2006-03

Terapie disponibili per la cura dei più comuni  disturbi dell’estate

 Revisione Scientifica: Philip R. Fisher, MD, DTM&H, Assoc. Prof. Pediatrics, Dpt. Pediatric & Adolescent Medicine, Mayo Clinic, Rochester MN.

Abinash Vick, MD, Senior Assoc. Consult., Director Travel and Geographic Med. Clinic, Division Infectious Diseases, Dpt. Internal Med. and Pediatrics, Mayo Clinic, Rochester MN.

Revisori: John C. Christenson, MD, Prof. Pediatrics, Chief, Div. Infectious Diseases, Dpt. Pediatrics, University of Utah Sch. of Med.

David Freedman, MD, Director, UAB Traveler’s Health Clinic, Div. Geographic Med., Univ. Alabama at Birmingham.

 

Durante la stagione estiva il farmacista si trova nella posizione ideale per fornire informazioni e consigli sanitari ai pazienti, che spesso si rivolgono in prima istanza a lui per la cura dei disturbi più comuni tipici di questo periodo di vacanze. Oltre a fornire le necessarie cure e a dispensare i farmaci da banco più idonei, è importante che il farmacista sappia educare i clienti circa le norme comportamentali utili a prevenire molti di questi disturbi e gli eventuali danni nel tempo derivanti da comportamenti scorretti.

 

Obiettivi: informare ed aggiornare il farmacista in merito ai più comuni disturbi tipici della stagione estiva quali: eritemi ed ustioni solari, herpes labiale, punture di animali velenosi, diarrea del viaggiatore, chinetosi e jet-lag.

Al termine del corso il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• descrivere i danni provocati dall’eccessiva esposizione solare e le strategie idonee a prevenirli
• conoscere i fattori scatenanti l’herpes labiale e le norme per la prevenzione delle recidive
• descrivere le normali reazioni fisiologiche al morso di insetti, meduse e pesci velenosi presenti in Italia, gli approcci terapeutici corretti e le buone norme per evitare di essere punti o minimizzare gli effetti
• conoscere l’eziologia delle comuni forme di diarrea del viaggiatore, le terapie idonee e le raccomandazioni utili ai viaggiatori per la sua prevenzione
• conoscere le principali caratteristiche di chinetosi e jet-lag, le terapie disponibili ed i consigli utili a minimizzare l’effetto di questi disturbi

 

Eritemi e ustioni solari: criteri per una efficace prevenzione.

Fototossicità - I rischi a breve e a lungo termine dell’esposizione al sole

L’esposizione al sole, ed in particolare alle radiazioni UV, comporta per l’organismo umano dei rischi sia a breve termine, come le ustioni o la riacutizzazione dell’herpes labiale, sia a lungo termine, come l’insorgenza di tumori o di danni oculari. La migliore cura è anche in questo caso un’attenta prevenzione che prevede l’impiego dei vari protettivi e l’osservazione di buone norme comportamentali. Un’attenzione specifica meritano i bambini che sono particolarmente sensibili all’esposizione solare.

L’ustione solare

L'eritema solare (o eritema attinico) è una infiammazione della pelle provocata da una eccessiva esposizione alla luce del sole. I bambini e gli anziani sono le categorie più sensibili e l'effetto dipende molto dal fototipo della persona esposta. Individui con carnagione scura sono meno sensibili ai raggi UV rispetto a quelli che hanno capelli biondi o rossi, pelle chiara e occhi azzurri. Nella tabella seguente (Tabella 1) è riportato l’elenco e le caratteristiche dei principali fototipi. Un altro aspetto rilevante è l'ora del giorno durante la quale ci si espone al sole (l’irradiazione tra le 11 e le 15 è più intensa), e l’ambiente dove lo si prende (superfici riflettenti la luce come specchi d'acqua e sabbia o neve). Questo è uno dei motivi per cui i soggetti a più elevato rischio di dolorose ustioni solari sono i bambini preadolescenti che giocano nell’acqua o vicino all’acqua per molte ore.

I segni più comuni dell’ustione solare sono l'arrossamento della pelle (eritema), che compare dopo alcune ore dall'esposizione. La pelle si presenta calda e dolente al minimo contatto e nei casi più gravi gonfia, con formazione di bolle. Da un punto di vista sistemico possono comparire malessere generale, febbre e mal di testa. È molto importante garantire un adeguato apporto di liquidi per controbilanciare la disidratazione. La guarigione avviene nell'arco di alcuni giorni a seconda della gravità dell'ustione.

Il paziente con ustione solare deve ovviamente evitare l'ulteriore esposizione ai raggi del sole fino a quando l'eritema non si è risolto.

Trattamento. Come primo approccio terapeutico applicare impacchi di acqua fresca o tiepida (non troppo fredda) per alleviare il dolore. Successivamente si consiglia l’applicazione di creme emollienti ed idratanti. Nel caso di infiammazione intensa si può ricorrere all’applicazione di una crema contenente idrocortisone allo 0,5%, mentre  l'uso di antistaminici sotto forma di creme è sconsigliato a causa di possibili reazioni fototossiche. In caso di dolori forti si può far ricorso a semplici analgesici per via orale come il paracetamolo o l’ibuprofene. Possono essere utilizzate creme topiche anestetiche, formulazioni topiche di aloe vera e prodotti doposole per ustioni. Nel caso di comparsa di febbre al di sopra di 39° C e/o quando il dolore dura per più di 48 ore è raccomandata una visita medica. Altrettanto se dovessero comparire segni e sintomi di compromissione generale come vomito, diarrea, brividi, polso rapido, aumento della frequenza respiratoria, confusione mentale, shock o perdita di coscienza.

 

Tabella 1 – I sei fototipi e la protezione consigliata

 

Fototipo	Sensibilità agli UV	Comportamento all'esposizione solare	Tempo di autoprotezione della pelle	Consigli per la protezione e la scelta dello SPF
Fototipo 1 Capelli biondo/rossi, pelle molto chiara, spesso efelidi, occhi blu, verdi	Elevata	Si scotta sempre,  non si abbronza praticamente mai	0-10 min. circa	Mai esporsi al sole senza cappello a tesa larga e occhiali da sole
				Protezione delle parti cutanee esposte con vestiti e/o schermi totali durante la prima settimana, poi SPF 20/16 (2°/3°sett.)
Fototipo 2 Capelli biondi, pelle chiara occhi blu, verdi, grigi	Elevata	Si scotta con facilità, si abbronza poco	10-20 min. circa	Restare all'ombra durante le ore più calde
				SPF 20 o schermo totale durante la prima settimana, poi SPF 16/12 (2°/3°sett.); aumentare l'SPF con l'altitudine
				Protezione per le labbra
Fototipo 3 Capelli castani, pelle opaca, occhi bruni	Media	Si scotta moderatamente, si abbronza omogeneamente dopo iniziale eritema	20-30 min. circa	Proteggere la testa e gli occhi
				Per quanto possibile restare all'ombra durante le ore più calde
				SPF 16/12 durante la prima settimana, poi SPF 12/8  (2°sett.) e 4 (3°sett.); aumentare l'SPF con l'altitudine
				Protezione per le labbra
Fototipo 4 Capelli scuri o neri, pelle scura, occhi scuri	Scarsa	Si scotta minimamente, si abbronza sempre con rapidità	30-45 min. circa	Proteggere la testa e gli occhi
				SPF 8 durante la prima settimana, poi SPF 6/4 (2°/3°sett.)
				Protezione per le labbra raccomandata anche per pelli fragili
Fototipo 5 Capelli neri, pelle olivastra, occhi scuri	Minima	Raramente si scotta, si abbronza intensamente e con rapidità	60 min. circa	Proteggere la testa e gli occhi
				SPF 6 durante la prima settimana, poi SPF 4/2 (2°/3°sett.)
Fototipo 6 Capelli neri, pelle nera, occhi scuri	Nulla	Non si scotta mai, sempre intensamente pigmentato (razzialmente pigmentato)	90 min. circa	Proteggere la testa e gli occhi
				SPF 6 durante la prima settimana, poi SPF 4/2 (2°/3°sett.)

 

 

La protezione dei bambini in spiaggia e/o in piscina

Il rischio di melanoma maligno tende a raddoppiare se le ustioni solari gravi si verificano durante l’infanzia. Visto che i bambini sono particolarmente sensibili alle ustioni solari e d’abitudine giocano vicino all’acqua, dove aumenta l’intensità dell’insolazione, i genitori devono fare molta attenzione e dovrebbero cercare di limitare il tempo di esposizione al sole e di creare delle zone di ombra al mare o intorno alle piscine all’aperto. Sebbene possano sembrare molto restrittive, le misure indicate nella Tabella 2 sono necessarie alle persone di carnagione chiara per evitare l’azione lesiva acuta e a lungo termine dell’esposizione eccessiva alle radiazioni luminose/raggi UV.

Un numero crescente di organizzazioni sanitarie ritiene che sia utile un programma di prevenzione primaria per limitare sia l’esposizione ai raggi solari che le lesioni conseguenti alla eccessiva esposizione.

 

Tabella 2 - Le strategie per evitare i danni a breve e lungo termine del sole

Sostare spesso all’ombra. Evitare o ridurre al minimo l’esposizione al sole tra le ore 10 e le 16.

Evitare gli arrossamenti della pelle.

Utilizzare un filtro solare con SPF 15 o più alto quotidianamente.

Applica una quantità pari a 2 cucchiai di filtro solare per l’intero corpo 30 minuti prima di uscire. Ripetere l’applicazione ogni 2 ore.

Indossare abiti protettivi che coprono le braccia e le gambe. Utilizzare un cappello a tesa larga (circa 10 cm) e occhiali con lenti che filtrino gli ultravioletti.

Non esporre i neonati al sole. I filtri solari possono essere utilizzati nei bambini dai sei mesi in su.

Esaminare la pelle da capo a piedi una volta ogni  mese per scoprire nuove lesioni ed effettuare una visita dermatologica di controllo annualmente.

Evitare o minimizzare l’utilizzo lampade abbronzanti.

Fonte: modificato dalle linee-guida della Skin Cancer Foundation - http://www.skincancer.org/prevention/index.php

 

 

Filtri e schermi solari

La luce solare e le lampade abbronzanti sono le tradizionali fonti di esposizione alle radiazioni ultraviolette. La luce solare si divide in tre diverse bande di radiazioni ultraviolette, gli UVA (320-400 nm), gli UVB (290-320 nm) e gli UVC (1. Gli UVA hanno la maggior lunghezza d'onda e stimolano l'abbronzatura. Sono in grado di penetrare negli strati della pelle e il loro coinvolgimento nel processo di fotoinvecchiamento cutaneo potrebbe essere più rilevante di quanto si pensasse in passato. Molti danni provocati dalla luce solare dipendono però dall'azione degli UVB, come l'attivazione dell'herpes, l'eritema solare, la cheratosi attinica, il fotoinvecchiamento e la carcinogenesi.

Gli UVC, che sono altamente cancerogeni, causano anche fototossicità, fotoallergie, fotosensibilità farmacologica ed eritema solare. Fortunatamente, la percentuale di UVC che raggiunge la terra è molto bassa perché questa banda di ultravioletti viene quasi completamente assorbita dallo strato di ozono¹.

Gli agenti protettivi topici vengono assorbiti dalla pelle ed esplicano la loro azione tramite uno o due meccanismi. Le sostanze chimiche utilizzate come filtri solari reagiscono ai raggi UV e prevengono la cascata di eventi che innesca il danno cutaneo, mentre gli schermi solari riflettono la luce per evitare che interagisca con la cute. La maggior parte dei filtri solari assorbe gli ultravioletti compresi in un certo range, ma va ricordato che ogni composto possiede un'assorbenza ottimale o di picco per una particolare lunghezza d'onda. I prodotti utilizzati come filtri solari in genere contengono due o più composti che proteggono la pelle dagli UVA e dagli UVB. Gli unici principi attivi che non difendono dagli UVB sono l'avobenzone (noto anche come Parsol 1789) e il mentile antranilato².

Il biossido di titanio e l'ossido di zinco schermano totalmente i raggi solari perché riflettono e deviano tutte le luci dello spettro visibile e di quello ultravioletto. I filtri e gli schermi solari vanno applicati 20-30 minuti prima dell'esposizione ai raggi UV e l'applicazione va ripetuta ogni 2 ore². La Tabella 3 elenca i più comuni principi attivi contenuti nelle creme protettive in vendita. Il fattore di protezione solare SPF (Sun Protection Factor) è uno standard, introdotto dall’FDA statunitense, per misurare il livello di protezione di una crema solare. Utilizza una scala (da 2 a 52) indicando il rapporto tra il tempo necessario per produrre un arrossamento minimo della pelle con l'applicazione corretta di una protezione solare e il tempo richiesto per causare lo stesso tipo di arrossamento cutaneo senza una crema protettiva¹. Un fattore di protezione 4, ad esempio, indica che un particolare soggetto può esporsi per un tempo 4 volte maggiore prima di scottarsi, rispetto ad una esposizione non protetta da filtri solari.

È importante da parte del farmacista fornire una corretta informazione sul significato del fattore SPF, sottolineando al paziente che è un indice di protezione riferito ai primi segni delle lesioni innescate dall’esposizione al sole, cioè dall’eritema blando e non una protezione dalla risposta massima, la scottatura solare, che si manifesta con vesciche e desquamazione. Spesso i consumatori confidano troppo nella protezione fornita e trascurano le regole di comportamento volte a ridurre l’esposizione alle radiazioni luminose. Per questo motivo le persone che utilizzano creme con fattore di protezione elevato risultano essere a maggior rischio di sovraesposizione e scottature, perché frequentemente usano dosi scorrette del prodotto e/o non lo applicano con la frequenza raccomandata. Infatti, le organizzazioni come l’American Cancer Society raccomandano i protettivi solari solo associati alla prevenzione dall’eccessiva esposizione, visto che numerosi studi epidemiologici hanno scoperto che l’uso dei protettivi solari si correla ad un rischio più elevato di neoplasie cutanee, cioè di melanoma e di epiteliomi basocellulari e spinocellulari.

 

Tabella 3 - Sostanze comunemente utilizzate per i filtri e gli schermi solari

Famiglia chimica	Range di assorbimento degli UV
Derivati dell'acido aminobenzoico Acido P-aminobenzoico (PABA)	260-313 nm
Padimato O	290-315 nm
Antranilati Meradimato (mentile antranilato)	260-380 nm
Benzofenoni Ossibenzofenone (benzofenone-3)	270-350 nm
Cinnamati Octinoxato (octil-metossicinnamato)	290-320 nm
Derivati del dibenzilmetano Avobenzone (solo per gli UVA)	320-400 nm
Salicilati Octinoxato (octil-salicilato)	280-320 nm
Omosalato	295-315 nm
Biossido di titanio	290-770 nm
Ossido di zinco	290-770 nm
nm=nanometri Fonte: referenze bibliografiche 6 e 7

 

 

Esposizione al sole e herpes labiale

Si stima che in Italia si verifichino 10-12 milioni di recidive di herpes labiale all’anno. Le lesioni, volgarmente definite vescicole febbrili, provocano dolore e fastidio sia a livello fisico che sul piano emotivo perché deturpano temporaneamente la persona infetta. Tuttavia la frequenza dell'herpes labiale negli individui predisposti alle recidive diminuisce evitando alcuni fattori di rischio tra cui l’esposizione eccessiva alla luce solare.

Prevenzione. Si conoscono numerosi stimoli o fattori scatenanti che provocano l'attivazione dell'herpes virus in stato di latenza: fra questi si annoverano la luce solare (le radiazioni UVB), le lesioni tissutali, gli stress fisici ed emotivi, la malnutrizione, la febbre, le malattie da raffreddamento, le infezioni influenzali, le mestruazioni e l'esposizione a temperature estreme³. Evitando o limitando questi fattori di innesco è spesso possibile prevenire o diminuire la gravità dell'herpes labiale. L'uso di creme protettive prima dell'esposizione al sole è il sistema più efficace per prevenire le recidive erpetiche nei soggetti con virus che vengono attivati dai raggi ultravioletti. Uno studio in doppio cieco su 38 pazienti ha dimostrato che l'applicazione di creme protettive a base di PABA (P-aminobenzoic acid, acido P-aminobenzoico) prima dell'esposizione agli UVB era in grado di prevenire l'herpes labiale ricorrente⁴. Lo strato corneo delle labbra è più sottile rispetto a quello di altre zone della pelle esposte alla luce e ciò spiega perché questa parte del viso è particolarmente sensibile agli effetti del sole. È dunque buona norma proteggere le labbra con una crema ad alto fattore di protezione solare. È necessario applicare la protezione solare sulle labbra più frequentemente che in altre zone del corpo perché inumidendole o mangiando la crema viene facilmente rimossa. Molti produttori hanno messo in commercio protezioni solari con SPF pari o superiori a 15-30 (vedi elenco prodotti in Tabella 4). L'uso di questi prodotti deve rimanere strettamente personale per evitare la trasmissione dell'agente patogeno dell'herpes labiale. Numerose industrie cosmetiche commercializzano rossetti che contengono filtri solari, spesso con fattore di protezione 15. L'altitudine accentua gli effetti nocivi del sole perché in quota diminuisce la percentuale di ozono in grado di assorbire gli ultravioletti. Gli scalatori e gli sciatori necessitano di protezioni totali e dovrebbero utilizzare creme per le labbra con fattore di protezione 30. L'acqua e la neve riflettono la luce ultravioletta in modo eccellente: per questo motivo gli individui sensibili che si dedicano ad attività sportive all'aria aperta hanno un rischio più elevato di infezioni virali ricorrenti.

Per il trattamento dell’herpes labiale rimandiamo il lettore al numero 6 di Obiettivo Farmacista del Novembre 2005, interamente dedicato a questa problematica.

 

Tabella 4 - Elenco di alcuni protettivi labbra che contengono filtri o schermi solari

Prodotto	Ingredienti del filtro solare
Anthelios Stick (SPF 50)	Biossido di titanio
Antherpos Labbra	Biossido di titanio
Avene Stick Altissima Protezione (SPF 40)	Biossido di titanio, etilesil-metossicinnamato
Blistex Idratante Labbra (SPF 15)	Benzofenone-3, octil-dimetil-PABA
Defence Sun Stick 60	Biossido di titanio, etilesil-metossicinnamato
Restiva Total Block Stick	Biossido di titanio, ossido di zinco
Rilastil Dermosolare Stick (SPF 10)	Ossido di zinco, octil-metossicinnamato
Roc Minesol Stick Solare (SPF 20)	Etilesil-metossicinnamato
Vea Lip Total	Biossido di titanio, ossido di zinco
Vichy Capital Soleil Stick Alta Protezione (SPF 20)	Biossido di titanio, etilesil-metossicinnamato

 

4 - Elenco di alcuni protettivi labbra che contengono filtri o schermi solari

 

La fotosensibilità innescata dai farmaci

Alcuni farmaci possono indurre uno stato di particolare sensibilità nei confronti della luce solare per cui l’esposizione al sole va assolutamente evitata in concomitanza della loro assunzione. Le tipiche reazioni di fotosensibilità sono gli eritemi solari particolarmente accentuati che compaiono dopo l’assunzione di questi medicinali. I farmaci che possono indurre fotosensibilità sono i sulfamidici, le tetracicline, le fenotiazine, la griseofulvina, i tiazidici e i fluorochinoloni. Anche i fitofarmaci o prodotti di erboristeria possono scatenare reazioni di fotosensibilità, soprattutto se contengono le cumarine (per esempio, il dong quai o Angelica sinensis)⁵.

 

Punture di insetti, meduse e pesci

Durante la stagione estiva l’aumento delle attività ricreative all’aperto favorisce la possibilità di entrare in contatto con animali il cui morso o puntura sono potenzialmente dannosi per l’uomo. Se nella stragrande maggioranza dei casi questi incontri indesiderati sono causa di effetti transitori e autolimitanti è buona norma ricordare sempre ai clienti della farmacia le norme per prevenire questi incontri, le terapie utili a minimizzare i sintomi più fastidiosi e le procedure suggerite per limitare la gravità di quelli potenzialmente più seri, come lo shock anafilattico (vedi Box 1).

Punture di insetti

La maggior parte delle persone punte da insetti (in genere Imenotteri quali api, vespe e calabroni) sperimentano una reazione locale o al massimo una blanda reazione sistemica.

L’allergia alla puntura di insetto invece può svilupparsi a qualsiasi età e generalmente si manifesta dopo diverse punture. Una recente review ha stimato che l’incidenza di una reazione locale estesa al veleno degli Imenotteri è mediamente del 13% negli adulti e del 19% nei bambini, mentre l’incidenza di reazione sistemica negli adulti è del 3,9% circa, mentre nei bambini risulta solo dell’0,15-0,3%^{8, 9} nonostante questi ultimi siano punti più frequentemente che gli adulti. La maggior parte delle reazioni allergiche sistemiche è di modesta entità e sia la reazione immunologica sistemica che quella locale alla puntura di imenotteri è causata da reazioni IgE-mediate. La sensibilizzazione un soggetto è più probabile a seguito di più punture simultanee o successive verificatesi in un breve arco di tempo. Avvenuta la sensibilizzazione, una ulteriore esposizione del soggetto al veleno provoca la degranulazione dei mastociti e dei basofili, evento che porta al rilascio di istamina e di altri mediatori dell’infiammazione responsabili sia di reazioni anafilattiche che locali.

Segni e sintomi. Le reazioni alle punture di Imenotteri sono classificate in:

v  reazioni locali normali,

v  reazioni locali estese,

v  reazioni sistemiche tossiche,

v  reazioni sistemiche anafilattiche,

v  reazioni inusuali.

La maggior parte delle punture degli Imenotteri provocano piccole reazioni locali senza complicanze mediche di rilievo e sono caratterizzate da dolore, prurito, arrossamento e gonfiore della regione colpita, sintomi che tendono a scomparire nel giro di poche ore e sono causati dalle proprietà farmacologiche del veleno.

Talvolta si osservano reazioni locali più estese che tendono a progredire nell’arco di 12-24 ore e di solito raggiungono un picco di intensità tra le 48 e le 72 ore. Queste reazioni  sono contigue alla regione interessata dalla puntura, possono coinvolgere l’intera estremità e si risolvono tipicamente in 5-10 giorni. In teoria, tutti gli individui che presentano una reazione locale estesa continuano a mostrare lo stesso tipo di reazione a seguito di punture successive.

Le reazioni sistemiche nei soggetti allergici al veleno degli Imenotteri coinvolgono uno o più organi a livello sistemico e sono sempre IgE-mediate. Questo tipo di risposte causano, a secondo della gravità della reazione, una serie di manifestazioni che possono comprendere:

v  segni cutanei (prurito, rossore, orticaria, angioedema)

v  coinvolgimento delle vie respiratorie (tosse, gola e/o petto infiammati,, difficoltà respiratorie)

v  compromissione cardiovascolare (vertigini, ipotensione, perdita di coscienza).

v  manifestazioni gastrointestinali (nausea, vomito, diarrea) e crampi al basso ventre.

v  anafilassi cardiaca con manifestazioni quali vasospasmo coronarico, aritmia, bradicardia anche in soggetti che non presentano patologie cardiache.

 

In genere i sintomi di una reazione sistemica si manifestano dopo qualche minuto dalla puntura e più tardivamente si manifestano, più sono indice di gravità della reazione.

Occasionalmente anche le proprietà tossiche del veleno degli Imenotteri possono essere responsabili di reazioni sistemiche. Queste sono spesso associate a casi di punture multiple simultanee o a mastocitosi (malattia caratterizzata da una proliferazione di mastociti). Tali reazioni sono spesso indistinguibili dalle reazioni sistemiche acute IgE-mediate. Un grande numero di punture può inoltre causare altre gravi reazioni tra cui rabdomiolisi con insufficienza renale, emolisi, e coagulazione intravascolare disseminata.

 

La diagnosi di allergia al veleno degli Imenotteri, dato l’alto numero di falsi positivi al test cutaneo (15-20%), oltre che sui sintomi manifestati, è basata principalmente sulla storia clinica del paziente (episodi passati di contatto al veleno degli imenotteri) e deve poter valutare il numero delle punture, la loro localizzazione sul corpo, la natura e il tempo trascorso dalla precedente puntura e la durata della reazione.

 

Cosa fare in caso di puntura. Il  pungiglione dell’ape ha la forma di uno stiletto dentellato con i denti rivolti all’indietro ed è collegato all’apparato velenifero. Quando l’ape punge, piega verso il basso l’addome e conficca con un movimento improvviso la punta del pungiglione nei tessuti della vittima, in modo tale che i dentelli la trattengano; quando l’insetto cerca di allontanarsi gli ultimi segmenti addominali si lacerano e una parte dell’intestino rimane attaccato al pungiglione assieme alle ghiandole del veleno, provocando la morte dell’animale. Dopo la puntura una microscopica sacca biancastra rimane infatti agganciata al pungiglione. Nel caso di vespe e calabroni invece il pungiglione non è seghettato ma liscio e puntiforme è può essere utilizzati per più punture nello stesso attacco.

Queste le norme da seguire in caso di puntura:

v  Non sfregare la parte lesa, che inizialmente provoca bruciore e prurito, per non corre il rischio di schiacciare la sacca velenifera ed inoculare interamente il veleno contenuto.

v  Rimuovere il pungiglione con una lama o con la punta di un’unghia, scalzando la sacca dalla parte contraria al pungiglione; quindi estrarlo con una pinzetta.

v  Disinfettare il punto di contatto per evitare sovra-infezioni di origine batterica.

v  Applicare un impacco di ghiaccio (o acqua fredda), per rallentare la diffusione del veleno sulla sede della (o delle) puntura.

v  Nel caso di punture multiple (più di 3) recarsi al pronto soccorso più vicino per valutare la eventuale comparsa di segni di intossicazione dell’organismo da parte del veleno.

Nel caso di soggetti con storia di anafilassi o allergia da veleno diagnosticata il farmacista può ricordare che:

v  i pazienti trattati vanno seguiti e tenuti in osservazione medica per almeno 24 ore per evitare recidive da anafilassi;

v  i soggetti riconosciuti allergici è bene che portino con sé una fiala di adrenalina con apposita siringa o autoiniettore, farmaci antistaminici e cortisone e apprendano come praticarsi una terapia di emergenza;

v  è disponibile una terapie di desensibilizzazione con veleni purificati rimborsata dal SSN, che consiste nell’inoculare quantità crescenti di veleno purificato di imenottero, con iniezioni mensili di mantenimento per almeno cinque anni, in grado di bloccare la risposta anticorpale, prevenendo i fenomeni di anafilassi in più del 95% dei casi.

 

Trattamento delle reazioni acute.Le reazioni locali alle punture di insetto sono abitualmente trattate con impacchi freddi, antistaminici per uso orale, analgesici e cortocosteroidi ad uso topico, al fine di alleviare sintomi quali prurito, dolore localizzato e gonfiore.

Una breve cura con corticosteroidi ad uso orale può essere utile nel caso di reazioni locali molto estese ed è più efficace nelle prime ore dopo la puntura.

Talvolta, reazioni locali molto estese si manifestano 24 o 48 ore dopo la puntura, e il trattamento più adatto prevede impacchi freddi e somministrazione di corticosteroidi per 4 o 5 giorni.

Trattamento delle reazioni sistemiche. Tutte le reazioni sistemiche richiedono sempre intervento medico. Le reazioni sistemiche lievi si manifestano solo con sintomi cutanei e rispondono bene agli antistaminici.

Pazienti con segni e sintomi di ostruzione delle alte o basse vie aeree o di ipotensione devono essere immediatamente trattati con epinefrina intramuscolare, ricevere con urgenza cure mediche e adeguati trattamenti, e vanno tenuti in osservazione per almeno 4 ore a seconda della gravità della reazione. Alcuni pazienti possono aver bisogno di un’ulteriore dose di epinefrina o di altri trattamenti per gravi reazioni anafilattiche. Un ritardo nella somministrazione di epinefrina può avere esito fatale; alcuni pazienti, inoltre, sono resistenti all’epinefrina (ad esempio quelli che assumono beta bloccanti) e possono richiedere grandi quantità di fluidi intravena e di glucagone per far regredire l’anafilassi¹⁰.

 

Nella tabella seguente (Tabella 5) sono elencate le norme comportamentali utili ad evitare il morso di Imenotteri.

 

Tabella 5 - Strategie per prevenire le punture di Imenotteri

• Tenersi lontani da fiori o frutti maturi
• Se si lavora in giardino indossare cappello, guanti, pantaloni lunghie camicie a manica lunga
• Evitare di vestirsi con colori sgargianti o blu o neri ; preferire il bianco e il kaki.
• Evitare l'uso di profumi spray per capelli, creme solari , shampoo profumati
• Evitare movimenti bruschi in presenza di api o vespe
• Non camminare scalzi nei prati
• Mangiando all'aperto non lasciare avanzi di dolci o carne
• Non bere bibite da lattine lasciate aperte
• Fare attenzione praticando gli sport all'aria aperta: sudore e anidride carbonica emessa con l'iperventilazione attraggono gli insetti
• Tenere pulite e ben chiuse le pattumiere
• Non spostare tronchi caduti e ceppi; le vespe vi nidificano
• Tenere chiuse le finestre della camera da letto durante il giorno o utilizzare una zanzariera
• Indossare guanti, casco e occhiali andando in moto e in bicicletta
• Se ci sono nidi di imenotteri nelle vicinanze di casa, chiamare i vigili del fuoco per farli rimuovere.

Box 1

LO SHOCK ANAFILATTICO

Con il termine anafilassi vengono indicate alcune sindromi allergiche di estrema gravità, in cui vi sia pericolo di vita.

Lo shock anafilattico è una rapida sequenza di eventi, per lo più scatenata dal contatto di anticorpi IgE presenti sulla superficie dei mastociti e dei basofili con un allergene, caratterizzato da una massiva liberazione di istamina e di altri mediatori dell’infiammazione allergica, che determinano una reazione infiammatoria e vasomotoria generalizzata a tutto l’organismo.

Lo shock anafilattico si sviluppa improvvisamente e può mettere in pericolo la vita del paziente. La pressione si abbassa, il respiro si fa difficoltoso in quanto il polmone è preda di un attacco asmatico grave e la pelle può presentare orticaria o angioedema. Se l’infiammazione si estende al laringe e alle corde vocali (glottide), incombe il rischio di una ostruzione totale del passaggio del respiro.

In alcuni casi i meccanismi non sono ancora ben definiti e si parla di reazioni anafilattoidi o di anafilassi idiopatica.

• Segni e sintomi. Lo shock anafilattico inizia con formicolio e senso di calore al capo e alle estremità; compaiono poi in sequenza: orticaria-angioedema, rinite, difficoltà respiratoria, prurito alla lingua e al palato, alterazioni della voce, edema della glottide, asma, vomito,diarrea, ipotensione, tachicardia e aritmia.

• Eziologia. Tra le cause più frequenti si annoverano la puntura di imenotteri (api, vespe, calabroni), l’ingestione di alcuni alimenti (latte, uovo, pesce, crostacei, arachidi, noce americana, ecc.) e la somministrazione di farmaci (es. penicillina). In alcuni soggetti allergici ad un alimento i sintomi si manifestano soltanto se si esercita uno sforzo fisico successivamente all’assunzione di un determinato alimento (anafilassi da esercizio fisico).

• Terapia. Il trattamento precoce è molto importante. L’adrenalina rappresenta il farmaco salvavita ed ha un ruolo centrale nel trattamento acuto dell’anafilassi; quando è indicata, può essere somministrata a tutti i bambini a qualsiasi età per via intramuscolare (da 0,2 ml a 0,5 ml a seconda del peso del bambino, iniettati nella coscia). Sono disponibili fiale preconfezionate con adrenalina predosata e resa resistente al calore (stabili per 18 mesi a temperatura ambiente).

 

Punture di meduse e pesci

A differenza dei mari tropicali la fauna mediterranea non annovera molte specie pericolose per l’uomo; tuttavia esistono delle eccezioni ed il contatto con alcune di queste può provocare disturbi anche di una certa gravità. Vengono qui elencate le specie più comuni ed una serie di informazioni e consigli utili al farmacista, specie se opera in località balneari.

Meduse. Le meduse appartengono al phylum zoologico dei Celenterati o Cnidari che presenta una grande varietà di forme (es. coralli, anemoni di mare, madrepore). Il nome Cnidari è dato da particolari cellule, gli cnidoblasti, che contengono al loro interno una struttura urticante, la nematocisti, che comprende un filamento avvolto su se stesso che viene espulso sotto stimolo meccanico o chimico e può conficcarsi nella pelle di chi le tocchi. La sensazione di bruciore è immediata e molto forte, paragonabile ad una ustione.

La specie più pericolosa per l’uomo comune nel Mediterraneo è la Pelagia noctiluca o medusa luminosa; è una piccola medusa che raggiunge circa 10 cm di diametro di colore rosa-violetto ed è una delle più urticanti ed insidiose a causa dei lunghissimi tentacoli invisibili che posso raggiungere anche i 2 metri di lunghezza a differenza di quelli visibili (circa 30cm). Di notte è luminescente.

In caso di contatto applicare garze imbevute di acqua tiepida e aceto al 50%, pomate antistaminiche o corticosteroidee, che inattivano il veleno dei tentacoli. Attualmente non esistono indicazioni all'uso dell'ammoniaca. Nel caso che frammenti di tentacoli restino attaccati alla cute, vanno rimossi facendo attenzione a non schiacciarli per non spremere altro veleno e bisogna evitare l'uso di acqua dolce (stimolerebbe le nematocisti ancora cariche presenti sulla cute). Solo in caso di contatto con il viso o con gli occhi, bisogna procedere tempestivamente con un abbondante lavaggio con acqua dolce fresca o con prodotti specifici per il lavaggio oculare.

Consigliare sempre al paziente di non grattarsi per non stimolare l'attività muscolare e immettere in circolo più velocemente la sostanza urticante. Il trattamento locale deve essere protratto per alcuni giorni. Solo in caso di vere e proprie ustioni il trattamento può essere diverso e deve essere valutato dal medico.

Ricci di mare. Vivono sugli scogli e presentano aculei molto acuminati che si spezzano facilmente. Non iniettano veleno, ma la puntura è dolorosa e s'infetta facilmente.

Il tattamento prevede un'accurata disinfezione della ferita, la rimozione degli aculei con una pinzetta sterilizzata e con un ago sterile (con molta attenzione dato che gli aculei sono fragili e si spezzano facilmente); eventuali resti possono essere sciolti con impacchi di aceto. Consigliare di rivolgersi al medico se la ferita diventa rossa, gonfia o dolente nei giorni successivi. In caso di punture da aculei multiple può essere utile la terapia antibiotica e la profilassi antitetanica.

Tràcina (Trachinus vipera). Comunemente chiamata anche “pesce ragno”, è il pesce più velenoso del Mediterraneo. In Italia il genere è rappresentato da 4 specie tipiche dei fondali sabbiosi anche vicino a riva (molto comuni nel Mare Adriatico) e per questo viene facilmente disturbata dai bagnanti che possono essere punti dalla spina dorsale del pesce sulla pianta del piede. La puntura provoca un dolore urente che aumenta rapidamente, di durata variabile da poche decine di minuti fino a 24 ore, talvolta così forte da poter causare la perdita di conoscenza.

La zona colpita appare inizialmente biancastra, divenendo rapidamente rossa e tumefatta, con un gonfiore che poi si estende alle parti vicine. Talvolta si verificano anche difficoltà di respirazione, febbre, mal di testa, nausea e vomito; nei casi più gravi si hanno anche convulsioni.

Dato che la tossina che viene inoculata è termolabile, il trattamento richiede la disinfezione della ferita e l'immersione della parte colpita in acqua salata molto calda (40-45°) per un'ora o più. In alcuni casi più gravi può essere necessario un controllo medico e una terapia antibiotica. Si consiglia sempre la profilassi antitetanica.

Scorfano (Scorpaena scrofa). La puntura degli aculei di questo pesce solitamente è meno dolorosa di quella della tracina: Il dolore insorge dopo qualche minuto e può durare diverse ore. Le conseguenze sono solitamente meno gravi, anche se si possono avere cefalea, nausea e vomito, shock anafilattico. Il trattamento consiste nello sciacquare la parte in acqua salata (mai in acqua dolce), immergere la parte colpita in acqua molto calda (40-45°) per un'ora o più e togliere gli eventuali aculei dalla pelle con una pinzetta e nel disinfettare la parte.

La puntura dello scorfano, in particolare, produce di solito una necrosi dei tessuti circostanti la zona d'inoculazione, che si può combattere efficacemente con una tempestiva terapia antibiotica. Anche in questo caso si consiglia sempre la profilassi antitetanica.

 

 

Prevenzione e cura dei comuni disturbi del viaggiatore

 

La prevenzione delle punture di insetti nei paesi tropicali

Alle nostre latitudini nella maggior parte dei casi gli insetti sono solo un fastidio, ma, nel caso di viaggi in paesi tropicali, a volte possono rivelarsi fatali per i turisti.

Le zanzare che pungono dall’imbrunire all’alba sono spesso portatrici di malaria, mentre altre specie con abitudini alimentari diverse trasmettono la febbre gialla e la febbre

dengue. Le zecche sono portatrici della Rickettsia, mentre le mosche sono i vettori della malattia del sonno e dei nematodi della filaria.

È dunque prudente che i turisti che programmano viaggi in paesi tropicali e sub-tropicali adottino protezioni adeguate per difendersi dagli insetti.

Nelle aree in cui la malaria è endemica si consiglia di:

v  limitare le attività all’aperto di sera e nelle ore notturne.

v  utilizzare zanzariere che impediscono agli insetti di entrare attraverso porte e finestre

v  proteggere i letti con appositi tessuti a rete, impregnati di sostanze insetticide come la permetrina

v  privilegiare stanze con l’aria condizionata

v  indossare abiti coprenti, come i pantaloni e le camicie a manica lunga ¹¹

Uso di repellenti. Ai viaggiatori che si recano in zone in cui sono endemiche le malattie trasmesse dagli insetti si consiglia di utilizzare anche protezioni cutanee di tipo chimico¹². La stampa non specializzata ha eccessivamente enfatizzato i rischi del repellente DEET (N,N-dietil-meta-toluamide): in realtà, va ricordato che la sostanza è utilizzata da milioni di persone senza complicanze. Le reazioni avverse si manifestano in caso di ingestione orale, applicazione di dosi troppo elevate e contatto con gli occhi. La durata dell’effetto repellente del DEET dipende dalla sua concentrazione. La soluzione al 30% protegge per oltre 4 ore, mentre a concentrazioni inferiori la protezione è più breve. La tossicità nei bambini non è ancora stata chiaramente correlata alla concentrazione, ma in genere si consiglia di evitare soluzioni superiori al 30% in età pediatrica¹³.

Il DEET si applica in strati sottili sulla pelle esposta, facendo attenzione a evitare ogni contatto con la bocca e gli occhi.

Permetrina. La permetrina è un’altra sostanza chimica efficace per limitare le punture degli insetti. Questo insetticida si applica sui vestiti (o sulle reti che proteggono i letti), impedendo così agli animali di arrivare fino alla pelle del soggetto che li indossa. Impregnando leggermente di permetrina la parte interna ed esterna degli abiti si crea una barriera protettiva che resta efficace per settimane, indipendentemente dall’uso e dai lavaggi¹⁴. Esistono altri sistemi naturali e prodotti chimici utilizzati per prevenire le punture degli insetti, ma sono assai meno efficaci del DEET e della permetrina.

 

Diarrea del viaggiatore

La diarrea del viaggiatore è spesso causata da ceppi enterotossigini (produttori cioè di enterotossine) di Escherichia coli, Campylobacter, Salmonella e Shigella, o da altri batteri che si trovano in cibi e bevande contaminate¹⁵. Le enterotossine prodotte da E. coli è la causa più comune di diarrea del viaggiatore nel

mondo. Anche i parassiti intestinali, le Salmonelle typhi e paratyphi e i virus gastrointestinali si contraggono ingerendo acqua o alimenti infetti. A dispetto degli studi sulla scarsa compliance, è importante che il farmacista, quando interpellato, continui a raccomandare ai viaggiatori di scegliere cibi e bevande con particolare attenzione.

v  Nei paesi in via di sviluppo sono sicuri gli alimenti ben cotti (è imperativo evitare frutta e verdure crude, la carne al sangue e il cibo dei venditori di strada) e la frutta con la buccia (come le banane).

v  Le bevande devono essere bollite (un errore fondamentale è quello di aggiungere altri liquidi alle bevande bollite: es. il latte nel tè) o confezionate industrialmente¹⁶.

v  L’uso dell’acqua di rubinetto è assolutamente da evitare nei paesi in via di sviluppo: un errore tipico è quello di utilizzarne piccole quantità per lavarsi i denti o per i cubetti di ghiaccio.

v  Lavarsi le mani è il gesto più efficace per limitare la trasmissione di molte malattie infettive. In assenza di acqua e sapone è possibile ricorrere a salviette disinfettanti o le lozioni su base alcolica

La diarrea del viaggiatore è un disturbo molto diffuso¹⁷: spesso è di origine batterica e in questi casi risponde generalmente alla terapia antibiotica standard ed il trattamento iniziale è generalmente mirato alle eziologie batteriche tradizionali.

Profilassi. La profilassi della diarrea si fonda sull’igiene alimentare. Un farmaco aspecifico, il bismuto salicilato, è parzialmente efficace per la prevenzione e il trattamento della diarrea del viaggiatore. Grazie alle sue proprietà antimicrobiche, antinfiammatorie e antisecretorie, questo composto è in grado di prevenire il 65% dei casi di diarrea. Il farmaco, che deve essere assunto durante i pasti, è controindicato nei soggetti allergici all’aspirina e nei pazienti in terapia anticoagulante. Tuttavia il bismuto salicilato ha praticità d’utilizzo ed efficacia inferiori a quelle degli antibiotici.

Gli antibiotici possono essere prescritti per prevenire la diarrea: la ciprofloxacina ha un effetto profilattico nel 90% dei casi, mentre il cotrimoxazolo è leggermente meno efficace. Gli specialisti sconsigliano la terapia profilattica della diarrea del viaggiatore, dato che la malattia è autolimitante e raramente mortale.

Inoltre la profilassi antibiotica di questa forma di diarrea provoca effetti indesiderati che sono ampiamente documentati in letteratura¹⁸. La massima della professione medica ‘non prescrivere trattamenti dannosi’ e la convinzione condivisa che il rischio di reazioni avverse superi nettamente i benefici della terapia contribuiscono alla scarsa diffusione della chemioprofilassi per la diarrea del viaggiatore. La profilassi antibiotica può essere indicata solo nei rari casi in cui si debba compiere un breve viaggio all’estero, con programmi e trasferimenti fissi e dalla rigida organizzazione. L’uso profilattico degli antibiotici è invece raccomandato nei soggetti con compromissione immunitaria, come i pazienti trapiantati, negli individui in terapia con dosi elevate di steroidi o in trattamento chemioterapico e nei soggetti con storia clinica di disturbi intestinali infiammatori. Il cotrimoxazolo e la doxiciclina sono entrambi utilizzati a questo scopo, ma il rapido aumento del fenomeno dell’antibioticoresistenza ha reso la ciprofloxacina l’antibiotico di scelta.

Terapie. Il trattamento dei pazienti affetti da diarrea si basa sull’idratazione orale. Il medico può consigliare alcuni farmaci da assumere in caso compaia il disturbo intestinale. Per l’automedicazione negli adulti, in caso di assistenza medica non immediatamente disponibile, si raccomandano un antibiotico e un agente antiperistaltico. La ciprofloxacina tende ad abbreviare la durata della diarrea del viaggiatore. È stata dimostrata l’efficacia di una dose singola da 500 mg ¹⁹, ma in genere si prescrivono cicli terapeutici più lunghi (500 mg per os 2 volte/die per 3-5 giorni). Il cotrimoxazolo è utilizzato da molti anni ed è efficace anche contro le infezioni la Cyclospora, ma le forme di resistenza a questo antibiotico stanno diventando sempre più frequenti. L’aggiunta di un agente antiperistaltico migliora il trattamento della diarrea del viaggiatore. La loperamide è molto efficace e provoca pochi effetti collaterali, ma non è raccomandata ai bambini in giovane età. La terapia combinata a base di loperamide e di un antibiotico risolve velocemente la diarrea sintomatica del viaggiatore^20,21.

Terapie alternative. Per chi non volesse in prima istanza ricorrere agli antibiotici, i probiotici possono essere una valida alternativa. Nella definizione di probiotici rientrano microrganismi appartenenti ai generi Lactobacillus, Streptococcus, Bifidobacterium,Enterococcus, oltre ad alcuni lieviti (Saccharomyces). Il meccanismo d’azione dei probiotici consiste in una rapida ricolonizzazione dell’intestino che ripristina l’equilibrio della microflora intestinale. I dati di letteratura disponibili sul trattamento della diarrea del viaggiatore risultano di difficile interpretazione a causa della loro estrema variabilità dovuta ai diversi agenti eziologici implicati. Comunque in alcuni casi è stata dimostrata l’efficacia della somministrazione dei probiotici nella riduzione dei casi di diarrea^22,23,24.

 

Chinetosi

La chinetosi (riferita dal paziente come mal d’auto, mal di mare, ecc.) è una condizione per la quale viene spesso richiesto il consiglio esperto del farmacista. Le causa della chinetosi non sono pienamente accertate ma la spiegazione più accreditata è che sia provocata da un conflitto sensoriale causato da impulsi sensoriali discordati riguardanti il moto che provengono contemporaneamente al soggetto colpito ²⁵.

I sintomi più comunemente osservati, che in alcuni posso perdurare anche dopo la fine del viaggio, sono: sensazione di malessere generale, affaticamento, sudori freddi, aumento della salivazione, pallore, nusea e vomito. La prevalenza del disturbo è maggiore nelle donne che negli uomini (rapporto di 1,7:1), aumenta con l’uso di anticoncezionali orali, durante il ciclo mestruale, in gravidanza e nei bambini di età compresa tra i 3 ed i 12 anni ²⁶. Fattori predisponenti alla chinetosi sono la recente ingestione di cibi (in particolare latticini e cibi ad alto contenuto calorico e proteico), l’intenso esercizio aerobico, l’ansietà, la tendenza ad arrossire in volto, l’emicrania, la schizofrenia, i disordini gastrointestinali, gli odori cattivi ed il disorientamento spaziale ^{26, 27}.

Terapie.Tutte le preparazioni per la profilassi della chinetosi sono meno efficaci una volta che i sintomi hanno fatto il loro esordio. I turisti che sanno di soffrire di chinetosi devono avere a portata di mano i farmaci che aiutano ad alleviare il disturbo. La scopolamina (ioscina) è il farmaco più efficace nella profilassi della chinetosi ²⁸; si tratta di un alcaloide di origine vegetale che inibisce competitivamente il legame dell’acetilcolina ai recettori muscarinici presenti nei nuclei vestibolari. È disponibile in compresse e cerotti. La formulazione in cerotti per la somministrazione transdermica consente un’azione prolungata (72 ore) ma deve essere applicata almeno 6 ore prima del viaggio. La scopolamina ha una durata relativamente più breve quando assunta oralmente e presenta effetti collaterali antimuscarinici più marcati degli antistaminici.

Gli antistaminici sono un pò meno efficaci ma meglio tollerati. Il dimenidrinato è il trattamento più diffuso, viene utilizzato in forma di compresse o supposte o di gomme da masticare. La sua efficacia è paragonabile a quella della scopolamina, ma la durata dell'effetto di una singola dose è limitato a 4-6 ore (l'assunzione può essere ripetuta se il viaggio su protrae più a lungo). Il farmaco va preso almeno 30 minuti prima della partenza (meglio 1-2 ore prima). Anche la prometazina trova il suo impiego, soprattutto se si vuol aggiungere un effetto sedativo.

Queste terapie si applicano in tutti i casi di chinetosi, indipendentemente dal luogo in cui si manifestano.

Gli effetti collaterali di scopolamina ed antistaminici sono simili ed includono la sedazione in diversa misura. Gli effetti antimuscarinici comprendono: secchezza delle fauci, visione offuscata, ritenzione urinaria, costipazione. A basse dosi e per brevi periodi gli effetti collaterali di questi farmaci non causano solitamente problemi, tuttavia la loro somministrazione andrebbe evitata in pazienti con glaucoma o ipertrofia prostatica, ed usati con cautela da anziani, pazienti con malattie cardiovascolari o epilessia.

E' importante evitare l'assunzione contemporanea di altri farmaci con effetti sedativi sul sistema nervoso (es. prodotti per i sintomi del raffreddore o pillole per l'insonnia) e le bevande alcoliche.

Gli antistaminici di seconda generazione, che non attraversano la barriera ematoencefalica a causa della minore solubilità lipidica, non esercitano o esercitano una scarsa azione a livello nervoso centrale ma, ad oggi, non hanno dimostrato utilità nella profilassi della chinetosi.

Nella tabella seguente (Tabella 6) sono elencati i consigli atti a minimizzare gli effetti della chinetosi.

 

Tabella 6 - Consigli per minimizzare gli effetti della chinetosi

Consigli generici

Evitare pasti pesanti in viaggio

Non assumere bevande alcoliche in viaggio

Evitare se possibile gli odori forti

Consigli per viaggi in automobile

Se possibile guidare, raramente chi guida soffre il mal d’auto

Sedere a fianco del conducente, se non è possibile guidare

Sedere davanti se in viaggio in pulman

Tenere i finestrini aperti

Non leggere o eseguire attività manuali

Guardare fuori dal finestrino, se possibile la strada davanti

Distrarsi ascoltando la radio o parlando con altri passeggeri

Predisporre seggiolini rialzati per bambini perché possano vedere fuori

Consigli per viaggi in mare

Stare sul ponte, se possibile

Se in cabina, stare in cabine posizionate al centro della nave

In cabina stare sdraiati, immobili e con gli occhi chiusi

Consigli per viaggi in aereo

Sedere vicino alle ali dove si avvertono meno le eventuali turbolenze

 

 

 

Jet lag

I viaggi con gli aerei a reazione permettono di superare un fuso orario ogni ora di volo ed è evidente che i normali ritmi diurni del nostro organismo ne risentano. Il jet lag è un malessere caratterizzato da alterazioni della velocità di reazione, scarsa capacità di concentrazione diurna accompagnata da sonnolenza e insonnia. Il disturbo è particolarmente fastidioso per gli anziani e tende ad essere più intenso quando si viaggia verso est ^29,30.

Questi i consigli migliori per alleviare il disturbo:

v  bere in abbondanza bevande non alcoliche durante il volo e nei primi giorni di soggiorno nella destinazione finale;

v  effettuare un po’ di esercizio fisico: si può camminare in aeroplano e fare una passeggiata nei primi giorni del viaggio.

v  durante il volo cercare di adattare il ciclo sonno-veglia alle ore notturne della destinazione.

Numerosi esperti suggeriscono inoltre di interrompere i viaggi intercontinentali, quando possibile, con fermate di almeno un giorno. I soggetti con programmi di viaggio incompatibili con qualche giorno di jet lag possono cercare di alleviare i disturbi ricorrendo ai farmaci.

Terapie. Le benzodiazepine favoriscono il sonno e sono generalmente ben tollerate (ma non in associazione con le bevande alcoliche). Lo zolpidem si prescrive agli adulti alla dose di 5-10 mg, da assumere al momento in cui si desidera dormire durante il volo e all’ora di coricarsi per le prime notti nel paese di destinazione.

Alla melatonina sono state attribuite qualità antineoplastiche, antinvecchiamento e altri effetti benefici per la salute. Indipendentemente dal clamore suscitato da questo principio attivo, sembra che la melatonina aiuti l’adattamento ai nuovi fusi orari³¹. A conferma di questo ruolo dell’ormone un recente editoriale apparso sul BMJ ha preso in considerazione una metanalisi di 10 trial randomizzati controllati in cui la melatonina è stata messa a confronto con un placebo in viaggiatori di lunghe percorrenze³². Ben 8 di questi studi hanno rilevato che questo ormone si dimostra realmente efficace nell’alleviare gli effetti del jet lag. Bastano, secondo i ricercatori, dai 2 ai 5 milligrammi di questa sostanza, quando si va a letto il primo giorno dopo il viaggio e nei successivi due-quattro giorni, per assestare i propri ritmi sul nuovo fuso orario. L’uso concomitante dello zolpidem e della melatonina non sembra causare effetti nocivi.

 

 

Viaggiatori speciali

Il personale sanitario in genere non ha problemi a dare consigli di viaggio alle persone adulte sane, mentre più problematici sono i casi dei bambini, delle donne in gravidanza e dei soggetti con problemi di salute specifici.

Viaggiatori in età pediatrica. I genitori devono valutare con attenzione se i vantaggi di un particolare viaggio all’estero sono superiori ai rischi sanitari imposti al bambino.

Anche in caso di risposta affermativa, è comunque opportuno adottare alcune precauzioni di base.

Per il viaggio aereo è importante scegliere con cura il posto più adatto a garantire il comfort dei neonati (paratie per culle specifiche), dei bambini piccoli (che devono sedere vicino al corridoio) e dei più grandi (meglio che vedano bene lo schermo per godersi lo spettacolo a bordo). Il viaggio aereo non è raccomandato per i neonati con meno di sette giorni. Nel bagaglio a mano non devono mancare giochi, libri e merendine per ingannare il tempo in caso di ritardi imprevisti. I sedativi sono solitamente sconsigliati, ma è buona norma effettuare un test di dosaggio prima della partenza, per scongiurare l’insorgenza di una reazione eccitatoria in caso si renda necessario il ricorso agli antistaminici. L’uso di decongestionanti non diminuisce il rischio di mal d’orecchio durante l’atterraggio, mentre masticare, bere e inghiottire aiutano a riaprire le trombe di Eustachio.

Per gli spostamenti in automobile una volta giunti a destinazione, è utile ricordare ai genitori l’uso del seggiolino sul sedile posteriore con cintura di sicurezza per i bambini di età inferiore a 4 anni, cinture di sicurezza per tutti i bambini, chi guida deve essere riposato e non deve mai consumare bevande alcoliche.

In ogni stanza d’albergo è importante eliminare immediatamente eventuali oggetti pericolosi. Il rischio di neoplasie cutanee è direttamente correlato alle scottature solari in età infantile. In valigia non devono mai mancare filtri solari, cappelli e abiti protettivi.

Donne in gravidanza. Ogni gravidanza comporta un certo rischio di parto prematuro. Prima di intraprendere un viaggio all’estero, le donne gravide devono essere sicure di poter

accettare di buon grado sia un eventuale parto prematuro, sia l’assistenza sanitaria offerta dal paese di destinazione. L’esercizio è consigliato in gravidanza, ma la maggior attività fisica richiesta durante un viaggio può a volte provocare un parto pretermine. È dunque essenziale portare con sé la documentazione sanitaria (inclusi i risultati dei test di screening prenatale e le medicazioni sterili e i farmaci necessari per la eventuale profilassi contro lo streptococco B durante il parto) e procurarsi un elenco degli ostetrici più competenti del paese di destinazione.

Il viaggio aereo non è raccomandato nell’ultimo mese di gravidanza e fino a sette giorni dopo il parto e andrebbe rimandato in caso di:

v  storia clinica di parti prematuri,

v  gravidanze gemellari

v  dilatazione parziale della cervice,

Considerando i rischi di infezione in gravidanza, è imperativo attenersi alle norme di igiene alimentare e alle raccomandazioni per la profilassi antimalarica.

Viaggiatori con problemi medici specifici. I soggetti con problemi di salute spesso desiderano partire per viaggi che sognano da una vita, ma le loro condizioni costituiscono una vera sfida per i medici che li hanno in cura. I viaggiatori in terapie di mantenimento devono portare con sé una scorta sufficiente di farmaci, ricordando che è buona norma averne sempre una riserva immediatamente disponibile da utilizzare in caso il bagaglio venga perso o arrivi in ritardo. I pazienti che assumono narcotici o hanno con sé delle siringhe dovrebbero chiedere al medico curante di preparare una breve dichiarazione, in cui spiega che questo materiale è in possesso del turista per motivi medici. La visita prima della partenza è utile per verificare che ogni viaggiatore sia in regola con il calendario delle vaccinazioni.

I diabetici devono adattare l’ora dei pasti e il dosaggio dell’insulina al nuovo fuso orario. È importante ricordare al paziente che esistono precise indicazioni per l’effettuazione di tali adattamenti³³ e che è necessario parlarne al proprio medico curante.

I pazienti affetti da patologie cardiache e polmonari devono sapere che negli aerei la cabina è pressurizzata a 2.000-2.700 metri, il che comporta una diminuzione di ossigeno

durante le ore di volo che potrebbe compromettere il loro stato di salute. Per i soggetti con PaO₂ inferiore a 70 a riposo, prima della partenza è utile la somministrazione di

ossigeno³⁴. Ai pazienti predisposti alla stasi venosa e alla trombosi si consiglia di camminare durante il viaggio e di indossare abiti comodi.

 

 

Box 2 - Kit sanitario

Il farmacista può suggerire ai viaggiatori di preparare un kit sanitario per il viaggio, che dovrebbe contenere i dati personali, una dotazione di primo soccorso, i farmaci per le terapie di mantenimento, i medicinali per il sollievo sintomatico di eventuali disturbi e le terapie su prescrizione.

KIT SANITARIO PER VIAGGIATORI INTERNAZIONALI

Documenti di identificazione

v  Fotocopia del passaporto e delle pagine con i visti

Informazioni sanitarie

v  Nome, data di nascita, peso

v  Allergie conosciute

v  Malattie croniche

v  Farmaci delle terapie in corso e relativi dosaggi

v  Gruppo sanguigno

Articoli sanitari

v  Crema solare (fattore di protezione 30)

v  Repellente cutaneo per zanzare (DEET)

v  Insetticida per indumenti (permetrina)

v  Compresse o filtri per la purificazione dell’acqua

v  Articoli per l’igiene personale (assorbenti per signora, preservativi, articoli per bambini)

Dotazione di primo soccorso

v  Garze, bende, cerotti, tamponi di cotone assorbenti, cerotti per sutura (steri-strips)

v  Guanti di lattice monouso

v  Disinfettante per uso cutaneo (es. clorexidina, sodio ipoclorito, povidone iodio)

v  Pinzette, forbici

v  Stecche di immobilizzazione, bendaggi a fionda

Farmaci

Farmaci per automedicazione:

v  Antiacidi

v  Antistaminici

v  Antipiretici, analgesici

v  Lassativi

v  Soluzioni saline reidratanti orali

v  Creme per applicazione cutanea (antipruriginosi, cortisonici, antisettici, antibiotici, antimicotici)

Farmaci su prescrizione:

Una adeguata scorta di ciascuno, da conservare in comparti separati del bagaglio.

v  Kit per le punture delle api (in caso di allergia)

v  Antidolorifici

Farmaci specifici per viaggiatori:

Per la diarrea:

v  Loperamide

v  Antibiotici

v  Probiotici

Per la malaria:

v  Antimalarici per la chemioprofilassi

v  Per il trattamento di standby prima della diagnosi (meflochina o sulfadoxina-pirimetamina)

Per il jet lag:

v  Melatonina

v  Zolpidem

 

Siti Internet

www.ccm.ministerosalute.it/promozione/malattie/eventi_epidemici.jsp

Il sito del Centro Nazionale per la prevenzione ed il controllo delle malattie (CCM) del Ministero della Salute è particolarmente interessante per chi cerca informazioni sui viaggi individuali in diverse aree geografiche del mondo e segnala l’eventuale presenza di focolai epidemici.

 

www.viaggiaresicuri.mae.aci.it/

Il sito, fornito dal Ministero Affari Esteri e gestito in collaborazione con l'ACI, mette a disposizione del cittadino informazioni di carattere generale sui Paesi esteri, comprese quelle relative alla situazione di sicurezza. Sono contenute inoltre informazioni sanitarie aggiornate per tutti i paesi del mondo e la cartina con i centri per le vaccinazioni disponibili in Italia. Le stesse informazioni sui Paesi stranieri si possono avere anche attraverso la Centrale Operativa Telefonica, attiva dalle ore 8,00 alle 20,00 allo 06-491115.

 

www.idi.it

Sito italiano dell’Istituto Dermatologico Italiano di Roma. Contiene informazioni, notizie e  recensioni di interesse sia per gli operatori sanitari che per i pazienti.

 

www.skincancer.org

 

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24. Sparre Linde L et al. The effect of Ventrux Acido (lactic acid-forming bacteria) on tourist diarrhoea. a double blind study. (Swed J Biol Med 1986; 3:11-13.)

25. Nicholson AN et al. Jet lag and motion sickness. British Medical Bulletin 1993; 49:285-304

26. Gahlinger PM. Motion sickness: how to help your patients avoid travel travail. Postgraduate Medical Journal 1999; 106:177-84.

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28. Spinks AB et al. Scopolamine for preventing and treating motion sickness. Cochrane Database Syst. Rev. 2004;(3).

29. Waterhouse T, et al. Lancet 1997;350:1611-1616.

30. Kozarsky PE. Infect Dis Clin North Am 1998;12:305-324.

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34. Mileno MD, Bia FJ. Infect Dis Clin North Am 1998;12:369-412.

 

Questionario

 

1. Quale dei seguenti gruppi NON è particolarmente sensibile all’esposizione alla luce solare

1. le donne in gravidanza
2. gli anziani
3. i bambini
4. i soggetti con capelli biondo-rossi e pelle chiara, pallida

 

2. Quale delle seguenti affermazioni sulla luce solare NON corrisponde a verità?

1. la luce solare si divide in tre diverse bande di radiazioni ultraviolette: UVA, UVB e UVC
2. gli UVA hanno la minor lunghezza d'onda e stimolano l'abbronzatura
3. molti danni provocati dalla luce solare dipendono dall'azione degli UVB
4. gli UVC possono causare fotoallergie, fotosensibilità farmacologia ed eritema solare

 

3.  Il fattore di protezione SPF (Sun Protection Factor) è definito in base alla risposta a livello cutaneo all’esposizione solare caratterizzata da:

1. scottatura
2. abbronzatura
3. primi segni di lesione (arrossamento, eritema)
4. comparsa di vesciche e desquamazione

 

4. Quale delle seguenti affermazioni sui filtri e schermi solari è corretta?

1. l'avobenzone protegge la pelle dagli UVA e dagli UVB
2. il biossido di titanio e l'ossido di zinco schermano totalmente i raggi solari

c. i  filtri e gli schermi solari vanno applicati durante l'esposizione ai raggi UV

d. durante l’esposizione alle radiazioni UV l'applicazione dei filtri e degli schermi solari va ripetuta ogni 180 minuti

 

5.  Quali dei seguenti condizioni NON dipende dall'azione dei raggi UVB?

1. cheratosi attinica
2. carcinogenesi
3. dermatite seborroica
4. fotoinvecchiamento

 

6. Tra i fattori scatenanti che provocano l'attivazione dell'herpes virus in stato di latenza si annovera la luce solare, ed in particolare:

a. gli infrarossi

b. le radiazioni UVA

c. le radiazioni UVB

d. le radiazioni UVC

 

7. Quale dei seguenti principi attivi non difende dai raggi UVB?

a. avobenzone

b. ossido di zinco

c. padimato O

d. biossido di titanio

 

8. Per una valida prevenzione nei confronti delle neoplasie cutanee secondo le linee guida della Skin Cancer Foundation  la pelle va esaminata da capo a piedi:

a. una volta ogni  mese

b. una volta ogni  3 mesi

c. una volta ogni  6 mesi

d. una volta ogni  anno

 

9. Quale dei seguenti farmaci può indurre fotosensibilità?

a. tiazidici

b. sulfamidici

c. tetracicline

d. tutti i farmaci indicati

 

10. Secondo una recente review qual’è l’incidenza di reazione sistemica da puntura di imenotteri negli adulti?

a. del 0,3% circa

b. del 19% circa

c. del 3,9% circa

d. del 13% circa

 

11. Quale tra le seguenti reazioni NON rientra fra quelle sistemiche nei soggetti allergici al veleno degli Imenotteri?

a. tosse, gola e/o petto infiammati,, difficoltà respiratorie

b. arrossamento e gonfiore della regione colpita

c. vertigini, ipotensione, perdita di coscienza

d. nausea, vomito, diarrea

 

12. Quale delle seguenti è una norma da seguire in caso di puntura di insetti?

a. rimuovere il pungiglione con una lama quindi estrarlo con una pinzetta

b. disinfettare il punto di contatto

c. applicare un impacco di ghiaccio (o acqua fredda)

d. tutte le risposte precedenti

 

13. Quale delle seguenti è la corretta sequenza dei sintomi di shock anafilattico?

a. formicolio, tachicardia e aritmia, vomito, diarrea, orticaria-angioedema, difficoltà respiratoria, ipotensione

b. tachicardia e aritmia,  orticaria-angioedema, difficoltà respiratoria, formicolio, vomito, diarrea, ipotensione

c. tachicardia e aritmia,  formicolio, orticaria-angioedema, difficoltà respiratoria, vomito, diarrea, ipotensione

d. formicolio, orticaria-angioedema, difficoltà respiratoria, vomito, diarrea, ipotensione, tachicardia e aritmia

 

14. Quale tra le seguenti cause NON rientra tra quelle più comuni di shock anafillatico?

a. ingestione di crostacei o arachidi

b. somministrazione di penicillina

c. puntura di imenotteri

d. puntura di zecche

 

15. Nel caso che frammenti di tentacoli di medusa restino attaccati alla cute quale delle seguenti pratiche è consigliata?

a. l'uso di acqua dolce

b. la frizione della zona colpita

c. la frizione della zona colpita con olii solari

d. l’uso di acqua tiepida e aceto al 50%

 

16. Nelle aree in cui la malaria è endemica si consiglia di:

a. limitare le attività all’aperto di sera e nelle ore notturne.

b. privilegiare stanze con l’aria condizionata

c. utilizzare zanzariere che impediscono agli insetti di entrare attraverso porte e finestre

d. tutte le risposte precedenti

 

17. L’agente eziologico più diffuso delle diarree del viaggiatore nel mondo è:

1. l’E. coli enteroinvasiva
2. le specie di Shigella
3. l’E. coli enterotossigena
4. le specie di Salmonella

 

18. Quale delle seguenti NON è una raccomandazione utile ad evitare la diarrea del viaggiatore?

a. evitare frutta e verdure crude, la carne al sangue e il cibo dei venditori di strada

b. utilizzarne piccole quantità di acqua di rubinetto per lavarsi i denti o per i cubetti di ghiaccio

c. mangiare solo frutta con la buccia (come le banane)

d. bere solo bevande bollite o confezionate industrialmente

 

19. Quale dei seguenti consigli NON è utile per alleviare il disturbo del jet-lag?

a. bere in abbondanza bevande non alcoliche durante il volo e nei primi giorni di soggiorno nella destinazione finale

b. effettuare un po’ di esercizio fisico in aeroplano e nei primi giorni del viaggio

c. prendere dei sonniferi durante il volo

d. durante il volo cercare di adattare il ciclo sonno-veglia alle ore notturne della destinazione

 

20. Quale delle seguenti raccomandazioni è necessaria in caso di assunzione di farmaci per la chinetosi?

a. i farmaci per la chinetosi vanno assunti 30 minuti dopo la partenza

b. i farmaci per la chinetosi vanno assunti al comparire dei primi sintomi

c. i farmaci per la chinetosi non vanno assunti insieme ad altri farmaci con effetti sedativi sul sistema nervoso

d.  i farmaci per la chinetosi vanno assunti 24 ore prima della partenza