Revisore scientifico: Prof. Francesco Marotta, Research Prof. Dept. of Human Nutrition & Food Science, Texas University, USA; co-founder of ReGenera, www.regeneragroup.com, Milano.

Obiettivi formativi

Al termine di questa monografia di aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• conoscere le definizioni della medicina degli stili di vita;
• illustrare le patologie principali che si adattano all’approccio con la medicina degli stili di vita;
• descrivere i principali criteri per una corretta applicazione della medicina degli stili di vita;
• comprendere l’importanza della medicina degli stili di vita nella prevenzione e nel trattamento di obesità, diabete mellito, iperlipidemia e ipertensione;
• descrivere i vari interventi della medicina degli stili di vita nei confronti delle principali patologie croniche.

Executive summary

• La maggior parte delle nostre risorse sanitarie sono rivolte alle terapie farmacologiche e chirurgiche piuttosto che alla medicina preventiva.
• È stato stimato che il costo complessivo negli Stati Uniti di stili di vita non salubri raggiunga 100-150 miliardi di dollari all’anno.
• Le indicazioni sugli stili di vita per l’alimentazione e l’attività fisica possono essere adottate con la stessa facilità di farmaci e trattamenti.

Introduzione

La medicina degli stili di vita come approccio basato sull’evidenza fa parte di una realtà medica piuttosto recente, anche se le sue origini storiche sono lontane. Prevenire le malattie o trattare le patologie manifeste con terapie non farmacologiche, che hanno come obiettivo di riportare il paziente in condizioni più favorevoli, sono concetti che esistono fin dall’antichità e rappresentano una parte principale delle medicine non convenzionali, come ad esempio la Medicina Tradizionale Cinese, per le quali però spesso mancano le evidenze scientifiche. È comprensibile che l’esigenza di un approccio che vada oltre a quello farmacologico (o chirurgico) per non curare solo le malattie ma prevenirne l’insorgenza è particolarmente sentita in popolazioni che si trovano ad affrontare grossi problemi di salute pubblica come l’obesità, il diabete mellito, le dislipidemie e l’ipertensione.

Il farmacista può svolgere un ruolo importante nella prescrizione degli stili di vita in virtù del suo costante rapporto di fiducia con il paziente e della disponibilità da sempre dimostrata al consiglio.

Definizioni/differenziazione

La medicina degli stili di vita è un approccio in fase di sviluppo per la cura dei pazienti che si concentra su una valutazione di salute globale, basata sull’evidenza e approcci terapeutici fisiologici. Sebbene l’uso del termine “medicina degli stili di vita” sia nuovo, da molti punti di vista la pratica clinica riferita agli stili di vita si ripresenta all’operatore sanitario sotto forma di concetti di assistenza sanitaria esistenti già da anni, anche se solo nell’ultima decade sono comparse evidenze scientifiche sempre maggiori a sostegno di tale pratica.

Vi sono molte definizioni della medicina degli stili di vita. La più ampia afferma: “la medicina degli stili di vita è una pratica basata sull’evidenza che aiuta gli individui e le famiglie ad adottare e mantenere stili di vita sani che condizionino la salute e la qualità di vita. Esempi di comportamenti da controllare nei pazienti comprendono ma non sono limitati a questi aspetti: eliminazione dell’utilizzo del tabacco, miglioramento dell’alimentazione, aumento dell’attività fisica e moderazione nel consumo di alcolici”¹. La medicina degli stili di vita comprende una valutazione attenta delle abitudini di salute attuali dell’individuo, lo sviluppo di piani di trattamento individuali e l’aumento di risorse individuali, di gruppo e di comunità che aiutino nel cambiamento dei comportamenti di salute. Gli approcci alla medicina degli stili di vita possono essere utilizzati in contesti preventivi di tipo primario, secondario o terziario - possono prevenire l’insorgenza di fattori di rischio della malattia, modificare fattori di rischio se sono già presenti e trattare la malattia se i fattori di rischio sono già progrediti fino a questo livello. La medicina degli stili di vita si concentra sull’identificazione e il trattamento delle cause di malattia e non semplicemente sui sintomi².

La maggior parte delle definizioni della medicina degli stili di vita si riferisce all’adozione d’interventi sugli stili di vita riguardo alla prevenzione e al trattamento delle patologie croniche, che rappresentano attualmente il più grave problema scientifico e finanziario dell’intero sistema sanitario del mondo occidentale. Tali interventi sono in genere considerati attività che sono parte comune della condizione umana ma non vengono spesso praticati in modo da massimizzare gli effetti sulla salute. Gli interventi sugli stili di vita più comuni comprendono l’uso corretto del cibo e dell’alimentazione. Come un soggetto mangia e assume nutrienti può influenzare grandemente la salute sia a breve sia a lungo termine. Gli interventi da parte degli operatori sanitari che migliorano alimentazione e nutrizione dovrebbero essere fondamentali per la maggior parte delle malattie acute e croniche. Il secondo intervento più spesso menzionato si riferisce all’attività fisica. I dati che dimostrano che un aumento dell’attività fisica migliora salute e benessere appaiono convincenti. Gli operatori sanitari possono promuovere la partecipazione alle attività fisiche, migliorando lo stato di salute di un individuo. Altri fattori relativi agli stili di vita frequentemente citati comprendono riposo e sonno adeguato oltre allo sviluppo di strumenti per la gestione dello stress, comprendenti sistemi che favoriscano l’equilibrio sociale, emotivo e spirituale. Infine, a volte gli individui fanno scelte nocive per la loro salute, come fumare o bere troppi alcolici. In questi casi, gli interventi sugli stili di vita cercano di assistere gli individui nell’allontanarsi da tali rischi. Esempi classici di questo tipo d’interventi comprendono la consulenza per la sospensione del fumo e per la moderazione nell’assunzione di alcolici.

La medicina che si occupa degli stili di vita non è una forma di medicina complementare o alternativa. Si basa su forti evidenze riguardanti il valore degli interventi sullo stile di vita in diverse condizioni patologiche. Non comporta approcci sperimentali o non documentati alla salute ed è, infatti, il fondamento di molti protocolli su base nazionale per il trattamento di diabete, iperlipidemia, ipertensione e diverse altre malattie.

Anche se la medicina degli stili di vita è a favore dell’uso corretto di altre misure preventive, come le vaccinazioni e la chemioprofilassi, o terapie integrative come l’uso consapevole di fitoterapia validata dalla ricerca scientifica, massaggi e tecniche energetiche, queste procedure non sono considerate medicina degli stili di vita perché vanno oltre gli approcci semplici e naturali discussi sopra che rappresentano il fondamento della medicina degli stili di vita. La correlazione di questa medicina con altri aspetti sanitari può essere vista nel contesto di un triangolo terapeutico gerarchico (vedi Figura 1).

Attualmente, la maggior parte delle nostre risorse sanitarie sono destinate alle attività poste all’apice del triangolo. Gli operatori che si occupano degli stili di vita ritengono che questa pratica dovrebbe rappresentare l’alternativa. Pratiche riguardanti lo stile di vita e abitudini sanitarie sono tra i determinanti di salute più importanti per la nazione. Modificare comportamenti negativi per la salute è fondamentale per le cure mediche, la prevenzione delle malattie e la promozione della salute. Anche se la medicina degli stili di vita richiede una certa base di conoscenze e insieme di abilità, in realtà è molto di più di tutto ciò, è una filosofia e un approccio alle cure che ha le sue radici nella scienza della medicina convenzionale ma va oltre la formazione medica tradizionale.

Storia/premesse

La medicina degli stili di vita, rappresentata da correzione dell’alimentazione, attività fisica e riposo per massimizzare la salute, è esistita fin dal primo momento che un essere umano si è ammalato. Circa nel 400 a.C., Ippocrate ha riassunto salute e guarigione, indicando che “la forza naturale all’interno di ognuno di noi è la forza più importante per stare bene. Il nostro cibo dovrebbe essere la nostra medicina, la nostra medicina dovrebbe essere il nostro cibo... cibo e attività fisica … lavorano insieme per produrre salute”³. Più di 2000 anni dopo, questi concetti erano ancora dominanti quando Thomas Edison ipotizzava: “il dottore del futuro non darà medicine, ma istruirà il suo paziente nella cura dell’esistenza umana, nell’alimentazione e nella causa e prevenzione della malattia”.

L’età moderna della medicina dello stile di vita è iniziata realmente con la pubblicazione di un testo sull’argomento nel 1999⁴. Una ricerca su Medline per articoli che menzionassero la medicina degli stili di vita nel 1998, l’anno prima della pubblicazione del testo, ha permesso di trovare 669 articoli. Nel 2008, il numero di articoli che menzionavano la medicina degli stili di vita erano quadruplicati passando a 2284 articoli. Nel 2004, è stata formata un’associazione professionale di medicina degli stili di vita, l’American College of Lifestyle Medicine⁵. Il primo programma formale di formazione nella medicina degli stili di vita è stato intrapreso nel 2006 dalla Loma Linda University⁶. È stato quindi seguito dal primo giornale peer-reviewed dedicato alla medicina degli stili di vita, l’American Journal of Lifestyle Medicine⁷. Nel 2008, è stato pubblicato un secondo testo di medicina degli stili di vita⁸. Nel 2009, una consensus conference sulla medicina degli stili di vita è stata promossa dall’American College of Preventive Medicine. A questo importante incontro hanno partecipato medici dell’American Medical Association, dell’American College of Physicians, dell’American Academy of Family Physicians, dell’American Academy of Pediatrics e di altre società specialistiche con lo scopo dichiarato di sviluppare un insieme di competenze nella medicina degli stili di vita che dovrebbe essere adottato da tutti gli operatori sanitari. Ora esistono istituti per la medicina degli stili di vita presso l’Harvard Medical School e la Loma Linda University.

La maggiore spinta dietro questa rapida espansione d’interesse e delle risorse per la medicina degli stili di vita è stata l’epidemia di patologie croniche, soprattutto diabete mellito di tipo 2 e obesità. Negli ultimi 100 anni nuovi metodi di coltura, preparazione, trasporto e conservazione dei cibi hanno portato a un insieme drammaticamente diverso di possibilità nutrizionali. Allo stesso tempo, lo sviluppo di moderni sistemi di trasporto e comunicazione hanno disincentivato l’attività fisica. Questi cambiamenti ambientali hanno drammaticamente modificato il bilancio calorico, determinando un’ondata paralizzante di morbilità e mortalità precoce, prima nel mondo industrializzato e ora in crescita anche nei paesi in via di sviluppo. Le tecnologie moderne e i cambiamenti ambientali non hanno solo ridotto l’attività e portato al consumo di più cibo meno sano e, nonostante l’aspetto, sempre meno diversificato nutrizionalmente (leggasi a tal riguardo un’ottima monografia dal titolo “In difesa del cibo” di M. Pollan, Adelphi ed, NdR), ma hanno anche favorito una società più di corsa e stressata, meno capace di trovare un riposo adeguato, di dormire e di favorire sistemi di sostegno sociale e spirituale.

Situazione attuale

Al momento, l’americano medio non pratica comportamenti noti per essere sani. L’80% deve migliorare significativamente le condizioni alimentari^9,10 e i 3/4 dei soggetti non svolgono adeguata attività fisica¹¹. Questi dati preoccupanti sono confermati anche nell’adolescenza da studi di settore della Texas University. Quasi un terzo dorme significativamente meno di ciò che si ritiene ideale¹² e solo un soggetto su 33 riceve una nutrizione ideale, fa attività fisica, ha un peso ideale e non fuma¹³. I 2/3 della popolazione americana sono in sovrappeso o obesi¹⁴. Un terzo dei soggetti negli USA è prediabetico e più di 1/8 ha una diagnosi di diabete¹⁵. Più di metà degli individui sopra i 60 anni presenta una sindrome metabolica¹⁶ e i due terzi dei soggetti sopra i 65 anni sono affetti da ipertensione¹⁷.

Nel nostro Paese il sovrappeso raggiunge incidenze del 23%, mentre l’obesità del 14% e nel 1999-2000 la percentuale di bambini e adolescenti (per un campione di età compresa tra i 6 e i 17 anni) in sovrappeso ha raggiunto circa il 20%, mentre è stata pari al 4% la quota degli obesi, con un trend in crescita. Il problema interessa soprattutto la fascia di età 6-13 anni e “predilige” i maschi rispetto alle coetanee. Secondo i dati italiani raccolti da un pool di Asl partecipanti, nel 2007-2008 la prevalenza del diabete è risultata pari al 5%. L’analisi per macroaree geografiche evidenzia un gradiente significativo fra Nord (4%), Centro (5%) e Sud/Isole (6%). Nella provincia di Bolzano si registra il valore più basso (2%), mentre in Basilicata quello più alto (8%). La prevalenza della sindrome metabolica in campioni di popolazione provenienti da diverse regioni italiane con età ≥ 20 anni varia tra il 22 e il 28%, ma dopo i 50 anni si hanno percentuali intorno al 30% nei maschi e al 35-40% nelle donne. Nelle donne, dopo la menopausa e in particolare dopo i 60 anni, la sindrome metabolica ha una prevalenza nettamente più alta che negli uomini e dunque in generale è più elevata nelle femmine che nei maschi. Nelle donne anziane (65-84 anni) la sindrome metabolica ha un’elevata frequenza in alcuni campioni di popolazione, specie se presente diabete mellito (M diabetici 65%, F diabetiche 88%).

Molti soggetti con queste patologie non sanno di averle¹⁸ e anche quelli che ne sono a conoscenza spesso non cambiano lo stile di vita con uno in grado di determinare un controllo adeguato della malattia o la sua regressione. L’impatto delle patologie ha determinato un’enorme tensione sul sistema sanitario americano. Si stima ora che fino all’80% delle cure fornite comprenda il trattamento di patologie che dovrebbero essere affrontate migliorando le scelte che riguardano lo stile di vita. Il costo complessivo per il sistema sanitario US degli stili di vita non sani è difficile da quantificare ma è stato stimato in 1,3 milioni di miliardi di dollari all’anno¹⁹.

Assistere i soggetti nell’adottare scelte di vita più sane è ritenuta una sfida cruciale sia da parte della comunità medica sia da parte dei politici. Come raggiungere esattamente quest’obiettivo rimane controverso. Interventi sulla popolazione come etichette sul cibo e cambiamenti nell’ambiente sono importanti e discussi²⁰. Vi è anche spazio tuttavia per miglioramenti nel counseling individuale da parte di medici, farmacisti e altri operatori sanitari. Sia gli approcci di popolazione sia quelli individuali per migliorare gli stili di vita sono stati promossi da parte del Patient Protection and Affordable Care Act del 2010.

L’insieme dei dati sul valore dei cambiamenti nello stile di vita è enorme e, per la maggior parte dei casi, non in discussione. Nella sezione di quest’articolo sull’efficacia viene presentata una revisione di alto livello della letteratura. Una comprensione dell’efficacia del cambiamento nei comportamenti nell’ambito di salute e della capacità di un medico o altro operatore sanitario di portare efficacemente cambiamenti significativi nel singolo paziente è più controversa. Le evidenze sul valore di quest’aspetto sono comunque ancora forti e vengono presentate nelle sezioni di quest’articolo sui cambiamenti nei comportamenti attinenti alla salute. La maggior parte degli operatori non dovrebbe mettere in discussione il valore dei cambiamenti riguardo lo stile di vita, la capacità dei pazienti di intraprendere cambiamenti o l’importanza del ruolo nel facilitare questi cambiamenti. Esaminando tuttavia i comportamenti della maggior parte degli operatori sanitari, non sembrano solitamente controllare o assistere adeguatamente i pazienti nel modificare comportamenti negativi per la salute^21-23. La sfida attuale per il sistema di cure sanitarie è di non documentare solo che gli interventi sugli stili di vita sono efficaci, ma piuttosto incoraggiare clinici e tutto il sistema sanitario a imparare a incorporare gli interventi nella pratica clinica e fornire messaggi specifici e convincenti, oltre a offrire strategie ai pazienti²⁴.

Occorre infatti notare, per esempio, che la probabilità di ricevere consigli su cambiamenti nello stile di vita si riduce con l’età, è inferiore nelle donne e per pazienti in condizioni stabili^32,33. Non più del 25% dei soggetti che ricevono consigli sulla perdita di peso vengono consigliati su argomenti specifici riguardanti i grassi alimentari o l’attività fisica^34,35. I pazienti sono particolarmente insoddisfatti su cosa e come l’operatore sanitario affronta la perdita di peso rispetto alla salute in generale³⁶. In uno studio, solo metà dei pazienti con problemi di peso ha riferito di ricevere strategie specifiche per la perdita di peso, mentre tre quarti aveva poca stima sulla capacità da parte dell’operatore sanitario di dare consigli utili³⁷.

Cambiamenti nei comportamenti sanitari

Il cambiamento efficace dei comportamenti di salute è il punto fondamentale per migliorare la medicina degli stili di vita da parte di chi si confronta con la salute dell’individuo o di un gruppo di pazienti.

Modificare un comportamento di salute richiede una comprensione delle condizioni attuali comprendenti l’attitudine del paziente a cambiare e l’implementazione di risorse di supporto a favore di stili di vita più sani prolungati. Il lavoro per promuovere le 5 A (Ask, Advise, Agree, Assist, Arrange cioè richiedere, consigliare, essere d’accordo, assistere, adeguarsi) sui comportamenti sanitari ha avuto successo nella sospensione del fumo e, con modifiche, sembra promettente per diversi aspetti della medicina degli stili di vita⁴³.

I cambiamenti nei comportamenti sanitari non si verificheranno se l’operatore sanitario non conosce bene il paziente. Conoscere bene un paziente include la comprensione delle abitudini di vita del momento. Ciò a sua volta comprende una chiara valutazione di aspetti di alimentazione, attività fisica e riposo; un’analisi delle tendenze che indaghino precedenti tentativi di cambiamenti negli stili di vita approfondendo successi e insuccessi; una propensione particolare a cambiare e la valutazione di credenze intime e punti di forza del paziente, comprendente preferenze e avversioni oltre a una revisione di ostacoli e risorse che il paziente incontrerà e/o delle necessità nella direzione di uno stile di vita più sano⁴⁴ (vedi Tabella 1).

Inoltre un ascolto positivo per il paziente che indichi un motivo fondato per cambiare è cruciale per intraprendere comportamenti di salute più adeguati. Perché ciò si verifichi, ogni interazione operatore-paziente deve basarsi su un fondamento di rispetto e interesse. Occorre sviluppare la capacità di ascoltare il paziente da una prospettiva empatica⁴⁵ e sforzarsi di ottenere una chiara comprensione di ciò che motiva, ispira e ha significato per quell’individuo. Ciò richiede la capacità di superare la resistenza che comunemente si verifica alla raccomandazione di cambiare e la capacità di resistere al desiderio di forzare i pazienti al di là dei loro “diritti” o a indicare la strada per il cambiamento preferita dall’operatore. In questo processo, i pazienti devono essere aiutati a osservare le discrepanze presenti tra ciò che hanno indicato o considerato come obiettivi di vita e la reale vita attuale. Attraverso l’incontro con il paziente, l’operatore deve cercare in maniera consapevole di condividere con il paziente i problemi, infondendogli speranze e ottimismo. Questi concetti, indicati anche come intervista motivazionale, possono essere sviluppati con l’esercizio e la pratica⁴⁶.

Vi sono due risorse importanti a sostegno, una da parte della comunità medica e una da parte della comunità comportamentale per la salute, che sono fondamentali per i cambiamenti nello stile di vita precoci e prolungati. Per un cambiamento nello stile di vita precoce, lo sviluppo di un sistema di prescrizioni mediche su quest’argomento incoraggia piccoli ma concreti passi verso il cambiamento nei comportamenti sanitari. Una prescrizione nell’ambito della medicina degli stili di vita, o una prescrizione di vita, inizia con concetti di prescrizione che richiedono indicazioni cliniche scritte. Queste prescrizioni sono amplificate da tre caratteristiche: attenzione all’individuo, chiarezza e brevità. I dettagli di queste prescrizioni per interventi particolari sono discussi nella sezione successiva di quest’articolo. Sono stati documentati come utili innanzitutto nel campo dell’attività fisica⁴⁷, ma mostrano grandi promesse per l’alimentazione, il riposo e altri interventi nello stile di vita.

Per quanto riguarda l’attività fisica occorre notare che sempre più importanti stanno diventano sia nuove figure come il personal trainer, fondamentale però solo se ha seguito e superato un certificato percorso di studi (come in Italia accade con i diplomati della ISSA), sia il riscoperto ruolo del farmacista, che attraverso corsi di aggiornamento, interazioni con la classe medica e ampliamento della sua offerta anche ad ambiti diagnostici molto richiesti, quali test di intolleranza alimentare (food intolerance test, FIT) o di invecchiamento cellulare (Cellular Aging Factor, CAF), si pongono come player in costante ascesa di coloro che avanzino una istanza di salute e benessere.

Un’altra importante risorsa per la medicina degli stili di vita nell’assicurare cambiamenti persistenti dello stile di vita è il sostegno dei gruppi. Il valore di un gruppo aperto e onesto per l’assistenza e d’individui empatici che incoraggino la responsabilizzazione e cambiamenti positivi è stato più chiaramente dimostrato nel mondo delle dipendenze. Gli alcolisti anonimi sono forse il programma in assoluto più efficace per un cambiamento comportamentale di salute. Poiché è comune fino al punto da essere considerato normale per la gente scegliere un comportamento insano anche in vista di conseguenze negative, tutti i pazienti che si confrontano con patologie croniche correlate allo stile di vita dovrebbero essere incoraggiati a sviluppare un sistema di sostegno, idealmente in un piccolo gruppo ma al minimo individualmente. L’uso di tecnologie interattive come sistema di sostegno è un campo in crescita che mostra anche un potenziale enorme per sostenere scelte salubri nello stile di vita.

Interventi per la medicina degli stili di vita

Gli interventi nell’ambito della medicina degli stili di vita possono essere focalizzati sulla malattia o sui fattori di rischio. Quest’articolo dà una breve revisione di entrambi gli approcci. Come regola generale, tuttavia, un approccio focalizzato sui fattori di rischio per cambiare gli stili di vita è incoraggiato. Vi sono dati che confermano che gli stessi comportamenti positivi per la salute condizionano nel bene la maggior parte delle malattie croniche. Lo stesso piccolo cambiamento incrementale può migliorare obesità, diabete, iperlipidemia, ipertensione, artriti e una serie di altri processi patologici. Sviluppare conoscenze, abilità e strumenti per assistere i pazienti in una nutrizione più sana, un aumento dell’attività fisica, un riposo corretto e in altri miglioramenti nello stile di vita, può essere utilizzato in più stadi della malattia e in diversi contesti.

Come discusso precedentemente, migliorare una valutazione completa delle abitudini di salute è il primo passo fondamentale per approcci mirati ai cambiamenti dello stile di vita. Una volta valutati i dati, vi sono alcune considerazioni chiave per ognuno degli interventi sugli stili di vita.

Nutrizione. Una comprensione della nutrizione è fondamentale per l’operatore sanitario che pratica la medicina degli stili di vita. Lo scopo di quest’articolo non permette una revisione dettagliata dei principi nutrizionali correlati a miglioramenti della salute. Ci occuperemo invece brevemente di due temi fondamentali sulla nutrizione e rivedremo quindi alcune linee guida cruciali per occuparsi di pazienti che potrebbero trarre vantaggi da un miglioramento dello stato nutritivo.

Ciò che appare essere la sfida più grande nell’area della nutrizione è la chiarezza su quale sia la dieta ottimale. Considerando una revisione di alto livello, tuttavia, le raccomandazioni di numerose organizzazioni nazionali creano una base comune di temi^48-50. Il primo è l’enfasi data al cibo integro. Si tratta di cibo consumato fresco, nel suo stato naturale. Qualsiasi azione tipo affettare, macinare o conservare ne peggiora la qualità. Inoltre, la preparazione può comprendere l’estrazione di alcune parti del cibo o l’aggiunta di coloranti, aromi o addensanti.

Questi passaggi cambiano il contesto con cui i nutrienti entrano nel corpo, riducendone il valore biochimico. I classici cibi integri che sono disponibili, economici e sicuramente utili per la salute comprendono tutte le varietà di verdura, frutta e legumi. L’americano medio non soddisfa neppure la raccomandazione minima di 5 portate di frutta e verdura al giorno⁵¹ e il valore del contenuto di fibre e proteine vegetali dei legumi è ampiamente sottostimato e sottoutilizzato.

Il corollario dell’aumento di cibi integri è la riduzione di cibi preparati. I valori medi d’introduzione di fibra alimentare in Italia sono circa 20 grammi/giorno rispetto a un valore consigliato di 30. La fibra alimentare costituisce per eccellenza la più comune fonte di prebiotici, ossia di quel pabulum necessario al fine dello sviluppo e mantenimento di una buona flora intestinale i cui dismicrobismi sono sempre più spesso chiamati in causa in molte patologie sistemiche extra-intestinali. Vi è tuttavia da notare che esiste una sorta di “invecchiamento” fisiologico ma anche farmaco-indotto della nostra flora intestinale e pertanto è verosimile che debba col tempo essere “manutenzionata” con il ciclico ricorso a probiotici di provata validità scientifica^83-85. Vi sono quattro componenti dei cibi che sono spesso ampiamente manipolate e drammaticamente abusate nella dieta americana standard. Si tratta di sale, zucchero, grassi saturi e farinacei⁵². Vi sono tre fonti primarie di sale extra: spuntini e fast food, cibi in scatola e sale aggiunto. Anche lo zucchero non necessario si trova spesso nelle merendine e nei fast food oltre ai dolci. Lo zucchero è l’ingrediente più comune in prodotti calorici liquidi, come bevande gassate, succhi, caffè e tè. È anche spesso correlato a derivati dei farinacei come cereali, merendine e alcuni tipi di pane. Grassi saturi aggiunti tendono a provenire da prodotti animali. Il contenuto in grassi saturi della carne rossa è stato molto pubblicizzato. Ciò che si sa meno è quanto grasso saturo vi sia nel formaggio (un panino con hamburger e sottiletta, il classico cheeseburger, ha il 50% in più di grassi saturi rispetto al panino con il solo hamburger e la differenza sta nel formaggio). Derivati della farina, granoturco e riso rappresentano più del 50% delle calorie nella dieta americana standard. Questi sono indicati in molti tipi di confezioni in vendita in negozi e alimentari, sotto forma di paste, cereali, crackers, pane e molti tipi di patatine.

È difficile trovare un paziente che consuma a sufficienza cibo integro e ancora più difficile trovarne uno che non usa alcun tipo di cibo preparato. Ciò rende un intervento sulle abitudini nutrizionali utile per quasi tutti i pazienti che s’incontrano. Ipotizzando che siano applicati una valutazione adeguata dello stile di vita e tecniche d’intervista motivazionale, il passaggio successivo in un intervento nutrizionale dovrebbe essere di fornire una breve consulenza e ideare una prescrizione nutrizionale personalizzata per il paziente. Una formula per creare una prescrizione nutrizionale si focalizza sulla modifica dei grassi utilizzando l’acronimo TAF (Type, Amount, Frequency, cioè tipo, quantità e frequenza) come linea guida. I consigli nutrizionali possono essere positivi (mangiare di più alcuni alimenti) o negativi (mangiare meno di...), dovrebbero rappresentare piccoli passi ed essere raggiungibili da parte del paziente.

Viene tuttora negletta un’opportuna attenzione verso una corretta idratazione. Uno studio pubblicato nel Maggio del 2002 dall’Am. J. Epidemiology ha dimostrato che coloro che bevevano più di 5 bicchieri di acqua al giorno avevano, durante il periodo dello studio, il 41% di probabilità di meno di subire un infarto di coloro che bevevano meno di 2 bicchieri di acqua al giorno. In alcuni casi si parla perfino di piramide dell’idratazione relativamente alla tipologia di bevande da assumere ma è intuitivo che un’assunzione graduale di acqua a basso residuo, povera di sodio, meglio se ricca di magnesio, rappresenta una buona regola. L’acqua è indispensabile per le reazioni biochimiche che avvengono nel nostro corpo e la sua distribuzione dinamica nei comparti intra- ed extra-cellulari svolge un ruolo vitale nell’omeostasi della cellula e del potenziale di membrana. A tal proposito esistono oggi nuove e pratiche metodiche ambulatoriali che valutano la composizione corporea non solo nelle sue note componenti magre e grasse ma anche relativamente alla compartimentalizzazione dell’acqua intracellulare e della matrice potendone monitorare le variazioni indotte da un riequilibrio alimentare⁸⁶. Metodiche queste (vedasi a titolo esemplificativo il sito www.rilevo.com) che per la loro versatilità, non invasività, completo automatismo e soprattutto fornendo una prima impostazione di una guida alimentare personalizzata, stanno avendo diffusione sia in centri fitness sia in farmacie e parafarmacie e che potrebbero proprio rendere, come detto sopra, i loro operatori importanti sentinelle di primo inquadramento e guida.

Attività fisica. Gli standard ideali per le raccomandazioni di attività fisica sono più chiari degli ideali nutrizionali. Le linee guida di base sono elencate nella Tabella 2⁵³.

Un’attività fisica intensa-moderata significa lavorare in maniera sufficientemente intensa da aumentare la frequenza cardiaca e sudare, ma essendo ancora in grado di conversare. Questa raccomandazione interessa l’adulto sano medio allo scopo di mantenersi in salute e ridurre il rischio di patologie croniche.

Come per l’alimentazione, vi è molto spazio per un miglioramento dell’attività fisica nell’individuo medio.

 Le prescrizioni di attività fisica seguono spesso lo slogan FITT (frequenza, intensità, tempo, tipo). Un modo per calcolare l’intensità è di calcolare una frequenza cardiaca allenante utilizzando la formula seguente: frequenza cardiaca allenante = massima frequenza cardiaca (220 - l’età) x 0,6 fino a 0,85 (si tratta tuttavia di stime molto aspecifiche e non personalizzate, vedi Box).

Il valore dell’attività fisica è superiore rispetto ai tradizionali programmi di allenamento. Anche aggiungere movimenti come camminare e salire le scale all’interno di attività quotidiane e il coinvolgimento in attività ricreative che richiedono allenamento danno benefici di salute a lungo termine. Vi è da aggiungere, tuttavia, che esiste una sostanziale differenza tra attività fisica ed esercizio fisico o, per chiarezza, un’attività fisica metabolicamente attiva. I pazienti con una propensione negativa all’attività fisica possono essere più aperti alla proposta di esercizio che comprenda tipi di movimenti inusuali. Una risorsa fondamentale per l’attività fisica è il sito Exercise Is Medicine (http://exerciseismedicine.org/) e i siti collegati⁵⁴. I sistemi di sostegno per l’attività fisica possono coinvolgere amici e collaboratori, in gruppi di allenamento come associazioni per la corsa.

Riposo. La raccomandazione principale è di dormire 7-8 ore ogni notte⁵⁵. I soggetti capaci di inserire pisolini o riposi pomeridiani nella vita quotidiana⁵⁶ e tecniche di meditazione e rilassamento hanno morbilità e mortalità ridotte⁵⁷. L’inclusione di sonno e cura di se stessi come componenti del questionario sulle abitudini di salute permette un significativo approfondimento nei meccanismi di stress e adeguamento del paziente. Poiché le reazioni allo stress sono così intimamente correlate alle caratteristiche del sonno, le prescrizioni di stile di vita a favore di un aumento delle tecniche di meditazione e rilassamento sono il trattamento iniziale di scelta per l’insonnia⁵⁸. L’inclusione del sonno e del riposo nella vita quotidiana del paziente richiede spesso una comprensione delle risorse spirituali del paziente e delle prospettive di vita.

Altri interventi sullo stile di vita. Le raccomandazioni che riguardano l’alimentazione, l’attività fisica e il riposo sono gli interventi più frequenti sullo stile di vita. Sono utili anche i cambiamenti di numerosi altri approcci di base nella vita quotidiana. L’eliminazione dell’abuso di sostanze è un tema importante. Il tabagismo continua a essere uno dei killer maggiori. Semplici interventi ambulatoriali possono essere molto utili per la sospensione del fumo. Anche l’abuso di alcol e l’uso di farmaci illegali possono portare a conseguenze gravi sulla salute. Il trattamento di questi problemi richiede spesso un intervento terapeutico più intensivo. Esplorare profondamente il valore dei sistemi di sostegno sociali e spirituali e le raccomandazioni per migliorare questi aspetti va oltre lo scopo di quest’articolo. Un approccio olistico al sistema sanitario richiede tuttavia un’identificazione dei bisogni per bilanciare tutti gli aspetti della vita.

L’efficacia della medicina degli stili di vita nel trattare le malattie croniche

Stili di vita sani sono raccomandati praticamente in tutte le linee guida cliniche per la prevenzione e il trattamento delle malattie croniche. Esempi cruciali delle evidenze a sostegno di questi approcci sono riassunti negli approcci principali raccomandati all’obesità⁵⁹ e alla sindrome metabolica⁶⁰ oltre alle linee guida per il trattamento di diabete⁶¹, iperlipidemia⁶² e ipertensione⁶³. Seguono ulteriori dettagli di questi raccomandazioni.

Obesità. Anche se vi è un ruolo per farmaci e chirurgia nel trattamento dell’obesità, il fattore più importante di tutte le perdite di peso e la parte tipicamente applicabile alla medicina generale si basa sullo stile di vita. La perdita di peso si raggiunge meglio con una combinazione di miglioramento dell’alimentazione e aumento dell’attività fisica. La restrizione calorica moderata e ben bilanciata è più efficace di qualunque dieta specifica. Un deficit calorico di circa 500 kcal al giorno equivale a mezzo chilo di perdita di peso alla settimana ed è un obiettivo ottimale per la maggior parte delle persone⁶⁴. La tendenza verso un tipo di alimentazione moderato e ben bilanciato può essere facilitata da miglioramenti specifici a piccoli passi. Uno degli strumenti migliori per l’adozione efficace di questi piccoli passi sono le raccomandazioni alimentari. Considerazioni su quando creare raccomandazioni dietetiche per i soggetti obesi comprendono la consapevolezza dell’importanza di aumentare le fibre e i legumi riducendo i prodotti farinacei raffinati e i grassi⁶⁵. È efficace anche incoraggiare piccoli pasti più frequenti⁶⁶. L’attività fisica non è così efficace come la dieta nel determinare deficit calorici, ma è utile nel mantenere la perdita di peso⁶⁷. Gli interventi più utili sullo stile di vita per l’obesità comprendono non solo un miglioramento dell’alimentazione e un incremento dell’attività fisica, ma anche l’interessamento nei problemi emozionali e sociali, traendo vantaggi dal counseling e dai sistemi di sostegno⁶⁸.

Diabete. Diabete mellito di tipo 1 e 2 sono processi fisiologici diversi. Gli interventi sullo stile di vita possono aiutare in entrambi i casi ma sono il trattamento fondamentale per il diabete mellito di tipo 2. I pazienti a rischio di diabete e quelli con problemi precoci d’iperglicemia dovrebbero conoscere i propri rischi; infatti, l’intero processo patologico può essere non solo interrotto ma realmente fatto regredire adottando stili di vita più sani⁶⁹. Non vi sono altri trattamenti alternativi disponibili⁷⁰. L’epidemia attuale di diabete, prediabete e sindrome metabolica dovrebbe essere di per sé uno stimolo sufficiente per gli operatori sanitari per includere nella pratica clinica risorse adeguate di medicina degli stili di vita. Gli interventi sullo stile di vita più utili nella prevenzione e trattamento del diabete di tipo 2 sono simili a quelli già riesaminati altrove. Le linee guida principali comprendono particolare attenzione al deficit calorico per promuovere la perdita di peso, un uso generoso di cibi integrali, soprattutto legumi e altri prodotti vegetali ricchi di fibre oltre a un minore apporto totale di proteine assicurato da un uso ridotto di prodotti animali⁷¹.

Iperlipidemia. Gli interventi sullo stile di vita sono raccomandati come terapia di prima linea per l’ipercolesterolemia e la dislipidemia. Specifici miglioramenti nello stile di vita che siano efficaci comprendono la riduzione dei grassi saturi e di quelli in conformazione trans, la riduzione del colesterolo e un aumento delle fibre alimentari, oltre all’attività fisica⁷². Gli operatori sanitari desiderosi di assistere i pazienti iperlipidemici con interventi sullo stile di vita, prima della terapia farmacologica o oltre ad essa dovrebbero avere confidenza con prescrizioni alimentari specifiche che riducono drammaticamente o eliminano i grassi trans, i grassi saturi e il colesterolo nella dieta. Poiché il colesterolo è un prodotto animale, una prescrizione semplice, anche se a volte poco tollerata, è di eliminare l’assunzione di prodotti animali. Il componente del cibo più importante su cui focalizzarsi nel far regredire l’iperlipidemia sono i grassi saturi⁷³. Un’alimentazione con basso tenore di grassi saturi combinata con un maggior apporto di fibre può abbassare i livelli di colesterolo come la somministrazione di una statina⁷⁴. In studi dove la dislipidemia e in realtà l’aterosclerosi sono state trattate con successo e di fatto regredite utilizzando interventi aggressivi sullo stile di vita, i grassi saturi erano eliminati e l’apporto totale di grassi era ridotto al 10% di tutte le calorie⁷⁵. Vi è tuttavia da tenere a mente che circa i 2/3 del colesterolo hanno una provenienza endogena dovuta alla sintesi epatica; questa risente fortemente di una base multifattoriale genetica. Nei casi in cui la modificazione dietetica non raggiungesse il dovuto target, che è tanto più basso quanto maggiori sono ulteriori fattori di rischio associati, il ricorso consapevole a nutraceutici validati dalla ricerca scientifica riveste un ruolo importante, prima dell’uso delle statine. Un recente studio italiano⁸⁷ segnala come in una fascia di età compresa tra 40 e 79 anni, oltre il 30% non mostrava un livello di colesterolo LDL entro il target e oltre la metà poteva ristabilirlo con un intervento congiunto dietoterapico e nutraceutico integrato. A tal riguardo si segnala come l’uso di riso rosso fermentato sia tuttora molto controverso per i limiti dei dosaggi correnti rispetto a quanto segnalato a livello internazionale⁸⁸ e le reazioni avverse a volte severe^89-92. La berberina ha mostrato un’azione pro-aterogena e citolesiva^93-94 e i policosanoli non hanno ancora avuto un pieno assenso scientifico⁹⁵. Grande interesse ha invece suscitato nella comunità scientifica una serie di estratti lipoprotetici marini, privi di segnalazioni avverse che in ampi studi clinici hanno mostrato un’azione ipolimemizzante e, più globalmente, efficacia su altri marker della sindrome metabolica (vedi marker quali, a titolo d’esempio il Cellular Aging Factor, C.A.F., al sito www.natrixlab.it) non attraverso un’azione statino-simile ma verosimilmente migliorando il metabolismo e la fluidità della sintesi lipidica^96-99. Un intervento sulla comunità, il Coronary Health Improvement Project (CHIP), rappresenta il miglior gruppo di sostegno per trattare l’iperlipidemia e far regredire le patologie cardiache⁷⁶.

Ipertensione. Gli interventi sullo stile di vita a scopo terapeutico sono raccomandati come terapia di prima linea, prima della terapia farmacologica, per pazienti affetti da ipertensione. Di nuovo, se sviluppati adeguatamente, possono avere la stessa efficacia dei farmaci. Gli interventi principali sullo stile di vita discussi precedentemente sono in grado di ridurre la pressione arteriosa; tuttavia, vi sono alcune aree specifiche per considerare quando applicare la medicina degli stili di vita al paziente iperteso. Il primo è la restrizione di sale. L’apporto di sale dovrebbe essere abbassato a non più di 100 mmol/giorno e idealmente a 50 mmol/giorno⁷⁷ (mmol x 23 = mg; quindi ciò corrisponde a 1-2 g di sodio alimentare/die). Il secondo intervento sullo stile di vita che ha più evidenze per l’ipertensione rispetto ad altre patologie croniche è la riduzione dello stress. Prescrivere specifiche tecniche di meditazione e/o rilassamento abbassa statisticamente i valori sia sistolici sia diastolici a un livello equivalente a molti farmaci⁷⁸. Una terza area di medicina degli stili di vita basata sulle evidenze per l’ipertensione è l’abuso di sostanze. Vi sono correlazioni chiare tra fumo di sigarette⁷⁹ e abuso di alcol⁸⁰ e pressione arteriosa elevata.

Altre patologie croniche. Lo scopo di quest’articolo non permette una revisione della letteratura per gli approcci della medicina degli stili di vita ad altre patologie croniche. Vi sono solide basi di evidenza, tuttavia, per il valore degli interventi sullo stile di vita in un’ampia varietà di stati patologici. Queste patologie comprendono ictus, scompenso cardiaco, broncopneumopatia cronica ostruttiva, artrosi, artrite reumatoide, lombalgia, cancro alla prostata, neoplasia mammaria, fibromialgia, sindrome da stanchezza cronica e depressione. Il tipo e le modalità degli interventi efficaci sullo stile di vita variano in parte da malattia a malattia, ma i principi cruciali, che comprendono l’aumentato consumo di cibi integri, la riduzione di cibi p reparati, l’aumento dell’attività fisica aerobica e di potenza, l’incremento del riposo e delle tecniche di rilassamento e la riduzione del fumo e dell’abuso di sostanze, rimangono sempre validi.

Sfide per la medicina degli stili di vita

Con l’evoluzione del sistema sanitario nazionale, la medicina degli stili di vita continuerà ad avere un ruolo sempre più importante. Per sviluppare completamente questo tipo di pratica nell’ambito delle cure primarie ai livelli attualmente raccomandati dalle linee guida nazionali basati sulle evidenze, devono essere intrapresi alcuni passi importanti.

Gli operatori sanitari devono:

1) comprendere che i problemi sanitari in cui s’imbatte l’individuo medio con patologie croniche possono essere correlati allo stile di vita;

2)  indirizzare costantemente questi problemi correlati allo stile di vita come componente fondamentale negli incontri per la cura del paziente;

3) offrire al paziente non solo consigli ma un insieme completo di risorse che permettano di massimizzare le risorse per intraprendere stili di vita più sani;

4)  avere risorse basate su gruppi e comunità in grado di sostenere le raccomandazioni sullo stile di vita per migliorare alimentazione, attività fisica, riposo e gli altri interventi fondamentali per lo stile di vita.

Gli interventi in quest’ambito saranno in un futuro probabilmente meglio condotti da un’equipe multidisciplinare composta da medici, nutrizionisti, operatori di medicina dello sport, terapisti comportamentali e diversi altri operatori sanitari. I ruoli ideali e le competenze dei vari operatori non sono stati discussi in letteratura. La consapevolezza dell’opinione pubblica e il desiderio di stili di vita più sani devono superare la tendenza naturale della società a rivolgersi verso ciò che in breve tempo è più semplice e piacevole ma a lungo termine porta a maggiori morbilità, mortalità e costi sanitari. Sarà realmente quando tutti noi come popolazione chiederemo sistemi più sani su cibo, attività fisica e cure mediche che le comunità politiche, finanziarie e scientifiche lavoreranno insieme per sviluppare completamente una cultura per il benessere e stili di vita sani.

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