da contatto, assuefazione) ed effetti sistemici (es., soppressione dell'asse

ipotalamo-ipofisi-surrene, sindrome di Cushing).

Terapia di prima linea per soggetti di qualunque età con eczema da moderato a grave. Si raccomanda di usare prodotti della minima potenza; i prodotti di potenza medio-alta non andrebbero utilizzati sul volto e in sede intertriginosa, né su neonati  e bambini.

 

Inibitori topici

della calcineurina† 

Penetrano nell'epidermide infiammata bloccando la trascrizione dei geni delle citochine pro-infiammatorie quali IL-2, gamma interferone, IL-4, e IL-10 e inibendo, così, l'attivazione dei linfociti T.

Bloccano altresí la funzione catalitica  della calcineurina.

Pimecrolimus 1%

 

 

 

 

Tacrolimus

Applicare uno strato sottile sull'area interessata due volte al giorno.

 

Applicare l'unguento allo 0,03% o allo 0,1% sull'area interessata due volte al giorno. 

A breve termine:irritazione cutanea nel punto d'applicazione (es. bruciore passeggero, eritema, prurito).

 

A lungo termine (oltre i 5 anni): effetti sconosciuti.

Possono risultare utili nelle zone delicate (es., viso e collo). Indicati per  eczema da lieve a  moderato nei soggetti adulti e nei bambini oltre i 2 anni d'età.

Continuare l'applicazione sino alla scomparsa dei segni/sintomi e sospenderla alla loro risoluzione (nel caso del tacrolimus l'applicazione va continuata per una settimana dopo  la scomparsa dei sintomi).

Inibitori sistemici

della calcineurina

L'immuno-soppressione avviene attraverso  l'inibizione della produzione e del rilascio di linfochine, ivi compresa la IL-2, o fattore di crescita dei linfociti T

Ciclosporina

Adulti:

2 mg/kg/die per via orale suddivisi in due somministra-zioni.

 

Bambini:

da 3 a 5 mg/kg/die

per via orale.

Tremore, cefalea, iperplasia gengivale, disturbi gastrointestinali, infezione, ipertensione, epatotossicità,

nefrotossicità. 

Sospendere la terapia in assenza di risposta a 6 settimane. Tenere sotto controllo la pressione arteriosa e le funzioni epatica e renale.

Emollienti

Svolgono azione lenitiva perché creano uno strato oleoso sulla superficie cutanea alleviando, così, il prurito. Alcuni agenti agiscono attraverso la creazione di uno  strato idrorepellente sulla cute, altri stimolando la produzione di sostanze idrofile.

Lozioni

Creme

Unguenti

Saponi emollienti

Utilizzare secondo  le istruzioni accluse al prodotto.

La maggior parte dei prodotti emollienti non comporta alcun effetto collaterale noto.  

Trattamento di prima linea per i soggetti di qualunque età con eczema lieve. 

Sono prodotti adiuvanti da associare ad altre terapie topiche o sistemiche.  

Antistaminici orali

Gli H1-antagonisti non impediscono il rilascio delle istamine; essi „competono“, piuttosto, con l'istamina libera nel legarsi ai siti recettoriali H1. Il blocco di tali recettori impedisce l'insorgere dell'edema, il riacutizzarsi dell'irritazione e il prurito derivanti dall'attività istaminica.

 

Sedativi

Clorfenamina

 

 

 

Idroxizina

 

 

Difenidramina

 

 

 

 

Non sedativi:

Loratadina

 

 

 

 

Cetirizina

 

 

 

 

4 mg la sera, secondo necessità.

 

25-50 mg 3-4 volte al giorno.

 

25-50 mg 3-4 volte al giorno, secondo necessità.

 

 

10 mg una volta al giorno, secondo necessità.

 

Da 5 a 10 mg una volta al giorno, secondo necessità.

 

 

Sonnolenza,

xerostomia.

Vengono utilizzati come terapia integrativa, ma l'evidenza dei benefici non appare convincente.  

Catrame minerale

 I preparati a base di catrame minerale svolgono attività cheratoplastica e risultano lievemente irritanti. Possiedono, inoltre, azione antiprurito, antisettica, astringente, antimicotica, vasocostrittiva e foto-

sensibilizzante.

Catrame minerale

Applicare due volte al giorno sull'area interessata.

Prurito e bruciore all'applicazione nel 17% circa dei pazienti; odore sgradevole; macchie su pelle e vestiti.

Indicato nei pazienti con eczema da lieve a moderato. Irritazione, odore sgradevole e macchie possono rappresentare un problema.

Doxepina topica

L'azione antiprurito della doxepina è considerata un effetto secondario  del blocco dei recettori H1

Crema al 5%

Applicare uno strato sottile 4 volte al giorno con almeno 3-4 ore di distanza tra un'applicazione e l'altra. Se ne sconsiglia l'uso per più di 8 giorni.

Sonnolenza; prurito e bruciore passeggeri all'applicazione.

Indicata per il trattamento a breve termine  (massimo 8 giorni) dell'eczema.

Corticosteroidi orali

Sopprimono il sistema immunitario diminuendo la funzionalità del sistema linfatico, abbassando la concentrazione di immunoglobuline e complemento, inducendo linfocitopenia, inibendo il trasporto dei immunocomplessi attraverso la membrana capillare e (si suppone) interferendo con il legame antigene-anticorpo. 

Metilprednisolone

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prednisone

Adulti:

da 2 a 60 mg/die in  1-4 dosi divise, con graduale riduzione del dosaggio.  

 

Bambini:da 0,1 a 2 mg mg/kg/die in dosi divise 1-4 volte al giorno.

 

Adulti:

da 5 a 60 mg/die

in dosi divise, con graduale riduzione del dosaggio.

A breve termine:  aumento dell'appetito, psicosi, dispepsia. 

 

A lungo termine (oltre i 5 anni): osteoporosi,  ipertensione, soppressione adrenale, comparsa di strie cutanee, atrofia muscolare.

Adatti agli episodi acuti gravi di DA. I corticosteroidi  sistemici possono essere utilizzati anche per il trattamento delle lesioni gravi resistenti ad altre terapie.

 

*Per gli agenti specifici si rimanda alla tabella sui corticosteroidi. Gli agenti a bassa potenza vengono utilizzati, di norma, nei bambini e negli adulti con esacerbazione acuta lieve; anche gli agenti a media potenza vengono utilizzati per entrambi, bambini e adulti, ma solo per un tempo limitato. Gli agenti a potenza elevata e molto elevata, invece, andrebbero somministrati esclusivamente agli adulti, e solo per brevi periodi di  tempo; non appena il sintomo cutaneo è scomparso o mostra segni di miglioramento, è opportuno passare ad una terapia di mantenimento con agenti di potenza inferiore.

Un'avvertenza, posta in un riquadro nero sulla confezione, segnala che pimecrolimus e tacrolimus sono potenzialmente cancerogeni.

 

Terapie non farmacologiche  

Keywords: Dermatite atopica terapia non farmacologica, emollienti, idratanti, bendaggi, impacchi, fototerapia

 

In presenza di dermatite atopica l’applicazione costante di emollienti è in grado di ridurre la xerosi e aumentare la penetrazione dei topici terapeutici, quindi una corretta idratazione conduce ad un reale risparmio di cortisonici topici e ad una riduzione della sintomatologia pruriginosa. La formulazione del topico deve essere scelta in relazione alla fase dell’eczema, preferendo l’unguento nelle fasi di estrema secchezza, e le creme e le emulsioni nelle forme più infiammate, essudanti o in caso di interessamento delle pieghe. Di recente sono stati messi in commercio idratanti lenitivi, spesso contenenti estratti vegetali, o a base di vitamina E la quale ha un effetto emolliente, occlusivo e antinfiammatorio. La sua applicazione è in grado di alleviare il prurito, ridurre la xerosi, e permette di prevenire e trattare, grazie alla sua azione favorente la cicatrizzazione, la formazione di piccole ragadi che possono complicare il quadro clinico29.

È inoltre necessario porre particolare attenzione alla scelta del cosmetico che deve essere composto da

sostanze a cui il paziente non è sensibilizzato e essere adatto alla tipica xerosi della cute atopica. E’ buona norma non sottoporre il paziente a lavaggi frequenti, con prodotti aggressivi che alterino il pH cutaneoo molto schiumogeni che contengano sostanze irritanti o sensibilizzanti (es. conservanti, profumi).

 

 

Emollienti e idratanti: facendo il bagno una volta al giorno in acqua calda e applicando più volte nell'arco della giornata un prodotto emolliente è possibile mantenere la pelle idratata, prevenendo fissurazioni e screpolature. Per il bagno sono da prediligere i saponi senza profumo e, subito dopo, è raccomandata l’applicazione di un prodotto idratante, quale olio per neonati o olio minerale, sulle aree interessate dall'eczema. Gli unguenti sono da preferire a creme e lozioni in quanto più efficaci e dotati di maggiore potere occlusivo ma, proprio per la loro natura untuosa, possono risultare meno tollerabili.9,17 Creme e lozioni, dal canto loro, contengono quasi sempre alcool e conservanti che tendono a provocare bruciore.9,17,18

L'uso di prodotti emollienti è un elemento essenziale nella gestione della DA, specie una volta che la patologia è sotto controllo, perché contribuisce a ripristinare lo strato corneo e a ridurre il fabbisogno di steroidi topici,18 oltre ad alleviare la sensazione di prurito causata dalla dermatite e a idratare la cute senza effetti indesiderati. L'emolliente andrebbe applicato almeno due volte al giorno sulle zone interessate, possibilmente non oltre tre minuti dopo essere usciti dal bagno, in modo da sfruttarne al meglio le proprietà idratanti. Si sconsigliano gli emollienti a base di urea, perché possono provocare irritazione.19-24

Bendaggi: nei casi più gravi di DA, quando il prurito è particolarmente intenso e la cute molto erosa, può essere necessario procedere all'occlusione di piccole aree cutanee per mezzo di bendaggi. Associata all'applicazione di un unguento, l'occlusione favorisce anche l'idratazione della pelle. L'ideale è applicare uno steroide topico, quindi un bendaggio imbevuto di crema all'ossido di zinco e, da ultima, una fasciatura asciutta. Il bendaggio occlusivo può essere tenuto in sito per 3-4 giorni e riapplicato secondo necessità.  Dopo l'emolliente o la combinazione emolliente + farmaco steroideo, si possono applicare medicazioni umide per mezzo di fasce tubolari imbevute. Le medicazioni umide rinfrescano la cute, impediscono al paziente di  grattarsi e favoriscono la penetrazione degli steroidi topici.17,18 Al fine di impedire le lesioni cutanee prodotte dal grattamento, inoltre, è utile che il paziente tenga le unghie molto corte e, la notte, indossi guanti di cotone.9 Il bendaggio occlusivo è indicato per i casi di eruzione cutanea acuta, intensa, con cute molto calda e arrossata, e papule essudanti. La terapia occlusiva va generalmente protratta per diversi giorni e viene ripetuta con bendaggio asciutto. Essa va, tuttavia,  contro la pratica medica comune, specie nei bambini, perché interferisce con la funzione dei dotti escretori del sistema endocrino e può indurre dermatite da ritenzione di sudore. 

Impacchi: gli impacchi a base di bicarbonato di sodio e avena colloidale sono utili per combattere il prurito refrattario spesso associato alla dermatite atopica grave. Dopo un bagno caldo (non bollente, per evitare ulteriori irritazioni cutanee), si applica una compressa fredda imbevuta di soluzione di Burrow (alluminio acetato) mista a normale acqua del rubinetto salata. L'effetto evaporante della soluzione di Burrow induce vasocostrizione che, a sua volta, riduce l'infiammazione. Il trattamento andrebbe riservato alle lesioni secernenti, essudative e crostose; si applica a intervalli di 4-6 ore.

Fototerapia: in alcuni soggetti con DA l'esposizione alla luce del sole risulta efficace nell'alleviare i sintomi della patologia. La fototerapia, che consiste in un'esposizione controllata ai raggi ultravioletti, può rappresentare, pertanto, un utile trattamento per gli individui afflitti da DA. Il ciclo di cura prevede tre trattamenti a settimana per 6-8 settimane, ed è limitato a un ciclo per anno.25  In fototerapia si utilizzano diverse lunghezze d'onda, quali ultravioletti (UVB) a banda larga e a banda stretta (311 nm) e  UVA-I (340–400 nm) abbinati a UVA e UVB. Per i soggetti con DA grave e diffusa, tuttavia, la fotochemioterapia con UVA non è indicata, perché i raggi UVA possono indurre riacutizzazione della patologia. Il personale sanitario che esegue la fototerapia deve, inoltre, essere consapevole che il trattamento può provocare intensa sudorazione e aggravamento dei sintomi. Tra gli effetti indesiderati associati alla fototerapia, generalmente di breve durata, figurano eritema, prurito, dolore cutaneo e pigmentazione; tra quelli a lungo termine si registrano, invece, invecchiamento precoce della pelle, malignità cutanee, ustioni e cataratta.18

 

Terapia farmacologica
Keywords: Dermatite atopica terapia farmacologica, corticosteroidi topici, corticosteroidi orali, antistaminici, immunomodulatori, tacrolimus, pimecrolimus, ciclosporina, antibiotici, catrame minerale, doxepina

Farmaci steroidei: gli steroidi topici rappresentano la colonna portante della terapia farmacologica  contro la dermatite atopica e sono utili nell'alleviare a breve termine i sintomi associati all'infiammazione delle lesioni eczematose. La base d'unguento ammorbidisce la cute, mentre la vaselina bianca serve a impedire la sensibilizzazione nei confronti dei conservanti contenuti negli emollienti a base acquosa. Questi farmaci sono disponibili in vari livelli di potenza, il cui grado va selezionato in base alla gravità della dermatite (TABELLA 3). Lo steroide è più potente nella formulazione in unguento, seguito dalla pomata, il gel, la crema e la lozione. La percentuale con cui spesso è espressa la concentrazione di principio attivo contenuta, non consente di paragonare i singoli topici e pertanto non necessariamente è espressione di potenza. Anche la scelta di un eventuale bendaggio (semplice, occlusivo, wetwrap) condiziona secondariamente la penetrazione del farmaco e quindi la sua efficacia terapeutica. Per il trattamento dell'eczema in fase acuta, l'applicazione può aver luogo più volte a settimana per un periodo di 4-6 settimane. È opportuno partire con una potenza bassa, per poi aumentarla secondo necessità; gli steroidi di potenza maggiore, indicati per i casi di eczema grave e refrattario alle mani, andrebbero utilizzati sui bambini solo previo consulto con uno specialista.

La quantità di prodotto  da applicare è minima e sufficiente a creare un sottile film cutaneo. L’unità di misura in uso è la FTU (FingerTip Unit) ossia la quantità di topico che sta sul polpastrello del dito indice. E’ consigliabile utilizzare la quantità corrispondente ad 1 FTU per trattare la mano o la regione genitale, 2 FTU per il viso o il piede, 3 FTU per ogni braccio, 6 FTU per ogni gamba e 14 FTU per il tronco.

 

 

Tabella 3

 

Classificazione per gradi di potenza dei corticosteroidi utilizzati per il trattamento della DA

 

Principio attivo

Forma farmaceutica e concentrazione

Classe 1 (molto potenti)

 

Betametasone dipropionato

Gel/unguento 0,05% 

Clobetasolo propionato

Crema/unguento 0,05%

Schiuma 0,05%

Diflorasone diacetato*

Unguento 0,05%

Alobetasol propionato*

Crema/unguento 0,05%

 

 

Classe 2 (potenti)

 

Amcinonide

Unguento 0,1%

Betametasone dipropionato

Unguento 0,05%

Desossimetasone

Crema/unguento 0,25%

Fluocinonide

Crema/unguento 0,05%

Alcinonide

Crema 0,1%

 

 

Classe 3 (potenza medio-alta)

 

Betametasone dipropionato

Crema 0,05%

Betametasone valerato

Unguento 0,1%

Fluticasone propionato

Unguento 0,005%

Mometasone furoato

Unguento 0,1%

Triamcinolone acetonide†

Crema 0,5%

 

 

Classe 4 (potenza media)

 

Betametasone valerato

Schiuma 0,1%

Clocortolone pivalato*

Crema 0,1%

Desossimetasone

Crema 0,05%

Fluocinolone acetonide

Crema 0,2%

Flurandrenolide*

Unguento 0,05%

Triamcinolone acetonide†

Crema/unguento 0,1%

 

 

Classe 5 (potenza medio-bassa)

 

Betametasone dipropionato

Lozione 0,05%

Betametasone valerato

Crema/lozione 0,1%

Fluocinolone acetonide

Crema 0,025%

Flurandrenolide*

Crema 0,05%

Fluticasone propionato

Crema 0,05%

Idrocortisone butirrato

Crema 0,1%

Idrocortisone valerato

Crema 0,2%

Prednicarbato

Crema emolliente 0,1%

Triamcinolone acetonide† 

Crema/lozione 0,1%

 

 

Classe 6 (bassa potenza)

 

Alclometasone dipropionato 

Crema/unguento 0,05%

Desonide

Crema 0,05%

Fluocinolone acetonide

Crema/soluzione 0,01%

 

 

Classe 7 (meno potenti)

 

Prodotti per uso topico a base di idrocortisone, dexametasone, flumetasone, metilprednisolone e prednisolone

*non in commercio in Italia; †in commercio solo in associazione

AD: dermatite atopica, DA. Fonte: Rif. bibl. 22.

 

I corticosteroidi inibiscono il sistema immunitario perché riducono l'attività del sistema linfatico ostacolando, di conseguenza, il trasferimento degli immunocomplessi attraverso la membrana capillare e interferendo potenzialmente con il legame antigene-anticorpo. Tra gli effetti indesiderati più rilevanti degli steroidi topici figurano bruciore e fastidio pungente, prurito, irritazione, assottigliamento cutaneo, ipopigmentazione, strie cutanee, glaucoma e assuefazione. In alcuni casi possono verificarsi reazioni sistemiche, quali soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e sindrome di Cushing (ossia il quadro clinico derivante da un eccesso di produzione dell’ormone cortisolo da parte del surrene). A livello sistemico si registrano, inoltre, aumento dell'appetito, infezione, insonnia, calo della glicemia, atrofia muscolare e osteoporosi.19-24 In considerazione dei numerosi effetti indesiderati associati all'assunzione di questa categoria di farmaci, se ne consiglia la somministrazione con dosaggio a scalare. 

L'idrocortisone 1% è un corticosteroide di potenza debole che si trova in formulazione con vaselina bianca adatta al trattamento del viso. Va applicato con parsimonia sulle aree interessate 2-3 volte al giorno, sino alla recessione dei sintomi. Il betametasone valerato è un corticosteroide di media potenza generalmente riservato alle zone estese del corpo, quali dorso e addome. Negli adulti si usa la formulazione dallo 0,05% allo 0,1%, nei bambini quella allo 0,05%. L'unguento viene applicato sulle aree interessate 2-3 volte al giorno sino alla recessione dei sintomi. Al fine di fornire delle linee guida all’utilizzo della terapia topica corticosteroida, rissumiamo nella Tabella 5 i criteri che devono indirizzare la scelta dello steroide topico nelle dermatosi infiammatorie, e quindi nell’eczema atopico.

In alcuni casi gli steroidi orali quali metilprednisolone, prednisolone e prednisone sono utili nel trattamento delle lesioni associate alla DA. Per il metilprednisolone il dosaggio raccomandato è di 2-60 mg/die in 1-4 dosi divise nell'adulto, e di 0,1-2 mg/kg/die in dosi divise da somministrarsi 1-4 volte al giorno nel paziente pediatrico. Per il prednisone, si raccomandano dosi divise di 5-60 mg/die nell'adulto e di 0,14 mg/kg/die nel bambino.

Antibiotici e antimicrobici topici

Nei pazienti affetti da DA la cute è più facilmente colonizzata da agenti batterici, in particolare Staphylococcus aureus presente nel 90% delle lesioni, micotici e virali.

L'uso topico degli antibiotici ha come principale vantaggio la possibilità di raggiungere alte concentrazioni di principio attivo nei tessuti a fronte di un minimo assorbimento sistemico.

Gli antibiotici topici più utilizzati nella patologia atopica sono gentamicina, mupirocina ed acido fusidico.

In genere è sconsigliata la terapia con neomicina, potenzialmente allergizzante ed importante causa di

dermatite allergica da contatto nei pazienti pediatrici atopici.

Gentamicina. La gentamicina è un antibiotico aminoglicosidico che esplica la sua attività antimicrobica

attraverso l'inibizione della sintesi proteica per legame alla subunità ribosomiale 30s. La gentamicina possiede un'attività battericida verso alcuni gram-positivi, ad esempio lo Staphylococcus aureus, e gram-negativi come Escherichia coli, Proteus (Proteus mirabilis e attiva verso gli streptococci e raramente è causa di reazioni allergiche da contatto.

Mupirocina. La mupirocina (acido pseudomonico A) è un antibiotico estratto dal microrganismo

Pseudomonas fluorescens, la cui attività antimicrobica si esercita principalmente su alcuni Gram-positivi tramite l'inibizione della RNA-sintetasi con conseguente inibizione della sintesi proteica e della parete batterica.

L'assorbimento per via transcutanea è minimo e conduce rapidamente alla sintesi di metaboliti che vengono prontamente eliminati attraverso le urine, mentre la maggior parte del farmaco rimane disponibile

a livello cutaneo per esplicare la sua attività antibatterica.

Il farmaco è eccellente verso S. aureus, anche meticillina-resistente, S. epidermidis, S. pyogenes

e streptococci B-emolitici e non è attivo verso i batteri anaerobi (P. aeruginosa, S. faecalis, S. faecium,

S. bovis). La mupirocina non reagisce in maniera crociata con altri antibiotici, il che ne consente l'impiego in caso di sensibilizzazione del paziente verso altri antibiotici o di antibiotico-resistenza dei microrganismi,

fenomeno che frequentemente interessa gli stafilococchi. Sono talora descritti dolore, bruciore e

prurito nella sede di applicazione. Molto raramente induce reazioni allergiche da contatto. La mupirocina topica si e' dimostrata particolarmente efficace per l'eradicazione

dello S. aureus e, nel contempo, per il controllo della sintomatologia in pazienti affetti da

dermatite atopica.

Acido fusidico. L'acido fusidico è il solo antibiotico a struttura steroidea (triterpenoide), la quale gli conferisce una alta penetrabilità. La sua attività antimicrobica è rivolta principalmente verso le infezioni stafilococciche.

Non sono segnalati casi di reazioni crociate e sono rari i casi di sensibilizzazione riportati in letteratura.

Il ruolo della colonizzazione cutanea del fungo Malassezia furfur nella patogenesi della DA, in particolare

nelle forme dell'adulto localizzate a livello del volto e del collo, è stato confermato da numerose evidenze

cliniche. Per questo motivo, accanto alla terapia antibiotica topica, può talora rendersi utile ricorrere ad

antimicrobici o antimicotici. Le colonie di Malassezia sono localizzate principalmente nella cute non lesionale e talora sedi corporee differenti risultano colonizzate da specie diverse, sebbene la predominante

rimanga pur sempre Malassezia furfur. Il fungo è stato isolato nel 5-15% dei casi di dermatide atopica in

bambini di età inferiore ai 10 anni a fronte del 65-100% dei pazienti di età compresa tra 11 e 20 anni.

Dal punto di vista terapeutico, non molte evidenze sono disponibili in letteratura relativamente l'efficacia e l'utilizzo di farmaci antimicotici nella DA. Tuttavia, tutte le specie di Malassezia sono sensibili a terapia con azolici, mentre soltanto M. pachydermatis e M. sympodialis risultano sensibili a terapia con terbinafina,

pertanto la terapia antimicotica può essere in grado di produrre un risultato clinico apprezzabile.

 

 

 

 

 

 

Antistaminici: gli antistaminici vengono utilizzati nei soggetti con DA per alleviare il prurito, un sintomo che si ritiene associato, almeno in parte, al rilascio del mediatore istamina da parte dei basofili IgE-sensibilizzati e dei mastociti. Gli H1-antagonisti non impediscono il rilascio dell'istamina, bensì competono con l'istamina libera nel legarsi ai siti recettoriali H1. Tra gli effetti indesiderati degli antistaminici si registrano xerostomia e sonnolenza. Durante il periodo d'assunzione dell'antistaminico, il soggetto andrebbe tenuto sotto controllo al fine di scongiurare eccessi di sedazione.

Gli antistaminici più comunemente utilizzati contro la DA sono difenidramina, clorfenamina, loratadina e cetirizina; ad essi si aggiunge l'idroxizina, che si presta al trattamento della DA per via dell'azione esercitata sui recettori dell'istamina in corrispondenza delle terminazioni nervose periferiche.26 L'idroxizina ha effetto antiprurito, ansiolitico e lievemente sedativo. La dose per adulti è di 25-50 mg, da assumersi per via orale 3-4 volte al giorno; nei bambini il dosaggio va da un minimo di 0,5 mg/kg/die a un massimo 2 mg/kg/die. Tra gli effetti indesiderati associati al farmaco si registrano sonnolenza e xerostomia.

La difenidramina è uno degli antistaminici più comunemente prescritti contro la DA. La dose standard per il paziente adulto è di 25-50 mg per 3-4 assunzioni nell'arco della giornata. A causa dell'effetto stimolante sul sistema nervoso centrale, la difenidramina è sconsigliata nei neonati e nei bambini al di sotto dei 9 kg di peso. Tra gli effetti indesiderati figurano sonnolenza, nausea, xerostomia e disturbi epigastrici. Per quanto riguarda la clorfenamina maleato, negli adulti il dosaggio va da 4 mg per via orale ogni 4-6 ore a un massimo di 24 mg/die; nel paziente pediatrico di età compresa fra i  6 e gli  12 anni si raccomanda una dose di 2 mg da assumersi per via orale ogni 4-6 ore, sino a un massimo di 12 mg/die.

Loratadina e cetirizina e i loro più nuovi derivati desloratadina e levocetirizina sono note per indurre minore sonnolenza rispetto ad altri antistaminici. Il dosaggio consigliato per la loratadina è di 10 mg da assumersi per via orale una volta al giorno negli  adulti, e di 5 mg da assumersi con le stesse modalità  nei pazienti pediatrici di età compresa fra i  2 e i  5 anni; nei soggetti al di sopra dei 6 anni la dose può essere aumentata a 10 mg. Il dosaggio raccomandato per la cetirizina è di 5-10 mg una volta al giorno, per via orale, negli adulti e nei bambini al di sopra dei 6 anni; per i bambini di età compresa fra i 2 e i 6 anni, la dose raccomandata va da 2,5 a 5 mg/die, mentre per i bambini da  6 a 23 mesi si consiglia una dose orale dose da 2,5 mg/die sino a un massimo 5 mg/die, da assumersi in due dosi da 2,5 mg a distanza di 12 ore l'una dall'altra.27

 

Immunomodulatori
Tacrolimus e pimecrolimus: sono inibitori topici della calcineurina e rappresentano una nuova alternativa alla classica terapia topica a base di farmaci steroidei per il trattamento della dermatite atopica da moderata a grave. Attualmente sono in corso studi per valutare l'efficacia di questi immunomodulatori, peraltro più costosi, rispetto a quella degli steroidi topici; dai risultati preliminari il tacrolimus è risultato nettamente superiore  all'idrocortisone 1% e al placebo.28 Entrambi tacrolimus e pimecrolimus vanno assunti per brevi periodi o, qualora sia necessario protrarre la terapia, a intermittenza, ed è opportuno farvi ricorso solo dopo aver tentato senza successo le terapie tradizionali.

Il tacrolimus è disponibile sotto forma d'unguento allo 0,03% e  0,1%. La formulazione allo 0,03% è indicata per i bambini dai 2 ai 15 anni. Si applica in uno strato sottile sull'area interessata due volte al giorno e per tutta la settimana successiva alla scomparsa dei sintomi. Nei soggetti a partire dai 2 anni d'età con DA da lieve  a moderata si può utilizzare anche il pimecrolimus crema all'1%. Entrambi gli agenti esercitano la propria azione attraverso l'inibizione della calcineurina, un enzima intracellulare che interviene nella trascrizione genetica nei linfociti T.28 L'attivazione di tali linfociti si accompagna a tutta una serie di eventi  che concorrono alla patogenesi della DA. Gli inibitori della calcineurina bloccano il processo di trascrizione, impedendo il rilascio di citochine essenziali al processo patologico.18,25 La FDA ha di recente introdotto l'obbligo di riportare un'avvertenza in riquadro nero sulla confezione degli inibitori topici della calcineurina per informare il pubblico della loro potenziale oncogenicità, e ne raccomanda l'impiego nella terapia di seconda linea. Tra le reazioni avverse associate al pimecrolimus figurano sensazione di bruciore cutaneo, cefalea, tumore della pelle e rischio d'infezione; al tacrolimus si accompagnano prurito, alopecia e sensazione di bruciore cutaneo.

 

Ciclosporina: la ciclosporina è un inibitore della calcineurina per uso sistemico adottato per il trattamento della DA da moderatamente grave a grave. La dose per l'adulto è di 2 mg/kg, da assumersi per via orale suddivisi in due dosi nel corso della giornata. Qualora non si registrino miglioramenti nell'arco di un mese, si può aumentare progressivamente la dose sino ad un massimo di 5 mg/kg/die. A mano a mano che le lesioni regrediscono, viceversa, si riduce la dose di 0,5-1 mg/kg/die/mese, sino al raggiungimento del dosaggio minimo efficace. La dose pediatrica della ciclosporina va da  3 a 5 mg/kg/die, da assumersi per via orale.  In mancanza di risposta entro 6 settimane il farmaco va sospeso. Tra gli effetti indesiderati si registrano tremore, cefalea, iperplasia gengivale, disturbi gastrointestinali, infezioni e ipertensione. Al farmacista si raccomanda di tenere sotto controllo la pressione arteriosa e la funzione epato-renale dei soggetti che assumono il farmaco.25,27

 

Antibiotici: gli antibiotici possono essere utilizzati empiricamente e devono offrire copertura contro tutti  gli agenti patogeni potenzialmente responsabili. Come già notato in precedenza, ad ogni riacutizzazione della patologia va presa in considerazione l'eventualità di un'infezione stafilococcica. Per il trattamento dello S. aureus sono da prediligersi cloxacillina e cefalexina; quest'ultima è la scelta d'elezione nelle infezioni streptococciche. Qualora tali agenti non apportassero benefici, si è dimostrata efficace una loro associazione con penicillina e clindamicina. Poiché la DA può essere esacerbata da numerosi fattori, prima di ricorrere alla terapia antibiotica è necessario che vi sia evidenza d'infezione come, per esempio, la presenza di lesioni crostose/essudative, indicative di impetigine, o siano presenti segni sistemici d'infezione.

 

 

Catrame minerale: il catrame minerale, indicato nei soggetti con eczema da lieve a moderato, ha azione  cheratoplastica e leggermente irritante.19-22  Ai preparati a base di catrame minerale si attribuiscono anche   proprietà antiprurito, antisettiche, astringenti, antimicotiche, vasocostrittive e fotosensibilizzanti. Il prodotto si applica due volte al giorno sulle aree interessate. Tra gli effetti indesiderati si registrano prurito e bruciore nel punto d'applicazione nel 17% circa dei soggetti, odore sgradevole e macchie su pelle e vestiti.

 

Doxepina topica (non in commercio in Italia): l'azione antiprurito della doxepina è considerata un effetto secondario al blocco dei recettori H1. Il farmaco va applicato in uno strato sottile 4 volte al giorno, con almeno 3-4 ore di distanza tra un'applicazione e l'altra. La doxepina topica non è indicata per terapie di durata superiore agli 8 giorni. Tra gli effetti indesiderati si riportano sonnolenza, sensazione urticante transitoria e bruciore all'applicazione.19-24

 

 

IL RUOLO DEL FARMACISTA

Il farmacista svolge un ruolo di primo piano nella gestione, farmacologica e non, della dermatite atopica sotto vari punti di vista: (1) può spiegare al paziente l'importanza della compliance ai trattamenti non farmacologici e la possibilità di fare ricorso, nel caso, ai medicinali; (2) può consigliare il paziente in merito agli accorgimenti da adottare per non esacerbare la propria condizione (non grattarsi, fattori scatenanti da evitare, ecc.); (3) può infine sottolineare quanto sia importante tenere sotto controllo l'evoluzione delle lesioni in corso di terapia. La maggior parte dei trattamenti contro la dermatite atopica possono essere sospesi alla scomparsa delle lesioni o subito dopo. Attenendosi alle indicazioni specificate e monitorando gli effetti indesiderati, il farmacista può contribuire ad impedire l'aggravarsi dell'irritazione cutanea e l'insorgere di resistenza alla terapia.

 

 

 

 

CONCLUSIONI

L'eczema è una patologia cutanea non contagiosa di eziologia sconosciuta che colpisce sia gli adulti, sia i  bambini; di norma si manifesta e viene diagnosticato entro i 5 anni d'età, e tende a protrarsi sino all'età adulta. Numerosi studi sono stati condotti sui pazienti affetti da eczema allo scopo di rilevare una possibile   predisposizione ereditaria o possibili legami con altri disturbi di carattere allergico. La patologia è  caratterizzata da secchezza e infiammazione della cute conseguenti al contatto con un fattore scatenante, che si aggravano in seguito a grattamento e ad altre forme di sollecitazione diretta. Interventi di auto-terapia quali mantenere idratata la cute ed evitare il contatto con irritanti rappresentano un'ideale terapia di prima linea ma, qualora la situazione richieda un intervento più aggressivo, è necessario ricorrere ai farmaci su prescrizione.

 

 

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QUESTIONARIO

 

 

 

 

  1. 1.   A quanto ammonta, approssimativamente, la percentuale di adulti colpiti da dermatite atopica?

A. 20-30%

B. 10%

  1. 7-17%

D. 50%

 

  1. 2.   Quale, tra quelli sotto elencati, è un sintomo della dermatite atopica?

A.  Xerostomia

B. Xerosi 

  1. Angioedema
    1. Xantemia

 

  1. 3.   Quale dei seguenti fattori può provocare alterazioni secondarie a carico della cute quali, ad  esempio, lichenificazione ed escoriazione?

A. Grattamento

B. Mancata compliance alla terapia antistaminica

C. Uso cronico di prodotti emollienti

  1. Insonnia

 

  1. 4.   Quale dei seguenti fattori è una complicanza della dermatite atopica?

A. Maggior sonnolenza

B. Amnesia temporanea 

  1. Comparsa di aree iper- o ipopigmentate successivamente alla scomparsa delle lesioni
  2. Maggior suscettibilità all'insufficienza cardiaca

 

  1. 5.   La dermatite atopica è dovuta a una reazione del sistema immunitario che induce un aumento, nel siero, dei livelli di:

A. Immunoglobuline E (IgE)

B. Immunoglobuline A (IgA) 

  1. Immunoglobuline G (IgG)
  2. Antistamina

 

 

  1. 6.   Nel trattamento della dermatite atopica, il bendaggio (occlusione) contribuisce a:

A. ridurre lo stress

B. contenere l'eritema 

C. mantenere asciutta la cute 

D. idratare la cute se associato all'applicazione di un unguento

 

  1. 7.   Ai pazienti che soffrono di attacchi acuti di dermatite atopica consigliereste di:

A. grattarsi sino alla scomparsa del prurito, dopodiché applicare un emolliente

B. non assumere antistaminici 

C. tenere le unghie corte e indossare guanti durante la notte per evitare di grattarsi

  1. stare a bagno in acqua calda per tutto il giorno in modo da alleviare il fastidio cutaneo e ridurre l'irritazione

 

  1. 8.   Quale dei seguenti impacchi è utile ad alleviare il prurito?

A. Bicarbonato di sodio

B. Acido cloridrico

C. Soluzione di acqua e sale

  1. Cloruro di potassio

 

  1. 9.   Quale delle sostanze sotto elencate è un immunomodulatore utilizzato nel trattamento della dermatite atopica?

A. Idroxizina   

B. Tacrolimus

  1. Cefalexina
  2. PUVA

 

10. Quale delle seguenti affermazioni risponde a verità?

A. La dermatite atopica peggiora con l’aumentare dell’età     

B. La dermatite atopica non è contagiosa

  1. La dermatite atopica ha una precisa eziologia

D. La dermatite atopica è curabile