Pirosi gastrica e automedicazione: il ruolo del farmacista

Revisore Scientifico: Steven Pray, PhD, RPh, Bernhardt Prof. of Nonprescr. Products and Devices, Author, Nonprescr. Product Therapeutics, College of Pharmacy, Southwestern OK State Univ., Weatherford, OK.

 

Obiettivi formativi:

Fornire ai farmacisti informazioni sulla fisiologia, epidemiologia e fattori eziologici della pirosi gastrica, nonché descrivere le diverse opzioni di automedicazione che i farmacisti possono raccomandare ai pazienti affetti da questo disturbo.

 

Al termine della lezione, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• descrivere la fisiopatologia della pirosi gastrica
• elencare le principali manifestazioni della pirosi
• discutere i fattori scatenanti della pirosi gastrica e le strategie per evitarli
• suggerire valide opzioni di automedicazione per il disturbo
• conoscere le indicazioni per la pirosi gastrica dei farmaci OTC e quelli su prescrizione medica

 

La pirosi gastrica è una sensazione molto fastidiosa ben nota a migliaia di persone: in genere si tratta di un disturbo banale, ma a volte può essere il sintomo di una condizione più grave, vale a dire dell’esofagite da reflusso o GERD (Gastroesophageal Reflux Disease). In presenza di un paziente che lamenta pirosi, il farmacista deve cercare di determinare la gravità del disturbo per valutare se il trattamento con farmaci da banco sia appropriato. Il farmacista può aiutare ad alleviare la pirosi consigliando modifiche dello stile di vita e opzioni farmacologiche, monitorando l’uso dei farmaci e il controllo del disturbo e suggerendo la necessità di una visita specialistica.

 

            

 

Il 44% degli adulti lamenta pirosi gastrica almeno una volta al mese, il 18% due volte a settimana e il 7% ogni giorno.

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In sintesi

 

Cosa è

La pirosi gastrica è un disturbo caratterizzato da sensazione di bruciore retrosternale che si irradia dall’epigastrio o al torace inferiore verso la faringe e il collo. E’ considerata il sintomo cardine dell’esofagite da reflusso, una condizione in cui i contenuti dello stomaco risalgono verso l’esofago.

 

E’ frequente?

Il 10% circa della popolazione dei paesi occidentali lamenta pirosi gastrica quotidiana e il 30% pirosi non sporadica. Nel 20% della popolazione la pirosi è moderata, grave o molto grave. Può esordire in tutti i gruppi di età, ma la sua incidenza è particolarmente elevata nei soggetti di età superiore a 40 anni.

 

I problemi associati alla pirosi gastrica

La pirosi da reflusso spesso è un sintomo isolato. In caso di reflusso sostenuto o di cambiamenti patologici, nell’esofago eroso può comparire stenosi. I pazienti con pirosi gastrica da reflusso spesso hanno anche altre manifestazioni cliniche alcune riconducibili al danno esofageo, altre ad una localizzazione extraesofagea.

 

Fattori scatenanti

Fattori alimentari (soprattutto fritti e alimenti grassi), fattori associati ai pasti, farmaci ad abuso (alcool, tabacco), postura e attività fisica, stress, farmaci (calcioantagonisti, oppiacie, nitrati, agonisti beta-adrenergici, alfa-bloccanti, nicotina, estrogeni, FANS).

 

Farmaci da banco per la pirosi gastrica

Gli antiacidi da banco neutralizzano l’acidità, mentre altre opzioni terapeutiche più efficaci inibiscono la secrezione di acido gastrico. L’obiettivo della terapia è di mantenere il più a lungo possibile il pH gastrico a livelli superiori a 4. La maggior parte degli antiacidi in commercio viene utilizzata per trattare la pirosi, nonostante l’efficacia terapeutica per questo disturbo non sia mai stata documentata con certezza. Gli H2-antagonisti agiscono sulle cellule parietali per bloccare i recettori istaminici H2, che riducono l’accumulo di adenosinmonofosfato ciclico all’interno delle cellule: sono ben tollerati e causano poche reazioni avverse1, ma occasionalmente è stata messa in discussione la loro capacità di agire sulla pirosi gastrica.

Il ruolo dei prodotti antireflusso è controverso. Gli ingredienti principali sono l’alginato di sodio o l’acido alginico.

 

Ruolo del farmacista

Il farmacista che vuole aiutare un paziente a scegliere il prodotto da banco più adatto alla forma di pirosi gastrica lamentata deve informarsi sui fattori scatenanti, la presenza di reflusso e la frequenza del disturbo. Attualmente il farmacista ha a sua disposizione gli antiacidi, gli antireflusso e gli H2-antagonisti, che sono raccomandati per le forme occasionali di pirosi gastrica.

 

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La pirosi gastrica come sintomo di reflusso

La pirosi gastrica è caratterizzata da una sensazione di bruciore retrosternale che si irradia dall’epigastrio, o torace inferiore, verso la faringe e il collo^1,2. La pirosi è considerata il sintomo cardine dell’esofagite da reflusso, una condizione in cui i contenuti dello stomaco risalgono verso l’esofago^3,4. Data la localizzazione del danno esofageo (dietro lo sterno), il paziente ha l’impressione che il problema sia di origine cardiaca, il che spiega il termine inglese “heartburn”, letteralmente “bruciore cardiaco”, che definisce il disturbo.

         Il farmacista può escludere che il dolore lamentato sia causato da una patologia coronarica e confermare la diagnosi di pirosi da reflusso, chiedendo al paziente se ha avuto l’impressione che il cibo risalisse verso l’esofago prima dell’insorgenza della crisi dolorosa. Il cibo ritorna nello stomaco perché non arriva abbastanza in alto nell’esofago superiore per essere vomitato⁵. È anche importante chiedere se il paziente ha percepito una sensazione liquida in bocca prima dell’insorgenza della pirosi che è causata da una forma di ipersalivazione riflessa. Il riflesso è scatenato dal passaggio retrogrado del cibo dall’esofago. Il reflusso e il vomito imminente segnalano anche che il cibo si trova nel posto sbagliato. È fondamentale che il farmacista sappia se i sintomi sono causati da farmaci o alimenti specifici, nonché se il paziente lamenta emottisi o ha notato la presenza di sangue nel vomito e nell’espettorato. La frequenza e la durata di questi sintomi sono informazioni di vitale importanza perché possono essere provocati dal reflusso, ma anche indicare la presenza di condizioni cliniche gravi.

 

La fisiologia della pirosi gastrica e la sua incidenza

Il 10% circa della popolazione dei paesi occidentali lamenta pirosi gastrica quotidiana e il 30% pirosi non sporadica^1,6-8. Nel 20% della popolazione la pirosi è moderata, grave o molto grave⁹. Le percentuali indicate rappresentano solo per difetto la prevalenza/incidenza del disturbo, visto che molte persone affette da pirosi non si rivolgono mai al proprio medico curante¹⁰.

         Il disturbo è causato dal reflusso gastroesofageo⁶, che permette ai contenuti dello stomaco di entrare in contatto con l’esofago, una porzione del canale alimentare poco protetta dall’assalto di acidi ed enzimi. L’acido gastrico è lesivo e la pepsina contribuisce a danneggiare ulteriormente l’esofago. Gli acidi biliari possono ulteriormente contribuire alle lesioni esofagee in pazienti affetti da reflusso gastroduodenale, con conseguente immissione nello stomaco di contenuti provenienti dall’intestino tenue.

         L’anomalia fisiologica all’origine della pirosi gastrica è associata allo sfintere esofageo inferiore (LES, Lower Esophageal Sphincter). Il LES, situato a livello del punto di giunzione tra esofago e stomaco, è circondato dal diaframma¹. Quando respiriamo, le compressioni diaframmatiche aiutano a chiudere il LES. Nelle persone sane lo sfintere esofageo inferiore è quasi sempre chiuso. Il LES si apre durante la deglutizione per rispondere alle contrazioni esofagee. Quando il cibo entra nello stomaco, il LES si richiude.

         Una volta si pensava che l’anomalia all’origine della pirosi fosse una debolezza cronica dello sfintere esofageo inferiore, che permetteva al cibo e alle bevande di refluire dallo stomaco nell’esofago. Secondo questa teoria, il reflusso dei contenuti gastrici poteva verificarsi in qualsiasi momento perché il LES non era mai completamente contratto. Studi recenti hanno però dimostrato che l’ipotesi di una debolezza cronica dello sfintere esofageo inferiore è di dubbia validità.

         I ricercatori hanno misurato simultaneamente la pressione del LES e il pH dell’esofago¹. Sorprendentemente, è emerso che la maggior parte dei casi di abbassamento del pH si verifica quando un LES normale subisce episodi intermittenti di perdita completa del tono. Il fattore scatenante di ciascun episodio sembra essere la distensione gastrica, che stimola i nervi vagali e motori a rilassare lo sfintere.

         Indipendentemente dalle dispute teoriche sulle anomalie del LES, è certo che la pirosi gastrica è provocata dai contenuti lesivi che entrano in contatto con i tessuti dell’esofago. Il materiale refluito è costituito da acidi ed enzimi, ma sfortunatamente l’esofago è poco attrezzato per contrastare i danni.

         Un altro problema comune a molti pazienti affetti da pirosi è l’anomala clearance esofagea dell’acido¹. In seguito ad un episodio di reflusso, l’esofago genera onde peristaltiche che spingono il materiale refluito verso la regione gastrica superiore. A questo punto, nella maggior parte dei pazienti inizia una benefica azione di deglutizione riflessa. La saliva è una secrezione con pH più elevato rispetto a quello del materiale refluito perché contiene bicarbonato. Una rapida clearance esofagea e l’azione tamponante del bicarbonato salivare impediscono che molti episodi di reflusso si traducano in pirosi gastrica. Il rischio di pirosi aumenta in caso di prolungamento del tempo di svuotamento gastrico.

         Alcuni soggetti non riescono a svuotare l’esofago rapidamente con la normale peristalsi perché sono affetti da malattie del tessuto connettivo a livello dell’esofago o da disturbi della motilità. In questi pazienti il rischio di pirosi è maggiore perché il carico totale di materiale refluito è più elevato che negli individui senza disturbi della motilità, né malattie del tessuto connettivo. Inoltre, il bicarbonato della saliva è spesso insufficiente per tamponare il carico acido totale. I soggetti affetti da sclerodermia (malattia cronica ed evolutiva la cui caratteristica clinica più evidente è l’indurimento e l’ispessimento della cute che può estendersi anche agli organi interni) hanno un rischio particolarmente elevato di pirosi gastrica e di esofagite grave secondarie a disfunzioni del LES e ad alterazioni della peristalsi esofagea¹¹. Altri pazienti presentano forme di iposalivazione indotte da xerostomia (secchezza delle fauci) associata alla sindrome di Sj?gren, uso di farmaci anticolinergici, fumo di sigaretta e radioterapia alla tiroide. In questi soggetti il rischio di pirosi gastrica e di danni all’esofago è maggiore che negli individui con flusso salivare normale. Fortunatamente, alcuni fattori, fra cui lo svuotamento gastrico e la resistenza tissutale intraesofagea intrinseca, proteggono i pazienti dai danni provocati dal reflusso. In effetti, nel 50%-70% dei soggetti affetti da pirosi gastrica, la mucosa esofagea è integra¹⁰.

 

Epidemiologia della pirosi gastrica

Età: la pirosi gastrica insorge in tutti i gruppi di età, ma la sua incidenza è particolarmente elevata nei soggetti di età superiore a 40 anni. Uno studio randomizzato su larga scala, condotto su 2.000 pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni, ha rivelato che nel 38% dei partecipanti la pirosi gastrica peggiorava con l’invecchiamento vs il 18% in cui si notava un miglioramento⁸. 

Genere: l’incidenza della pirosi è leggermente più elevata nel sesso femminile⁸. L’età media di insorgenza nelle donne è di 34.7 anni vs i 29.9 degli uomini⁸.

Gravidanza: almeno il 30%-50% delle donne lamenta pirosi gastrica in gravidanza^6,12. Nella maggioranza dei casi si tratta di forme che insorgono solo durante la gestazione e scompaiono poco dopo il parto. L’incidenza varia secondo il trimestre: nel primo, si attesta al 22%, sale al 39% nel secondo e raggiunge un picco massimo del 72% nel terzo¹². L’eziologia può risiedere in un rilasciamento del LES causato dagli elevati livelli ormonali, dall’aumento della pressione addominale dovuta alla crescita dell’utero o da alterazioni dello svuotamento gastrico¹².

 

I problemi associati alla pirosi gastrica persistente

La pirosi da reflusso spesso è un sintomo isolato, ma numerosi pazienti affetti da forme persistenti di reflusso sviluppano la GERD. In caso di reflusso sostenuto o di cambiamenti patologici, nell’esofago eroso può comparire stenosi. La stenosi esofagea provoca un restringimento del lume dell’esofago, con conseguenti difficoltà di deglutizione.

 

Le manifestazioni extraesofagee del reflusso

I pazienti con pirosi gastrica da reflusso spesso hanno anche altre manifestazioni cliniche. I segni e i sintomi di reflusso si presentano in due forme: alcuni sono riconducibili al danno esofageo, altri hanno una localizzazione extraesofagea. La presenza delle manifestazioni extraesofagee può aiutare il farmacista a riconoscere la pirosi da reflusso e ad escludere altre patologie con sintomatologia simile, quali l’angina o l’infarto del miocardio. Il farmacista deve ricordare al paziente che i farmaci da banco aiutano ad alleviare i sintomi del reflusso esofageo come la pirosi, mentre la sintomatologia extraesofagea richiede l’intervento del medico.

Manifestazioni a carico del tratto digestivo superiore: la fisiopatologia all’originedei sintomi da reflusso che interessano la faringe e la laringe differisce da quella delle manifestazioni gastrointestinali. In effetti, tali sintomi sono spesso indipendenti dalla presenza di esofagite⁵. La sintomatologia riconducibile a lesioni esofagee è indotta da una disfunzione del LES, mentre i problemi del tratto digestivo superiore sono causati da un reflusso laringofaringeo diurno, secondario a disfunzioni dello sfintere esofageo superiore (UES, Upper Esophageal Sphincter). L’UES è un’area dell’esofago superiore che impedisce al materiale refluito di uscire dalla porzione superiore dell’esofago. Le manifestazioni a carico della faringe e della laringe includono faringite cronica, disfagia (difficoltà di deglutizione) o odinofagia (sensazione dolorosa nella deglutizione). Il paziente spesso lamenta anche raucedine, disfonia o un cambiamento del timbro della voce causato da edema o da lesioni alle corde vocali. L’irritazione dei tessuti della laringe può provocare laringospasmo o la sensazione di avere un corpo estraneo in gola⁵. Molto spesso il paziente ha l’impressione che nella laringe vi siano sostanze simili al muco viscoso: di conseguenza ricorre agli esercizi che normalmente si utilizzano per schiarire la voce, ma senza risultati apprezzabili, perché la sensazione non è causata da materiali viscosi, ma da lesioni ai tessuti^1,5. Altri sintomi lamentati sono alitosi, bruciore alla bocca, aerofagia (ingestione di aria con la deglutizione) o ispessimento della faringe^2,5.

         Lo spasmo dell’esofago (detto anche globo isterico) è una sensazione di soffocamento fra le cui eziologie si annoverano anche i danni indotti dal reflusso. Si tratta di una forma di isterismo caratterizzata dalla sensazione della presenza di una massa in gola di difficile rimozione¹³. In questi pazienti è frequente la deglutizione a secco.

Problemi polmonari: la tosse cronica, la bronchite, l’apnea, il broncospasmo, il singhiozzo e la sindrome della morte improvvisa del neonato (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome) a volte si associano alla pirosi gastrica⁵. È ormai dimostrato che l’asma è un disturbo correlato al reflusso. Gli esperti hanno stimato che la percentuale di pazienti asmatici con forme di reflusso gravi, come la GERD, oscilli tra il 24% e il 98%¹¹.

Dolori toracici: il dolore toracico può essere un’esperienza molto inquietante per il paziente, che quasi sempre è convinto di avere un attacco cardiaco. Il 10%-50% dei dolori toracici di natura non cardiaca dipende dal reflusso¹¹.

 

I fattori scatenanti della pirosi gastrica

I farmacisti possono suggerire numerose modifiche dello stile di vita che aiutano a prevenire l’insorgenza della pirosi gastrica.

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Casi clinici: quale è la corretta raccomandazione?

Caso clinico n° 1: GD, un uomo in moderato sovrappeso di circa 50 anni, emana uno sgradevole odore di sigaretta. Non fa uso di medicinali, afferma di non essere affetto da malattie e non lamenta segni e sintomi specifici (dolori toracici, sensazione di testa vuota, sangue nelle feci). Utilizza abbastanza frequentemente gli antiacidi a base di carbonato di calcio, ma con scarsi risultati. Lamenta una forma di pirosi gastrica persistente, con crisi dolorose presenti in media 4-5 giorni a settimana nell’ultimo mese.  

Caso clinico n°2: la settimana scorsa, LG, giovane mamma di tre bambini, ha sofferto 3-4 volte di pirosi gastrica. Ha notato che le crisi dolorose comparivano soprattutto nei giorni di stress particolarmente intenso. Non lamenta altri sintomi e sostiene di assumere regolarmente solo delle vitamine.

Caso clinico n° 3: GM chiede un rimedio per la pirosi gastrica perché è stato invitato a un matrimonio e sa che il pranzo gli provocherà problemi di stomaco.

Caso clinico n° 4: MB ha 74 anni e ha notato che da qualche anno la sua voce tende ad affievolirsi e a diventare rauca verso sera. Questo paziente ha il sospetto che il fenomeno dipenda dalla pirosi gastrica, che a volte lo costringe a svegliarsi con un sapore amaro in bocca e in gola. Consuma molto caffè e per molti anni è stato un accanito fumatore.

Caso clinico n° 5: SV chiede un rimedio per la pirosi che l’affligge soprattutto quando si corica. Il disturbo si è manifestato diverse volte alla settimana nell’ultimo mese. La donna non ha particolari problemi di salute.

 

Le raccomandazioni corrette si trovano nella tabella successiva

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I fattori alimentari: alcuni cibi e bevande, soprattutto i fritti e gli alimenti grassi, tendono a peggiorare la pirosi gastrica⁷. L’olio e i grassi permettono a questi cibi di passare attraverso il LES, trasportando materiali che favoriscono la pirosi. Anche le caramelle alla menta piperita e il cioccolato agiscono con lo stesso meccanismo. I pazienti spesso notano una correlazione tra la pirosi gastrica e alcuni alimenti, fra cui il pepe, l’aglio, le cipolle, i prodotti a base di pomodoro, gli agrumi e i succhi di agrumi^1,2. Bevendo un bicchiere abbondante di una bevanda gasata e facendo jogging per almeno due chilometri si provoca un aumento della pressione all’interno dello stomaco e, di conseguenza, una notevole pressione sullo sfintere esofageo inferiore. Proprio per questo motivo le bevande gasate sono sconsigliate ai pazienti predisposti alla pirosi gastrica¹⁴. La caffeina contenuta nel caffè, nel tè e nelle bibite ha un effetto rilassante sul LES. Il caffè stimola la produzione di succhi gastrici, irrita direttamente i tessuti dell’esofago e favorisce il reflusso^11,15. La pirosi è il sintomo gastrointestinale più diffuso tra gli amanti del caffè. In effetti, il 68% dei pazienti con pirosi gastrica quotidiana afferma che il disturbo viene peggiorato dal consumo di caffè.

         L’influenza dei fattori alimentari varia da individuo a individuo: il caffè è irritante per alcuni soggetti, mentre non provoca alcun disturbo in altri⁸. È importante consigliare ai pazienti di evitare i cibi e le bevande che possono dare problemi. L’incidenza della pirosi gastrica causata da alimenti grassi, cioccolato, menta piperita e agrumi è particolarmente elevata nel sesso femminile⁸.

I fattori di rischio associati ai pasti: considerando che la distensione gastrica tende a diminuire la pressione del LES, è importante che i soggetti affetti da pirosi consumino piccole porzioni di cibo più volte al giorno, evitando i pasti abbondanti molto distanziati⁵. I farmacisti devono consigliare ai pazienti di cenare almeno tre/quattro ore prima di coricarsi: il motivo è che i pasti abbondanti aumentano la pressione sul LES nel soggetto coricato³. Anche mangiare al ristorante, a casa di amici o al fast food favorisce l’insorgenza del reflusso¹⁴. 

I farmaci di abuso: l’alcol peggiora la pirosi perché riduce la pressione del LES e stimola la produzione di acido gastrico. L’incidenza delle pirosi gastriche a eziologia etilica è superiore del 64% nel sesso maschile^8,11. Anche il tabacco agisce con un meccanismo simile. Entrambe le sostanze vanno evitate per limitare il rischio di pirosi da reflusso.

Postura e attività fisica: alcune posizioni tendono ad aumentare il rischio di pirosi gastrica. È importante evitare di chinarsi eccessivamente (lavorando in giardino o raccogliendo i rifiuti), soprattutto dopo i pasti. Una ricerca ha evidenziato che nel 60,7% dei pazienti la pirosi insorge semplicemente allacciando le scarpe¹⁴. In effetti, la pressione sull’addome favorisce la comparsa del disturbo. L’esercizio fisico provoca pirosi nel 25% dei pazienti, senza distinzione di sesso⁸. Secondo un’altra indagine, semplici gesti quotidiani come passare l’aspirapolvere e stendere i panni scatenano il reflusso in almeno il 52,6% dei soggetti.

         Durante il giorno, la posizione eretta aiuta a mantenere il cibo nello stomaco, mentre di notte il paziente è coricato e il materiale gastrico tende a refluire, causando pirosi. Un buon suggerimento è quello di sollevare il materasso dalla parte dove si poggia il capo di almeno 15-20 cm, per permettere alla gravità di aumentare il suo effetto sul LES. Sollevando il materasso di soli 15 cm, i pazienti sperimentano un episodio in meno di pirosi o di reflusso acido per notte rispetto a quando riposano in posizione completamente supina. Va anche ricordato che gli abiti stretti favoriscono la pirosi gastrica, indipendentemente dal peso individuale^5,14.

Stress: lo stress aumenta il rischio di pirosi gastrica. Il 70% delle donne ritiene che le situazioni familiari stressanti siano all’origine del disturbo, mentre per un altro 55% il fattore scatenante è una giornata domestica particolarmente faticosa⁸. Il 24% degli uomini sostiene che la pirosi insorge durante le settimane con orario di lavoro prolungato, mentre un altro 50% ritiene che i viaggi d’affari siano all’origine del disturbo⁸.

Farmaci: alcuni farmaci su prescrizione medica possono causare reflusso. Fra questi si annoverano l’atropina, i calcio-antagonisti, gli oppiacei, i nitrati, gli agonisti beta-adrenergici, gli alfa-bloccanti, la nicotina e gli estrogeni⁵. I pazienti affetti da pirosi gastrica devono evitare i prodotti da banco contenenti caffeina, come gli stimolanti, e gli analgesici. L’acido acetilsalicilico e gli altri FANS tendono ad accentuare il danno gastroesofageo (stenosi) a causa della loro azione erosiva^17-19.  

         Anche l’uso di ipnotici da banco spesso peggiora il reflusso. Alcuni soggetti soffrono di reflusso notturno, caratterizzato da risvegli improvvisi e dall’impressione di avere un liquido acido dal sapore amaro in bocca. I pazienti possono limitare il danno deglutendo ripetutamente, al fine di tamponare il materiale refluito. In caso assumano ipnotici da banco, è probabile che non si sveglino in seguito ad un episodio di reflusso, contribuendo così a peggiorare il danno esofageo. Alle persone che si rivolgono al farmacista per acquistare un ipnotico da banco è buona norma chiedere i motivi dell’insonnia e verificare se lamentano un sapore amaro in bocca. La scelta migliore in questi casi è l’istituzione di una corretta terapia antireflusso.

 

Il range di gravità della pirosi gastrica

La più utile classificazione della pirosi gastrica viene fatta in base alla frequenza del disturbo, il fattore essenziale per determinare il tipo di danno indotto dal reflusso.

Pirosi gastrica occasionale: un reflusso isolato, in genere, provoca un episodio blando e transitorio di pirosi. Nella maggior parte dei casi, i processi fisiologici dell’organismo sono in grado di riparare facilmente e velocemente il danno esofageo²⁰.

Pirosi gastrica frequente: si tratta di una forma di pirosi che si manifesta 2 o più volte a settimana. Il lieve danno all’esofago si autoripara qualora il pH si mantenga entro valori accettabili. In caso di ulteriori esposizioni a materiale refluito con bassi valori di pH è probabile che insorga l’esofagite.

GERD: per definizione, un paziente è affetto dalla GERD se gli episodi di reflusso sono abbastanza frequenti (ma nella comunità scientifica non vi è consenso sul loro numero). L’acronimo GERD è entrato nella terminologia medica da soli 25 anni, ma è già diventato familiare al grande pubblico⁷. L’esofagite da reflusso ha un impatto profondo sulla qualità della vita del paziente, nettamente più marcato rispetto a quello di condizioni più gravi, quali l’angina, l’insufficienza cardiaca blanda, le ulcere duodenali o la menopausa³. La GERD si associa a complicanze potenzialmente fatali, fra cui l’esofago di Barrett (variazioni morfologiche in cui l’epitelio squamoso è sostituito dall’epitelio colonnare) e l’aspirazione di materiale gastrico nelle vie aeree^{11, 21-23}. L’incidenza dell’esofago di Barrett è doppia nel sesso maschile: inoltre, la condizione è particolarmente comune nei maschi di razza bianca rispetto a quelli di altri gruppi razziali. L’esofago di Barrett favorisce l’insorgenza dell’adenocarcinoma, una forma neoplastica la cui incidenza è in rapida ascesa nella popolazione bianca di sesso maschile, probabilmente a causa della maggior diffusione di patologie quali l’obesità e la GERD.

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Casi clinici: le raccomandazioni del farmacista

 

Valutazione e raccomandazioni

• la pirosi del paziente è di lunga durata e quindi permette di escludere l’automedicazione come opzione terapeutica?
• quali raccomandazioni sulle stile di vita può suggerire il farmacista?
• quante probabilità vi sono che il problema del paziente venga risolto da una terapia con farmaci da banco?

 

Caso clinico n° 1: il paziente lamenta una pirosi gastrica la cui durata è inferiore a 3 mesi, che  è la durata massima consentita per permettere l’automedicazione per la pirosi ricorrente, che però è frequente, per cui il paziente va inviato al  medico curante per la prescrizione di un PPI (Proton Pump Inhibitor, inibitore della pompa protonica). In questo caso può essere prescritto ad esempio l’omeprazolo che si assume in monodose quotidiana per 14 giorni, preferibilmente al mattino, a stomaco vuoto, con un bicchiere abbondante di acqua. La terapia si può ripetere ogni 4 mesi in caso di recidiva. Il paziente può utilizzare gli antiacidi a seconda delle circostanze per trattare dolori a riacutizzazione improvvisa, ma questi principi attivi non sono in grado di prevenire la pirosi gastrica frequente. Il farmacista dovrebbe consigliare al soggetto di smettere di fumare, perdere peso e non indossare abiti troppo stretti. Tra le altre raccomandazioni ricordiamo il diario sintomatologico, su cui annotare il momento in cui insorge il dolore, la sua intensità e gli alimenti assunti prima della crisi. Questi dati vanno comunicati al medico qualora si renda necessaria una strategia terapeutica più aggressiva.

Caso clinico n° 2: la pirosi gastrica coincide con lo stress della vita quotidiana di questa giovane madre. Il farmacista può consigliare delle tecniche anti-stress e altre modifiche dello stile di vita. Un ciclo da 14 giorni di omeprazolo è probabilmente la terapia più indicata, visto che i sintomi compaiono più di una volta a settimana. Per questo motivo la paziente va invitata a presentarsi dal suo medico curante per la prescrizione della terapia.

Caso clinico n° 3: il paziente lamenta pirosi gastrica solo in seguito a pasti abbondanti. È forse il caso di ricordargli che le bevande alcoliche e i pasti particolarmente abbondanti tendono a scatenare la pirosi. Considerando il carattere occasionale del disturbo, il farmacista può consigliare un trattamento profilattico con H₂-antagonisti da banco (cimetidina, famotidina in associazione a antiacidi).

Caso clinico n° 4: il soggetto lamenta sintomi extraesofagei (sintomi atipici di reflusso) e quindi il ricorso all’automedicazione è sconsigliato. La frequenza e la durata della sintomatologia suggeriscono la necessità di una visita medica e di una valutazione endoscopica. Tra i farmaci indicati vi sono gli inibitori della pompa protonica.

 

I farmaci da banco per la pirosi gastrica

I farmaci costituiscono il pilastro della prevenzione e della terapia per le forme di pirosi gastrica che non rispondono alle modifiche dello stile di vita. Una ricerca ha evidenziato che solo il 55% degli uomini e il 66% delle donne si rivolgeva al medico per i sintomi associati alla pirosi, mentre il 75% dei partecipanti a questa indagine sceglieva l’automedicazione⁸. I farmacisti sono dunque chiamati ogni giorno a dispensare consigli terapeutici ai pazienti. Gli antiacidi da banco neutralizzano l’acidità, mentre altre opzioni terapeutiche più efficaci inibiscono la secrezione di acido gastrico. L’obiettivo della terapia è di mantenere il più a lungo possibile il pH gastrico a livelli superiori a 4. Se questo obiettivo si realizza durante gli episodi di reflusso, è spesso possibile prevenire la pirosi e le sue complicanze.

 

Gli antagonisti dei recettori istaminici H₂ (H₂-antagonisti): gli H₂-antagonisti agiscono sulle cellule parietali per bloccare i recettori istaminici H_2, che riducono l’accumulo di adenosinmonofosfato ciclico all’interno delle cellule^1,3. Il loro effetto è meno marcato rispetto a quello dei PPI, forse perché la loro azione non persiste per 24 ore^11,27. 

         Due H₂-antagonisti hanno lo status di farmaci da banco. La cimetidina è in vendita in italia in compresse da 200 mg e la famotidina è disponibile in compresse masticabili in combinazione con due antiacidi (una compressa masticabile contiene 10 mg di famotidina, 800 mg di carbonato di calcio e 165 mg di magnesio idrossido). I due H₂-antagonisti sono indicati per il trattamento della pirosi gastrica associata a indigestione e acidità di stomaco. Inoltre, si prescrivono per la profilassi dei problemi indotti dall’assunzione di alcuni cibi e bevande.

         I fogli illustrativi sconsigliano di utilizzare gli H₂-antagonisti senza la supervisione del medico in caso di dolori addominali persistenti o di problemi di deglutizione. I trattamenti alla dose massima raccomandata con durata superiore a 14 giorni devono essere prescritti dal medico e il parere dello specialista è anche richiesto in gravidanza e durante l’allattamento, prima di iniziare la terapia. La decisione di somministrare gli H₂-antagonisti a soggetti di età inferiore a 12 anni è di stretta pertinenza medica. I fogli illustrativi raccomandano inoltre di non associare queste molecole agli antiacidi. La cimetidina interagisce con altri principi attivi, in particolare con la teofillina, il warfarin e la fenitoina.

         Per alleviare i sintomi si consiglia di assumere un’unità di dosaggio di H₂-antagonista (compresse, compresse masticabili) con un bicchiere d’acqua. La dose si può ripetere una volta sola nell’arco delle 24 ore. Per la prevenzione dei sintomi si raccomanda di assumere un’unità di prodotto prima dei pasti, ma i tempi di somministrazione variano a seconda del principio attivo. La cimetidina va assunta mezz’ora prima del pasto e la famotidina 15-60 minuti prima di mangiare.

         Gli H₂-antagonisti sono ben tollerati e causano poche reazioni avverse¹¹, ma occasionalmente è stata messa in discussione la loro capacità di agire sulla pirosi gastrica. Ai partecipanti di uno studio prospettico controllato sono stati somministrati 150 mg di ranitidina 2 volte/die²⁷. La pirosi persisteva nel 59% dei 481 soggetti trattati per 6 settimane. Alcuni non responder sono stati randomizzati a ricevere 300 mg di ranitidina 2 volte al giorno e si è osservato che solo alcuni pazienti notavano un miglioramento. Gli H₂-antagonisti, associati ad appropriate modifiche dello stile di vita, sono indicati nei pazienti con pirosi gastrica occasionale. L’omeprazolo è invece il farmaco d’elezione per le forme ricorrenti.

Gli antiacidi e i farmaci antireflusso: gli antiacidi sono composti insolubili e inorganici che neutralizzano i succhi gastrici, innalzando così i valori del pH nello stomaco. Questi principi attivi non inibiscono la produzione di acido, ma si limitano a neutralizzare quello già prodotto, il che ne limita l’utilità terapeutica. L’aumento del pH inibisce l’azione della pepsina, mentre il carbonato di calcio e l’alluminio idrossido assorbono l’enzima. Inoltre, il magnesio idrossido e l’alluminio idrossido si legano agli acidi biliari e sembrano avere un’attività citoprotettiva. L’avvento degli H₂-antagonisti e dei PPI, due classi di farmaci che inibiscono la secrezione acida, e la disponibilità degli H₂-antagonisti come prodotti OTC hanno drasticamente ridotto l’utilità degli antiacidi^28,29.

         Questi principi attivi garantiscono un rapido sollievo dei sintomi, ma il rovescio della medaglia è la transitorietà della loro azione. A stomaco vuoto il loro effetto dura 20-60 minuti. Assunti durante il pasto o entro un’ora dal consumo di cibo la loro azione persiste per circa tre ore, grazie all’effetto tampone degli alimenti.

 

Gli antiacidi sono indicati per la pirosi gastrica, l’indigestione, l’acidità di stomaco e i disturbi gastrici associati a queste condizioni. La maggior parte degli antiacidi in commercio viene utilizzata per trattare la pirosi, nonostante l’efficacia terapeutica per questo disturbo non sia mai stata documentata con certezza²⁸. Nelle forme moderate di pirosi l’efficacia degli antiacidi è equivalente a quella degli H₂-antagonisti²⁸. Il vantaggio principale degli antiacidi è la rapidità della loro azione, che però ha durata troppo breve per la maggior parte dei pazienti. Questi principi attivi sono utili per i sintomi causati da riacutizzazioni improvvise¹¹.

         I ricercatori hanno studiato l’efficacia degli antiacidi per il sollievo sintomatologico nei pazienti con pirosi gastrica senza esofagite³⁰. Nel 50% dei casi i farmaci non sono in grado di controllare i sintomi. Una strategia terapeutica molto utile in questi pazienti è la somministrazione, in caso di necessità³⁰,di 20 mg di omeprazolo.

         Analogamente a quanto accade per altri prodotti da banco, anche gli antiacidi hanno controindicazioni, avvertenze e precauzioni per l’uso. I fogli illustrativi di questi prodotti consigliano, qualora si assumano farmaci su prescrizione, di rivolgersi al medico o al farmacista prima di iniziare la terapia. Indicano anche il numero massimo di dosi nell’arco delle 24 ore e raccomandano di non assumere la dose massima per oltre 2 settimane senza chiedere consiglio al medico curante. I fogli illustrativi non indicano un limite di età per l’utilizzo degli antiacidi, ma il loro profilo di sicurezza nei bambini di età inferiore ai due anni resta sconosciuto.

         Il bicarbonato di sodio, un antiacido ormai obsoleto, può causare iperacidità di rimbalzo, rottura gastrica e sindrome da latte e alcali (milk-alkali sindrome – caratterizzata da ipercalcemia, alcalosi ed insufficienza renale). Il calcio e l’alluminio provocano stipsi, mentre il magnesio favorisce l’insorgenza di diarrea osmotica. L’uso di antiacidi che associano il magnesio e l’alluminio è molto comune, il che espone i pazienti agli effetti collaterali di entrambi gli ioni. L’alluminio si lega al fosfato alimentare nello stomaco, formando il fosfato di alluminio che viene eliminato per via fecale. Con l’uso prolungato, il paziente rischia di sviluppare osteomalacia (osteopatia metabolica caratterizzata da massa ossea di volume normale ma con ridotto contenuto minerale, di solito causata da ridotta disponibilità o alterato metabolismo della vitamina D), soprattutto se assume dosi superiori a quelle raccomandate³¹.

         La pirosi gastrica occasionale si può alleviare con la terapia a base di antiacidi (associata a modifiche dello stile di vita), tenendo però presente che la loro efficacia è limitata dalla necessità di dosaggi frequenti e dalle numerose reazioni avverse. Questi principi attivi non accelerano la guarigione dell’esofagite da reflusso, né prevengono il reflusso acido notturno. In altre parole, sono farmaci poco adatti alle forme ricorrenti di pirosi gastrica¹.

         Il ruolo dei prodotti antireflusso è controverso. Gli ingredienti principali sono l’alginato di sodio o l’acido alginico. L’alginato forma un rivestimento non irritante, costituito da schiuma, che galleggia sulla superficie dei contenuti gastrici. In caso di un temporaneo rilassamento del LES, nell’esofago entra l’alginato di sodio, impedendo il reflusso di materiale irritante. In altre parole, la sostanza non inibisce il reflusso, ma è un materiale di reflusso sostitutivo. I preparati che contengono l’alginato lo indicano come ingrediente inattivo perché non ha proprietà antiacide intrinseche, mentre il magnesio e l’alluminio associati all’alginato sono considerati ingredienti attivi. L’efficacia terapeutica e profilattica di questa sostanza antireflusso resta controversa. L’alginato non deve essere associato al simeticone (dimeticone), un principio attivo che riduce la tensione superficiale delle bolle provocandone la coalescenza e compromettendo così l’efficacia dell’alginato.

 

I farmaci su prescrizione medica: gli inibitori della pompa protonica (PPI, Proton Pump Inhibitors): le tappe finali della produzione e secrezione dell’acido gastrico coinvolgono l’enzima H+/K+-adenosintrifosfatasi (ATPasi) delle cellule parietali dello stomaco, noto anche come pompa protonica^1,2. I PPI inibiscono irreversibilmente l’enzima, bloccando così la secrezione acida basale e postprandiale³. Le cellule riprendono la normale produzione di acido gastrico solo rigenerando la pompa protonica, un processo che richiede 3-5 giorni. L’azione dei PPI è dunque più prolungata rispetto a quella degli H₂-antagonisti e degli antiacidi². Gli inibitori della pompa protonica sono considerati i principi attivi più efficaci per la soppressione dell’acido gastrico. Il picco di efficacia si raggiunge dopo 3 giorni di terapia.

         La comprovata superiorità dei PPI ha permesso di definirli come “la classe di farmaci più efficace per alleviare i sintomi della GERD, trattare l’esofagite e impedire la comparsa di recidive”². I gastroenterologi raccomandano la terapia con gli inibitori della pompa protonica ai soggetti con sintomi ricorrenti di esofagite.

         Negli Stati Uniti l’omeprazolo ha ottenuto a metà settembre 2003 lo status di OTC per il trattamento della pirosi gastrica frequente. Ogni compressa a rilascio prolungato contiene 20,6 mg di omeprazolo magnesio, equivalenti a 20 mg di omeprazolo. È importante ricordare ai pazienti che il farmaco è indicato per la pirosi frequente (cioè quella i cui sintomi insorgono più di 2 volte a settimana), mentre non è raccomandato per le forme sporadiche od occasionali. Almeno il 50% dei soggetti trattati nota un certo sollievo sintomatologico già dopo la prima dose, ma l’efficacia del farmaco migliora nei 4 giorni successivi all’inizio della terapia²⁴.

         La posologia negli adulti di età superiore a 18 anni è di 1 compressa da 20 mg di omeprazolo per 14 giorni consecutivi. È compito dei farmacisti consigliare i tempi e i modi di somministrazione ottimali, tenendo presente che l’obiettivo è di favorire l’assorbimento della molecola da parte delle cellule parietali. L’ingestione di cibo stimola l’attività di queste cellule, garantendo così un efficace assorbimento degli inibitori della pompa protonica. Il momento migliore per assumere la dose giornaliera è al mattino, 30-60 minuti prima di fare colazione. Il foglio illustrativo raccomanda di prendere 1 compressa con un bicchiere di acqua a stomaco vuoto.

         Il farmaco è controindicato nei soggetti con difficoltà di deglutizione o deglutizione dolorosa, vomito ematico, feci nere o striate di sangue. Nei seguenti casi, invece, è necessaria un’attenta valutazione da parte del medico curante o di uno specialista:

• pirosi gastrica di durata superiore a 3 mesi
• pirosi associata a vertigini, sudorazione e senso di testa vuota
• dolore toracico o alla spalla, accompagnato da dispnea, sudorazione, senso di testa vuota e dolore che si irradia alle braccia, spalle e collo
• dolori toracici frequenti
• episodi ripetuti di dispnea (broncospasmo), soprattutto se associata a pirosi
• perdita di peso a eziologia sconosciuta
• nausea o vomito
• dolori gastrici
• gravidanza o allattamento

La paziente in gravidanza con pirosi

 

Considerando la frequenza della pirosi gastrica in gravidanza, ai farmacisti viene spesso chiesto un rimedio per combattere il disturbo. La cosa più saggia in queste circostanze è di consigliare alla paziente di rivolgersi al proprio ginecologo. In genere, gli antiacidi a base di calcio e la ranitidina sono le opzioni più sicure, considerando il rischio di teratogenicità, ma si tratta di una scelta di stretta pertinenza medica¹². 

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     I pazienti devono sospendere il trattamento e rivolgersi al medico se la pirosi persiste o peggiora, se è necessaria una terapia di durata superiore a 14 giorni (eccezion fatta per i trattamenti prescritti dal medico) o se vi è il bisogno di seguire più di un ciclo terapeutico ogni 4 mesi.

     Il parere del medico o del farmacista è necessario anche per i soggetti in terapia con warfarin, farmaci antimicotici, diazepam o digossina che possono provocare l’insorgenza di interazioni farmacologiche.

I PPI su prescrizione medica sono in genere ben tollerati. È probabile che anche i prodotti con status di OTC manterranno un buon profilo di sicurezza, soprattutto perché vanno assunti per cicli che non superano i 14 giorni.

     Rispetto agli antiacidi e agli H₂-antagonisti, gli inibitori della pompa protonica sembrano essere i farmaci più efficaci per la pirosi gastrica frequente. La ricerca ha confermato che 10-20 mg al giorno di omeprazolo hanno un’efficacia nettamente superiore a 150 mg di ranitidina 2 volte/die^9,25. Uno studio su 533 pazienti in terapia con 150 mg di ranitidina 2 volte/die per 8 settimane ha dimostrato che 20 mg di omeprazolo in monodose quotidiana alleviano più efficacemente la pirosi gastrica moderata-severa²⁶.

La provata efficacia terapeutica e il buon profilo di sicurezza dell’omeprazolo su prescrizione medica rendono questo principio attivo il farmaco d’elezione per la pirosi ricorrente, che spesso si tratta associando la terapia farmacologica alle modifiche dello stile di vita.

 

Conclusione

Il farmacista che vuole aiutare un paziente a scegliere il prodotto da banco più adatto alla forma di pirosi gastrica lamentata deve informarsi sui fattori scatenanti, la presenza di reflusso e la frequenza del disturbo. Attualmente il farmacista ha a sua disposizione gli antiacidi, gli antireflusso e gli H₂-antagonisti, che sono raccomandati per le forme occasionali di pirosi gastrica. Nelle forme ricorrenti e frequenti i farmaci indicati sono gli inibitori della pompa protonica, ed in particolare l’omeprazolo, che, invece, sono soggetto a prescrizione medica. È anche importante suggerire corrette modifiche dello stile di vita.

 

 

Siti internet

 

http://www.gismad.it

Sito del Gruppo Italiano per lo Studio della Motilità dell’Apparato Digerente (GISMAD) offre informazioni di tipo generale sulle attività del gruppo (congressi, corsi, gruppi di lavoro).

 

http://www.gastronet.it

GastroNet è uno dei migliori siti italiani dedicati alla gastroenterologia, include una sezione divulgativa rivolta ai pazienti e una scientifica rivolta agli operatori sanitari. Di particolare interesse, la sezione dedicata alle novità, il servizio di aggiornamento su particolari tematiche della gastroenterologia, l'elenco delle associazioni nazionali e internazionali di gastroenterologia. Disponibile un servizio di teleconsulto.

 

http://gastroenterology.medscape.com

Medscape Gastroenterology è uno dei punti di riferimento su Internet per la ricerca di informazioni in gastroenterologia. E' possibile accedere a news, linee guida, casi clinici, articoli recenti di gastroenterologia, congressi, database di immagini, materiale didattico. Inoltre è possibile consultare il Medscape Gastroenterology eMed-Journal, una rivista peer-reviewed completamente elettronica. E' necessaria una registrazione (gratuita).

 

http://www.reflusso.net/

Reflusso.net e un sito web dedicato al reflusso gastroesofageo. Si possono trovare notizie aggiornate su diagnosi e terapie, abstract selezionati, segnalazioni di congressi, un'ampia bibliografia e uno spazio per l'informazione professionale.

 

http://www.medscape.com/druginfo

Medscape DrugInfo è un sitoSviluppato da First DataBank, dall' American Society of Health-System Pharmacists e da Medscape, il sito offre informazioni sulle modalità d'utilizzo dei farmaci nelle diverse patologie. E' necessaria una registrazione gratuita.

 

http://www.aigo.org

Sito dell’Associazione Italiana Gastroenterologi ed Endoscopisti Digestivi Ospedalieri (AIGO), fornisce il testo completo delle linee guida sviluppate dalla associazione, l’elenco degli eventi nazionali e internazionali del settore, l’elenco delle unità operative di gastroenterologia in Italia.

 

http://www.iffgd.org

Sito drll’International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD), fornisce informazioni, assistenza e supporto alle persone che soffrono di malattie gastrointestinali.

 

http://www.sigeitalia.org

Sito della Società Italiana di Gastroenterologia dove si possono reperire i documenti e le linee guida prodotte dalla società, il notiziario della SIGE e numerose informazioni sulle associazioni di malati.

 

www.gastro.org

American Gastroenterological Association

 

http://digestive.niddk.nih.gov

National Digestive Diseases Information Clearinghouse

 

www.acg.gi.org

American College of Gastroenterology

 

www.naspghan.org

North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition

 

www.reflux.org

Pediatric/Adolescent Gastroesophageal Reflux Association Inc.  

 

 

Bibliografia

 

Articoli in inglese

 

1.      Szarka LA, Locke GR. Practical pointers for grappling with GERD: heartburn gnaws at quality of life for many patients. Postgrad Med. 1999;105:88-90, 95-98, 103-106.

2.      Howden CW, Chey WD. Gastroesophageal reflux disease. J Fam Pract. 2003;52:240-247.

3.      Fendrick AM. Management of patients with symptomatic gastroesophageal reflux disease: a primary care perspective. Am J Gastroenterol. 2001;96(8 suppl):S29-S33.

4.      Carlsson R, Fändriks L, Jonsson C, et al. Is the esophageal squamous epithelial barrier function impaired in patients with gastroesophageal reflux disease? Scand J Gastroenterol. 1999;34:454-458.

5.      Ahuja V, Yencha MW, Lassen LF. Head and neck manifestations of gastroesophageal reflux disease. Am Fam Physician. 1999;60:873-880, 885-886.

6.      Mujica VR, Rao SSC. Recognizing atypical manifestations of GERD. Postgrad Med. 1999;105:53-55, 60, 63-66.

7.      Heartburn and GERD. Postgrad Med. 1999;105:233-234.

8.      Oliveria SA, Christos PJ, Talley NJ, Dannenberg AJ. Heartburn risk factors, knowledge, and prevention strategies: a population-based survey of individuals with heartburn. Arch Intern Med. 1999;159:1592-1598.

9.      McGuigan JE. Treatment of gastroesophageal reflux disease: to step or not to step. Am J Gastroenterol. 2001;96:1679-1681.

10.    Fass R. Epidemiology and pathophysiology of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2003;98(3 suppl):S2-S7.

11.    Ahmad NA, Metz DC. Dyspepsia and heartburn. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:703-718.

12.    Richter JE. Gastroesophageal reflux disease during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32:235-261.

13.    Clouse RE, Richter JE, Heading RC, et al. Functional esophageal disorders. Gut. 1999;45(suppl 2):II31-II36.

14.    Jasani K, Piterman L, McCall L. Gastroesophageal reflux and the quality of life. Aust Fam Physician. 1999;28(suppl 1):S15-S18.

15.    Boekema PJ, Samsom M, van Berge Henegouwen GP, Smout AJ. Coffee and gastrointestinal function: facts and fiction. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999;230:35-39.

16.    Hatlebakk JG, Hyggen A, Madsen PH, et al. Heartburn treatment in primary care: randomised, double blind study for 8 weeks. BMJ. 1999;319:550-553.

17.    Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL, et al. Risk factors associated with symptoms of gastroesophageal reflux. Am J Med. 1999;106:642-649.

18.    Kim SL, Hunter JG, Wo JM, et al. NSAIDs, aspirin, and esophageal strictures: are over-the-counter medications harmful to the esophagus? J Clin Gastroenterol. 1999;29:32-34.

19.    Dominitz JA, Provenzale D. Prevalence of dyspepsia, heartburn, and peptic ulcer disease in veterans. Am J Gastroenterol. 1999;94:2086-2093.

20.    Bytzer P. Goals of therapy and guidelines for treatment success in symptomatic gastroesophageal reflux disease patients. Am J Gastroenterol. 2003;98(3 suppl):S31-S39.

21.    Walsh JH. When does heartburn warrant more concern? Gastroenterology. 1999;117:293.

22.    Ormseth EJ, Wong RK. A lot of heartburn, a little cancer. Am J Gastroenterol. 1999;94:3061-3062.

23.    Cohen S, Parkman HP. Heartburn--a serious symptom [editorial]. N Engl J Med. 1999;340:878-879.

24.    Data on file, Procter & Gamble, 2003.

25.    Bardhan KD, Müller-Lissner S, Bigard MA, et al. Symptomatic gastro-oesophageal reflux disease: double blind controlled study of intermittent treatment with omeprazole or ranitidine. BMJ. 1999;318:502-507.

26.    Maton PN, Orlando R, Joelsson B. Efficacy of omeprazole versus ranitidine for symptomatic treatment of poorly responsive acid reflux disease--a prospective, controlled trial. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13:819-826.

27.    Kahrilas PJ, Fennerty MB, Joelsson B. High- versus standard-dose ranitidine for control of heartburn in poorly responsive acid reflux disease: a prospective, controlled trial. Am J Gastroenterol. 1999;94:92-97.

28.    Maton PN, Burton ME. Antacids revisited. Drugs. 1999;57:855-870.

29.    Furu K, Straume B. Use of antacids in a general population: the impact of health-related variables, lifestyle and sociodemographic characteristics. J Clin Epidemiol. 1999;52:509-516.

30.    Lind T, Havelund T, Lundell L, et al. On demand therapy with omeprazole for the long-term management of patients with heartburn without oesophagitis--a placebo-controlled randomized trial. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13:907-914.

31.    Woodson GC. An interesting case of osteomalacia due to antacid use associated with stainable bone aluminum in a patient with normal real function. Bone. 1998;22:695-698.

 

Articoli in italiano

 

Malattie gastrointestinali - Disturbi funzionali dell'apparato gastrointestinale superiore - Manuale Merck Versione Italiana

http://www.msd-italia.com/altre/manuale/sez03/0210253b.html

 

QUESTIONARIO

 

1. 1.        Per confermare la diagnosi di pirosi gastrica il farmacista può chiedere al paziente se manifesta uno dei seguenti sintomi:
   1. vomito dopo un pasto abbondante
   2. tosse produttiva persistente
   3. cibo che esce dallo stomaco ed entra nell’esofago
   4. nausea

 

1. 2.       La percentuale della popolazione dei paesi occidentali che soffre di pirosi gastrica quotidiana si attesta:
2. al 10%
3. al 20%
4. al 30%
5. al 40%

 

1. 3.       Si pensa che l’anomalia fisiologica all’origine della pirosi gastrica sia strettamente correlata:
2. al diaframma
3. allo sfintere esofageo inferiore
4. allo sfintere esofageo superiore
5. allo sfintere gastrico inferiore

 

1. 4.       In rapporto all’età:
2. l’incidenza della pirosi gastrica è meno elevata nei soggetti di età inferiore a 18 anni
3. l’incidenza della pirosi gastrica è più elevata nei soggetti di età superiore a 20 anni
4. l’incidenza della pirosi gastrica è più elevata nei soggetti di età superiore a 30 anni
5. l’incidenza della pirosi gastrica è più elevata nei soggetti di età superiore a 40 anni

 

1. 5.       Le donne in gravidanza sono particolarmente predisposte all’insorgenza della pirosi gastrica, probabilmente a causa:
2. degli elevati livelli ormonali
3. dell’aumento della pressione addominale
4. di anomalie dello svuotamento gastrico
5. a, b e c

 

1. 6.       Indicate quale fra i seguenti sintomi si annovera tra le manifestazioni a carico del tratto digestivo superiore associate alla pirosi da reflusso:
2. la faringite cronica
3. i denti lassi
4. le gengive dolenti e sanguinanti
5. a, b e c

 

1. 7.       Il farmacista deve ricordare ai pazienti che l’alimento che maggiormente peggiora la pirosi gastrica è:
2. la mela
3. l’arancio
4. il melone
5. la banana

 

1. 8.       Indicate quale modifica dello stile di vita aiuta a prevenire la pirosi gastrica:
2. cenare 30-40 minuti prima di coricarsi
3. sollevare il materasso dalla parte dove si poggia il capo di 2,5-5,0 cm
4. smettere di fumare
5. indossare abiti stretti in vita

 

1. 9.       L’irritazione prolungata dell’esofago inferiore indotta da reflussi ricorrenti provoca l’esofago di Barrett, che è:
   1. un cambiamento precanceroso del rivestimento dell’esofago che favorisce l’insorgenza di neoplasie
   2. una sensazione di liquido che risale verso la bocca
   3. una lesione erosiva dell’esofago
   4. un’esofagite che provoca dolore quasi costante

 

1. 10.       Indicate quale fra le seguenti opzioni terapeutiche ha l’efficacia maggiore:
2. gli antiacidi
3. gli antireflusso
4. gli H₂-antagonisti
5. i PPI

 

1. 11.       Indicate quale fra i seguenti farmaci per la pirosi gastrica si può raccomandare a un bambino di 6 anni che non presenta controindicazioni:
2. gli antiacidi
3. gli H₂-antagonisti  
4. gli H₂-antagonisti in associazione agli antiacidi
5. i PPI

 

1. 12.       Indicate quale fra le seguenti terapie è sconsigliata ai soggetti di età inferiore a 18 anni:
2. gli antiacidi  
3. gli antireflusso
4. gli H₂-antagonisti
5. i PPI

 

1. 13.       Indicate quale classe di farmaci è raccomandata per trattamenti di 14 giorni ogni 4 mesi nei pazienti affetti da pirosi:
2. gli antireflusso
3. gli antiacidi
4. gli H₂-antagonisti
5. i PPI

 

1. 14.       Indicate quale prodotto è sconsigliato ai pazienti con forme di pirosi che compaiono meno di 2 volte a settimana:
2. gli antireflusso
3. i PPI
4. gli H₂-antagonisti
5. gli antiacidi

 

1. 15.       Indicate quali sono i principi attivi per i quali è sconsigliato l’uso concomitante del warfarin:
2. cimetidina e omeprazolo
3. antiacidi e cimetidina
4. alginato e antiacidi
5. alginato e omeprazolo

 

1. 16.       Indicate quale fra le seguenti opzioni terapeutiche è specificatamente raccomandata per i soggetti con pirosi gastrica ricorrente, la cui frequenza è superiore a 2 giorni a settimana:
2. gli antireflusso
3. i PPI
4. gli H₂-antagonisti
5. gli antiacidi

 

1. 17.       L’omeprazolo è controindicato nei seguenti casi:
2. deglutizione dolorosa
3. vomito ematico
4. feci striate di sangue
5. a,b e c

 

1. 18.       Indicate quale fra i seguenti principi attivi è considerato obsoleto a causa di potenziali reazioni avverse:
2. il bicarbonato di sodio
3. il magnesio idrossido
4. l’alginato di sodio
5. il simeticone

 

1. 19.       I pazienti in terapia con l’alginato di sodio devono evitare l’uso concomitante di:
2. famotidina
3. omeprazolo
4. simeticone
5. magnesio idrossido

 

1. 20.       Indicate quale fra i seguenti farmaci può causare osteomalacia:
2. l’omeprazolo
3. la cimetidina
4. il sodio bicarbonato
5. l’alluminio idrossido