Analgesia per il mal di schiena: approcci terapeutici disponibili

 Revisione scientifica: Dr. Alberto Alexandre, direttore Istituto EU.N.I. European Neurosurgical Institute, Ospedale di Santangelo Lodigiano, Lodi. EU.N.I. Treviso, Italia

 Diane Nykamp, PharmD, Professor, Department of Clinical and Administrative Sciences Mercer University, Southern School of Pharmacy, Atlanta, Georgia

Stacey Williams, PharmD candidate,Mercer University, Southern School of Pharmacy, Atlanta, Georgia

 

 

© Patrick Hermans - FOTOLIA

 

 

Obiettivi

Scopo di questa review èaggiornare i farmacisti sulle terapie attualmente disponibili nel trattamento sintomatico del mal di schiena o Low Back Pain (LBP).

Al termine dell’articolo, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• Identificare le cause e i fattori predisponenti il LBP
• Discutere i diversi farmaci su prescrizione medica e da banco disponibili per il trattamento del LBP
• Elencare gli interventi non farmacologici per la gestione del LBP
• Spiegare i motivi che suggeriscono l’uso di terapie analgesiche combinate per il controllo del dolore
• Indicare in che modo i farmacisti possono consigliare ed educare i pazienti affetti da LBP

 

La dizione anglosassone del mal di schiena è Low Back Pain (LBP) e definisce più precisamente di quella generica italiana il dolore alla parte bassa della colonna vertebrale, che di norma interessa l'area delle vertebre lombari. Per questo motivo è più corretto utilizzare il termine lombalgia che più precisamente si riferisce alla localizzazione lombare o lombosacrale del dolore e che, infatti, si riporta alla dizione anglosassone. Qualora il dolore si irradi all’arto inferiore viene indicato come lombosciatalgia

 

 

Dati epidemiologici

Keywords

Dati epidemiologici LBP, mal di schiena, lombalgia, Low Back Pain, LBP acuto, LBP cronico

La sedentarietà e la mancanza di attività fisica sono, secondo gli specialisti, l’anticamera del mal di schiena ed in Italia questa patologia è fra le prime cause di assenza dal lavoro. Il LBP è infatti una delle maggiori cause di morbosità, non solo nella popolazione generale, ma anche fra le diverse categorie di lavoratori, in quanto rappresenta il sintomo muscoloscheletrico correlato al lavoro più frequente (54,4%), il motivo più comune di richiesta di visita e di cure mediche (16,8%) e di perdita di giorni di lavoro (7,3%)⁵⁰.

Ad aumentare l'incidenza di questo disturbo contribuisce grandemente il ricorso ad attività fisica saltuaria senza una specifica preparazione (si pensi alla diffusissima pratica del calcetto o al tennis).

Le stime di prevalenza di LBP nella popolazione generale durante l'intero arco di vita variano fra il 50 e l’80%. È un fenomeno che in più del 50% dei casi risulta autolimitante con risoluzione del quadro clinico in quattro-otto settimane, ma che presenta la tendenza alle recidive, che si verifica nell’85% dei casi circa.

Il LBP acuto, che è la forma più diffusa, è caratterizzato da sintomi della durata inferiore a tre mesi, generalmente descritti come meccanici o come algie aggravate dal movimento e alleviate dal riposo^1,4. La guarigione dalle forme acute di LBP si osserva nell’85% dei pazienti che non lamentano dolore agli arti inferiori¹. Il mal di schiena cronico – la forma meno diffusa - ha invece una prevalenza valutata intorno al 14%, è definito da sintomi che durano almeno tre mesi ed è generalmente associato ad eventi degenerativi o traumatici a carico della colonna vertebrale.

 

Fisiopatologia

La colonna vertebrale vista di fronte (o di schiena) è rettilinea. Vista di lato forma diverse curve che corrispondono al raggruppamento anatomico e funzionale delle vertebre. Ci sono due curve elastiche anteriori, la lordosi cervicale e lombare e due curve stabili di convessità posteriore, la cifosi dorsale e sacrale.

I segmenti vertebrali, o metameri, sono in tutto da 33 a 34 suddivisi in:

• 7 vertebre cervicali (C1–C7),
• 12 vertebre toraciche (T1–T12),
• 5 vertebre lombari (L1–L5),
• 5 vertebre sacrali (S1- S5) e 4-5 coccigeali, fuse insieme alla base della colonna

La regione lombare (L1-L5) sostiene il peso della parte superiore del corpo. I dischi intervertebrali sono composti da un nucleo interno polposo, formato da una sostanza gelatinosa, e da un anello cartilaginoso esterno più rigido, detto anello fibroso. La porzione esterna dell’anello si incunea nel corpo vertebrale e accoglie le terminazioni nervose. Il nucleo interno polposo, che è elastico ed in grado di sopportare movimenti e compressioni in circostanze normali, tende a perdere elasticità con l’invecchiamento. I dischi intervertebrali assorbono gli urti e permettono la rotazione, la flessione e l’estensione, mentre i muscoli e i legamenti che si attaccano alla porzione posteriore della colonna vertebrale aiutano la stabilizzazione. La parte posteriore della colonna protegge i nervi spinali e il midollo.

I traumi, gli stiramenti, gli strappi e l’invecchiamento possono causare infiammazione, formazione di ernie, ipertrofia e fenomeni degenerativi nella zona lombare, con conseguente comparsa di forme acute di LBP. La fisiopatologia della lombalgia cronica è spesso sconosciuta^1,3.

 

Cause comuni di LBP

Le cause più diffuse di lombalgia sono:

• le anomalie congenite,
• i traumi come le fratture,
• l’infiammazione,
• la formazione di ernie discali lombari,
• la stenosi spinale lombare,
• le neoplasie,
• la malattia metastatica,
• le cisti,
• l’osteoartrite,
• l’osteoporosi,
• le infezioni virali,
• le distorsioni e gli strappi muscolari.

I fattori predisponenti il LBP sono l’uso di zainetti troppo pesanti, la postura scorretta, l’età compresa tra i 30 e i 50 anni, lo stare in piedi, seduti o al volante troppo a lungo per motivi professionali, il sollevamento di carichi pesanti, il sovrappeso o l’obesità, le posture scorrette durante il sonno o l’uso di materassi di scarsa qualità, l’aumento di peso in gravidanza, la sedentarietà, il fumo, alcuni sport che affaticano la zona lombare (ciclismo, golf, ginnastica) e lo stress.

Il farmacista deve sempre scoraggiare l'automedicazione e indirizzare i clienti dal medico in caso di:

• pazienti immunocompromessi con LBP,
• soggetti che lamentano dolore notturno costante e intenso o che non rispondono alle terapie analgesiche,
• soggetti che hanno febbre con perdita di peso inspiegabile,
• soggetti con notevole debolezza agli arti inferiori, incontinenza urinaria o intestinale o una combinazione di dolori addominali e mal di schiena.

 

Diagnosi e diagnosi differenziale

Keywords

Diagnosi lombalgia, rachide, discopatia

In circa l’85% dei casi di lombalgia acuta non è possibile per il medico individuare con precisione la struttura ossea, muscolare o articolare responsabile del dolore. La maggior parte dei casi di lombalgia acuta  guarisce senza complicazioni nel giro di 4-6 settimane. In questi casi è sufficiente l’esame obiettivo del paziente ed è indicato, da un punto di vista diagnostico, un atteggiamento di attesa. L’impiego delle radiografie non è assolutamente indicato nei casi acuti e non complicati, in quanto espone a un’inutile dose di radiazioni e aumenta i costi sanitari senza dare nessuna informazione utile per modificare l’atteggiamento terapeutico.

Per una corretta diagnosi differenziale è da tener presente che la lombalgia può derivare da un processo patologico che comprende la colonna vertebrale e i suoi annessi o da malattie extraspinali che coinvolgono le aree anatomiche contigue all'area lombare, come da una malattia sistemica (vedi Tabella 1).

Nei soggetti al di sopra dei 55 anni di età va sempre tenuta presente la possibilità di cause gravi come fratture, infezioni e neoplasie. La stessa considerazione vale per i pazienti più giovani qualora il dolore diventasse ingravescente o persistente, o in presenza di sintomi sistemici come febbre o dimagrimento o nel caso di un storia di trauma, di neoplasie, di terapia con corticosteroidi, di osteoporosi, TBC o HIV.

Le indicazioni alla radiologia convenzionale sono attualmente quelle di uno studio panoramico del rachide in lombalgie acute di origine traumatica ed in lombalgie croniche, come primo approccio in soggetti di età superiore ai 60 anni. L’indagine serve a documentare il tono calcico, l’allineamento metamerico (dei segmenti vertebrali), un’eventuale stenosi canalare, la presenza di osteofiti e segni solo indiretti di discopatie. La radiologia convenzionale non dà informazioni dirette sul disco intervertebrale, che assieme alle strutture ossee, articolari e legamentose viene documentato in maniera eccellente dalla TC (Tomografia Computerizzata) e dalla RMN (Risonanza Magnetica Nucleare).

 

Table 1. Cause di lombalgia

Tabella 1 – Patologie che causano lombalgia

PATOLOGIE DELLA COLONNA

• Ernia discale

• Artrosi

• Spondilite anchilosante (poliartrite reumatica che colpisce il rachide e le articolazioni sacroiliache)

• Stenosi del canale spinale

• Fratture vertebrali osteoporotiche

• Spondilolistesi (condizione di instabilità vertebrale data dallo scivolamento di una vertebra sull'altra, in genere L5 ed S1)

• Neoplasie, metastasi

• Infezioni (osteomielite vertebrale, ascesso epidurale, brucellosi, tubercolosi)

• Ematoma epidurale

 

PATOLOGIE EXTRARACHIDEE

Gastrointestinali e biliari

• Colecistite,

• Pancreatite

• Ulcera peptica

• Patologie esofagee

• Neoplasie

Genitourinarie

• Cistite

• Pielonefrite

• Urolitiasi

• Prostatite

• Vaginite

• Torsione ovarica

• Neoplasie

Polmonari

• Polmonite

• Pleurite (parte posteriore)

• Neoplasie

Vascolari

• Aneurisma addominale

Sistemiche

• Endocardite

• Setticemia

• Reazioni,trasfusionali

 

Strategie terapeutiche

In commercio esiste una vasta gamma di farmaci, sia su prescrizione medica che da banco, per il trattamento della lombalgia. Tra i principi attivi più comunemente utilizzati troviamo alcuni prodotti da banco, come il paracetamolo, gli antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli antistaminici sedativi per l’insonnia provocata dal dolore notturno. Tra i farmaci su prescrizione medica si annoverano i FANS, gli oppiacei, i miorilassanti e gli antidepressivi.

In alcuni casi, la presentazione clinica della lombalgia è descritta come un ciclo spasmo-dolore-spasmo. Il LBP induce spasmi muscolari che favoriscono il perpetuarsi di questo ciclo, stimolando il rilascio di mediatori del dolore. I miorilassanti della muscolatura liscia vengono spesso utilizzati per interrompere il ciclo⁵.

 

Trattamento farmacologico

Il paracetamolo

Keywords

Paracetamolo, codeina, oxicodone

I il paracetamolo è la terapia di prima linea per il trattamento del dolore acuto o cronico. Il suo meccanismo d’azione si fonda sull’inibizione centrale della sintesi delle prostaglandine. L’analgesia viene prodotta tramite una mediazione centrale e pare che questo meccanismo aumenti la soglia del dolore per inibizione dell’enzima ciclossigenasi (COX, Cyclooxygenase) che è responsabile della sintesi delle prostaglandine e di altri mediatori⁶. Il paracetamolo non ha proprietà antinfiammatorie perché non inibisce la ciclossigenasi nei siti periferici.                   

Il paracetamolo, che è in commercio in varie formulazioni (compresse, compresse effervescenti, compresse orosolubili,  sciroppo, supposte, gocce, granulato effervescente), ha costi ragionevoli ed è facilmente reperibile. Le formulazioni a rilascio prolungato hanno una durata d’azione che raggiunge le otto ore e sono raccomandate per il controllo a lungo termine del dolore. Esistono prodotti su prescrizione medica che associano il paracetamolo alla codeina o all’oxicodone.

La dose massima giornaliera di paracetamolo negli adulti non deve mai eccedere i 4 g. In caso di consumo di alcol (3 o più bevande alcoliche al giorno), la dose massima consentita scende a 2 g/die. I dosaggi che superano le quantità raccomandate possono indurre epatotossicità, a causa dell’accumulo di un metabolita tossico. I pazienti vanno avvisati del fatto che molti prodotti associativi contengono paracetamolo e che il contenuto analgesico deve essere valutato quando si calcola la dose giornaliera di paracetamolo.

         Il paracetamolo ha un ampio margine di sicurezza e ai dosaggi raccomandati non si associa a complicanze cardiovascolari, renali o gastrointestinali⁷. Questo principio attivo può essere il farmaco di scelta per le gestanti, le donne che allattano, gli anziani e i soggetti che seguono terapie farmacologiche multiple o hanno patologie concomitanti. Il paracetamolo è un’ottima scelta per i pazienti in terapia farmacologica multipla perché ha un numero limitato di interazioni farmaco-farmaco. L’interazione clinica più rilevante si osserva con il warfarin, di cui il paracetamolo tende a potenziare gli effetti. I pazienti andrebbero dunque monitorati con analisi del sangue per determinare l’intensità dell’azione anticoagulante attraverso i valori di INR (International Normalized Ratio) e la necessità di una riduzione del dosaggio del warfarin.

 

I FANS

Keywords

FANS, COX-1, COX-2, celecoxib, etoricoxib, lumiracoxib

I FANS, che sono il più ampio gruppo di principi attivi per il controllo del dolore acuto e cronico, producono analgesia ai bassi dosaggi che si trovano nei prodotti da banco, mentre hanno effetti antinfiammatori a dosi più elevate. I FANS inibiscono l’attività degli isoenzimi COX-1 e COX-2, riducendo così la formazione della prostaglandina H₂. Questa prostaglandina, che include la prostaciclina, il trombossano A₂ e le prostaglandine D₂, E₂ e F₂^8, viene ulteriormente trasformata in lipidi bioattivi chiamati prostanoidi. La COX-1, che si trova nelle piastrine, nelle cellule endoteliali, nel tratto gastrointestinale e nei tessuti renali, è responsabile dell’aggregazione piastrinica, regola il flusso sanguigno nei reni e nello stomaco e controlla la secrezione dell’acidità gastrica. L’isoenzima COX-2 viene prodotto in risposta all’infiammazione e agli stimoli dolorosi. Nella Tabella 2 sono elencati alcuni esempi di FANS, con il range posologico usuale e la dose massima giornaliera⁹.

 

Tabella 2 – Posologia e dose massima giornaliera dei principali FANS

Classe e principio attivo	Range posologico usuale (mg)	Dose massima giornaliera (mg)
Paracetamolo*	325-1000 ogni 4-6 ore; 650 ogni 8 ore	4000
Salicilati
Acido acetilsalicilico*	325-650 ogni 4 ore	4000
Diflunisal	500-1000 inizialmente, poi 250-500 ogni 8-12 ore	1500
FANS
Etodolac	200-400 ogni 6-8 ore	1000
Ibuprofene	200-400 ogni 4-6 ore	3200
Ibuprofene OTC	200-400 ogni 4-6 ore	1200†
Indometacina	75-150 ogni 8-12 per 7-14 giorni	450
Ketoprofene	25-50 ogni 6-8 ore	300
Ketoprofene OTC	12,5-25 ogni 4-6 ore	150†
Meloxicam	7,5-15 ogni 24 ore per 7 giorni	15
Nabumetone	1000 inizialmente, poi 500 ogni 12 ore	2000
Naprossene	500 inizialmente, poi 500 ogni 12 ore o 250 ogni 6-8 ore	1000-1250
Naprossene sodico*	440 inizialmente, poi 220 ogni 8-12 ore; la dose iniziale per gli anziani è pari a 220 mg	660†
Naprossene a rilascio prolungato II	500 ogni 12 ore	1000
Naprossene a rilascio controllato II	500-1000 ogni 24 ore	1500
Sulindac	200 ogni 12 ore	400
Inibitori della COX-2
Celecoxib	400 inizialmente, seguiti da altri 200 il primo giorno, poi 200 2 volte/die

* Commercializzato come farmaco da banco

† Dose massima giornaliera per i prodotti da banco con proprietà analgesiche 

II Sconsigliato per il trattamento iniziale del dolore acuto

Fonte: modificato da Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee, GC, eds, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: Mc-Graw-Hill; 2005:1089-1105.

 

I FANS non selettivi che inibiscono gli isoenzimi COX-1 e COX-2 sono l’acido acetilsalicilico, il diclofenac, l’ibuprofene, l’indometacina, il ketoprofene, il naprossene e il piroxicam. Gli inibitori parzialmente selettivi della COX-2 sono l’etodolac, il nabumetone e il meloxicam. Il celecoxib è l’unico inibitore selettivo della COX-2 attualmente approvato negli Stati Uniti. I FANS non selettivi sono disponibili in varie formulazioni e i principi attivi di questa classe hanno, generalmente, efficacia equivalente. La scelta del farmaco può dipendere dal costo e/o dalla sua disponibilità, dalla durata d’azione e dalla forma farmacologica (compresse, compresse effervescenti, capsule, supposte, soluzioni iniettabili). LaTabella 3 elenca il tempo necessario per l’esordio dell’azione farmacologica e la durata d'azione di alcuni analgesici⁹.

 

Tabella 3 – Tempo di esordio azione farmacologica dei principali analgesici per OS

Farmaco	Inizio dell’azione farmacologica (ore)	Durata d’azione (ore)
Paracetamolo	0,5-1	3-8
Acido acetilsalicilico	0,5	3-6
Diflunisal	1	8-12
Etodolac	0,5-1	6-8
Diclofenac	0,5	6-8
Ibuprofene	0,5	4-6
Ketoprofene	1	4-8
Naprossene	1	Fino a 12
Naprossene sodico	0,5-1	Fino a 12
Celecoxib	1	12-24

Fonte: Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee, GC, eds, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: Mc-Graw-Hill; 2005:1089-1105.

 

I FANS spesso provocano fastidio o irritazione gastrointestinale e i pazienti lamentano nausea, pirosi o dolore gastrico. Oltre all’irritazione locale, i danni al tessuto dello stomaco possono causare sanguinamento gastrointestinale per l’inibizione delle prostaglandine nel tratto gastrointestinale. I FANS non selettivi si associano a dispepsia e a sanguinamento gastrointestinale: tra le reazioni avverse più comuni di questi principi attivi si annoverano complicanze gastrointestinali, edema, ipertensione e insufficienza cardiaca. L’acido acetilsalicilico è il FANS non selettivo che provoca il maggior numero di effetti indesiderati di tipo gastrointestinale. L’acido acetilsalicilico tamponato o con rivestimento enterico tende a diminuire il fastidio gastrointestinale locale, ma non è in grado di limitare l’incidenza del sanguinamento gastrointestinale associato all’uso dei FANS.

         Alcuni pazienti hanno un rischio più elevato di emorragie gastrointestinali¹⁰. Il maggior rischio di sanguinamento gastrointestinale si  associa all’uso di fenoprofene calcico, indometacina, ketoprofene, ketorolac trometamina, oxaprozina e piroxicam.

I principi attivi con il minor rischio di tossicità gastrointestinale sono l’inibitore della COX-2 celecoxib e i FANS etodolac, meloxicam a dosi inferiori a 7,5 mg, nabumetone, sulindac e, secondo alcuni studi, ibuprofene¹¹. Gli inibitori della pompa protonica o il misoprostolo possono essere somministrati in associazione ai FANS per ridurre o prevenire il sanguinamento gastrointestinale.

         Il celecoxib, che è un inibitore della COX-2, ha proprietà analgesiche e antinfiammatorie. Considerando il suo meccanismo d’azione (l’inibizione della sintesi delle prostaglandine, soprattutto tramite il blocco della ciclossigenasi), il celecoxib, se somministrato correttamente,  è preferibile ai FANS nei pazienti con rischio di emorragia gastrointestinale.

Alcuni inibitori della COX-2 sono stati ritirati dal mercato: il rofecoxib nel settembre 2004, a causa di reazioni avverse cardiovascolari, e il valdecoxib nell’aprile 2005, per l’insorgenza di gravi problemi dermatologici.

Il celecoxib è indicato per il controllo del dolore moderato-intenso in pazienti adulti attentamente selezionati e informati. La somministrazione del celecoxib in associazione ad altri FANS, fra cui l’acido acetilsalicilico, è sconsigliata perché annulla l’effetto protettivo gastrointestinale dell’inibitore della COX-2. L’acido acetilsalicilico non ha controindicazioni cardiovascolari, anzi le sue proprietà antiaggreganti piastriniche limitano il rischio cardiovascolare.

         Due nuovi inibitori della COX-2, l’etoricoxib, entrato in commercio in Italia nel 2004, e il lumiracoxib, in attesa di approvazione, sono stati valutati  da parte della FDA per il loro profilo di sicurezza, con particolare attenzione agli effetti indesiderati cardiovascolari. La sperimentazione clinica Etoricoxib-Diclofenac Gastrointestinal Evaluation (EDGE) II ha valutato la sicurezza dell’etoricoxib in circa 20.000 pazienti con artrite, al fine di confrontare gli effetti cardiovascolari dell’etoricoxib vs. quelli del diclofenac. Lo studio ha evidenziato un possibile aumento degli eventi cardiovascolari nei pazienti trattati con l’inibitore della COX-2. Gli effetti gastrointestinali dell’etoricoxib e del diclofenac sono stati studiati in un sottogruppo ed è risultato che entrambi i farmaci hanno profili simili¹².

Il profilo di sicurezza del lumiracoxib è stato valutato nel Therapeutic Arthritis Research and GI Event Trial (TARGET). Il lumiracoxib è stato confrontato con l’ibuprofene e il naprossene ed è risultato che l'inibitore della COX-2 ha meno effetti cardiovascolari dell’ibuprofene, ma più effetti collaterali cardiovascolari del naprossene^13,14.

         La FDA ha imposto ai produttori di inserire specifiche avvertenze nel foglio illustrativo per informare sulla possibilità di gravi effetti indesiderati gastrointestinali, fra cui ulcere e perforazione dello stomaco o dell’intestino, oltre a reazioni trombotiche, infarto e ictus. Il lumiracoxib è anche controindicato per il trattamento del dolore perioperatorio dopo un intervento di bypass coronarico. Il maggior rischio di eventi cardiovascolari con i FANS non selettivi e gli inibitori della COX-2 è ancora controverso, ma si pensa che dipenda da una riduzione dell’attività della prostaciclina, che tenderebbe a causare un danno endoteliale o la mancata inibizione della produzione di trombossano A₂, che provoca un’azione  aggregante piastrinica^1,15.

Tutti i FANS andrebbero usati con cautela nei pazienti con comorbilità o patologie preesistenti.

Gli antinfiammatori non steroidei sono controindicati:

• negli anziani (a partire dai 65 anni),
• nei soggetti affetti da patologie croniche (es. diabete, insufficienza cardiaca, ipertensione),
• nei casi di edema,
• rischio elevato di emorragia gastrointestinale,
• insufficienza renale,
• gravidanza (aumento del rischio di aborto o di gravidanza prolungata),
• bypass coronarico recente e
• allergia documentata ai sulfonamidi, che costituisce controindicazione all’uso del celecoxib⁸.

Prima di iniziare una terapia con i FANS, è importante valutare l’uso concomitante di altri farmaci. Nella Tabella 4 sono elencate le interazioni farmaco-farmaco^16,17.

 

 

          

Oppiacei

L’uso a breve termine degli analgesici oppiacei per via orale può essere indicato nelle emergenze o nei traumi. Questi analgesici vengono spesso associati al paracetamolo per potenziare l’analgesia. Le reazioni avverse più diffuse sono confusione, senso di instabilità e barcollamento, disforia, euforia e problemi gastrointestinali (per esempio, nausea, vomito, stipsi).

Gli effetti indesiderati gravi che richiedono un aggiustamento posologico o la sospensione del trattamento sono i disturbi dell’umore, la difficoltà di concentrazione, la riduzione della frequenza respiratoria, il prurito, la tolleranza e la dipendenza⁹.

Ai pazienti deve essere consigliato di non consumare alcolici mentre sono in trattamento con gli analgesici oppiacei per evitare danni epatici o eccessiva sonnolenza.

Nella Tabella 5 sono elencati gli analgesici oppiacei comunemente utilizzati per la lombalgia⁹

 

Tabella 5 – Analgesici oppiacei utilizzati per la lombalgia

Principio attivo	Via di somministrazione	Posologia
Agonisti morfino-simili
Codeina	OS, IM	15-30 mg ogni 3-6 ore (per os o intramuscolo)
Idrocodone	OS	5-10 mg ogni 3-6 ore
Idromorfone	OS, IM	2-4 mg ogni 3-6 ore (PO); 1-4 mg ogni 3-6 ore (IM)
Morfina	OS,IM	5-30 mg ogni 3-4 ore (PO); 5-10 mg ogni 3-4 ore (IM)
Oxicodone	OS	5-10 mg ogni 3-6 ore; 10-20 mg ogni 12 ore (a rilascio controllato)
Altri agenti
Fentanil	OS, per via transdermica	200-800 mcg/die (PO), la seconda dose anche dopo 15 min; 25-100 mcg/ora ogni 72 ore per via transdermica
Petidina	OS,IM	50-150 mg ogni 3-4 ore (PO,IM)
Pentazocina	OS,IM	50-100 mg ogni 3-4 ore, dose massima 600 mg/die (PO); 30 mg ogni 3-4 ore, dose massima 360 mg/die (IM)
Destropropoxifene	OS, IM	60-120 mg/die (PO); 75-150 mg/die (IM)
Tramadolo* †	OS, IM	50-100 mg ogni 4-6 ore; in caso non sia necessaria un’azione rapida, iniziare con 25 mg/die, aumentando progressivamente la dose in diversi giorni
Associazioni farmacologiche
Paracetamolo 500 mg/codeina 30 mg;  400 mg/10 mg		1-2 compresse 1-3 volte/die
Paracetamolo 200 mg/acido acetilsalicilico 300 mg		1-4 compresse/die
Paracetamolo 200 mg/acido acetilsalicilico 250 mg/caffeina†† 25 mg; 150 mg/200 mg/25 mg; 80 mg/320 mg/20 mg		1-4 compresse/die
Paracetamolo 325 mg/oxicodone 5, 10, 20 mg		1 ogni 6 ore

* Dose minima iniziale più bassa e dose massima giornaliera più bassa negli anziani

† Ridurre il dosaggio prima della sospensione

†† La caffeina può essere utile per alleviare il dolore quando viene utilizzata in prodotti di associazione  

OS: per via orale, IM: per via intramuscolare.

Fonte: Baumann TJ. Pain management. In: DiPiro JT, Talbert RL, Yee, GC, eds, et al. Pharmacotherapy: A Pathophysiological Approach. 6th ed. New York, NY: Mc-Graw-Hill; 2005:1089-1105. 9

 

L’effetto analgesico della terapia con gli oppiacei dipende da diversi fattori. Nei pazienti con dolore acuto i risultati migliori si ottengono somministrando i farmaci ad intervalli regolari nelle 24 ore. In questo modo si producono concentrazioni farmacologiche stabili, anziché picchi e depressioni. La terapia per il controllo del dolore cronico è più complessa e spesso punta ad utilizzare la dose minima efficace per ridurre o prevenire le reazioni avverse o indesiderate. Generalmente, il dolore acuto e quello cronico rispondono bene al trattamento combinato con due classi di farmaci⁹. 

I miorilassanti

Keywords

Miorilassanti, carisoprodolo, ciclobenzaprina, metaxalone

I farmaci rilassanti della muscolatura scheletrica sono utilizzati per combattere il dolore acuto della lombalgia. La terapia con i miorilassanti interrompe il ciclo spasmo-dolore-spasmo e favorisce il movimento, promuovendo così la guarigione e permettendo ai pazienti il ritorno alle normali attività quotidiane¹⁸. I miorilassanti agiscono deprimendo il sistema nervoso centrale. I miorilassanti contrastano le anomalie del tono muscolare secondarie ai traumi e alleviano le risposte infiammatorie locali quando vengono somministrati in associazione ai FANS⁹. Una limitazione al loro uso è l’effetto centrale della sedazione. Nella Tabella 6 sono elencati i miorilassanti e i loro dosaggi^18,19.

 

Tabella 6 – Miorilassanti utilizzati nel LBP

Farmaco	Range posologico usuale
Carisoprodolo* †	350 mg, 4 volte/die
Ciclobenzaprina	5-10 mg, 3-4 volte/die
Diazepam*	2-10 mg, 3-4 volte/die
Orfenadrina	100 mg 2 volte/die

 * Possibilità di abuso e dipendenza

† In commercio in Italia solo in associazione

Nota: il baclofene e la tizanidina sono indicati per la spasticità e gli spasmi muscolari associati alla sclerosi multipla e ai traumi del midollo spinale.

Fonte: Toth PP, Urtis J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clin Ther. 2004;26:1355-1367. Reeves RR, Algood TL, Wise PM. Skeletal muscle relaxants and associated medications for nonspecific acute back pain. P&T. 2005;30:518-524.

 

I miorilassanti, che sono utilizzati come terapia aggiuntiva in numerosi disturbi muscoloscheletrici del tessuto molle, hanno dimostrato un effetto analgesico superiore a quello del paracetamolo e dell’acido acetilsalicilico^20,21. I miorilassanti più frequentemente prescritti sono il carisoprodolo, la ciclobenzaprina cloridrato e il metaxalone (non in commercio in Italia)¹⁸. I principi attivi di questa classe farmacologica entrano in azione in tempi molto simili, ma differiscono per emivita di eliminazione, durata d’azione, farmacocinetica e farmacodinamica²¹. Considerando che i miorilassanti sono metabolizzati nel fegato, è opportuno prevedere, prevenire e monitorare le potenziali tossicità e interazioni farmaco-farmaco¹⁸.

         Il carisoprodolo è indicato come terapia aggiuntiva al riposo, alla fisioterapia e alle altre strategie terapeutiche volte ad alleviare il fastidio associato a condizioni muscoloscheletriche acute e dolorose¹⁸. Nei pazienti con malattie del fegato causate da un ridotto metabolismo epatico è opportuno somministrare dosi inferiori alla norma. I soggetti in terapia con il farmaco, e in particolare gli anziani, vanno informati delle reazioni avverse associate alla depressione del sistema nervoso centrale, che spesso provoca estrema sedazione e senso di instabilità e barcollamento. In alcuni stati il carisoprodolo è inserito nelle tabelle per i farmaci che danno abuso e dipendenza.

         La ciclobenzaprina è strutturalmente simile all’amitriptilina, ma non viene utilizzata come antidepressivo²². La ciclobenzaprina non è efficace per gli spasmi provocati dalle malattie del sistema nervoso centrale, come la paralisi cerebrale o le patologie midollari²³. Il principio attivo allevia gli spasmi a livello centrale, probabilmente nel tronco cerebrale, senza esplicare un’azione diretta sulla giunzione neuromuscolare o sul muscolo interessato²². A differenza del carisoprodolo, la ciclobenzaprina ha proprietà anticolinergiche che derivano probabilmente dalla sua somiglianza strutturale all’amitriptilina. Ai pazienti vanno indicate le possibili reazioni avverse, quali la sonnolenza, il senso di instabilità e barcollamento e gli effetti anticolinergici²². La dose da 5 mg ha efficacia equivalente a quella da 10 mg, ma ha il vantaggio di provocare meno sedazione. È opportuno iniziare la terapia con la dose più bassa (5 mg), aumentando progressivamente la posologia. Il farmaco va usato con cautela nei pazienti di età superiore a 65 anni²².

         Il metaxalone è uno dei miorilassanti più frequentemente prescritti negli USA. È simile al carisoprodolo e pare che la sua efficacia terapeutica dipenda dalle proprietà sedative di cui è dotato. Il metaxalone non ha effetti diretti sulla muscolatura scheletrica. Rispetto agli altri miorilassanti, non ha potenziale di abuso, ha un’emivita di eliminazione relativamente breve che ne limita l’accumulo e si associa a percentuali abbastanza ridotte di sedazione²¹. Uno svantaggio del metaxalone è che la sua azione dura 4-6 ore. La dose raccomandata è compresa tra i 400 e gli 800 mg, 3-4 volte/die. In alcuni casi il farmaco è controindicato negli anziani a causa degli effetti collaterali anticolinergici e sedativi. Il metaxalone è anche controindicato nei soggetti affetti da epatopatie²⁴.

Gli antidepressivi

Gli antidepressivi vengono qualche volta utilizzati a basse dosi per gestire la lombalgia cronica. Gli antidepressivi triciclici e alcuni principi attivi tetraciclici sembrano in grado di controllare il dolore tramite il blocco dei neurotrasmettori noradrenalina e serotonina^25,26. Gli effetti analgesici degli antidepressivi triciclici ad ampio spettro (amitriptilina, nortriptilina e imipramina) paiono superiori a quelli degli inibitori selettivi del reuptake della serotonina²⁵. L’amitriptilina, che è stato il primo triciclico utilizzato per trattare le neuropatie, è ancora molto popolare²⁷. I pazienti vanno informati dei potenziali effetti anticolinergici e della sedazione associati all’amitriptilina. Si sta studiano il ruolo degli inibitori del reuptake della noradrenalina e della serotonina nel dolore cronico²⁸. I benefici analgesici degli antidepressivi sono controversi per quanto riguarda gli esiti clinici nei pazienti depressi vs. quelli non depressi^29,30.

Gli antiepilettici

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Antiepilettici, gabapentina, pregabalina

L’indicazione all’uso di questa categoria di farmaci dovrebbe essere molto prudente, con il preciso scopo di agire nei casi di esatta diagnosi di dolore neuropatico, non ad esempio per i casi di dolore artrogeno o da fatti infiammatori. Gli effetti collaterali di questi farmaci sono spesso troppo pesanti per il paziente, rispetto alla qualità dell’effetto antalgico. La gabapentina è un antiepilettico approvato anche per il trattamento del dolore neuropatico. Il suo meccanismo d’azione è ancora sconosciuto. Una teoria sostiene che l’effetto analgesico è associato ai canali voltaggio-dipendenti del calcio a livello dei corni dorsali postsinaptici. Questo effetto interromperebbe la serie di eventi che provocano il dolore neuropatico³¹. La terapia con la gabapentina va iniziata a basse dosi e la posologia deve essere aumentata di 100-300 mg ogni 3-5 giorni, fino a quando il dolore scompare o gli effetti indesiderati, come la sonnolenza e il senso di instabilità e barcollamento, diventano intollerabili³². La dose massima giornaliera negli adulti non dovrebbe mai superare i 3600 mg/die. La gabapentina viene escreta per via renale e il suo dosaggio va quindi ridotto nei pazienti con insufficienza renale.

         La pregabalina è chimicamente e strutturalmente associata alla gabapentina. Questo principio attivo è stato approvato per l’epilessia e per il dolore neuropatico e viene prescritto per controllare le convulsioni e il dolore neuropatico che non rispondono alla gabapentina. La dose della pregabalina nei pazienti con funzione renale normale è compresa tra 50 e 300 mg ogni 6 ore per il dolore moderato, nella neuropatia diabetica si consiglia una dose da 150 mg alla sera prima di coricarsi, mentre nella nevralgia posterpetica il dosaggio è pari a 300 mg 2 volte al giorno²⁸. La pregabalina provoca percentuali significative di sonnolenza e senso di instabilità e barcollamento dose-dipendenti. Il principio attivo si associa a sintomi da astinenza ed è quindi opportuno suggerire ai pazienti di interrompere il trattamento gradualmente, nell’arco di almeno una settimana³³.

Gli steroidi

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Steroidi, iniezioni lombari, faccette articolari

Le iniezioni di steroidi con o senza l’aggiunta di un anestetico sono spesso utilizzate nel LBP persistente o cronico per ridurre l’edema e l’infiammazione. I corticosteroidi, come il metilprednisolone, il triamcinolone o l’idrocortisone, vengono iniettati nello spazio epidurale³⁴. Le associazioni steroide + anestetico vengono iniettate nell’area lombare, nei dischi lombari, nelle faccette articolari, nel blocco selettivo delle radici nervose e nei punti trigger. Le iniezioni nelle faccette articolari sono indicate per la terapia del dolore, o per precisare la diagnosi quando il dolore origina dalle faccette articolari, che sono situate su entrambi i lati delle vertebre. Per questo tipo di trattamento è indispensabile utilizzare la fluoroscopia, per  individuare il punto esatto per l’iniezione. Il blocco epidurale selettivo è indicato per la diagnosi e la terapia del dolore nei casi in cui la compressione di una radice nervosa causi il dolore. Le iniezioni nei punti trigger si utilizzano per le zone iperirritabili nel muscolo o nella fascia associati a bande di muscolatura rigida. I punti trigger producono una mioclonia riflessa e un dolore riferito distale rispetto al sito dell’irritabilità muscolare.

Anche per i farmaci steroidei vale ovviamente il consiglio di un uso molto controllato, sapendo che sono indicati nelle situazioni di acuzie infiammatoria, e che sono carichi di effetti collaterali nell’uso ripetuto e frequente.

Gli antistaminici

La difenidramina e la doxilamina (non in commercio in Italia) sono antistaminici orali con azione sedativa prescritti per gestire l’insonnia e il dolore notturno. I due principi attivi sono controindicati nei pazienti che devono essere vigili per le loro attività quotidiane. Alcuni prodotti contro l’insonnia contengono paracetamolo: i soggetti che li utilizzano devono fare attenzione a non eccedere la dose massima giornaliera raccomandata di paracetamolo in caso usino questo principio attivo anche come analgesico. Negli anziani la difenidramina va prescritta con cautela, perché in questa fascia di età il farmaco ha effetti stimolanti, anziché sedativi. Inoltre, la difenidramina e la doxilamina negli anziani possono causare effetti indesiderati anticolinergici, che provocano ritenzione urinaria o stordimento mattutino con sintomi da post-ubriacatura. Questi effetti tendono a inibire la mobilità e ad annebbiare le facoltà intellettive.

I farmaci OTC

Numerosi prodotti topici da banco sono disponibili per il controllo del dolore. I preparati topici, che comprendono principi attivi che agiscono come anestetici o controirritanti, producendo sensazioni di freddo o di bruciore che distraggono il cervello dal dolore, si trovano in commercio in forma di creme, gel, schiume o cerotti medicati a lunga durata d’azione.

         La capsaicina è un prodotto topico derivato dal peperoncino piccante che agisce eliminando la sostanza P, un neuropeptide con probabile funzione di mediatore implicato nella trasmissione degli stimoli dolorifici nelle terminazioni nervose. La capsaicina induce inizialmente una sensazione di calore: entro 10-14 giorni i risultati migliorano per la deplezione della sostanza P dalle terminazioni nervose. I pazienti vanno avvertiti di non associare impacchi caldi alla capsaicina perché si corre il rischio di ustioni causate dalla produzione di calore superficiale. Nella Tabella 7 sono elencati i prodotti topici OTC per il trattamento di LBP.

 

Tabella 7 – Preparati topici OTC per il trattamento di LBP

 

Principio attivo	Nome commerciale	Formulazione
Anestetici
Lidocaina		Gel 1%, Pomata 1%, crema 2%
Analgesici/controirritanti
Acido niflumico		Gel 2,5%, crema 3%
Bendazac		Pasta 1%, crema 3%, pomata 3%
Benzidamina (cloridrato)		Gel 5%, pomata 5%
Bufexamac		Crema 5%
D-canfora		Soluzione 10%
Diclofenac (sale di dietilamina)		Gel 1%
Diclofenac epolamina		Gel 1%, cerotto medicato
Diclofenac sodico		Gel 1%, gel 4%, schiuma 1%, cerotto medicato
Etofenamato		Gel 5%, crema 10%
Felbinac		Gel 3%
Fenilbutazone		Pomata 5%
Feprazone		Crema 5%
Ibuprofene (sale di lisina)		Gel 10%
Imidazato		Gel 5%
Indometacina		Gel 1%
Ketoprofene (sale di lisina)		Gel 2,5% gel 5%, schiuma 15%, soluzione 5%
Metile butetisalicilato		Crema
Metile salicilato		Unguento
Naproxene		Gel 10%
Nimesulide		Gel 3%
Piroxicam		Gel 1%, crema 1%
Piroxicam (cinnamato)		Crema 1,5%
Proglumetacina (dimaleato)		Pomata 5%
Tiocolchicoside		Crema 0,25%, schiuma 0,25%, unguento 0,25%
Analgesici/controirritanti in associazione
Acido flufenamico + glicole salicilato + sulfopoliglicano		Pomata
Acido salicilico + idrocortisone + sulfopoliglicano		Pomata
Dietilamina salicilato + eparina sodica + levomentolo		Gel
Dietilamina salicilato + metile nicotinato		Gel
Escina + dietilamina salicilato		Gel 1% + 5%, gel 2% + 5%
Escina + eparina sodica + dietilamina salicilato		Gel 1%, gel 2%
Etile salicilato + canfora + levomentolo + capsicina oleoresina		Gel, stick
Glicole salicilato + metile nicotinato		Pomata, gel, soluzione
Mefenesina + metile nicotinato
Metile gentisato + idrocortisone		Pomata
Metile salicilato + canfora + alluminio acetato basico + timo essenza		Gel
Metile salicilato + levomentolo + canfora		Soluzione, cerotto medicato
Metile salicilato + levomentolo + canfora + clorobutanolo		Pomata
Naproxene + sulodexide		Gel
Tiocolchicoside + escina		Crema 0,1% + 1%
Capsaicina
Capsico oleoresina		Gel, unguento 1%, cerotto medicato
Associazioni con la capsaicina
Capsico oleoresina + canfora + eucalipto essenza + trementina essenza medicinale		Pomata
Glicole salicilato + levomentolo + benzile nicotinato + capsico + canfora essenza + pino essenza + eucalipto essenza		Pomata

Fonte:

 

 

Il trattamento non farmacologico

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Termoterapia, crioterapia

Tra le terapie non farmacologiche del LBP ricordiamo i trattamenti con il caldo e il freddo, le tecniche chiropratiche, i massaggi e l’agopuntura. Le linee-guida internazionali per la lombalgia cronica incoraggiano i pazienti all’attività fisica precoce e all’incremento graduale dell’intensità e della durata degli esercizi³⁵. Il mantenimento del peso ideale e uno stile di vita sano e senza fumo sono spesso benefici. È anche utile svolgere una vita attiva e dedicarsi ad esercizi a basso impatto (come il nuoto e il camminare) nell’ambito di un programma controllato.

 

Trattamenti termici

Tra i trattamenti non farmacologici per il LBP particolarmente popolari sono i metodi che producono il riscaldamento e il raffreddamento dei tessuti per controllare il dolore muscoloscheletrico³⁶. Queste strategie terapeutiche sono poco costose e spesso si rivelano assai efficaci. Il caldo (termoterapia) e il freddo (crioterapia) alleviano il dolore e aiutano il processo di guarigione. La termoterapia, che si avvale di impacchi caldi, impacchi caldo-umidi, bagni caldi, impacchi gelatinosi caldi e ultrasuoni, favorisce il rilassamento e il comfort³⁷. Applicata alla zona lombare, la termoterapia aiuta a dilatare i vasi sanguigni nello strato muscolare che circonda la spina dorsale, riducendo così la pressione sui nervi e favorendo la circolazione del sangue³⁷.

         Uno studio ha dimostrato che l’uso della termoterapia continua a basso livello dà risultati migliori del paracetamolo e dell’ibuprofene in termini di sicurezza, flessibilità laterale del tronco, rigidità muscolare e sollievo dal dolore³⁸. Per termoterapia continua a basso livello si intende una temperatura superiore ai 40°C per intervalli di otto ore³⁹. Il calore viene applicato sulla superficie cutanea tramite un involucro che contiene ingredienti naturali (ferro, carbone, sodio cloruro e acqua) che sprigionano calore a contatto con l’aria⁴⁰. Una volta esposto all’ossigeno, sono necessari 30 minuti all’involucro per raggiungere la temperatura desiderata e il suo effetto dura almeno 8 ore. Questi prodotti non vanno associati a farmaci OTC come il mentolo, la canfora o la capsaicina per il rischio di ustioni o irritazioni cutanee.

         La crioterapia è uno dei metodi migliori per trattare il dolore associato alle lesioni del tessuto molle. E’ un trattamento appropriato nelle forme acute e ad intensa componente infiammatoria. Il freddo riduce il gonfiore, il sanguinamento e gli spasmi e può essere applicato alla pelle tramite impacchi di ghiaccio, immersioni della parte interessata nel ghiaccio, impacchi freddi, borse vegetali raffreddate nel congelatore e spray a base di etile cloruro^36,41. Le applicazioni fredde aiutano a diminuire il metabolismo, l'infiammazione e il dolore riducendo la conduzione nervosa⁴². La crioterapia consiste nell’applicazione di ghiaccio per 20 minuti 3 volte/die nell’arco delle 24 ore fino alla scomparsa del gonfiore⁴³. Il ghiaccio non deve mai essere applicato a diretto contatto con la pelle per evitare il rischio di congelamento.

 

Tabella 8 - Sintesi dell'efficacia dei trattamenti per lombalgia (LBP)
Efficacia dei trattamenti	Per lombalgia acuta	Per lombalgia cronica
Benefici	Mantenere attività fisica Analgesici (es. FANS, paracetamolo)	Esercizio Programmi di trattamento multidisciplinari intensivi
Probabilmente benefici	Programmi di trattamento multidisciplinari intensivi (per LBP subacuto) Manipolazione spinale (a breve termine)	Analgesici Antidepressivi FANS Agopuntura Programmi di Patient Education (es. Back schools) Terapia comportamentale Manipolazione spinale
Compromesso tra benefici e dannosi	Miorilassanti	Miorilassanti
Probabilmente inefficaci o dannosi	Riposo a letto	Iniezioni nelle giunzioni articolari
Dall'efficacia non stabilita	Agopuntura Iniezioni epidurali di steroidi Programmi di Patient Education (es. Back schools) Terapia comportamentale Biofeedback elettromiografico Supporto lombare Massaggi (eccetto quelli compresi nel punto seguente) Programmi di trattamento multidisciplinari intensivi Trattamenti termici (diatermia ad onde corte, ultrasuoni, ghiaccio, calore) Trazioni TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator	Iniezioni epidurali di steroidi Iniezioni locali   Biofeedback elettromiografico   Supporto lombare Massaggi       Trazioni TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator

Tratto da: Clinical Evidence online, Low Back Pain Review - 2006 BMJ Group.

 

 

La chirurgia

Il trattamento chirurgico è efficace in meno del 5% dei casi di LBP⁴⁴. Le misure conservative vanno privilegiate, a causa del crescente numero di pazienti con invalidità postoperatorie⁴⁵. Tra gli interventi chirurgici si annoverano la fusione lombare, la decompressione e gli interventi sui dischi vertebrali.

 

Keywords

Nucleoplastica mediante coblazione, trattamento  intradiscale di discolisi, epidurolisi endoscopica, neuromodulazione con radiofrequenze pulsate

Tecniche mininvasive

Interventi percutanei non demolitivi

La ricerca scientifica nell’ambito della neurochirurgia e non solo, è andata alla ricerca di nuove tecniche, più dolci e meno invasive per il trattamento della colonna vertebrale di cui alcune sono già disponibili da qualche anno. Il loro scopo è quello di evitare ogni possibile aspetto negativo derivante dalla chirurgia tradizionale come: l’anestesia generale, i giorni di ricovero e di convalescenza, la destabilizzazione della colonna vertebrale e la formazione della cicatrici.

Recentemente la revisione critica dei meccanismi eziopatogenetici alla base di questi quadri algici (cioè non il solo conflitto meccanico tra disco degenerato e le radici nervose e/o altre strutture algogene ma anche l’irritazione chimica) hanno suggerito da una parte una riduzione dell’uso della chirurgia tradizionale nella patologia discale e dall’altra l’orientamento verso tecniche chirurgiche mini invasive più conservative e rispettose dell’anatomia in grado di dare una buona risposta al problema.

Non si tratta di tecniche che sostituiscono la chirurgia tradizionale, che in situazioni ben selezionate secondo i criteri internazionali resta la scelta vincente, ma di un grado intermedio tra la semplice fisioterapia e la chirurgia aperta. È così possibile evitare la chirurgia aperta ad una altissima percentuale di pazienti, selezionando solo quelli che non ne possono fare a meno.

In particolare per i problemi cervicali queste tecniche hanno una efficacia particolarmente elevata  e risparmiano ai pazienti interventi difficili, pericolosi, e a convalescenza fastidiosa e prolungata per mesi.

 

La nucleoplastica mediante coblazione (dall'inglese cool ablation ossia ablazione fredda) consente, grazie ad un procedimento a radiofrequenza che produce un effetto termico controllato, la coagulazione del nucleo discale con effetto decompressivo sui tessuti circostanti in assenza di danno a questi ultimi.

Tale processo si svolge, a temperature che vanno dai 40° ai 70° con un’energia che rompe i ponti molecolari con conseguente disgregazione delle molecole stesse ottenendo così l’uscita dell’acqua inclusa nella matrice discale. Il procedimento si svolge in blanda anestesia endovenosa (TIVA) in controllo fluoroscopico con un ricovero di Day Hospital. La coblazione è indicata per ernie discali piccole senza evidenti deficit muscolari, ma che comunque irritano la radice nervosa causando dolore con sintomatologia non regressiva o intermittente.

Esistono ormai numerose pubblicazioni internazionali di casistiche di pazienti trattati con queste tecniche , con risultati altamente positivi e duraturi negli anni.

 

Analogo è il trattamento  intradiscale cosiddetto di discolisi, in cui viene iniettata direttamente nel disco una miscela di ossigeno e ozono a concentrazioni di 30/40 microgrammi per millilitro. L’azione dell’ozono consiste, analogamente a quella della coblazione,  in una disidratazione della matrice amorfa del nucleo, per rottura della struttura mucopolisaccaridica, con fuoriuscita dell’acqua. L’ozono esercita un’azione di attivazione dei meccanismi di metabolismo antiossidante nei confronti di tessuti normalmente perfusi dal circolo ematico, ha un importante effetto antiedema e un potentissimo effetto antinfiammatorio. Favorisce inoltre l'ossigenazione dei tessuti ed ha la capacità di migliorare il flusso microcircolatorio attraverso la riduzione della viscosità plasmatica (effetto emoreologico). Nel campo specifico del trattamento del LBP esistono pubblicazioni internazionali che confermano la validità della tecnica con risultati consistenti e duraturi.

 

L’epidurolisi endoscopica si prefigge di “liberare” le radici nervose dalle aderenze che possono essersi formate come conseguenza dell’intervento tradizionale di microdiscectomia. È la ben nota agli specialisti Sindrome del fallimento della chirurgia aperta discale (Failed Back Surgery Sindrome), che negli ultimi decenni è riconosciuta come una entità patologica di difficilissimo trattamento. Altra indicazione alla epidurolisi endoscopica è la stenosi (restringimento) del canale vertebrale dovuto all’artrosi con la classica compromissione della capacità di camminare a lungo.

La procedura dell’epidurolisi consiste nel penetrare dentro il canale dei nervi tra l’osso sacro e il coccige con una sonda che porta al suo interno una fibra ottica del diametro di 0,9 millimetri (la più sottile che esista), per lavare (in entrata) e aspirare (in uscita). La sonda risale attraverso la colonna vertebrale, fino ad arrivare alla prima vertebra lombare (un percorso di circa 25 centimetri). Anche questa è un tecnica che viene effettuata in anestesia locale in Day Hospital, ed è a rischio iatrogeno contenutissimo.

La maggior parte dei pazienti che ricorrono a questo tipo cure sono purtroppo pazienti che hanno già passato l'esperienza della chirurgia aperta e ne vivono le complicazioni sul piano algico e disfunzionale.

 

Una altra procedura per trattare il dolore è la neuromodulazione con radiofrequenze pulsate(Pulse Repetition Frequency, PRF),tecnica che agisce sulle radici nervose (o sulle faccette articolari) sede del dolore di varia eziologia mediante stimolazione con onde radio pulsate, senza produrre lesione. Le radiofrequenze sono un tipo particolare di elettricità con una frequenza di 500.000 cicli al secondo che possono essere usate con lo scopo di eseguire una termoablazione o, nello specifico, una neuromodulazione. Il meccanismo di azione della PRF è quello di determinare un “cambiamento” del comportamento del nervo attraverso una rimodulazione congrua del segnale che viene trasmesso dalla periferia al corno dorsale del midollo spinale e da qui al talamo. Questa tecnica può sostituire le lesioni con radiofrequenze del passato, e produce effetto selettivo sulla radice nervosa senza quindi produrre sintomi di disfunzione di questa. La tecnica non è lesiva ed è ripetibile negli anni.

 

I trattamenti chiropratici

I pazienti affetti da lombalgia si rivolgono ai chiropratici più che ad ogni altro specialista⁴⁴. Le tecniche chiropratiche, che comprendono la manipolazione, la termoterapia, gli ultrasuoni e la stimolazione muscolare, migliorano la motilità riallineando la colonna vertebrale con manovre manuali⁴⁵. Questo tipo di terapia è facilmente accessibile e piuttosto economica. Inoltre, molti malati si dichiarano molto soddisfatti del rapporto medico-paziente⁴⁶. Le tecniche chiropratiche sono conservative e meno invasive rispetto ad altre opzioni terapeutiche. Questi trattamenti possono essere clinicamente significativi e tendono a ridurre i costi sanitari complessivi⁴⁷.

I massaggi

Il massaggio è un’utile terapia aggiuntiva che aiuta ad alleviare il LBP rilassando i muscoli, controllando gli spasmi e riducendo l’infiammazione, la rigidità e il dolore. I massaggi, che migliorano i movimenti, la circolazione e la flessibilità, possono essere effettuati da un terapista o con l’ausilio di dispositivi ad uso manuale.

L’agopuntura

L’agopuntura è una tecnica molto antica, ampiamente utilizzata come trattamento aggiuntivo per il LBP. La teoria classica dell’agopuntura sostiene che tutti i disturbi sono riflessi in specifici punti del corpo, situati sulla superficie della pelle o appena sotto ad essa⁴⁸. Si tratta di punti ad alta densità di strutture neurovascolari, che si trovano soprattutto tra i gruppi muscolari o ai loro margini⁴⁹. Il meccanismo d’azione dell’agopuntura non è ancora stato definito con certezza, ma si pensa che la tecnica stimoli la produzione di endorfine, serotonina e acetilcolina nel sistema nervoso centrale, con conseguente accentuazione dell’analgesia⁴⁴.  

         Tra i rischi dell’agopuntura troviamo l’inadeguata sterilizzazione degli aghi e l’applicazione scorretta, con possibile tamponamento cardiaco o puntura d’organo⁴⁹. La FDA raccomanda l’uso di aghi sterili monouso per limitare il rischio di infezione⁴⁸. Quindi elementi, espressione di cattiva condotta professionale, non costituiscono sostanziali controindicazioni alla tecnica. L'agopuntura è controindicata nei pazienti intolleranti agli aghi e in quelli settici o estremamente debilitati, ma non in gravidanza. Le infezioni locali, come la cellulite, o la perdita dell’integrità cutanea a causa di ulcerazioni o ustioni possono precludere il trattamento con l’agopuntura⁴⁹. L’efficacia di questa terapia diminuisce talvolta nei pazienti che assumono corticosteroidi, benzodiazepine e narcotici⁴⁹. Si sconsiglia l’uso di macchinari subito dopo una seduta di agopuntura a causa della possibile comparsa di lieve euforia o senso di instabilità e barcollamento⁴⁹. Alcuni pazienti lamentano escoriazioni o sanguinamento. L’attività fisica intensa, i pasti pesanti, l’assunzione di alcol e l’attività sessuale vanno evitati nelle otto ore successive al trattamento⁴⁹.   

La Tabella 8 riporta una sintesi sull'efficacia di tutti i trattamenti prescritti per la lombalgia acuta e cronica.

 

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Istruzioni per il paziente affetto da LBP

Le dieci regole di vita con il mal di schiena

1. Usa il dolore: ti dice cosa non fare.
2. Quando i dolori sono molto forti riposati un po', ma sappi che questo può dare la sensazione di diminuire il dolore ma non permette una guarigione anticipata.
3. Evita per quanto possibile di metterti a letto durante il giorno.
4. Evita le posizioni ferme mantenute a lungo: il movimento aiuta.
5. Quando stai fermo o ti riposi, adotta sempre le posizioni meno dolorose.
6. Appena puoi, riprendi a muoverti.
7. Spesso la posizione seduta peggiora il dolore: se è così, evitala.
8. Se è possibile continua a lavorare.
9. Non scoraggiarti per il dolore, anche se è forte e dura tanto: questo non significa che la colonna si sta rovinando sempre di più.
10. Ricorda che ci possono essere delle ricadute: rimetti la schiena in forma.
11. Non sollevare oggetti pesanti.
12. Mantieni vicini gli oggetti da spostare.
13. Evita di flettere il busto in avanti o di mantenerlo in questa posizione.
14. Evita la torsione del tronco.
15. Cambia posizione il più spesso possibile.
16. Evita le sedie basse.
17. Da seduto, usa i braccioli ed un sostegno lombare.

Le sette regole per il lavoro con il mal di schiena

 

Fonte: Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali, www.gss.it.

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Conclusione

La lombalgia ha un impatto notevole sulla nostra società e spesso impedisce l’attività quotidiana a molte persone. Esistono diverse opzioni terapeutiche con costi variabili. I farmacisti devono conoscere i farmaci e le opzioni terapeutiche disponibili per i pazienti ed essere in grado di informare i malati sui diversi trattamenti in commercio.

 

 

Siti Internet

Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e informazioni aggiuntive presentiamo una valutazione qualitativa (da 1 a 4) dei siti Internet segnalati. Oltre alla pertinenza dei contenuti presenti rispetto all’argomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantità e qualità delle informazione e dei servizi proposti, chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilità di navigazione. Se disponibili, viene fornita una valutazione prioritaria ai siti in lingua Italiana.

 

www.gss.it ***

Sito del Gruppo di Studio della Scoliosi e delle patologie vertebrali, fondato nel 1978. Contiene traduzioni di articoli della letteratura internazionale sulle tematiche della scoliosi e di altre patologie vertebrali, informazioni su corsi di aggiornamento, pubblica i Fascicoli del Gruppo di Studio (quadrimestrali) redatti attraverso la selezione dei lavori sulle patologie vertebrali pubblicati nell'anno precedente sulle più importanti riviste internazionali e alla sezione 'Consigli per il mal di schiena' raccoglie indicazioni tratte dalle principali linee guida pubblicate nel mondo e le 'Istruzioni per l'uso della schiena', ad uso dei pazienti.

 

www.pnlg.it/REG/001/****

Sito del Programma Nazionale Linee Guida dell'Istituto Superiore di Sanità. La sezione qui indicata riporta le Linee Guida "Mal di schiena: raccomandazioni per la costruzione di percorsi assistenziali aziendali nelle cure primarie. Processo di gestione-assistenza della persona adulta affetta da mal di schiena acuto." scaricabile in formato Acrobat Reader^®. Da segnalare le sezioni: Le cause del mal di schiena, Anamnesi ed esame obiettivo, Ulteriori esami, Sintesi delle principali prove disponibili.

www.pnlg.it/db/lomb/

Nella sezione Banca Dati di Confronto di Linee Guida Internazionali è possibile visualizzare il confronto qualitativo effettuato dal CeVEAS sulle 11 Linee Guida internazionali  prodotte dal 1998 riguardanti lombalgia acuta e cronica.

 

www.eunionline.com **

Sito del European Neurosurgical Institute. Utile per approfondire le nuove tecniche mininvasive percutanee, illustrate all'interno della sezione Download > Corsi di aggiornamento.

 

 

Bibliografia

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QUESTIONARIO

Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.

 

1. Indicate quale fra le seguenti affermazioni descrive in modo corretto il meccanismo d’azione del paracetamolo:
2. deprime il sistema nervoso centrale e produce serotonina 
3. aumenta la soglia del dolore a livello del sistema nervoso centrale
4. inibisce il rilascio di noradrenalina e serotonina
5. provoca vasodilatazione e aumenta il flusso sanguigno

 

1. La dose massima quotidiana di paracetamolo negli adulti non deve eccedere:
2. 1 grammo
3. 2 grammi
4. 3 grammi
5. 4 grammi

 

1. La dose massima quotidiana di paracetamolo in caso di assunzione di alcol non deve superare:
2. 1 grammo
3. 2 grammi
4. 3 grammi
5. 4 grammi

 

1. Solo uno fra i seguenti principi attivi non è un FANS non selettivo:
2. ibuprofene
3. naprossene
4. paracetamolo
5. ketoprofene

 

1. Indicate quale farmaco associato al celecoxib annulla gli effetti gastrointestinali protettivi:
2. pregabalina
3. paracetamolo
4. acido acetilsalicilico
5. gabapentina

 

1. Indicate quale fra i seguenti principi attivi è un analgesico oppiaceo comunemente associato al paracetamolo per potenziare l’analgesia:
2. codeina
3. ibuprofene
4. gabapentina
5. amitriptilina

 

1. Indicate quale fra le seguenti reazioni avverse non si associa agli analgesici oppiacei:
2. la confusione
3. i disturbi gastrointestinali
4. il potenziamento dell’insufficienza epatica
5. il senso di instabilità e barcollamento

 

1. Indicate quale principio attivo non interrompe il ciclo spasmo-dolore-spasmo:
2. ciclobenzaprina cloridrato
3. carisoprodolo
4. indometacina
5. orfenadrina

 

1. La ciclobenzaprina è strutturalmente correlata:
2. al diazepam
3. all ‘amitriptilina
4. all ‘ibuprofene

d.  all’acido acetilsalicilico

 

10. Indicate quale fra le seguenti affermazioni non si applica alla

difenidramina:

a.       è controindicato nei pazienti che devono essere vigili per le loro

attività quotidiane

b.      è un antistaminico orale con azione sedativa prescritto per trattare

l’insonnia e il dolore notturno

c.       negli anziani può causare effetti indesiderati anticolinergici

d.      ha un elevato potenziale di abuso

 

11. Indicate quale principio attivo non produce interazioni farmaco-farmaco con i FANS:

1. acido acetilsalicilico
2. clopidogrel
3. warfarin
4. paracetamolo

 

12. La dose massima quotidiana di gabapentina è:

1. 1600 mg/die
2. 2000 mg/die
3. 3600 mg/die
4. 4000 mg/die

 

13. Le iniezioni con gli steroidi si utilizzano per il trattamento dei seguenti sintomi, eccezion fatta per:

1. l’edema
2. l’infiammazione
3. il dolore
4. la nausea

 

14. La capsaicina è un agente topico estratto:

1. dall’aloe
2. dal peperoncino piccante
3. dal ginger
4. dai peperoni

 

15. La capsaicina allevia il dolore eliminando dai nervi:

a l’istamina

b. la noradrenalina

c. la sostanza P

d. la serotonina

 

16. La termoterapia continua a basso livello è più efficace del paracetamolo e dell’ibuprofene, eccezion fatta per:

1. le irritazioni della pelle
2. la sicurezza
3. la rigidità muscolare
4. la flessibilità

 

17. Indicate quale fra le seguenti sostanze non è presente negli involucri per la termoterapia continua a basso livello:

1. il ferro
2. il carbone
3. il sodio cloruro
4. l’ alcol di isopropile

 

18. Indicate quale fra i seguenti metodi non è una tecnica chiropratica:

1. la stimolazione muscolare
2. la manipolazione
3. le iniezioni nelle faccette articolari
4. la termoterapia

 

19. Indicate quale fra le seguenti condizioni non è una controindicazione all’uso dell’agopuntura:

1. la gravidanza
2. la cellulite
3. le ulcerazioni
4. la sepsi

 

20. Indicate quale dei seguenti principi attivi non si trova abitualmente nei preparati topici OTC per il trattamento del LBP:

1. diclofenac
2. capsaicina
3. gabapentina
4. levomentolo