2006-05

 Malattie Infantili e Vaccinazioni

Revisione Scientifica:Prof. Fabrizio Pregliasco Specialista in Igiene e Medicina Preventiva Specialista in Tossicologia Dipartimeno di Sanità Pubblica Facoltà Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Milano

Il valore delle vaccinazioni come strumento di prevenzione finalizzato al mantenimento dello stato di salute della collettività è oggi universalmente condiviso. L’impatto delle vaccinazioni sulla sanità mondiale è considerevole, e le vaccinazioni vengono annoverate tra le strategie sanitarie pubbliche più diffuse, ad elevato tasso di efficacia e meno costose.

L’attuazione di strategie preventive basate sulla vaccinazione di massa ha permesso alla maggior parte dei Paesi industrializzati di ottenere il controllo e l’eliminazione di molte malattie infettive, che un tempo provocavano numerose vittime e gravi invalidità nei sopravvissuti, come accadeva ad esempio per il vaiolo, eradicato a livello mondiale alla fine degli anni ’70, e la poliomielite, oggi prossima all’eradicazione. L’Italia, nel contesto Europeo, ha ricevuto la certificazione ufficiale di eradicazione della poliomielite il 21 giugno 2002 e questi risultati sono stati ottenuti grazie ad una capillare attività di vaccinazione che ha consentito di raggiungere una copertura vaccinale superiore al 95% della popolazione.

Le vaccinazioni rientrano in una funzione più ampia e articolata di prevenzione e controllo delle malattie infettive. Un       complesso sistema di azioni che, partendo dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), arriva ai vari Stati (Ministeri) fino al più piccolo distretto o villaggio. Il sistema è basato sulla sorveglianza epidemiologica delle malattie e definisce i criteri e le azioni più efficaci per la prevenzione delle infezioni. Nei Paesi con scarse risorse l’OMS provvede direttamente a costituire “osservatori epidemiologici” con l’aiuto delle organizzazioni umanitarie.

L’Unione Europea ha istituito il Centro per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie (ECDC), effettivo dal 2005, con compiti analoghi a quelli dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) negli USA.

Visto che il ruolo del farmacista è anche quello di educatore sanitario, consigliere dei pazienti e quindi  promotore delle vaccinazioni e della corretta implementazione delle campagne vaccinali previste dal Piano Nazionale Vaccini e dal calendario nazionale, è determinante il suo aggiornamento continuo sui principi dell’immunoterapia attiva. Il farmacista inoltre deve essere in grado di stabilire quali pazienti sono candidati alla somministrazione di certi vaccini, di effettuare lo screening dei malati, di fornire informazioni e raccomandazioni sulle vaccinazioni e di segnalare prontamente possibili reazioni avverse.

La monografia presente si propone di fornire ai farmacisti le nozioni base sui vaccini e sul loro corretto utilizzo e si pone come punto di partenza per ulteriori approfondimenti, suggeriti nella sezione siti Internet e Bibliografia, riguardanti i progressi scientifici dei vaccini ed il loro corretto utilizzo e promozione nell’ambito del Piano Nazionale.

 

Immagine di Salmonella sp. (in rosso) che invade cellule umane in coltura, ottenuta con microscopio elettronico a scansione.

Credit: Rocky Mountain Laboratories, NIAID, NIH

 

Obiettivi

Al termine dell’articolo il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• comprendere il ruolo potenziale del farmacista nell’educazione al paziente per ciò che riguarda le strategie vaccinali, i benefici, i rischi e le controindicazioni delle vaccinazioni
• discutere in termini generali i meccanismi della normale risposta immunitaria specifica agli antigeni ed il meccanismo con cui le vaccinazioni influenzano la risposta immunitaria
• riconoscere i nuovi concetti vaccinali capaci di influenzare il trattamento farmacologico, soprattutto nel caso dei vaccini meno comuni o di ultima generazione;
• valutare gli schemi vaccinali raccomandati per i bambini

La normativa italiana sulle vaccinazioni

Anche in Italia la funzione di prevenzionee controllo delle malattie infettiveè conforme alle indicazioni internazionali contenute in documenti ufficiali, come le leggi dello Stato, che attribuiscono con chiarezza i compiti e le funzioni ai diversi soggetti coinvolti (clinici e medici di Sanità Pubblica). Le vaccinazioni sono regolamentate da uno specifico documento (Piano Nazionale Vaccini) e da un calendario nazionale. Il Piano Nazionale Vaccini viene redatto dalla Commissione Vaccini del Ministero della Salute e consta principalmente di tre parti: la prima effettua una panoramica della situazione epidemiologica nazionale delle malattie prevenibili con vaccino, riporta i risultati ottenuti in termini di copertura vaccinale delle malattie bersaglio oggetto del Piano precedente e individua i futuri obiettivi di copertura vaccinale e le strategie da attuare per ottenerli; sempre nella prima parte vengono affrontate le problematiche relative ai nuovi vaccini disponibili e viene proposto un calendario delle vaccinazioni di comprovata efficacia.

La seconda parte del Piano si occupa delle problematiche legate alla comparsa di eventi avversi alla somministrazione vaccinale ed alla attuazione di una corretta notifica e sorveglianza degli stessi. La terza sezione raggruppa le Appendici di carattere pratico utili ad una corretta implementazione del Piano.

Il doppio regime vaccinale presente ad oggi nel nostro paese, con la suddivisione in vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, è il retaggio di una situazione passata che vedeva alti tassi di disinformazione ed analfabetismo tra la popolazione e necessita di un superamento fondato sulla corretta informazione dei numerosissimi vantaggi apportati dalle vaccinazioni di massa.

La recente autonomia delle Regioni in materia di Sanità, non le esime dalla responsabilità di garantire strategie vaccinali omogenee su tutto il territorio nazionale con standard minimi garantiti a tutta la popolazione, anche in virtù del fatto che interventi attuati o non attuati in singole Regioni, possono avere ripercussioni nel resto del paese (es. morbillo, varicella).

Le criticità nazionali. Uno dei problemi di maggiore rilievo appare oggi costituito dalla mancanza di indicazioni riguardo all’introduzione dei nuovi vaccini disponibili. Il Piano Nazionale Vaccini 2005-2007, non specifica infatti i criteri per l’introduzione di nuove vaccinazioni, lasciando libere le Regioni di scegliere autonomamente al riguardo. L’Associazione Culturale Pediatri (ACP) sottolinea altri aspetti problematici, di maggior interesse pediatrico, che riguardano le difformità tra le Regioni riguardanti le strategie e l’organizzazione dei percorsi vaccinali, il sistema di sorveglianza delle malattie infettive e la difforme accessibilità dei dati sulla situazione epidemiologica nazionale e locale delle malattie infettive e delle reazioni avverse ai vaccini ed infine le modalità di accesso difformi sul territorio nazionale per alcuni vaccini (es. pubblico e privato, gratuito e a pagamento, ecc.). Lo studio ICONA 2003, condotto su un campione di 4.600 famiglie, pur evidenziando una copertura vaccinale in crescita rispetto agli anni precedenti, evidenzia che per alcune malattie la copertura è ancora insufficiente e lontana da quanto programmato su gran parte della penisola (87% per l’Haemophilus influenzae di tipo B (Hib) aconimo e 77% per morbillo, parotite e rosolia).

Un’altra criticità è paradossalmente data dal successo delle campagne vaccinali degli ultimi 20/30 anni che, allontanando dalla popolazione la percezione di rischio delle malattie infettive, ha ingigantito quella relativa al bassissimo rischio di effetti collaterali da vaccino.

Ad aggravare ulteriormente la situazione che spesso caratterizza gli interventi preventivi vaccinali, contribuisce la diffusione, attraverso i mezzi di comunicazione di massa, di informazioni imprecise e non supportate da evidenze epidemiologiche o scientifiche e spesso in contrasto con le indicazioni ufficiali. Anche su quest’ultima criticità il farmacista è in grado di giocare un ruolo determinante nella diffusione di informazioni corrette e non allarmistiche verso il cittadino.

 

Nozioni di Immunologia: Immunizzazione attiva e passiva

L’immunizzazione è definita come il processo che permette di rendere immune un paziente mediante la somministrazione di un antigene o di un immunogeno. Nel primo caso l’immunizzazione si realizza con un agente che attiva la risposta immunitaria stimolando la produzione di anticorpi ed inducendo l’immunità mediata dalle cellule T e sviluppando inoltre una certa memoria immunologia, nel seconda caso invece si attua con la somministrazione di un agente che non sviluppa memoria immunologica.

La risposta immunitaria può essere considerare come un’azione che si realizza in due fasi: il riconoscimento e la risposta ad un antigene (patogeno). Nella fase di riconoscimento l’antigene attiva sia le funzioni delle risposte immunitarie aspecifiche (innate), sia quelle delle risposte immunitarie specifiche (adattabili). È importante sottolineare che il riconoscimento dell’antigene da parte della risposta immunitaria specifica dà luogo non solo a una risposta umorale che coinvolge particolari cellule B (linfociti B), ma anche a una risposta cellulare che riguarda specifiche cellule T (linfociti T), che coordinano una risposta immunitaria adatta solo alla seconda fase, detta anche effettrice, per eliminare l’origine di particolari antigeni e creare una memoria immunologia pronta per successive esposizioni allo stesso antigene. I patogeni possono essere di diversa natura e sono batteri, virus, parassiti, funghi, proteine estranee o vaccini.

Come illustrato in Figura 1, il paziente, dopo l’iniziale esposizione a un antigene, fa scattare la risposta del sistema immunitario specifico. La componente umorale e quella cellulare della risposta immunitaria specifica aiutano ad eliminare l’antigene grazie ad una complessa serie di azioni interattive coordinate dalle cellule attivate (le cellule B e le plasmacellule, le cellule TH o T-helper, le cellule TC o T-citotossiche e i linfociti T citotossici, o CTL), dai mediatori (le citochine secrete dalle cellule T attivate e altri segnali proteici cellulari solubili) e dagli anticorpi (Ab; immunoglobuline, Ig). A differenza della risposta immunitaria aspecifica che resta invariata ad ogni esposizione, il sistema immunitario specifico migliora ad ogni successiva esposizione allo stesso antigene. Questa “memoria immunologica” dipende dalla selezione clonale di cellule B e T geneticamente specifiche (cellule della memoria). Di conseguenza, come illustrato nella Figura 2, dopo un’esposizione iniziale a un vaccino o agli antigeni di malattie infettive, le esposizioni successive danno luogo a risposte immunitarie più intense e rapide, con il vantaggio di eliminare l’antigene e di prevenire la manifestazione clinica completa della malattia.

 

Figura 1 – Panoramica delle risposte immunitarie dopo la prima esposizione ad antigeni o vaccino (risposta umorale e cellulare)

 

Cellule TH= cellule T helper; Cellule TC=cellule citotossiche; CTL=linfociti T citotossici; MHC=complesso maggiore dell’istocompatibilità; Ag=antigene; Ab=anticorpo o immunoglobulina.

 

Tratto e modificato da: Kuby J, Immunology 3° ed. WH Freeman &Co, New York 1997.

 

Figura 2 – Panoramica delle risposte immunitarie specifiche dopo successive esposizioni agli antigeni patogeni (potenziamento della risposta umorale e cellulare)

 

Tratto e modificato da: Kuby J, Immunology 3° ed. WH Freeman &Co, New York 1997.

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Immunizzazione attiva

Con questo termine si intende l'induzione di una risposta anticorpale in seguito ad una infezione virale o batterica (immunizzazione naturale) o in seguito alla somministrazione di un vaccino (immunizzazione artificiale), allo scopo di sviluppare immunità profilattica con la creazione di una memoria immunologica. Al momento della somministrazione di un richiamo (seconda o successiva esposizione allo stesso antigene), i linfociti della memoria B e T, ovvero le cellule all’origine della memoria immunologica, sono in grado di scatenare una risposta immunitaria qualitativamente diversa e quantitativamente maggiore rispetto a quella osservata durante la prima esposizione all’antigene (immunizzazione primaria).

 

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Anticorpi

Gli anticorpi sono proteine prodotte dalle cellule del sistema immunitario quando vengono a contatto con molecole di varia natura con potere antigenico.

Appartengono per lo più alla classe delle gammaglobuline. Tutte le immunoglobuline hanno una struttura di base a forma di Y formata da due catene pesanti H e due catene leggere L. L’isotipo delle diverse immunoglobuline (G,M,A Ded E) dipende dal tipo di catena pesante utilizzato. Le quattro catene polipeptidiche sono legate da ponti disolfuro e ogni catena leggera è formata da una parte costante ed una variabile. L’antigene si lega sostanzialmente alla regione variabile.

 

Etichette in senso orario: sito di legame con antigene, catena pesante H, regione variabile H, regione variabile L, catena leggera, antigene.

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La produzione di anticorpi o immunoglobuline capaci di neutralizzare gli antigeni e l’individuazione di un adeguato titolo anticorpale sono concetti importanti per capire le vaccinazioni. La risposta umorale a un antigene comporta la creazione di cellule della memoria B e la trasformazione dei linfociti B in plasmacellule deputate alla produzione di anticorpi.

Le immunoglobuline IgM (uno dei 5 tipi di immunoglobuline) compaiono dopo circa quattro giorni dal contatto iniziale con un antigene (immunizzazione) e raggiungono i valori di picco entro 4 ore.

Le gammaglobuline IgG sono la classe più importante di immunoglobuline (75% circa di quelle circolanti) e appaiono dopo 7 giorni dall’esposizione. Gli anticorpi si legano all’antigene e condizionano ulteriori azioni mediate dal sistema immunitario, neutralizzando l’antigene e provocandone l’eliminazione. Si definisce titolo anticorpale la concentrazione della immunoglobulina antigene-specifica in un preciso momento: spesso serve per misurare l’efficacia dell’esposizione iniziale all’antigene/vaccinazione per la creazione della memoria immunologica.

Composizione dei vaccini. I vaccini sono sospensioni di microrganismi, vivi o uccisi, di batteri o virus (es. vaccino per rosolia e morbillo), di antigeni altamente purificati, (es. vaccino per l'epatite B o vaccino per l’influenza) o di antigeni non purificati (es. vaccino per la pertosse) e sfruttano il meccanismo naturale di difesa del nostro organismo, il sistema immunitario, per stimolare una risposta immunitaria che garantisca una specifica resistenza alle infezioni. Questa risposta immunitaria, simile a quella che è provocata dalla malattia senza che però si sviluppino i sintomi e le complicanze della malattia stessa, protegge dall’attacco dei microrganismi presenti nell’ambiente e nelle persone della nostra comunità. La durata dell’immunità varia da qualche mese a molti anni e per aumentare la risposta anticorpale alcuni vaccini inattivati vengono adsorbiti su un agente adiuvante (come l’alluminio idrossido). Questi adiuvanti possono tuttavia talvolta determinare irritazione locale, infiammazione, granuloma o necrosi nel sito di iniezione.

Efficacia e durata di immunizzazione. I vaccini vengono somministrati in soggetti sani per la prevenzione di malattie trasmissibili e solo eccezionalmente in individui già esposti, come nel caso del morbillo e della rabbia. Per garantire una corretta immunizzazione è necessario il rispetto delle dosi e degli intervalli di somministrazione seguendo il calendario vaccinale diffuso dal Ministero della Salute. L’efficacia dei vaccini non è mai del 100%, pertanto la protezione conferita dal vaccino è maggiore se tutta la comunità è immunizzata; il successo di una campagna vaccinale dipende quindi sia dalla disponibilità di un vaccino sicuro ed efficace che dalla copertura raggiunta. Utilizzando i vaccini vivi attenuati, l’immunizzazione viene in genere garantita dopo una singola somministrazione (solo nel caso dei vaccini per bocca OPV per poliomielite erano necessarie 3 somministrazioni) ed è in genere duratura, anche se non sempre quanto quella garantita dalla infezione naturale. I vaccini inattivati possono invece richiedere una prima serie di somministrazioni per indurre una risposta anticorpale adeguata ed in molti casi sono indispensabili dosi di richiamo. L'immunizzazione artificiale viene effettuata soprattutto nei bambini (dalla nascita fino all'età di 5-6 anni), ma è raccomandata anche per gli adulti, specialmente se ad alto rischio di infezione.

 

Immunizzazione passiva

Con questo termine si intende la protezione immediata e di breve durata verso le infezioni ottenuta mediante la somministrazione di anticorpi sotto forma di immunoglobuline o di antisieri, ottenuti dal plasma di soggetti già immuni che hanno sviluppato un adeguato livello anticorpale nei confronti dell’agente infettivo in causa.

L’immunizzazione passiva persiste per alcune settimane ed in caso di necessità può essere ripetuta. Sebbene fornisca spesso una protezione efficace contro alcune infezioni, l’immunità passiva è breve perché persiste fino alla completa scomparsa delle immunoglobuline o delle cellule linfoidi iniettate (qualche settimana o qualche mese). La somministrazione di immunoglobuline e il naturale trasferimento  transplacentare di anticorpi materni al feto sono forme di immunizzazione passiva. Anticorpi di origine umana vengono in genere definiti immunoglobuline, mentre con il termine antisiero si intendono le preparazioni di origine animale. In seguito alla comparsa frequente di malattia da siero o di altre reazioni di tipo allergico successive alla somministrazione di antisieri, è preferibile la somministrazione di immunoglobuline e anche se in teoria sono possibili reazioni allergiche in caso di somministrazione di immunoglobuline umane, ma nella pratica clinica sono molto rare.

 

Obiettivo dei programmi di immunizzazione

L'obiettivo dei programmi di immunizzazione è l'eradicazione o almeno l'eliminazione di malattie infettive contagiose, intendendo con questi termini rispettivamente l'estinzione dell'agente patogeno che causa la malattia infettiva e la scomparsa della malattia, pur permanendo l'agente causale. Attualmente ci sono buone speranze per l'eradicazione della poliomielite e della rosolia congenita, grazie al Programma Esteso di Immunizzazione (EPI) promosso dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), mentre per morbillo, pertosse, difterite, tetano, parotite e tubercolosi questo traguardo appare difficilmente raggiungibile.

 

 

Tipologie di vaccini in commercio

Vaccini attenuati

Con l’attenuazione i virus vengono indeboliti in modo da rendere difficoltosa la loro capacità di riproduzione all’interno dell’organismo. I vaccini contro il morbillo, la parotite, la rosolia e la varicella sono prodotti con questa tecnica. I virus normalmente causano la malattia attraverso la loro moltiplicazione continua nel corpo; mentre i virus naturali si replicano migliaia di volte, i virus attenuati dei vaccini di norma si replicano per non più di 20 volte e non risultano quindi in grado di causare la malattia. Il vantaggio dei virus vivi "attenuati" è che una o due dosi di vaccino determinano una immunità che dura tutta la vita. Il loro limite è invece rappresentato dal fatto che in genere non possono essere somministrati a persone con difetti del sistema immunitario (come persone affette da neoplasie o AIDS).

Vaccini inattivati

In questi vaccini i virus sono completamente inattivati (o uccisi) con sistemi chimici, quindi il virus non può moltiplicarsi e causare conseguentemente la malattia. Sono prodotti con questa tecnica i vaccini polio-inattivato (IPV, Inactivate Polio Vaccine, Salk), epatite-A, un tipo di vaccino contro l’influenza e il vaccino contro la rabbia. Il vantaggio di questo approccio è che il vaccino non può causare, neanche in forma lieve, la malattia che deve prevenire e può essere somministrato anche a pazienti immunodepressi. Il limite è che per assicurare l’immunizzazione occorre somministrare più dosi di vaccino.

Vaccini Split con virus

Usando questo sistema, uno specifico componente del virus viene rimosso o sintetizzato e usato come vaccino. Il vaccino contro l’epatite B e i vaccini contro l’influenza split sono fatti in questa maniera. Il vaccino contro l’epatite B è composto da una proteina che si trova sulla superficie del virus che viene prodotto per sintesi usando la tecnica del DNA ricombinante, tecnica attualmente in uso anche per i vaccini antipertosse, che  prevede l’inserimento in un microrganismo ospite del gene per la sintesi della proteina, che costituisce il vaccino, permettendo di produrre grandi quantità della proteina immunogena. Il vaccino contro l’epatite B può essere somministrato anche ai pazienti immunocompromessi e sembra indurre protezione per tutta la vita dopo tre dosi.

Vaccini Split con batteri

Alcuni batteri causano malattia attraverso la produzione di tossine, molecole di natura proteica nocive per l’organismo. Alcuni vaccini vengono allestiti inattivando chimicamente la tossina (resa cioè anatossina). Dopo l’inattivazione la tossina mantiene la capacità di stimolare il sistema immunitario ma non è più in grado causare danni. Sono sviluppati in questo modo i vaccini contro la difterite, il tetano e i nuovi vaccini acellulari contro la pertosse.
Un’altra tecnica di sviluppo di vaccini batterici è quella che utilizza parti del rivestimento glucidico (o polisaccaridico) dei batteri. La protezione contro l’infezione di alcuni batteri si basa infatti sull’immunità verso questo rivestimento di zuccheri. Poiché i bambini piccoli non hanno una risposta immunitaria efficace contro il solo rivestimento glucidico, quest’ultimo viene legato ad una proteina innocua (vaccino polissacaridico coniugato). Sono allestiti in questo modo i vaccini contro l’Haemophilus influenzae e il nuovo vaccino contro il pneumococco.
Come i vaccini virali inattivati, anche i vaccini batterici possono essere somministrati ai pazienti immunocompromessi, ma spesso sono necessarie più dosi per indurre una adeguata protezione immunitaria.

Adiuvanti nei vaccini

Nei vaccini sono presenti anche piccolissime quantità di sostanze necessarie per prevenire contaminazioni batteriche, evitare la perdita di efficacia nel tempo o potenziare la risposta immunitaria. Gli adiuvanti utilizzati più frequentemente sono:

• Antibiotici: per prevenire la crescita batterica nelle culture vaccinali. Vengono spesso usati: neomicina, streptomicina, penicilline o polimixina B
• Alluminio: utilizzato sotto forma di sali per aumentare la stimolazione immunitaria ed aumentare la produzione di anticorpi.
• Formaldeide: utilizzata per uccidere virus e batteri che possono trovarsi nelle colture usate per produrre vaccini.
• Monossido di glutammato (MSG): è utilizzato come stabilizzante in alcuni vaccini, che in tal modo rimangono inalterati in situazioni quali cambiamenti di temperatura, umidità e pH.
• Solfato: sotto forma di sodio metabisolfito è anch'esso uno stabilizzante.
• MF59: derivato dello squalene che permette la formazione di un’emulsione che stimola la risposta del sistema immunitario

• Thiomersal: è un conservante contenente mercurio ed ha un’azione antimicrobica.

Nonostante il thiomersal fosse impiegato da tempo nei vaccini in quantitativi tali da non rappresentare un pericolo per la salute umana, era sorto negli anni passati il dubbio che l’accumulo di mercurio proveniente da fonti diverse (ad esempio cibo e medicinali) potesse risultare rischioso per la salute causando danni neurologici. Nel 2004 il Comitato per le Specialità Medicinali (CPMP, Committee for Proprietary Medicinal Products) dell’EMEA (European Medicines Evaluation Agency, Agenzia Europea per la Valutazione dei Medicinali) hanno ultimato la revisione dei dati disponibili sulla sicurezza dei vaccini contenenti thiomersal, sottolineando che dagli studi epidemiologici non risulta alcuna correlazione tra l'uso di vaccini contenenti thiomersal e lo sviluppo di determinati disordini neurologici, tra i quali l’autismo e che l'immunizzazione con vaccini contenenti thiomersal continua a offrire evidenti benefici alla popolazione generale, inclusi i bambini, che superano largamente i rischi derivanti dall'esposizione a vaccini contenenti questo conservante

 

Vaccinazioni obbligatorie previste nel Piano Nazionale dei Vaccini

 

Difterite

Quadro clinico della malattia

La difterite è una grave malattia infettiva batterica prodotta dai ceppi tossigeni del Corynebacterium diphteriae trasmissibili per via aerea e causata dall’azione della tossina difterica. La difterite inizia generalmente con mal di gola, febbre moderata e tumefazione del collo e può causare, per diffusione sistemica della tossina difterica, paralisi muscolari, lesioni renali e lesioni a carico del miocardio che possono evolvere in insufficienza cardiaca con possibile esito letale. Molto spesso i batteri della difterite si moltiplicano nella faringe causando un quadro di soffocamento, o nelle cavità nasali, a livello cutaneo o in altre parti dell’organismo dove si viene a formare una membrana di colore grigiastro. La letalità è di circa il 5-10% spesso però nei sopravvissuti permangono danni permanenti a carico di cuore, reni e sistema nervoso centrale.

Dati epidemiologici

In Italia, prima dell'avvento della vaccinazione di massa al termine della seconda guerra mondiale, si registravano annualmente alcune decine di migliaia di casi di difterite con più di mille morti ogni anno. Dopo che la vaccinazione antidifterica è stata praticata in forma estensiva i casi di malattia si sono ridotti, fino a scomparire quasi del tutto alla fine degli anni '70,

Vaccino

Il vaccino antidifterico è costituito dalla anatossina difterica, cioè dalla tossina originaria resa innocua mediante procedimenti chimici che ne conservano però la capacità di stimolare la produzione di anticorpi. Il vaccino antidifterico è solitamente combinato al vaccino antitetanico e al vaccino antipertossico acellulare (DTaP) ai quale si accomuna per modo e calendario di somministrazione. Per l'immunizzazione dei nuovi nati viene però utilizzato oggi il vaccino esavalente, che oltre a proteggere contro la difterite previene anche il tetano, la poliomielite, l’epatite virale B, la pertosse e le infezioni invasive da Hib (Haemophilus influenzae di tipo B).

Dosi e calendario

Il calendario vaccinale, in vigore dal 1999 prevede tre dosi di vaccino, da praticare entro il primo anno di vita del bambino contemporaneamente alle altre vaccinazioni infantili. Una dose di richiamo di vaccino DTaP viene poi eseguita a 5-6 anni e un’altra tra gli 11 e 15 anni. Ulteriori richiami possono essere previsti, per conservare una buona immunità, con cadenza decennale utilizzando il vaccino Tdap (vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti). La formulazione per adulti ha un ridotto contenuto di anatossina rispetto a quella pediatrica e viene utilizzata per le dosi di richiamo oltre i 6 anni e per la vaccinazione di adolescenti e adulti.

Efficacia del vaccino

La vaccinazione antidifterica, a ciclo ultimato, conferisce una protezione pressoché totale.
La durata della protezione nel tempo è molto lunga ed è ulteriormente garantita dall'esecuzione dei richiami.

 

Tetano

Quadro clinico della malattia

Il tetano è una grave malattia infettiva causata dall’azione della tossina tetanica, prodotta dal batterio Clostridium tetani che si trova generalmente nel suolo o nell'intestino degli animali. La malattia può essere mortale nel 20- 30% circa dei casi e differentemente dalle altre malattie infettive prevenibili con la vaccinazione il tetano non si trasmette da persona a persona. L'infezione deriva spesso da una ferita, anche banale, occorsa ad una persona che non è stata adeguatamente vaccinata e per questo motivo in questi soggetti il rischio di infezione può essere considerato quotidiano. Nei paesi in via di sviluppo il tetano può colpire le donne non vaccinate infettatesi durante il parto oppure i loro neonati per infezione del cordone ombelicale (tetano neonatale, oggi del tutto scomparso in Occidente). Raramente si può contrarre l’infezione attraverso l'uso di siringhe infette, morsi di animali, ustioni o abrasioni. La sintomatologia è complessa, la tossina tetanica produce infatti violente contrazioni muscolari, febbre, sudorazione, ipertensione arteriosa e tachicardia. Gli spasmi possono interessare le corde vocali ed i muscoli respiratori al punto da mettere in seria difficoltà la respirazione e le contrazioni muscolari possono essere così violente da produrre fratture ossee.

Dati epidemiologici

In Italia, prima dell'introduzione della vaccinazione di massa (resa progressivamente obbligatoria per varie categorie di soggetti nel corso degli anni '60) si contavano annualmente circa 700 casi di tetano. Dalla fine degli anni ’60 in poi le infezioni sono andate gradatamente diminuendo fino a giungere a valori odierni di poco superiori al centinaio di casi all'anno, a carico comunque di soggetti adulti non o incompletamente vaccinati; di contro, dato l’elevato numero di vaccinati, non si registra più alcun caso di tetano in soggetti al di sotto dei 20 anni di età.

Il vaccino

Il vaccino antitetanico è costituito dall’anatossina tetanica, solitamente  presente in combinazione con il vaccino antidifterico e antipertossico acellulare (DTaP) o nel vaccino esavalente.

Dosi e calendario

Il calendario vaccinale è lo stesso della difterite. La vaccinazione è consigliata anche a tutti gli adulti non precedentemente vaccinati. Richiami possono essere previsti di solito ogni 10 anni.

Efficacia del vaccino

La vaccinazione antitetanica, a ciclo di base ultimato, conferisce una protezione pressoché totale. La durata della protezione nel tempo è molto lunga, almeno 10 anni, ed è ulteriormente garantita dall'esecuzione dei richiami.

 

Poliomielite

Quadro clinico della malattia

La poliomielite è una malattia causata da 3 sierotipi di virus a RNA del genere Enterovirus, che raggruppa circa 70 tipi di virus identificati nell’uomo, trasmissibili da uomo a uomo per via alimentare, attraverso le feci e la saliva. Nella maggior parte (95%) delle persone infettate dai poliovirus non si manifesta alcun disturbo. Sintomi minori possono comprendere faringodinia (bbbb), moderato rialzo termico, nausea e vomito. In alcuni casi (1-2%) si può manifestare rigidità di collo, della schiena o delle gambe, ma senza paralisi ed in una percentuale ridottissima, all'incirca in uno ogni 1000 infezioni si verifica la paralisi, che in alcuni casi coinvolge i muscoli respiratori rendendo così impossibile la respirazione autonoma. Alcuni pazienti possono recuperare la funzionalità muscolare in modo completo, ma sono possibili ricadute dopo 30-40 anni con dolori muscolari e progressivo indebolimento.

Dati epidemiologici

Prima della vaccinazione antipolio si verificavano ogni anno in Italia alcune migliaia di casi di polioparalisi, con un picco registrato nel 1958 con più di 8.000 casi, ai quali sono stati associati centinaia di decessi. Ad essere colpiti sono stati per lo più bambini in età scolare e per tale motivo la malattia veniva anche chiamata "paralisi infantile". Con l'introduzione della vaccinazione, avvenuta in Italia prima con il vaccino Salk (nel 1957) e poi con il vaccino Sabin (nel 1964), la malattia ha subito una drastica riduzione fino alla definitiva scomparsa di casi avvenuta all'inizio degli anni '80. Oggi la poliomielite risulta eliminata in tutti i paesi industrializzati. In alcuni paesi in via di sviluppo, dove la copertura vaccinale è ancora inadeguata, si registra tuttora qualche migliaio di casi di poliomielite paralitica, anche se globalmente in questi paesi si è osservata una diminuzione di oltre l’85% dei casi in poco più di un decennio.

Il vaccino

Esistono due tipi di vaccino, entrambi efficaci nel prevenire la malattia: il vaccino IPV (vaccino antipolio inattivato, vaccino di Salk) e il vaccino OPV (vaccino antipolio orale vivo, vaccino di Sabin). In Italia attualmente si utilizza il vaccino inattivato di tipo Salk. Con il passaggio all’IPV, sono stati introdotti sul mercato diversi prodotti combinati, che associano la componente antipolio agli altri vaccini previsti in età pediatrica entrando a far parte del vaccino esavalente. Per adolescenti ed adulti sono disponibili invece vaccini combinati quadrivalenti che associano IPV ai vaccini per  tetano, difterite e pertosse.

Dosi e calendario

Il ciclo di base è costituito da tre dosi di vaccino, da praticare entro il primo anno di vita, contemporaneamente alle altre vaccinazioni infantili; una quarta dose di richiamo viene praticata nel corso del terzo anno. Non sono previsti attualmente altri richiami. Dall’agosto del 2002, in concomitanza con la certificazione dell’OMS dell’eradicazione della polio dalla Regione Europea, è stato adottato definitivamente un calendario basato sulla somministrazione esclusiva di IPV.

Per quanto riguarda il richiamo occorre fare una distinzione: per i bambini nati dal 1 gennaio 2004 in poi è previsto un richiamo tra il 5° e il 6° anno di vita e comunque, non prima di 12 mesi dalla somministrazione della terza dose, insieme al richiamo del vaccino antidifterico-tetanico-pertossico (DTaP) e della seconda dose di antimorbillo-parotite-rosolia (MPR) mentre per i bambini nati prima dell'1 gennaio 2004 il richiamo va praticato al 2°-3° anno di vita come in precedenza.

Efficacia del vaccino

Entrambi i tipi di vaccino (Salk e Sabin) conferiscono protezione pressoché assoluta. La durata della protezione è molto lunga ed anche se non vi sono dati certi sembra che la protezione duri tutta la vita.

 

Epatite B

Quadro clinico della malattia

L’epatite B è una patologia con eziologia virale. Il virus dell'epatite B (HBV) è trasmesso da una persona all'altra attraverso il sangue e i fluidi corporei, generalmente attraverso contatti sessuali o scambio di siringhe infette. Il virus può essere trasmesso ai neonati dalle madri infette e l'infezione colpisce in particolare il fegato. I sintomi della malattia acuta sono svariati e comprendono inappetenza, affaticamento, nausea, ittero, dolori articolari e rash cutaneo. Più della metà dei bambini che acquisiscono l’infezione non mostrano segni o sintomi, ma possono diventare portatori cronici. Il 90% dei bambini che contraggono il virus dalla madre alla nascita e il 30%-50% di quelli che si infettano all'età di 5 anni diventano portatori cronici dell'HBV, mentre i soggetti che si infettano in età adulta hanno un rischio molto minore (6-10%). I portatori cronici sono a rischio per lo sviluppo di epatite cronica o carcinoma epatico. L’epatite B, infatti, è soprattutto grave per queste complicanze croniche che si sviluppano a distanza di 30-40 anni nei portatori cronici. Più giovane è il paziente quando acquisisce la malattia, più è probabile che sviluppi l’epatite cronica o il carcinoma del fegato.

Dati epidemiologici

La percentuale di portatori cronici di HBV nei paesi a bassa endemia, come Nord America e Europa Occidentale, è meno del 2%. I dati di sorveglianza indicano che la frequenza dell’epatite acuta da HBV in Italia si è notevolmente ridotta nell’ultimo decennio con l’introduzione dell’obbligatorietà della vaccinazione (obbligatoria dal 1991 per tutti i neonati).

Il vaccino

L'attuale vaccino contiene l’antigene di superficie dell’epatite B inattivato (HbsAg), adsorbito su idrossido di alluminio come adiuvante e normalmente presente nel vaccino esavalente. È un prodotto biosintetico, ottenuto con tecniche di DNA ricombinante. I neonati partoriti da madre portatrice del virus (HBsAg positiva) dovrebbero essere vaccinati subito dopo la nascita e dovrebbero essere vaccinate anche tutti i soggetti a rischio (es. tossicodipendenti, operatori sanitari e personale di assistenza degli ospedali e delle case di cura private, persone conviventi con portatori cronici del virus dell'epatite B, ecc.).

Dosi e calendario

Nei bambini si somministrano tre dosi di vaccino al 3°, 5° e tra l'11° e il 12° mese di vita mentre nei neonati da madre infetta (HBsAg positiva) si somministrano quattro dosi: alla nascita (entro 12-24 ore), al 1°, 2° e 11-12° mese di vita somministrando assieme alla prima dose di vaccino anche le immunoglobuline.

Efficacia del vaccino

I vaccini antiepatite B sono efficaci al 95%. La durata della protezione è molto lunga e, anche se non vi è certezza se la protezione duri per tutta la vita.

 

 

Tabella 1 Calendario delle vaccinazioni per l’età evolutiva

 

Fonte: Piano nazionale vaccini 2005-2007

Per le vaccinazioni con barre colorate vedere testo e note specifiche sotto riportate.

Legenda

DTaP: vaccinazione antidifterico-tetanico-pertossica
Tdap: vaccino difto-tetanico-pertossico acellulare per adulti 
IPV: vaccino antipoliomielitico iniettabile - inattivato
HB: vaccino antiepatite B
Hib: vaccino contro le infezioni invasive da Haemophilus influenzae b
MPR: vaccino antimorbillo-parotite-rosolia
PCV: vaccino pneumococcico coniugato eptavalente
Men C: vaccino meningococcico C coniugato
 

Note (Se nel conteggio finale dei caratteri fosse necessario tagliare qualcosa, io taglierei queste note)

1. Per terzo mese di vita si intende il periodo che intercorre dal compimento del 61° giorno di vita fino al 90° giorno di vita, ovvero dal compimento della 8a settimana di vita fino alla 12a settimana di vita
2. Nei nati da madre HBsAg positiva si somministrano contemporaneamente, entro 12-24 ore dalla nascita ed in siti separati, la prima dose di vaccino (HB) e una dose di immunoglobuline specifiche anti-epatite B (HBIG). Il ciclo va completato da una seconda dose a 4 settimane dalla prima, da una terza dose dopo il compimento dell’ottava settimana (può coincidere con la prima somministrazione del ciclo normale) e da una quarta dose all’11° mese (può coincidere con la 3a dose del ciclo normale)
3. Vaccino pneumococcico coniugato eptavalente: programmi di ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali
4. È possibile la co-somministrazione al 13° mese della prima dose del vaccino MPR e della terza dose dei vaccini DTaP, IPV, HB e Hib
5. MPR2: seconda dose ovvero dose di recupero (Piano nazionale di eliminazione del morbillo e della rosolia congenita - G. U. s. g. n. 297 – suppl. ord. N. 195 del 23/12/03)
6. Vaccino meningococcico C coniugato: programmi di ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio elevato; per gli altri soggetti vaccinazione in base a specifici programmi regionali
7. Varicella: limitatamente alle Regioni con programmi vaccinali specifici in grado di garantire coperture superiori all’80%
8. Varicella: programmi di ricerca attiva e vaccinazione degli adolescenti con anamnesi negativa per varicella

 

 

Vaccinazioni raccomandate

 

Pertosse

Quadro clinico della malattia

La pertosse (o tosse canina), malattia batterica causata dalla Bordetella pertussis, è altamente contagiosa, soprattutto nel periodo iniziale, prima dell’insorgenza della tosse parossistica. Dopo tre settimane dall’inizio della fase parossistica, nei pazienti non trattati il contagio si considera trascurabile. La trasmissione è per via aerea attraverso l’aerosol prodotto da tosse o starnuti.

La pertosse si caratterizza per una tosse persistente (per più di tre settimane). L’esordio della malattia si manifesta con una tosse lieve, accompagnata da qualche linea di febbre e copiose secrezioni nasali (fase catarrale: dura da 1 a 2 settimane). Progressivamente la tosse diventa parossistica e si associa a difficoltà respiratorie (fase convulsiva o parossistica che può durare più di 2 mesi in assenza di trattamento). In seguito a parossismi, si possono verificare anche casi di apnea, cianosi, oppure vomito. La malattia è tanto più grave quanto più precocemente viene contratta e mediamente il 20% dei casi di pertosse richiede l’ospedalizzazione per complicazioni respiratorie. Un’altra grave complicanza è l’encefalopatia che colpisce da 1 a 2 bambini ogni 1000.

Dati epidemiologici

La mortalità da pertosse è alta (mediamente 2 decessi ogni 1000 contagiati) e quasi completamente a carico dei bambini nel primo anno di vita. La causa principale di morte è la polmonite. In Italia, fino all'inizio degli anni '90 venivano segnalati oltre 13.000 casi di pertosse ogni anno, ma con la graduale diffusione della vaccinazione, introdotta come pratica volontaria a partire dal 1970, è progressivamente calato il numero dei contagi, che oggi si attestano su qualche migliaio all'anno (7.000 circa nel 1998). In Italia la pertosse viene obbligatoriamente notificata alle autorità sanitarie. La percentuale di neonati italiani vaccinati contro la pertosse varia da regione a regione dal 70% al 97%.

Il vaccino

Il vaccino disponibile contiene soltanto alcuni componenti del batterio e viene somministrato come vaccino trivalente (DTaP) o esavalente. Rispetto al vecchio preparato ottenuto con cellule batteriche intere, l’attuale vaccino provoca un minor numero di reazioni avverse nei vaccinati, pur conservando una elevata efficacia protettiva.

Chi vaccinare

La vaccinazione è consigliata a tutti i bambini nel corso del primo anno di vita.

Dosi e calendario

Il calendario vaccinale è lo stesso della difterite e del tetano. Non sono previsti successivamente altri richiami oltre a quello del 14° anno.

Efficacia del vaccino

La protezione conferita dalla vaccinazione antipertossica è di circa l'85%. Tuttavia nelle popolazioni vaccinate si è osservato un ritorno della pertosse a causa della perdita progressiva di immunità, data dalla mancata prescrizione della dose di richiamo vaccinale quando è stato introdotto il vaccino 30 anni fa. Per mantenere elevata l’efficacia della vaccinazione nel tempo è quindi importante eseguire i richiami previsti. In genere, quando la pertosse si verifica nei vaccinati si presenta in forma meno grave.

 

Morbillo

La malattia

È una malattia infettiva importante causata da un virus del genere Morbillivirus (famigliadei Paramixovidae?) che si trasmette per via respiratoria. Il morbillo inizia con febbre alta, seguita da tosse e congiuntivite. Al calare della febbre compare una caratteristica eruzione cutanea, che a cominciare dal volto si estende su tutto il corpo. Le complicazioni più frequenti sono le infezioni dell’orecchio medio (4-5 %), la polmonite (5-6%), la laringite e la diarrea. Più raramente (1 su 1000 casi) è possibile l’insorgenza di encefalite che può causare la morte, danni cerebrali permanenti o ritardo mentale. È importante sottolineare che da 3 a 10 bambini su 10.000 muoiono a causa della malattia ed il decesso è più frequente nei lattanti e tra i pazienti immunocompromessi.

Dati epidemiologici

Nel 2002 si è verificata in Italia una vasta epidemia di morbillo con oltre 40.000 bambini malati, più di 600 ricoverati in ospedale, 15 encefaliti e 6 decessi.Tra giugno e settembre 2006, inoltre si sono verificati alcuni focolai epidemici di morbillo che hanno interessato principalmente la popolazione nomade Rom/Sinti, in tre diverse Regioni italiane (Lazio, Sardegna e provincia autonoma di Bolzano). Anche se la maggior parte dei nomadi non obietta alle vaccinazioni, nessuno dei casi riportati era stato vaccinato contro il morbillo. Il verificarsi di simili focolai evidenzia l’importanza di raggiungere e mantenere coperture vaccinali elevate con due dosi di vaccino, in particolare tra i gruppi vulnerabili e più difficili da raggiungere.

Il vaccino

Il vaccino contro il morbillo è presente in combinazione con il vaccino contro la rosolia e la parotite (vaccino MPR) ed è costituito da virus vivi attenuati.

Chi vaccinare

Nei bambini la vaccinazione è raccomandata dopo l’anno di età o tra i 6 e i 12 mesi se è in corso una epidemia di morbillo.

Dosi e calendario

La vaccinazione contro il morbillo prevede la somministrazione di due dosi. La prima è eseguita a partire dai 12 mesi compiuti e comunque entro i 15 mesi d’età anche contemporaneamente alla terza dose dei vaccini previsti nel primo anno di vita. La seconda dose è attualmente prevista a 5-6 anni ed è da eseguire contemporaneamente alla dose di richiamo di vaccino DTaP. È stata raccomandata anche la vaccinazione dei bambini più grandi ancora suscettibili con l’introduzione di una seconda dose all’età di 11-12 anni. La vaccinazione selettiva degli adolescenti continua ad essere raccomandata finché non siano raggiunti livelli elevati di copertura MPR nella prima infanzia.

Efficacia del vaccino

La vaccinazione contro il morbillo effettuata con due dosi, ha un’efficacia del 98–99 % ed una immunità che dura tutta la vita. Il vaccino sviluppato per il morbillo è oggi disponibile solo nella forma trivalente, associata con i vaccini antirosolia e antiparotite. Con una unica vaccinazione si ottiene quindi protezione permanente contro la rosolia (efficacia 100%) e contro la parotite (efficacia 95%).

 

Parotite

La malattia

La parotite è un'infezione virale causata dal Paramyxovirus parotitidis che si propaga attraverso le micro gocce degli starnuti o della tosse e solitamente ha il suo esordio con gonfiore di una o più ghiandole parotidee. La malattia dura circa una settimana e le possibili complicazioni includono meningiti asettiche (5-15%), pancreatite (4%), infiammazione dei testicoli (orchite) nel 25% dei maschi dopo la pubertà e delle ovaie nel 5% della femmine. La parotite, anche se con incidenza piuttosto bassa (3 casi ogni 100.000) è la prima causa di sordità acquisita del bambino.

Il vaccino

Il vaccino contro la parotite è costituito dal virus vivo attenuato ed è in commercio in combinato con il vaccino contro il morbillo e la rosolia (vaccino MPR).

Chi vaccinare

I bambini dopo il compimento del 12° mese di età.

Dosi e calendario

Il calendario della vaccinazione è lo stesso del morbillo (vedi paragrafo sul Morbillo).

 

Rosolia

Quadro clinico della malattia

La rosolia è una malattia causata da un virus del genere rubivirus, della famiglia dei Togaviridae, che si trasmette attraverso l’aerosol prodotto da tosse o starnuti. I sintomi generalmente comprendono febbre lieve, rigonfiamento doloroso delle linfoghiandole alla base della nuca, sul retro del collo e dietro le orecchie, eruzione cutanea generalizzata che può essere anche di brevissima durata o inapparente. Possibili complicazioni includono dolori articolari, trombocitopenia (1 ogni 3000 casi) ed encefalite (1 ogni 5.000 casi); negli adolescenti e negli adulti si può inoltre manifestare artrite temporanea. Nelle donne in gravidanza l’evoluzione della malattia può portare alla sindrome della rosolia congenita (CRS), pericolosa in quanto può danneggiare seriamente il nascituro, causando sordità, ritardo mentale, cataratta o altre patologie a carico dell’occhio, malattie congenite del cuore e malattie del fegato e della milza che possono provocare piastrinopenia. Le donne infettate durante il primo trimestre di gravidanza possono andare incontro ad aborto o rischiano di avere un bambino con rosolia congenita nell'85% dei casi. Inoltre i bambini affetti da CRS possono eliminare virus per via urinaria per circa un anno rappresentando una fonte di infezione per altre donne non immuni.

Dati epidemiologici

Nonostante non siano disponibili dati sull’incidenza è stato osservato che prima dell'introduzione del vaccino erano frequenti le epidemie di rosolia ed il numero delle donne gravide infette era alto, con elevato numero di aborti e di sindromi da rosolia congenita.

In Italia, il numero di casi notificato dal 1970 al 2001 indica una ricorrenza delle epidemie circa ogni 4-5 anni, fino al 1997, ultima epidemia degli anni ’90 con circa 35mila casi riportati. Secondo il sistema dei pediatri sentinella (lanciato nel 2000 e che copre il 4% circa della popolazione pediatrica) l’incidenza stimata di rosolia nei bambini nel 2000 era dalle 5 alle 6 volte più alta rispetto alle notifiche. Nel 2002 la rete epidemiologica ha stimato un’incidenza elevata con circa 300 casi per 100mila bambini, soprattutto tra i 10 e i 14 anni di età.

Il vaccino

Il vaccino contro la rosolia è costituito dal virus vivo attenuato ed è in commercio in combinazione con il vaccino contro il morbillo e la parotite (vaccino MPR).

Chi vaccinare

I bambini dopo il compimento del 12° mese d'età e tutte le donne in età fertile, nelle quali l'immunità verso la rosolia non è certa (raccomandato lo screening routinario delle donne gravide).

Dosi e calendario

Il calendario della vaccinazione è lo stesso del morbillo (vedi paragrafo sul Morbillo).

 

La copertura vaccinale per le tre malattie sopra descritte (morbillo, parotite e rosolia) nel nostro Paese è oggi superiore all’80% in molte zone. Esistono però alcune Regioni dove questo dato scende drammaticamente sotto il 50%. L’obiettivo della campagna per l’eliminazione delle tre malattie, tramite il vaccino trivalente, è di raggiungere una copertura del 95% entro il 2007.

 

Haemophilus influenzae di tipo B (Hib)

Quadro clinico della malattia

L’Hib è un batterio che può infettare le meningi causando meningite batterica ed altre serie condizioni patologiche quali polmonite, infiammazione dell’epiglottide con conseguente difficoltà respiratoria e setticemia. Il batterio si trasmette attraverso l’aerosol emesso con tosse o starnuto. La meningite colpisce soprattutto i bambini di età compresatra i3 mesi e i 3 anni con un picco verso i sei mesi, mentre non è comune dopo i cinque anni di età. Circa il 5% dei bambini affetti da meningite, anche se sottoposto a terapia antibiotica, muore per questa malattia ed il 15-30% dei bambini che sopravvive riportano danni neurologici permanenti come cecità, sordità, ritardo mentale e difficoltà di apprendimento.

Il vaccino

Il vaccino HIB è costituito da una parte della parete batterica (rivestimento polisaccaridico) coniugata con una proteina al fine di facilitare la risposta immunitaria nei bambini al di sotto dei due anni e per questo è chiamato vaccino polisaccaridico coniugato. Sono disponibili sia vaccini monovalenti contro il solo HIB che vaccini combinati con altri antigeni. Per l'immunizzazione dei nuovi nati viene solitamente utilizzato il vaccino esavalente. 

Chi vaccinare

A causa dell’alto rischio di malattia nei bambini, tutti i bambini al di sotto dei 5 anni dovrebbero essere vaccinati per l’HIB, oltre a bambini di età superiore o adulti in specifiche condizioni di salute quali HIV/AIDS, rimozione della milza, trapianto del midollo osseo.

Dosi e calendario

Il ciclo vaccinale di base prevede, per i nuovi nati, la somministrazione di tre dosi nel primo anno di vita (3°, 5° e 12° mese) contemporaneamente alle altre vaccinazioni dell'infanzia. Non sono previsti altri richiami. Nei bambini di età superiore ai 12 mesi è sufficiente l'esecuzione di una sola dose di vaccino.

Efficacia del vaccino

Tutti i vaccini coniugati disponibili sono altamente immunogeni, infatti più del 95% dei bambini sviluppa livelli anticorpali elevati già dopo le prime 2 o 3 dosi. L'efficacia del vaccino è compresa tra il 95% e il 100% e casi di malattia in bambini vaccinati sono eccezionali.

 

Altre vaccinazioni

 

Varicella

Quadro clinico della malattia

La varicella è una comune malattia dell’infanzia causata dal Virus Varicella-zoster (VZV), della famiglia degli Herpes virus. Il virus si trasmette attraverso le goccioline emesse con la respirazione o mediante il contatto delle vescicole-pustole della pelle. Solitamente la varicella è una malattia di lieve entità, ma può essere grave e rarissimamente anche mortale se colpisce i neonati, gli adulti o pazienti con deficit immunitari. I sintomi comprendono febbre, malessere generale e una tipica eruzione della pelle che inizia dalla faccia e si estende al tronco ed al resto del corpo. L’eruzione cutanea è caratterizzata da papule che si trasformano poi in vescicole-pustole e croste e durante l’infezione un bambino presenta generalmente da 300 a 500 lesioni della pelle. Possibili complicazioni includono polmonite (23 ogni 10.000 casi), infezioni batteriche delle pustole, cicatrici cutanee, artriti, danni cerebrali (più di 1 ogni 10.000 casi), trombocitopenia ed infiammazione del cervelletto che può causare un'insufficiente coordinazione muscolare (atassia cerebellare). Particolarmente serio il quadro patologico quando la varicella colpisce una donna negli ultimi giorni della gravidanza; si può avere l’infezione del neonato che provoca una forma molto estesa e grave con la morte del 30% dei bambini.

Il vaccino

È costituito da virus vivi attenuati ed è in commercio come preparazione monovalente.

Chi vaccinare

La vaccinazione è consigliata negli adolescenti, nei giovani adulti e nelle donne che non si sono ancora ammalate di varicella, specialmente se lavorano a contatto con i bambini (maestre, educatrici) o a contatto con i malati, così come nei familiari delle persone suscettibili alla malattia e negli immunodepressi.

Dosi e calendario

Il vaccino può essere somministrato dopo il primo anno di età ai bambini sieronegativi sani che si trovano a stretto contatto con soggetti ad alto rischio di varicella grave. Nei bambini con età compresa tra i 12 mesi e i 12 anni si somministra una dose di vaccino, mentre in quelli con più di 12 anni e negli adulti due dosi, distanziate di almeno 4 settimane. Non sono necessari richiami.

Efficacia del vaccino

Il vaccino ha un'efficacia dell’80-90% nel prevenire l'infezione, e del 85-95% nel prevenire le forme gravi di varicella.

 

Pneumococco

Quadro clinico della malattia

Si conoscono circa 90 sierotipi differenti di pneumococco (Streptococcus pneumoniae), la maggior parte dei quali è in grado di provocare malattie nell’uomo. Nonostante molte persone ospitino questo batterio nelle cavità nasali e nella faringe senza alcuna conseguenza, lo pneumococco può provocare sia malattie localizzate, come sinusiti, bronchiti ed otiti, sia gravi forme invasive a carico dell’apparato respiratorio e del sistema nervoso centrale, tra cui la setticemia e la meningite, che sono più frequenti nell’infanzia e nell’età avanzata. Lo Streptococcus pneumoniae è infatti responsabile del 30-50% dei casi di meningite riportati in Europa Occidentale ed è il patogeno più pericoloso perché associato ad una prognosi sfavorevole, specialmente nella popolazione anziana. L’infezione si trasmette attraverso le goccioline respiratorie.

Dati epidemiologici

L'Istituto Superiore di Sanità ha coordinato il sistema di sorveglianza delle meningiti batteriche e diffuso i dati relativi al periodo 1994-1999. Il numero totale di casi è aumentato progressivamente (riportati 1064 casi nel 1999) forse grazie alla maggior completezza delle informazioni.

Il risultato di recenti studi, segnalati dal Piano Nazionale Vaccini 2005/2007, indicano inoltre un’incidenza della malattia più alta del previsto e simile a quella segnalata degli altri paesi europei.

Il vaccino

Esistono due tipi di vaccino:

a) il vaccino 7-valente coniugato (in cui l'antigene polisaccaridico è coniugato ad una proteina carrier, nel caso specifico il tossoide difterico) contenente 7 sierotipi antigenici, che ha una ottima efficacia nei confronti del 70-80% dei pneumococchi che causano malattia invasiva. È il vaccino da utilizzare per i bambini più piccoli (da 2 a 24 mesi);

b) il vaccino polisaccaridico 23-valente contenente 23 sierotipi antigenici, che ha una buona efficacia nei confronti del 90% dei pneumococchi che causano malattia invasiva. Questo vaccino è efficace nei soggetti con età superiore ai due anni a maggior rischio di forme invasive.

Chi vaccinare

Il vaccino è fortemente raccomandato (Circolare Min Sal n°11 del 19/11/2001) nei bambini affetti da:

• malattie broncopolmonari croniche
• cardiopatie importanti
• disturbi delle difese immunitarie
• neoplasie
• anemie congenite
• malattie che richiedano terapie a lungo termine con acido acetilsalicilico o con farmaci che abbassano le difese immunitarie
• assenza di milza
• diabete
• malattie renali croniche

I bambini con una di queste patologie vengono vaccinati gratuitamente presso il Servizio Vaccinazioni dell'ASL (presentando un certificato del medico curante attestante la malattia).

Alla luce dell’alto profilo di immunogenicità e sicurezza del vaccino eptavalente e della medesima probabilità di incidenza della patologia invasiva da pneumococco anche in soggetti non classificati come a rischio, il Piano Nazionale Vaccini 2005/2007 prospetta che alla fine del triennio la raccomandazione di vaccinazione verrà estesa a tutti i nuovi nati entro il 1° anno di vita. Alcune Regioni italiane hanno già provveduto a promuovere ed offrire gratuitamente la vaccinazione antipneumococcica a tutti i nuovi nati (es. Liguria e Sicilia).

Dosi e calendario

Il calendario vaccinale è differente a seconda dell’età del bambino da vaccinare.

a) vaccino coniugato a 7 antigeni:

• Lattanti di età compresa fra 2 e 6 mesi: tre dosi al 3°, 5° e 12° mese di vita
• Bambini fra 7 e 11 mesi: due dosi ad intervalli di almeno 1 mese ed una dose di richiamo è raccomandata nel secondo anno di vita
• Bambini di età superiore a 12 mesi: una dose ed una dose di richiamo è raccomandata dopo almeno due mesi. La protezione immunologica dura per molti anni.

b) vaccino polisaccaridico a 23 antigeni:

• Nei bambini di età superiore a 2 anni e negli adulti si somministra una dose singola e per i soggetti affetti da patologie ad alto rischio è raccomandata una dose di richiamo ogni tre-cinque anni, perché la protezione offerta dal vaccino non è persistente nel tempo.

Nota: i bambini di età compresa fra i 2 e i 5 anni, particolarmente a rischio di malattia invasiva da pneumococco, devono essere vaccinati con una dose di vaccino coniugato a 7 antigeni e, dopo almeno due mesi, rivaccinati con vaccino polisaccaridico a 23 antigeni

 

Meningococco di tipo C

Quadro clinico della malattia

Il meningococco (Neisseria meningitidis) è un batterio diffuso in tutto il mondo di cui si conoscono 13 sierotipi differenti, tra i quali solo i sierotipi A, B, C, W135 e Y sono causa frequente di malattia meningococcica. L’infezione si trasmette attraverso le goccioline respiratorie. Nonostante il batterio sia presente normalmente nelle cavità nasali e nella faringe di molte persone (1-2%) senza provocare malattia, in alcuni casi, per motivi non ancora conosciuti, provoca gravi malattie invasive, come la meningite e la setticemia. Le forme invasive da meningococco hanno un esordio improvviso caratterizzato da febbre elevata, malessere generale, cefalea, nausea e vomito, spesso seguito da eruzione cutanea diffusa e nel 20% dei casi convulsioni. La mortalità della meningite è del 10-20% e nel 20% dei casi si hanno esiti neurologici permanenti. La letalità della sepsi è invece più elevata e si aggira intorno al 40% dei casi. Le infezioni invasive da meningococco colpiscono più frequentemente i bambini di età inferiore ai 5 anni, ma non sono esclusi adolescenti e i giovani adulti.

Dati epidemiologici

Il sierotipo C è in aumento in molti Paesi Europei ed è diventato nel corso del 2004 il ceppo più diffuso in Italia. L’altro sierotipo importante nel nostro Paese è il ceppo B per il quale però non esiste un vaccino in commercio in Italia. Gli altri sierotipi patogeni A, W135 e Y, contenuti nel vaccino polisaccaridico, sono invece molto rari nel nostro Paese.

Negli ultimi anni il vaccino contro il meningococco C è stato ampiamente utilizzato per la vaccinazione di massa di bambini e adolescenti in Paesi in cui la frequenza di questa malattia era elevata o in aumento, come l’Inghilterra, la Spagna, l'Irlanda e l’Olanda.

Il vaccino

Esistono due tipi di vaccino in commercio:

a) il vaccino coniugato contenente il sierotipo C, che protegge solo contro il meningococco di tipo C, il più frequente in Italia. Questo vaccino è composto da un antigene coniugato con una proteina che migliora la risposta immunitaria del bambino permettendone l’utilizzo anche nel bambino di età inferiore ai 2 anni;

b) il vaccino polisaccaridico, con i sierotipi A, C, W135, Y, che protegge anche verso altri tipi poco frequenti in Italia ma presenti in altri Paesi. Questo vaccino non è in grado di stimolare le difese immunitarie nei bambini di età inferiore ai 2 anni. È indicato in particolare per le persone che si recano in Paesi diversi dal nostro dove i ceppi A, W135 e Y sono causa di estese epidemie.

Chi vaccinare

Il vaccino è fortemente raccomandato ai bambini con deficit immunitari, più a rischio di contrarre gravi infezioni, vaccinati gratuitamente presso il Servizio Vaccinazioni dell'ASL (presentando un certificato del medico curante attestante la malattia), o a persone che si recano in zone dove la malattia è molto frequente, spesso con gravi epidemie, come ad esempio nell’Africa sub sahariana. Dosi e calendario

a) vaccino coniugato con il sierotipo C:

• Lattanti di età compresa fra 2 e 3 mesi: tre dosi ad intervalli di almeno un mese
• Bambini di età compresa fra 4 e 11 mesi: due dosi ad intervalli di almeno 1 mese
• Bambini di età superiore a 12 mesi e gli adulti: una sola dose.

Non sono previsti richiami

b) vaccino polisaccaridico con i sierotipi A,C,W135,Y:

• Bambini di età superiore a 2 anni e adulti: una dose singola.

Efficacia del vaccino

Il vaccino coniugato per il meningococco di gruppo C garantisce una protezione a lungo termine solo contro le infezioni da Neisseria meningitidis di sierotipo C nei bambini dai 2 mesi di età e ha dimostrato un’efficacia protettiva del 97%. Con l’età adulta il rischio di infezione meningococcica diminuisce e l’immunizzazione non è più raccomandata dopo i 25 anni di età. Il vaccino polisaccaridico con i sierotipi A, C, W135, Y ha una buona efficacia nei confronti dei sierotipi contenuti nel vaccino ma non offre una protezione persistente nel tempo.

 

Influenza

Quadro clinico della malattia

L’influenza è una malattia dovuta al virus dell’influenza, che ogni anno provoca epidemie di vaste dimensioni tra dicembre ed aprile. Il virus si diffonde direttamente da persona a persona e durante le epidemie i più colpiti sono i bambini in età scolare. L’influenza si presenta con febbre improvvisa che si alza rapidamente, tosse secca, dolori muscolari e un malessere generale importante che dura numerosi giorni. Il decorso clinico nei bambini è in genere lieve, di solito guarisce spontaneamente dopo 5–7 giorni e raramente, nei bambini di età superiore a 1 anno, richiede il ricovero ospedaliero (20 casi su 100.000 di malattia). Le complicanze importanti più frequenti sono la polmonite (1%) e l’otite (4%). Nei bambini di età inferiore a 6 mesi l’influenza può invece avere un decorso più grave, causando il ricovero nell’1% dei casi.

Il vaccino

Il tradizionale vaccino antinfluenzale preparato col virus intero ucciso è stato abbandonato per la tollerabilità poco soddisfacente ed è stato sostituito da vaccini a virus inattivato e disgregato (split) o a virus inattivato e ridotto alle sole proteine di superficie H ed N (sub-unità), con o senza adiuvanti, che sono risultati generalmente meglio tollerati. Il vaccino è ogni anno diverso, poiché contiene i tre ceppi di virus influenzali che l’OMS ritiene circoleranno nella successiva epidemia invernale.

Chi vaccinare

La vaccinazione annuale, oltre ad essere fortemente raccomandata negli anziani (>64), è indicata nei bambini di età superiore ai 6 mesi che presentano fattori di rischio importanti, quali:

• malattie respiratorie croniche (inclusa l’asma),
• malattie cardiache croniche,
• malattie metaboliche croniche (diabete mellito, disfunzioni renali, immunodepressione, patologie emopoietiche, sindrome da malassorbimento intestinale, fibrosi cistica, malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi),
• splenectomia o disfunzione splenica,
• quando sono previsti interventi chirurgici di una certa entità,
• ed infine per i bambini a partire dai sei mesi d'età ed agli adolescenti (fino ai 18 anni d'età) che sono stati sottoposti ad una terapia a lungo termine a base di acido salicilico a causa dell’aumenta probabilità di sviluppare, dopo infezione influenzale, la sindrome di Reye (encefalopatia acuta con degenerazione grassa del fegato che può colpire bambini dai 2 mesi ai 15 anni).

Dosi e calendario

Il calendario vaccinale prevede:

• Bambini di età compresa tra 6 e 35 mesi: ½ dose (0,25 ml) ripetuta a distanza di almeno 4 settimane per bambini che vengono vaccinati per la prima volta
• Bambini di età compresa tra 3 e 12 anni: 1 dose (0,50 ml), ripetuta a distanza di almeno 4 settimane per bambini che vengono vaccinati per la prima volta
• Bambini oltre 12 anni: 1 dose (0,50 ml)

Efficacia del vaccino

L’efficacia del vaccino nei confronti dell’influenza nei bambini sani è compresa tra il 45% e il 90%. Questa variabilità è dovuta al grado di somiglianza dei virus presenti nel vaccino con il ceppo che circola durante la stagione influenzale. La protezione inizia dopo circa 2 settimane e dura 6 o più mesi.

 

Rotavirus

Quadro clinico della malattia

Il rotavirus è la causa più comune di gastroenterite grave in neonati e bambini piccoli in tutto il mondo. La principale via di trasmissione del virus è quella oro-fecale, ma a volte la diffusione può avvenire anche per contatto e per via respiratoria. Poiché il virus è stabile nell'ambiente, la trasmissione può avvenire attraverso l'ingestione di acqua o cibo contaminato o a causa del contatto con superfici contaminate.

 La diffusione da persona a persona attraverso la contaminazione delle mani è probabilmente la più diffusa negli ambienti comunitari, in particolare negli asili nido. Nelle mense e negli altri luoghi destinati a ristorazione collettiva, il rotavirus può essere trasmesso quando un operatore che ha contratto l'infezione maneggia alimenti che non richiedono la cottura, come per esempio insalata, frutta e altre verdure fresche, senza lavarsi accuratamente le mani.

La malattia ha un periodo di incubazione di circa due giorni, dopo i quali insorgono febbre, disturbi gastrici, vomito e diarrea acquosa per 3-8 giorni. Nella maggior parte dei casi, quando si sviluppa una forma blanda di diarrea, i malati guariscono senza alcun trattamento. Tuttavia, una diarrea acuta può portare a disidratazione grave dell'organismo, una condizione che rischia di essere letale senza un intervento adeguato.

Dati epidemiologici

Nei paesi in via di sviluppo la gastroenterite da rotavirus è la principale causa di morte nell’infanzia essendo responsabile di circa 500 mila morti all’anno nei bambini sotto i 5 anni d’età.

Negli Stati Uniti la gastroenterite da rotavirus causa un numero relativamente piccolo di decessi in età infantile (circa 20-60 morti all’anno nei bambini sotto i 5 anni d’età), tuttavia in questo paese quasi tutti i bambini prima dei 5 anni sono stati infettati dal rotavirus e la maggior parte ha sviluppato una gastroenterite, gravando con costi diretti ed indiretti che sono stati stimati in circa un miliardo di dollari. Per questi motivi l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) raccomanda l’utilizzo del vaccino autorizzato recentemente dalla Food and Drug Administration per l’utilizzo nei neonati.

In Europa, dove le infezioni da rotavirus non destano preoccupazioni per la loro gravità, le valutazioni per un eventuale uso del vaccino si basano prevalentemente sul possibile risparmio dei costi diretti della malattia (ricoveri, visite, cure) e dei costi sociali (giorni di lavoro persi).

In Italia attualmente il vaccino non è in commercio e non disponiamo di dati e di valutazioni epidemiologiche. Prima di valutare l’introduzione del vaccino sarà necessario conoscere il numero e la gravità delle infezioni da rotavirus nel nostro paese, identificando anche i ceppi virali circolanti.

 

 

 

 

 

Inizio Box

Possibili reazioni avverse al vaccino e ruolo del Farmacista

La metà circa dei bambini sottoposti a vaccini esavalenti non ha nessuna reazione. Lo stesso dicasi per il vaccino triplo DTaP o le altre combinazioni di vaccino contro la pertosse In circa un terzo dei bambini, l’evento più frequentemente riscontrato è la febbre e le reazioni locali (20 % dei casi), che si manifestano in genere entro 48 ore dalla vaccinazione in forma di dolore locale, rossore e gonfiore nel punto d’iniezione. Circa il 40%  dei bambini ha gonfiore o dolenzia al braccio con la quarta dose di DTaP eseguita a 5-6 anni.

In rari casi (1-2 ogni 10.000) si possono avere reazioni più importanti, come convulsioni correlate alla febbre alta. Reazioni allergiche di tipo anafilattico sono del tutto eccezionali (meno di 1 caso ogni milione di vaccinati).

Il vaccino antinfluenzale è stato spesso associato all’insorgenza della sindrome di Guillain-Barré (descrizione), ma sebbene siano stati condotti numerosi studi dal 1976 per indagare la possibile esistenza di una relazione di causalità, solamente uno studio riporta un risultato positivo suggerendo che tale reazione avversa è possibile in 1 caso su 1.000.000 di soggetti vaccinati.

 

Il consiglio del farmacista

In caso di reazioni locali è utile consigliare:

• ·         l’applicazione di panni freddi o
• di farmaci a base di paracetamolo per ridurre il dolore.

 

In caso di reazioni febbrili le usuali indicazioni sono:

• somministrare liquidi frequentemente
• non coprire eccessivamente il bambino se è caldo
• somministrare farmaci a base di paracetamolo o panni freddi per ridurre la febbre, ripetere una 2a dose di paracetamolo (o ibuprofene) a distanza di 6 ore e nel caso non fosse efficace
• nel caso di febbre post-vaccinale in neonati di età compresa fra i 2 e i 3 mesi la dose raccomandata di paracetamolo è di 60 mg mentre quella di ibuprofene è di 50 mg.
• nel caso i sintomi si protraggano per più di due giorni consultare il medico per verificare che i sintomi non si riferiscano ad un'altra malattia che necessita di opportuna diagnosi e trattamento.

Spiegare sempre ai genitori che vi è l’assoluta certezza scientifica che un bambino vaccinato è molto più sicuro di un bambino non vaccinato. La scelta di non vaccinare è rischiosa e può esporre il proprio bambino a malattie, come la difterite, che possono compromettere per sempre la sua salute.

Fine Box

 

Quando e per chi rinviare la vaccinazione o non vaccinare

• In genere è buona norma, rimandare le vaccinazioni in caso di malattie febbrili acute ed in caso di gravidanza, a meno di situazioni epidemiche che espongono la popolazione ad elevato rischio di contagio.
• I vaccini a base di microrganismi viventi attenuati (es: antipoliomielitico orale, antimorbillo, antiparotite, antirosolia, antitubercolare), non devono essere somministrati a persone che hanno alterazioni del sistema immunitario, quali immunodeficienza, leucemie, linfomi, o che sono in terapia con immunosoppressori (corticosteroidi, antineoplastici, antirigetto). In questi soggetti infatti si ha un aumentato rischio di complicazioni (es: contrazione della malattia che si vuole prevenire) o vi è la possibilità di una risposta anticorpale insufficiente in caso di vaccini inattivati o di anatossine o vaccini a sub-unità. Si ritiene comunque che la terapia con corticosteroidi non controindichi, di solito, la somministrazione di vaccini viventi quando questa sia a breve termine (meno di due settimane) ed a basso dosaggio, oppure se si tratta  di una terapia a lungo termine ma con somministrazioni a giorni alterni o nel caso di applicazioni topiche o per aerosol.
• Il vaccino antidifterico-tetanico-pertosse è controindicato in caso di encefalopatia comparsa entro 7 giorni dalla somministrazione di una precedente dose.
• I vaccini allestiti su uova embrionate di pollo o di anatra (es: antinfluenzale, antimorbilloso o antimorbillo-parotite-rosolia, antirabbico PDEV) non debbono essere somministrati a persone con allergia alle proteine delle uova.
• L'ipersensibilità accertata nei confronti di antibiotici costituisce una controindicazione all'uso di vaccini che ne contengano anche minime quantità utilizzate come conservanti.
• La vaccinazione è inoltre controindicata in caso di reazione anafilattica ad una precedente dose dello stesso vaccino.

Segnalazione  delle reazioni avverse

Se si verificasse una reazione importante o insolita è opportuno consigliare al genitore di rivolgersi al medico ed è doveroso fare la segnalazione d'evento avverso compilando l’apposita scheda distribuita dall’AIFA mediante il Bollettino d’Informazione sui Farmaci (BIF) o reperibile su sito  www.farmacovigilanza.org, curato dalla sezione di Farmacologia clinica della Società Italiana di Farmacologia (SIF).

Conclusioni

Le vaccinazioni sono un utile strumento per l’eradicazione di malattie potenzialmente fatali ed hanno contribuito nel corso del secolo scorso a diminuire il tasso di mortalità infantile.

I farmacisti, se adeguatamente informati, possono contribuire a sensibilizzare la popolazione verso la prevenzione delle malattie infettive e possono fornire utili informazioni ai pazienti. Un continuo aggiornamento sull’immunologia, l’immunizzazione, le malattie infettive e la disponibilità di nuovi vaccini rafforza il farmacista nel ruolo di educatore del paziente e promotore delle vaccinazioni.

 

Siti Internet

Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e informazioni aggiuntive, da questo numero introduciamo una valutazione qualitativa dei siti Internet segnalati. Oltre alla pertinenza dei contenuti presenti rispetto all’argomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantità e qualità delle informazione e dei servizi proposti, chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilità di navigazione. Se disponibili, viene fornita una valutazione prioritaria ai siti in lingua Italiana.

 

www.acp.it: (***) È il sito dell’Associazione Culturale Pediatri. Nell’area Vaccinazioni sono presenti News aggiornate, archivio completo degli articoli scaricabili presenti della sezione Vaccinacipì, Rubrica della rivista Quaderni ACP, raccomandazioni generali e monografie sui vari vaccini e vaccinazioni, Piani Nazionali e documenti originali ACP.

www.epicentro.iss.it: (***) Sito del Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute. Alla sezione www.epicentro.iss.it/problemi/vaccinazioni/vaccinazioni.asp sono presenti informazioni sui vaccini disponibili, novità e ritiri, brevi monografie sulle principali malattie, Piano Nazionale Vaccini scaricabile in formato pdf, calendario delle vaccinazioni nell’età evolutiva.. È disponibile inoltre in lingua italiana il capitolo ‘Malattie prevenibili mediante vaccinazione: migliorare la copertura vaccinale nei bambini, negli adolescenti e negli adulti’ tratto dalla guida ‘Guide to Community Preventive Services’ redatta dalla Task Force on Community Preventive Services e basata sulla revisioni sistematiche di 17 interventi finalizzati a elevare i livelli di copertura vaccinale.

www.farmacovigilanza.org: (*) Sito curato dalla sezione di Farmacologia clinica della Società Italiana di Farmacologia (SIF). È segnalato in questa rubrica perché contiene la scheda per la segnalazione delle reazioni avverse.

www.guidausofarmaci.it: (**) Guida all'uso dei farmaci tradotta e resa disponibile su Internet a cura di AIFA. La Guida, tratta dal numero 48 del British National Formulary  (edito da BMJ Publications Group and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain), è stata adeguata alla realtà italiana per quanto concerne la disponibilità dei prodotti e le indicazioni per cui sono autorizzati nel nostro paese. È disponibile l’elenco dei vaccini in commercio in Italia.

www.levaccinazioni.it: (**) . È il sito del Network Italiano dei servizi di Vaccinazione (NIV) nato nel 2000 come network di servizi di vaccinazione del sistema sanitario italiano ed è riconosciuto ufficialmente da tutte le autorità locali italiane. Oltre ad offrire informazioni per il pubblico riguardanti i sintomi delle malattie e l’efficacia delle vaccinazioni, nella sezione per i professionisti sono disponibili documenti operativi, galleria di diapositive per le principali malattie coperte da vaccino e sezione News, frequentemente aggiornata.

Il NIV invia inoltre ai richiedenti una newsletter settimanale con le sintesi degli articoli scientifici segnalati e altre novità legate ai vaccini, tradotte in italiano con link ai testi completi o agli abstract degli articoli, quando disponibili. Per gli aderenti al Network sono disponibili consulenze online, corsi di formazione, standard condivisi di monitoraggio degli eventi avversi.

www.pediatria.it. (***) È il sito della community dei pediatri italiani in Internet. Alla sezione Focus su - Le vaccinazioni, è presente il punto sulle vaccinazioni secondo Pediatria on line. Nell'area famiglie del sito, alla sezione ‘le vaccinazioni’, vengono affrontati gli argomenti generali: come sono fatti e come funzionano i vaccini, le complicanze, cosa fare dopo la vaccinazione, ecc. ed una sezione che illustra le caratteristiche di ogni specifica vaccinazione. Offre un servizio importante: Il pediatra risponde. Per i diversi argomenti trattati, quindi anche per le vaccinazioni, è possibile accedere alla sezione che raccoglie le risposte alle domande a cui gli esperti di pediatria on line hanno già risposto così come porre nuove domande.

www.simi.iss.it: (*)Sito di Epidemiologia delle Malattie Infettive dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS). Il sito è stato avviato per divulgare i dati di frequenza di alcune malattie infettive soggette, in Italia, a notifica obbligatoria, raccolte con un sistema sperimentale di informatizzazione delle segnalazioni dal livello territoriale (distretto sanitario o ASL) alla banca dati nazionale. Alla sezione Malattie infettive sono presenti dati epidemiologici dettagliati.

 

Bibliografia su sezione immunologia

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Bibliografia vaccinazioni

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• An Advisory Committee Statement (ACS). National Advisory Committee on Immunization (NACI) Statement On Recommended Use Of Varicella Virus Vaccine
• Articles from journals and scientific press: Halsey NA, Duclos P, Van Damme P, Margolis H, Hepatitis B vaccine and central nervous system demyelinating diseases. Pediatric Infectious Dis J 1999; 18:23-24.
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• Epidemiology & Prevention of Vaccine-Preventable Diseases "The Pink Book"  8th Edition 2004. http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/dip.pdf      

             http://ftp.msss.gouv.qc.ca/publications/acrobat/f/documentation/piq/chap1_18/chap7b.pdf

• Humiston SG and Good C. (2000). Vaccinating your child:
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• Istituto Superiore di Sanità. SEIEVA. (Sistema Epidemiologico Integrato dell’Epatiti Virali Acute) Rapporto 2000-2001. http://www.iss.it/publ/rapp/2003/0323.pdf
• Measles, mumps and rubella vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella syndrome, and control of mumps (ACIP recommendations) (1998). MMWR, 47 (N°. RR-8: 1-57)
• National Network for Immunisation Information (NNii) 12 marzo 2004 http://www.immunizationinfo.org/vaccineInfo/vaccine_detail.cfv?id=2
• Palla G, Ventura A. La vaccinazione contro il rotavirus. M&B 1, 29-33, 1997 
• Protocole d'immunisation du Québec. Aprile 2004 - Vaccin contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (dCaT).
• The Children’s Hospital of Philadelphia – VaccineEducationCenter - A Look at Each Vaccine: DTaP (Diphtheria, Tetanus and Pertussis) Vaccine http://www.chop.edu/consumer/jsp/division/generic.jsp?id=75701
• ‘8 passi di prevenzione e tutela della salute dei bambini – Le proposte dell’Associazione Culturale Pediatri nell’ambito delle cure primarie pediatriche’. Novembre 2003 http://www.acp.it/vaccinazioni/8passi.pdf

• Karnoven M, Cepaitis Z, Tuomilehto J. Association between type 1 diabetes and Haemophilus influenzae type b vaccination: birth cohort study. BMJ 1999; 1169-1172.

• Ministero della salute. Piano nazionale Vaccinazioni, disponibile on line all’indirizzo: http://www.ministerosalute.it/imgs/C_17_normativa_526_ulterioriallegati_ulterioreallegato_0_alleg.pdf

• Offit PA and Bell LM. (1999). Vaccines: What every parent should know (revised edition). New York: IDG Books.

• Varicella Vaccine Update. (2000). Pediatrics, 105, 136-141 CDC. (1998). Vaccine Information Statement (VIS) Available on line: http://www. Gov.nip.pubblicatios/VIS/vis-varicella.pdf
• To combat meningitis epidemics and prevent deaths: be prepared epidemic in near future foreseen Press Release WHO/76; 9 December 1999
• Clanton M. Pneumococcal disease in United States children: prevalence and treatment. Int J Clin Pract Suppl. 2001 Feb;(118):13-21.
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Bibliografia su ruolo del farmacista

• Bollettino Informazioni sui Faramaci. http://www.informazionisuifarmaci.it/database/fcr/sids.nsf/pagine/5B704D107E23A5D7C125709E002E08AD?OpenDocument
• EMEA. http://www.emea.eu.int/pdfs/human/press/pus/119404en.pdf
• Institute of Medicine. Adverse events associated with childwood vaccines. Washington, DCNationalAcademy Press; 1994.

• Center for Disease Control and Prevention Standards for Pediatric Immunization Practices, MMWR 1993;42(RR-5):1-13

• Guida all’uso dei farmaci: Prodotti immunologici e vaccine. http://www.guidausofarmaci.it/pag1874.htm

• National Coalition for Adult Immunization. Bethesda, Maryland:NCAI 1995 http://www.aphanet.org/pharmcare/immguide.html

 

Questionario di valutazione apprendimento

Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.

 

1) Indicare quale delle seguenti affermazioni sulle vaccinazioni è vera :

a) vengono considerate strategie sanitarie preventive poco diffuse, a basso tasso di efficacia e molto costose

b) sono considerate strategie sanitarie preventive molto diffuse, ad elevato tasso di efficacia e poco costose

c) vengono annoverate tra le strategie sanitarie preventive più diffuse, ad elevato tasso di efficacia ma molto costose

d) vengono considerate strategie sanitarie preventive fondamentalmente di scarsa utilità

 

2) A livello mondiale si è prossimi all’eradicazione mediante le vaccinazioni di quale delle seguenti malattie:

a) tetano

b) morbillo

c) difterite

d) poliomielite

 

3) Alla fine degli anni ‘70 quale delle seguenti malattie è stata eradicata grazie ai vaccini:

a) la difterite

b) il morbillo

c) la poliomielite

d) il vaiolo

 

4) Indicare quale delle seguenti affermazioni sulla risposta immunitaria è falsa:

a) un antigene è un patogeno che attiva la risposta immunitaria, stimolando la produzione di anticorpi e di immunità mediata dalle cellule T

b) la risposta immunitaria si attua in due fasi che comprendono il riconoscimento e la risposta ad un particolare antigene

c) durante la fase di riconoscimento, l’antigene attiva sia le funzioni della risposta immunitaria aspecifica (innata) che quelle delle risposte immunitarie specifiche (adattabili).

d) i linfociti coordinano una risposta immunitaria adatta sia alla fase effettrice che di riconoscimento dell’antigene

 

5) Indicare quale delle seguenti affermazioni è falsa:

a)al momento della somministrazione di un richiamo solo i linfociti T sono in grado di scatenare una risposta immunitaria superiore rispetto a quella osservata durante la prima esposizione all’antigene

b) la risposta umorale a un antigene comporta la creazione di cellule della memoria B e la trasformazione dei linfociti B in plasmacellule

c) gli anticorpi IgM (uno dei 5 tipi di immunoglobuline) compaiono mediamente dopo quattro giorni dal contatto iniziale con un antigene

d) le IgG sono la classe più importante di immunoglobuline circolanti e compaiono circa 7 giorni dopo l’esposizione all’antigene

 

6) Indicare quale delle seguenti affermazioni sul sistema  immunitario specifico è vera:

a) migliora ad ogni esposizione successiva allo stesso antigene, così come la risposta immunitaria aspecifica

b) migliora ad ogni esposizione successiva allo stesso antigene, al contrario della risposta immunitaria aspecifica che resta invariata a successive esposizioni

c) non subisce alcun miglioramento a successive esposizioni allo stesso antigene, così come la risposta immunitaria aspecifica

d) migliora ad ogni esposizione successiva allo stesso antigene solamente se la nuova esposizione avviene in un breve arco temporale

 

7) Indicare qualedelle seguenti affermazioni sugli anticorpi è falsa:

a) gli anticorpi sono chiamati anche immunoglobuline o proteine Ig

b) la risposta umorale a un antigene comporta la creazione di cellule della memoria B e la trasformazione dei linfociti B in plasmacellule

c) le plasmacellule sono responsabili per la produzione degli anticorpi secreti

d) si definisce titolo anticorporale la concentrazione di un anticorpo antigene-specifico 5 anni dopo la vaccinazione

 

8) Indicare quale delle seguenti affermazioni è vera:

a) la risposta immunologica determinata dall’immunizzazione attiva è sostanzialmente identica a quella risultante dall’immunizzazione passiva

b) l’immunità passiva ha durata relativamente lunga (mesi o anni)

c) la vaccinazione è una forma di immunizzazione attiva

d) il naturale trasferimento transplacentare di anticorpi materni al feto può essere considerata una forma di immunizzazione attiva

 

9) Indicare quale delle seguenti affermazioni è falsa:

a) nei vaccini attenuati i virus vengono indeboliti in modo da rendere difficoltosa la loro capacità di riproduzione all’interno dell’organismo

b) i vaccini contro il morbillo, la parotite, la rosolia e la varicella sono vaccini attenuati

c) una o due dosi di vaccini con virus vivi attenuati determinano una immunità che dura tutta la vita

d) il vantaggio dei vaccini attenuati è che possono essere somministrati anche a pazienti immunodepressi

 

10) Indicare quale delle seguenti affermazioni è vera:

a) nei vaccini split i virus sono completamente inattivati (o uccisi) con sistemi chimici, di conseguenza il virus non può moltiplicarsi e causare la malattia

b) i vaccini inattivati non possono essere somministrati a pazienti immunodepressi

c) i vaccini split sono costituiti da uno specifico componente del virus che viene rimosso o sintetizzato e usato come vaccino

d) nella produzione di un vaccino split batterico non è possibile utilizzare parti del rivestimento glucidico (o polisaccaridico) dei batteri

 

11) Indicare quale dei seguenti vaccini è prodotto con la tecnologia del DNA ricombinante:

a) il vaccino contro l’epatite B

b) il vaccino per il rotavirus

c) il vaccino per il morbillo

d) il vaccino per l’influenza

 

12) Indicare quale delle seguenti affermazioni è falsa:

a) nei vaccini split batterici la protezione contro l’infezione si basa sull’immunità verso parti del rivestimento glucidico

b) i bambini piccoli hanno un’ottima risposta immunitaria contro il rivestimento glucidico da solo

c) il vaccino polissacaridico coniugato serve per aumentare la risposta immunitaria verso un vaccino batterico nei bambini piccoli

d) i vaccini batterici possono essere somministrati a pazienti immunodepressi, ma spesso sono necessarie più dosi per indurre una adeguata protezione immunitaria

 

13) Indicare quale delle seguenti affermazioni riguardanti il vaccino antidifterico –antipertossico ed antitetanico è falsa:

a) per l'immunizzazione dei nuovi nati viene oggi solitamente utilizzato il vaccino esavalente al posto del vaccino trivalente DTaP

b) l’attuale calendario vaccinale prevede tre dosi di vaccino da praticare entro il primo anno di vita del bambino contemporaneamente alle altre vaccinazioni infantili

c) dosi di richiamo di vaccino sono poi eseguite negli anni successivi a 5-6 anni e tra gli 11 e 15 anni utilizzando il vaccino Tdap (difterite-tetano adulti)

d) Ulteriori richiami possono essere previsti per conservare una buona immunità con cadenza decennale

 

14) Indicare quale delle seguenti affermazioni riguardanti la poliomielite è falsa:

a) in uno caso ogni 1000 infezioni circa si verifica la paralisi, che in alcuni casi coinvolge i muscoli respiratori rendendo impossibile la respirazione autonoma

b) è possibile il recupero della funzionalità muscolare in modo completo, ma sono possibili ricadute dopo 30-40 anni con dolori muscolari e progressivo indebolimento

c) In Italia attualmente si utilizza il vaccino OPV (antipolio orale vivo, vaccino di Sabin)

d) prima della vaccinazione antipolio si verificavano ogni anno in Italia alcune migliaia di casi di polioparalisi soprattutto nei bambini

 

15) Indicare quale delle seguenti vaccinazioni non è obbligatoria:

a) difterite

b) pertosse

c) poliomielite

d) epatite B

 

16) Indicare quale delle seguenti affermazioni sull’epatite B è vera:

a) è una patologia virale grave soprattutto per le complicanze croniche ed il rischio che sviluppi una malattia cronica del fegato o il carcinoma epatico cresce con l’aumentare dell’età paziente che acquisisce la malattia

b) in pochi casi i bambini che si infettano all'età di 5 anni diventano infatti portatori cronici dell'HBV, mentre le persone che si infettano da adulti hanno un rischio superiore

c) è una patologia virale grave soprattutto per le complicanze croniche e il rischio che sviluppi una malattia cronica del fegato o il carcinoma epatico aumenta quanto più giovane è il paziente che acquisisce la malattia

d) Il virus dell'epatite B (HBV) è trasmesso da una persona all'altra attraverso il sangue e i fluidi corporei, ma non può in alcun caso essere trasmesso ai neonati dalle madri infette

 

17) Indicare quale delle seguenti affermazioni è falsa:

a) lo pneumococco può provocare sia malattie localizzate, come sinusiti, bronchiti ed otiti, sia gravi forme invasive a carico dell’apparato respiratorio e del sistema nervoso centrale, tra cui setticemia e meningite

b) esistono due tipi di vaccino da utilizzare a seconda dell’età del bambino da vaccinare

c) il vaccino polisaccaridico 23-valente contiene 23 sierotipi antigenici ed ha una buona efficacia nei confronti del 90% dei pneumococchi che causano malattia invasiva

d) i bambini con età inferiore ai 2 anni devono essere vaccinati con il vaccino polisaccaridico 23-valente per avere una maggior protezione

 

18) Indicare quale delle seguenti affermazioni sul vaccino polisaccaridico, contenente i sierotipi A, C, W135, Y, è falsa:

a) non è in grado di stimolare le difese immunitarie nei bambini di età inferiore ai 2 anni

b) è indicato soprattutto per le persone che si recano in Paesi diversi dal nostro dove i ceppi A, W135 e Y causano estese epidemie

c) protegge verso i ceppi di meningococco maggiormente presenti in Italia

d) negli adulti e nei bambini di età superiore a 2 anni è sufficiente una singola dose, ma nonostante abbia una buona efficacia, non offre una protezione persistente nel tempo.

 

19) Indicare quale delle seguenti affermazioni è falsa:

a) gli adiuvanti sono utilizzati per evitare la perdita di efficacia nel tempo o potenziare la risposta immunitaria

b) dagli studi epidemiologici effettuati dal CPMP non risulta alcuna correlazione tra l'uso di vaccini contenenti thiomersal e lo sviluppo di determinati disordini neurologici, tra i quali l’autismo

c) il thiomersal contiene mercurio ed ha un’azione antimicrobica

d) si deve sospendere immediatamente l’uso di tutti i vaccini che contengono thiomersal poiché il rapporto beneficio rischio è svantaggioso

 

20) Indicare quale delle seguenti affermazioni è falsa:

a) la reazione avversa più frequente è la febbre che si può avere in circa un terzo dei bambini

b) in caso reazioni febbrili è opportuno consigliare di dare da bere molti liquidi, di non vestire troppo il bambino di usare fans o panni freddi per diminuire la temperatura corporea

c) in rari casi (1-2 ogni 10.000) si possono avere reazioni più importanti, come convulsioni correlate alla febbre alta

d) nei soggetti in terapia con immunosoppressori esiste la possibilità di una risposta anticorpale insufficiente in caso di vaccini inattivati o di anatossine o vaccini a sub-unità