Corretta nutrizione e integrazione durante gravidanza e allattamento

Autore: Paolo Magni, MD-PhD, Professore Aggregato e Ricercatore Confermato, Università degli Studi di Milano, Milano

Revisione scientifica: Prof. Leonardo De Angelis, Professore Aggregato, Università degli Studi di Milano, Milano

Obiettivi formativi:

Dopo aver completato lo studio della seguente monografia di aggiornamento, il Farmacista dovrebbe essere in grado di:

- conoscere le specifiche necessità nutrizionali che si presentano durante la gravidanza e l’allattamento normali;

- descrivere in dettaglio le peculiarità proprie dell’apporto di vitamine e minerali durante queste due condizioni;

- discutere l’utilità e gli eventuali rischi connessi con l’integrazione alimentare in gravidanza e allattamento;

- valutare e consigliare in modo appropriato la donna in termini di problematiche nutrizionali e integrazione alimentare in gravidanza e allattamento.

 

Scopo

Aumentare le conoscenze del Farmacista nell’ambito della nutrizione durante la gravidanza e l’allattamento, con particolare riguardo all’utilità e agli aspetti critici associati all’uso degli integratori alimentari.

 

Nutrizione ottimale: concetti generali

 

Una corretta alimentazione costituisce uno dei presupposti fondamentali per la normale evoluzione della gravidanza e il normale accrescimento del feto. È abbastanza complesso, tuttavia, determinare il fabbisogno di nutrienti durante la gravidanza perché i loro livelli disponibili sono spesso alterati dai cambiamenti ormono-dipendenti del metabolismo materno, dalle variazioni dei loro livelli plasmatici e dai cambiamenti che avvengono nella funzione e nell’escrezione renale.

In generale, tra i consigli nutrizionali che il farmacista può fornire alle donne in gravidanza, vi sono l’assunzione giornaliera di 4-5 piccoli pasti e la preferenza per alimenti quali pesce, frutta, verdura e cibi integrali (ricchi di fibre). Nelle donne negative al Toxo-Test è utile l’astensione dal consumo di carni crude, salumi, verdura e frutta non correttamente lavate. Da non dimenticare è anche l’apporto corretto di acqua, di cui vanno assunti 3,5 litri totali al giorno (1,5-2 litri come bevande). Particolare attenzione va data all’utilizzo di bevande gassate con alto contenuto zuccherino. Il gas infatti, insieme ad alimenti che producono fermentazioni eccessive, può portare a disturbi gastrointestinali.

 

Prima di considerare in dettaglio gli aspetti della nutrizione durante la gravidanza e l’allattamento, consideriamo il concetto generale di nutrizione ottimale e gli obiettivi a essa associati. Tra questi vi sono: il miglioramento generale della qualità della nutrizione, tenendo conto delle differenze individuali esistenti sia su basi genetiche, sia in funzione delle condizioni di vita, come l’esposizione allo stress; la crescita ottimale durante l’età evolutiva, negli aspetti fisici e psicologico-cognitivi; la promozione della salute a lungo termine e della longevità; la correzione del bilancio energetico e della composizione corporea, quando serve, come in caso di obesità o sovrappeso; la massimizzazione dei livelli delle funzioni fisiologiche, ad esempio contrastando il rischio di stress ossidativo, e la promozione della sicurezza nell’uso degli alimenti e degli integratori alimentari (vedi Tabella 1).

 

Tabella 1. Obiettivi della nutrizione ottimale

• Miglioramento generale della qualità della nutrizione
• Crescita ottimale nell’età evolutiva
• Promozione di salute a lungo termine e longevità
• Correzione bilancio energetico e composizione corporea
• Massimizzazione dei livelli delle funzioni fisiologiche
• Promozione della sicurezza nell’uso di alimenti e integratori alimentari

 

 Informazioni importanti relative alla nutrizione possono essere acquisite sui siti Web dell’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN), che fra l’altro contiene le ‘Linee guida per una sana alimentazione’¹, della Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU), ove sono riportate le tabelle dei ‘Livelli di assunzione giornalieri raccomandati di energia e nutrienti per la popolazione italiana’² e dell’Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI)³.

Per quanto riguarda gli integratori alimentari, il consiglio professionale del farmacista e quindi l’utilizzo da parte della donna vanno orientati appunto alla ‘integrazione’ di un’alimentazione che non è sufficiente a soddisfare il fabbisogno di micro- e macronutrienti e non alla sostituzione di uno schema alimentare corretto.

 

Modificazioni fisiologiche durante la gravidanza

Keywords: Gravidanza modificazioni fisiologiche, nutrienti fabbisogno in gravidanza, peso corporeo variazione in gravidanza

Keypoint: Durante la gravidanza, nella donna si attuano cambiamenti importanti. Per questo motivo la gravidanza rappresenta una condizione particolarmente critica in termini nutrizionali, richiedendo un adeguamento dell’apporto sia di energia sia di specifici macro- e micronutrienti.

 Durante la gravidanza, nella donna si verificano cambiamenti ormonali, modifica del volume e della composizione del sangue con anemia fisiologica, accrescimento delle strutture placentari e del feto, oltre a modificazioni della composizione corporea materna. Per questi motivi la gravidanza rappresenta una condizione particolarmente critica in termini nutrizionali, richiedendo un adeguamento dell’apporto sia di energia sia di specifici macro- e micronutrienti.

In gravidanza si osserva un aumento del volume plasmatico del 40-50% e dell’ematocrito del 15-20% e una diminuzione delle proteine circolanti, che veicolano nutrienti e micronutrienti. Poiché l’espansione della massa dei globuli rossi è inferiore in proporzione a quella dell’espansione del plasma, la concentrazione di emoglobina e i valori dell’ematocrito scendono, raggiungendo un livello minimo nel 2° trimestre e aumentando di nuovo nel 3° trimestre⁴.

Per meglio comprendere come variano i fabbisogni giornalieri di nutrienti nella donna in gravidanza, è importante sottolineare che durante questa particolare situazione si verificano numerosi cambiamenti metabolici. In particolare, dal 1° al 4° mese di gestazione si riscontra un maggiore accumulo di lipidi (lipogenesi materna) e un aumento della sensibilità del tessuto adiposo all’insulina con un effetto pro-insulinico svolto dalla gonadotropina corionica e dal progesterone. Dal 5° al 9° mese di gravidanza aumenta l’anabolismo del feto e l’utilizzo delle scorte adipose materne (lipolisi materna), diminuiscono le scorte epatiche di glicogeno (glicogenolisi) della madre, aumenta la proteolisi muscolare materna e si verifica un effetto anti-insulinico promosso dalla prolattina e dall’ormone somatotropo. Per azione del progesterone si può verificare iperplasia delle cellule beta pancreatiche con possibile insorgenza di diabete gestazionale⁵.

In gravidanza cambia anche drasticamente la funzione renale, probabilmente per facilitare la rimozione delle scorie azotate e di altre scorie provenienti dal metabolismo materno e fetale. Aumenta il flusso plasmatico renale effettivo, la velocità di filtrazione glomerulare e la frazione di filtrazione. I cambiamenti nella funzione renale sono associati con una marcata escrezione urinaria di glucosio, aminoacidi e vitamine idrosolubili⁶.

 

Il peso corporeo e le sue variazioni in gravidanza

L’aumento medio di peso in donne sane alla prima gravidanza con alimentazione libera è di circa 12,5 kg². Tale aumento è dovuto a due componenti principali: i prodotti del concepimento (feto, liquido amniotico e placenta, a termine complessivamente pari a circa 5 kg) e l’accrescimento dei tessuti materni (espansione del sangue e dei fluidi extracellulari, ingrossamento dell’utero, delle ghiandole mammarie e del tessuto adiposo).

Anche significative variazioni di peso, dalla perdita di peso ad aumenti pari a circa il doppio della media, sono compatibili con una gravidanza normale; tuttavia, se il peso si colloca ad ambedue gli estremi, aumentano i rischi di complicanze. Un ridotto aumento di peso è associato con un aumento nel rischio di ritardo nella crescita intrauterina e mortalità perinatale. Un forte aumento di peso è associato con un elevato peso alla nascita e, secondariamente, con un aumento nel rischio di complicanze collegate con la sproporzione fetopelvica.

Dal momento che pesi maggiori alla nascita presentano minori rischi per i neonati, le attuali raccomandazioni circa l’aumento di peso durante la gravidanza sono maggiori per le donne magre che non per le donne di peso normale e minori per le donne leggermente sovrappeso od obese. L’intervallo ottimale dell’aumento di peso per ciascuna categoria ‘peso per altezza’ pregravidanza è quella associata con la nascita, nel giusto termine, di un neonato dai 3 ai 4 kg di peso⁵.

 

Fabbisogni nutrizionali in gravidanza

Keywords: Nutrienti fabbisogno in gravidanza, energia fabbisogno in gravidanza, glucidi fabbisogno in gravidanza, lipidi fabbisogno in gravidanza, proteine fabbisogno in gravidanza

Keypoint: La concentrazione plasmatica dei nutrienti spesso diminuisce a causa dell’aumento del volume del plasma, anche se le quantità assolute in circolo possono essere notevolmente più elevate. La richiesta di nutrienti durante la gravidanza è calcolata addizionando un incremento che copra le spese della crescita fetale e i cambiamenti associati al metabolismo del tessuto materno.

La concentrazione plasmatica dei nutrienti spesso diminuisce a causa dell’aumento del volume del plasma, anche se le quantità assolute in circolo possono essere notevolmente più elevate⁸. La richiesta di nutrienti durante la gravidanza è comunque, di solito, calcolata addizionando un incremento (rispetto ai valori per donne non gravide) che copra le spese della crescita fetale e i cambiamenti associati al metabolismo del tessuto materno (vedi Tabella 2).

Tale metodo potrebbe tuttavia non essere del tutto corretto, perché non tiene conto dei cambiamenti metabolici nell’assorbimento o nell’escrezione che potrebbero, nel singolo caso, compensare le richieste di nutrienti senza bisogno di un cospicuo aumento dell’apporto⁴.

 

TABELLA 2. Quantità alimentari consigliate a donne adulte, incinte e in allattamento: l'aumento percentuale sale rispetto alle razioni di donne adulte già in menopausa

 

	Donne adulte (25-49 anni)	Donne incinte (terzo trimestre)	Donne che allattanoa	Aumento percentuale rispetto a donne adulte
				Gravidanza (%)	Allattamento (%)
Energia (kJ)	9205	10.460	11.297	14	23
Proteine (g)	50	60	65	20	33
Vitamina A (RE, µg)	800	800	1300	0	33
Vitamina D (µg)	5	10	10	100	100
Vitamina E (TE, mg)	8	10	12	25	50
Vitamina C (mg)	60	70	95	16	58
Tiamina (mg)	1,1	1,5	1,6	35	45
Riboflavina (mg)	1,3	1,6	1,8	23	38
Niacina (NE, mg)	15	17	20	14	33
Vitamina B6 (mg)	1,6	2,1	2,1	31	31
Folato (µg)	(180)b	400	(280)	-	-
Vitamina B12 (µg)	2	2,2	2,6	10	30
Calcio (mg)	800	1200	1200	50	50
Fosforo (mg)	800	1200	1200	50	50
Ferro (mg)	15	30c	15	100	0
Zinco (mg)	12	15	19	25	58
Iodio (µg)	150	175	200	16	33
Selenio (µg)	55	65	75	20	36

a)    Durante i primi mesi dell’allattamento

b)   L’attuale raccomandazione da parte del Servizio Sanitario Nazionale Americano è di 400 mg die per le donne in età fertile.

c)    L’aumento del fabbisogno di ferro in gravidanza non sempre può essere soddisfatto dalla normale alimentazione o dai depositi dell’organismo; per questo motivo è consigliata una dose supplementare di 30 mg di ferro elementare.

RE: la vitamina A è espressa in µg di retinolo equivalenti (RE).

TE: le quantità di vitamina E sono espresse in tocoferolo equivalenti (TE).

NE: la niacina è espressa come niacina equivalenti (NE).

 

Apporto di energia

In gravidanza, il fabbisogno energetico aumenta di circa +285 kcal/giorno nella prima metà e di +350 kcal/giorno nella seconda metà, in rapporto a un aumento massimo di peso a termine di 12,5 kg. Quest’ultimo valore (+350 kcal/giorno) può in certi casi però sopravvalutare il fabbisogno energetico durante la gravidanza, a causa del risparmio energetico derivato dalla riduzione dell’attività. Nel caso di gravidanza gemellare è necessario aggiungere ulteriori 100-200 kcal/giorno. In generale, è stato stimato un fabbisogno calorico totale di circa 80.000 kcal, che, diviso per i 250 giorni di gravidanza escludendo il primo mese, comporta una quantità di circa 300 kcal/giorno⁶. D’altra parte, altri Autori hanno calcolato che il costo energetico totale della gravidanza è di 69.000-70.000 kcal e che un aumento giornaliero di non oltre 100-150 kcal potrebbe essere compatibile con un normale aumento di peso⁹.

 

Apporto di glucidi

Tra i macronutrienti, i glucidi hanno un valore calorico medio di 4 kcal/g e devono rappresentare circa il 50-60% delle kcal totali introdotte nella giornata. Un importante parametro relativo ai vari tipi di glucidi alimentari semplici, come il glucosio, o complessi, come l’amido, è l’indice glicemico. Esso è identificato dall’entità della variazione della glicemia indotta dalla loro assunzione, in rapporto a un alimento glucidico di riferimento (glucosio). Quindi, a valori bassi corrisponde una minore iperglicemia post-prandiale, rendendo l’alimento più adatto al soggetto diabetico o con ridotta tolleranza ai glucidi o anche alla donna in gravidanza, soprattutto durante la seconda metà, quando è presente una certa resistenza all’insulina. Per quanto riguarda i glucidi è bene consigliare dunque quelli complessi e con basso indice glicemico.

È raccomandabile durante la gravidanza anche un controllo costante della glicemia. Circa il 4% delle donne gravide sviluppa, infatti, una forma anche lieve di diabete (diabete gestazionale), che regredisce spontaneamente dopo il parto. La causa principale di questa patologia è l’incapacità di alcuni soggetti di far fronte all’aumentata richiesta insulinica, determinata dalla situazione fisiologica d’insulino-resistenza che si crea durante il periodo gestazionale. Quando la glicemia della madre è elevata, lo è anche nel feto; questo stimola la secrezione fetale di insulina con conseguente aumento del fabbisogno di ossigeno per metabolizzare il carico di glucosio. Livelli elevati di glucosio nelle prime 6-8 settimane di gravidanza aumentano da 4 a 10 volte il rischio di malformazioni congenite. Aumenti glicemici verso la fine della gravidanza sono collegati con macrosomia neonatale, ipoglicemia infantile, mortalità perinatale e prematurità. La relativa ipossia provocata dall’aumento nell’ossidazione di glucosio stimola la secrezione dell’eritropoietina che, a sua volta, aumenta la massa dei globuli rossi e porta alla policitemia e all’iperbilirubinemia. Di recente si è capito come questi effetti, incluse le anomalie congenite, si possano prevenire se la glicemia viene controllata costantemente durante tutta la gravidanza con l’alimentazione e, ove servisse, la terapia insulinica¹⁰.

Apporto di lipidi

I lipidi hanno un valore calorico medio di 8,9 kcal/g e in generale devono rappresentare il 30% delle kcal totali introdotte giornalmente. In gravidanza, durante la fase lipogenica (1° trimestre), l’apporto lipidico invece deve essere limitato a causa della maggiore sensibilità del tessuto adiposo all’insulina. È necessario inoltre considerare che l’apporto lipidico non deve portare a un eccessivo aumento di peso della madre. Importante per la salute è anche la qualità dei lipidi introdotti, che devono comprendere corrette quantità di acidi grassi mono e poliinsaturi, quali gli omega-3 e gli omega-6, di grassi saturi e di colesterolo.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) osserva che ci sono 19 milioni di bambini con basso peso alla nascita nati annualmente nei paesi in via di sviluppo, la maggior parte definiti con ritardo nella crescita intrauterina. Oltre al fumo e all’ipertensione indotta dalla gravidanza, s’ipotizza come fattore di rischio per il ritardo nella crescita intrauterina anche un basso apporto di acidi grassi essenziali (acido linoleico e a-linolenico). Tali acidi grassi hanno caratteristiche simili alle vitamine: gli esseri umani non possiedono enzimi per sintetizzarli e devono essere assunti con la dieta. Sono necessari per la formazione delle membrane cellulari, per lo sviluppo del sistema nervoso nell’ultimo trimestre di gravidanza e per un’adeguata crescita postnatale.

Un corretto apporto di acidi grassi omega-3 durante la gravidanza abbassa il rischio di parto prematuro, può aumentare la durata della gravidanza e il peso alla nascita, alterando gli equilibri degli eicosanoidi implicati nel travaglio, e può promuovere la crescita fetale migliorando il flusso sanguigno placentare. La supplementazione con alimenti che contengono omega-3 pare anche poter prevenire la pre-eclampsia e la depressione post-partum, oltre a favorire lo sviluppo visivo e cognitivo della prole^11,12.

 

Apporto di proteine

Le proteine hanno un valore calorico medio di 4 kcal/g e devono rappresentare circa il 20-25% delle kcal totali introdotte, con un apporto in genere da 0,8 a 1,2 g/kg di peso al giorno nell’adulto. In gravidanza, l’apporto giornaliero di proteine può raggiungere 1,5 g/kg/giorno, con una preferenza per alimenti con proteine ad alto valore biologico, cioè con un elevato rapporto leucina/triptofano e con aminoacidi essenziali in quantità equilibrata.

Per sopperire ai 925 g di proteine depositate nei tessuti fetali, placentari e materni, durante la gravidanza sono necessarie proteine aggiuntive; gli aumenti proteici quotidiani sono, durante ogni quarto di gravidanza, di 0,6, 1,8, 4,8 e 6,1 g⁷.

La supplementazione di proteine migliora la crescita fetale e potrebbe ridurre il rischio di aborto o morte neonatale. La supplementazione con proteine ad alto contenuto energetico non è risultata vantaggiosa; la restrizione della quantità di proteine in donne gravide che sono in sovrappeso o mostrano un eccessivo aumento di peso è improbabile che sia vantaggiosa e anzi potrebbe essere dannosa per il bambino¹³.

 

Fabbisogno di vitamine in gravidanza

Keywords: Vitamine fabbisogno in gravidanza, vitamina A fabbisogno in gravidanza, vitamina D fabbisogno in gravidanza, vitamina E fabbisogno in gravidanza, vitamina B₆ fabbisogno in gravidanza, vitamina B₁₂ fabbisogno in gravidanza, vitamina C fabbisogno in gravidanza, acido folico fabbisogno in gravidanza

Keypoint: Le vitamine sono composti organici essenziali e sono incluse tra i micronutrienti che devono essere assunti con la dieta quotidianamente poiché non vengono sintetizzati dall'organismo umano.

Le vitamine sono composti organici essenziali e sono incluse tra i micronutrienti che devono essere assunti con la dieta quotidianamente poiché non vengono sintetizzati dall’organismo umano. Presentano strutture chimiche molto diverse tra loro per cui, al momento, l’unica classificazione valida è quella che le distingue in due gruppi: le vitamine idrosolubili (B₁, B₂, PP, B₅, B₆, B₈, B₉, B₁₂, C), che non presentano fenomeni di accumulo nell’organismo, e le vitamine liposolubili (A, D, E, K), che invece, se assunte in elevate quantità, possono accumularsi con possibili effetti negativi.

Con il progredire della gestazione, la concentrazione plasmatica di molte vitamine e minerali presenta una lenta ma costante diminuzione, dovuta probabilmente all’emodiluizione; tuttavia, proprio a causa dei cambiamenti dovuti alla gravidanza nei livelli delle molecole di trasporto, i livelli di altre vitamine e minerali non subiscono variazioni. Per questo motivo gran parte delle nostre conoscenze si basa su osservazioni o prove d’intervento, in cui a minori o maggiori quantità assunte dalla madre sono associati risultati negativi o positivi nella gravidanza⁵.

Sono qui prese in considerazione le vitamine e i minerali che, con maggior probabilità, sono scarse o in eccesso nell’alimentazione delle donne in gravidanza (vedi Tabella 2).

Vitamina A

Il trasporto placentare di vitamina A dalla madre al feto è importante nella crescita fetale e nell’organogenesi. È noto da oltre mezzo secolo che la mancanza di vitamina A durante la gestazione induce numerose malformazioni¹⁴. Recentemente è stato dimostrato inoltre che la capacità della vitamina A di influenzare lo sviluppo dell’embrione è consentita da una serie di enzimi che controllano una via metabolica in due tappe¹⁵, nella quale il retinolo viene in primo luogo trasformato nella forma aldeidica (retinaldeide), che viene successivamente convertita localmente nella sua forma acida (acido retinoico).

La concentrazione di vitamina A nel sangue diminuisce gradualmente durante la gravidanza a causa dell’emodiluizione ed è dimostrato che un inadeguato apporto dietetico della stessa può abbassarne la concentrazione nel sangue¹⁶. La razione dietetica raccomandata (RDA, Recommended Daily Allowance) dalla Food and Agricolture Organization of the United Nations (FAO) e dall’OMS è del 20% più alta per le donne gravide rispetto a quelle non gravide e che non allattano¹⁶. Una normale dieta bilanciata fornisce tuttavia la quantità di vitamina A necessaria: il fabbisogno giornaliero è pari a 1 mg, con un incremento in gravidanza pari a circa di 200 μg/giorno. La carenza di vitamina A è molto diffusa ed è spesso conseguenza di un apporto limitato di prodotti caseari, di verdure ricche di carotene e di frutta e, talora, di una sindrome da malassorbimento. La carenza di vitamina A in gravidanza può provocare nictalopia (alterazione della visione notturna)¹⁷, aumentare il rischio di mortalità materna¹⁸, parto prematuro, ritardo della crescita intrauterina, basso peso alla nascita ed emorragie pre-parto¹⁹ dovute a distacco della placenta. La carenza di vitamina A riduce il numero dei leucociti, il sistema del complemento, le funzioni delle cellule T, la resistenza ai tumori, la quantità delle cellule natural killer, gli antigeni specifici per immunoglobuline G ed E ed aumenta la sintesi di γ-interferone²⁰.

In genere non è quindi consigliata una supplementazione di vitamina A, ma una nutrizione equilibrata, con alimenti che ne sono ricchi. D’altra parte, alcuni studi consigliano la supplementazione di vitamina A in madri con infezione da HIV, per abbassare i rischi di trasmissione dell’infezione al feto²¹.

La preoccupazione in gravidanza riguarda anche l’eccesso della quantità di vitamina A assunta, sia proveniente dai cibi sia dai preparati farmaceutici di isotretinoina, analogo della vitamina A usato per la cura dell’acne cistica grave. L’assunzione di isotretinoina nei primi mesi di gravidanza può provocare aborti spontanei e difetti congeniti gravi, incluse anomalie nel sistema nervoso centrale, cardiovascolari e facciali. Quantità elevate di vitamina A (>3000 μg/giorno) sono quindi teratogene e possono provocare difetti analoghi⁵.

 Vitamina D

La vitamina D è importante per l’assorbimento del calcio e la formazione dello scheletro ed è indispensabile nell’utilizzo di calcio e fosforo. Il metabolita attivo della vitamina D (1,25-diidrossicolecalciferolo) aumenta in gravidanza, mentre la forma inattiva (25-idrossicolecalciferolo) diminuisce²². Tutte le forme di vitamina D vengono trasportate al feto attraverso la placenta.

La necessità di vitamina D può essere soddisfatta se la cute è esposta sufficientemente alla luce del sole, ma l’efficacia dell’esposizione al sole varia secondo la quantità di superficie esposta, la durata dell’esposizione, la latitudine, la stagione e la pigmentazione della pelle. In base alle raccomandazioni della FAO, la razione dietetica di vitamina D per le donne gravide aumenta del 300%, tenendo conto della deposizione del calcio e di una buona mineralizzazione ossea del feto²³.

La carenza di vitamina D provoca disturbi diversi al metabolismo del calcio sia nella madre sia nel bambino, inclusi ipocalcemia neonatale e tetania, ipoplasia infantile dello smalto dei denti e osteomalacia (condizione di rammollimento delle ossa per deficit della mineralizzazione) materna²⁴. Quantità supplementari di 10 μg/giorno nelle donne con carenza riducono l’incidenza dell’ipocalcemia neonatale, del tetano e dell’osteomalacia materna, mentre quantità più elevate (25 μg/giorno) aumentano l’impatto e la durata dei vantaggi acquisiti dai neonati anche dopo la nascita²⁵. La supplementazione di vitamina D non è probabilmente necessaria durante la gravidanza, eccetto i gruppi di persone ad alto rischio, per esempio le vegetariane strette e le donne che non assumono latte, per le quali è necessaria la somministrazione di quantità supplementari di vitamina D; in questi casi le dosi consigliate sono di 5-10 μg/giorno⁵.

La vitamina D può essere tossica sia per la madre sia per il feto se assunta, durante la gravidanza, in dosi notevoli²⁶. Comunque, quando viene usata, sono preferibili basse dosi ogni giorno, piuttosto che poche dosi abbondanti, perché il rischio di tossicità nel primo caso è ridotto.

Vitamina E

La concentrazione di vitamina E aumenta durante la gravidanza probabilmente a causa dello stato iperlipidemico associato alla gravidanza stessa. La razione dietetica raccomandata per tale periodo non è stata stabilita a causa delle difficoltà nel determinarne le necessità. Il National Research Council presume che la vitamina E sia necessaria per la crescita fetale e raccomanda che gli apporti siano aumentati del 25% in gravidanza. La carenza di vitamina E è rara eccetto che nella sindrome da malassorbimento, ma basse concentrazioni sono state associate al distacco di placenta in gravidanze normali¹⁹. La supplementazione della vitamina E non è necessaria in gravidanza, poiché la maggior parte delle diete contenenti oli, frutti e vegetali ne dovrebbero fornire un’adeguata provvista.

 Vitamina B₆

 

La vitamina B₆, presente in varie forme chimiche come piridossina, piridossale, piridossamina, precursori del piridossal fosfato, è un trasportatore di aminoacidi e quindi è necessaria nel loro metabolismo. La vitamina B₆ contribuisce allo sviluppo del sistema nervoso centrale e può influenzare le funzioni cognitive. La concentrazione di vitamina B₆ diminuisce durante la gravidanza per un adattamento fisiologico secondario a causa dell’aumentato volume del sangue o come conseguenza di aumentate richieste per il trasporto attivo attraverso la placenta. In gravidanza, sono quindi necessarie quantità alimentari più elevate di vitamina B₆ (>10 mg/die)²⁷. Dal momento che con gli alimenti non si riescono ad ottenere quantità di vitamina B₆ superiori a 10 mg/giorno, durante la gravidanza è dunque raccomandata un’assunzione di vitamina B₆ di 2,1 mg/giorno. Una deficienza in vitamina B₆ causa iperomocisteinemia (elevata concentrazione ematica di omocisteina), che raramente si osserva da sola e spesso è associata a carenza di altre vitamine del complesso B²⁸. La sua supplementazione va quindi associata a quella di folati e vitamina B₁₂. La carenza di B₆ è stata collegata con pre-eclampsia (sviluppo di ipertensione con albuminuria e edema durante la gravidanza), intolleranza ai carboidrati, nausea da gravidanza e malattie neurologiche dei bambini^29,30. La carenza della vitamina B₆ influenza anche l’attività immunitaria²⁰. Le normali quantità di vitamina B₆ assunte dalle donne in gestazione sono spesso notevolmente inferiori alle dosi consigliate; nonostante l’abitudine diffusa di trattare la nausea e il vomito in gravidanza con quantità elevate di vitamina B₆ (75 mg/die), ciò dà risultati completi solo nei casi più gravi. Dosi supplementari di vitamina B₆ (2 mg/giorno) sono consigliate per donne a rischio di carenza come, ad esempio, donne che abusano di sostanze stupefacenti, adolescenti incinte e donne incinte di gemelli²⁶. La dose massima è di 100 mg/giorno.

 Acido folico

L’acido folico è essenziale per la sintesi di nucleoproteine e come trasportatore di metili. La concentrazione di acido folico può diminuire in gravidanza come conseguenza di una diminuzione dell’assorbimento intestinale, di un apporto inadeguato o di un’aumentata richiesta³¹. I livelli di acido folico nel sangue di solito diminuiscono durante la gestazione, forse in seguito all’espansione del volume del sangue e all’aumento nell’escrezione urinaria; l’assorbimento del folato, comunque, non varia. Nel feto, l’acido folico si mantiene in quantità elevate, spesso a spese della madre; la placenta è ricca di proteine che lo legano e che possono funzionare come recettori di membrana per l’assorbimento, ma il meccanismo del trasporto placentare di folato è ancora sconosciuto. Le quantità di acido folico alimentare necessarie in gravidanza sono pari a 280, 660, 470 μg/giorno, rispettivamente nel primo, secondo e terzo trimestre³².

Un’insufficiente quantità di acido folico provoca diversi problemi durante la gravidanza, tra cui basso peso alla nascita, alterazioni della placenta, anemia megaloblastica e difetti del tubo neurale³². Deficit di acido folico e aumento di omocisteinemia si associano anche con una maggior frequenza di pre-eclampsia.

La somministrazione di acido folico nel periodo periconcezionale riduce del 75% il numero di nascite con difetti del tubo neurale; di conseguenza, la somministrazione di acido folico è raccomandata come terapia prenatale standard dall’International Nutritional Anemia Consultative Group. La dose massima di acido folico è 1000 μg/giorno²⁶. L’azione di prevenzione viene esercitata dalle prime settimane dopo il concepimento; è quindi consigliata l’integrazione già da prima della gravidanza e per tutta la sua durata.

A parte la necessità di acido folico durante il periodo periconcezionale per prevenire i difetti del tubo neurale, le razioni di acido folico nella dieta durante la gravidanza aumentano sostanzialmente del 147%, cioè in media di 420 μg/giorno³³ per costruire o mantenere le riserve materne e per sopperire ai bisogni di una rapida crescita dei tessuti materni e fetali.

 

Vitamina B₁₂

La vitamina B₁₂ svolge un importante ruolo nelle anemie severe e nella prevenzione dei difetti neurali in associazione all’acido folico. Deficienze di vitamina B₁₂ durante la gravidanza sembrano associate a problemi cognitivi nel bambino. Un ulteriore ruolo in gravidanza è legato all’alta incidenza di aborti ripetuti in donne con bassi livelli di vitamina B₁₂ e di acido folico.

 

Vitamina C

Durante la gravidanza, i livelli plasmatici di vitamina C diminuiscono progressivamente fino al 50% dei livelli iniziali³⁴, in parte a causa dell’assorbimento da parte del feto³⁵ e in parte a causa dell’emodiluizione³⁶. La razione dietetica raccomandata di vitamina C nelle donne gravide è del 67% maggiore rispetto alle donne non gravide e che non allattano, per compensare le perdite delle riserve materne.

Una bassa concentrazione di vitamina C è associata a maggiore incidenza di distacco di placenta³⁷ e di diabete gestazionale. La vitamina C svolge anche un ruolo nella prevenzione della pre-eclampsia e la sua azione antiossidante può essere utile nel contrastare l’effetto teratogeno di alcol in madri che ne abusano. Si ritiene che l’uso abituale di ampie dosi di acido ascorbico, superiori a 1 g/giorno, non sia utile²⁸.

 

Fabbisogno di minerali in gravidanza

Keywords: Minerali fabbisogno in gravidanza, sodio fabbisogno in gravidanza, calcio fabbisogno in gravidanza, fosforo fabbisogno in gravidanza, ferro fabbisogno in gravidanza, zinco fabbisogno in gravidanza, iodio fabbisogno in gravidanza, magnesio fabbisogno in gravidanza

Keypoint: Mentre la quantità richiesta di ferro in gravidanza non può essere di norma ottenuta dal cibo ed è consigliata una sua supplementazioni a partire dalla fine della 12° settimana, le quantità richieste degli altri minerali, tranne in condizioni patologiche particolari, sono ottenibili attraverso un’alimentazione adeguata

Sodio

Il sodio è un minerale essenziale che è presente ubiquitariamente nell’organismo.

Com’è noto, non ci sono dosi giornaliere consigliate per il sodio, ma generalmente l’assunzione media va sempre di là dal fabbisogno quotidiano. Anche in gravidanza va quindi tenuto sotto controllo il suo consumo eccessivo, per prevenire la comparsa di edema e controllare l’insorgere di ipertensione arteriosa, concausa della pre-eclampsia.

 

Calcio e fosforo

L’assorbimento del calcio aumenta nel primo periodo della gravidanza. Nello stesso tempo, la frazione legata alle proteine nel sangue di solito diminuisce gradualmente durante tutta la gravidanza, sebbene la concentrazione di ioni liberi rimanga relativamente costante²³. Il buon accrescimento osseo del feto dipende dallo stato di nutrizione materna e in particolare dall’adeguatezza dell’apporto di calcio, fosforo e vitamina D. L’apporto inadeguato porta a crampi, carie e demineralizzazione ossea nella madre. Il corretto sviluppo scheletrico fetale è comunque penalizzato da un basso apporto alimentare di calcio durante la gravidanza.

È necessario che l’alimentazione della donna in gravidanza presenti dunque un adeguato apporto di calcio. Si consiglia quindi il consumo di latte/latticini (tranne il caso in cui vi sia una sensibile intolleranza verso l’alimento) e di acque a elevato tenore calcico. I latticini sono anche ricchi di fosforo e per questo vivamente raccomandati in gravidanza. Tra gli alimenti che contengono questo elemento, si trova il pesce, in particolare quelli provenienti da mari freddi, come il merluzzo, e gli altri come il pesce azzurro, l’orata, il branzino e il nasello. Questi pesci sono particolarmente ricchi anche di acidi grassi polinsaturi omega-3.

La carenza di calcio è rara in gravidanza, ma si manifesta nei casi di ipoparatiroidismo e di grave inadeguatezza della dieta in individui che non si nutrono di prodotti caseari³⁸. Basse concentrazioni di calcio e di magnesio sono state associate a disordini ipertensivi in gravidanza, sebbene non sia stata dimostrata una relazione di causa-effetto³⁸. La dose massima tollerabile è 2500 mg die. Inoltre è dimostrato che, in popolazioni con basso apporto di calcio, la supplementazione può ridurre i disordini ipertensivi indotti in gravidanza e la pre-eclampsia. Essa può anche ridurre il rischio di depressione post-partum.

La razione raccomandata di calcio aumenta del 122-167% durante la gravidanza rispetto alle donne non gravide e che non allattano, essenzialmente a causa dello sviluppo scheletrico del feto. Il feto accumula circa 30 g di calcio: 7 mg/giorno nel primo trimestre, 110 mg/giorno nel secondo trimestre, per arrivare a 350 mg/giorno verso la fine della gestazione. La dose di calcio consigliata durante la gravidanza è di circa 1200 mg/giorno e rappresenta un aumento di 400 mg/giorno per le donne con più di 25 anni e nessun aumento per le donne più giovani; la quantità di calcio assunta dalle donne durante la gravidanza è spesso al di sotto del livello consigliato.

 

Ferro

Il ferro è indispensabile alla crescita del feto. Il fabbisogno totale di ferro durante la gravidanza è di 1040 mg, di cui 200 mg vengono persi durante il parto. La madre trasferisce al feto e alla placenta 200-300 mg di ferro nella seconda metà della gravidanza, grazie all’aumento dei livelli di transferrina da 3 a 5 mg/ml⁵. L’aumento volumetrico del plasma è causa di anemia in gravidanza. Si consiglia quindi la supplementazione di ferro in donne con anemia preesistente alla gravidanza. Anemie importanti possono essere associate a morte materna e fetale perinatale e parti prematuri. È sconsigliata la supplementazione con alte dosi di ferro in donne sane, in quanto esso diventa un elemento tossico, che induce stress ossidativo e può predisporre a patologie come pre-eclampsia e diabete gestazionale, ma anche nascite premature e basso peso alla nascita. Secondo vari studi, l’aumento del fabbisogno di ferro in gravidanza va dal 187 sino al 407%, per le donne gravide che hanno un’alimentazione molto povera di ferro biodisponibile, come si verifica in molti paesi in via di sviluppo. Sono attualmente disponibili i risultati di molti studi che mettono in relazione l’anemia da carenza di ferro all’inizio della gravidanza con la nascita prematura o il basso peso alla nascita, cause principali di malattia e mortalità neonatale. L’anemia da carenza di ferro è anche associata a un aumento inadeguato di peso durante la gravidanza. Per conservare le riserve materne e prevenire l’insorgere di una carenza di ferro, la dose consigliata in gravidanza è aumentata di 15 mg/giorno, per un totale di 30 mg/giorno. Questa quantità non può essere di norma ottenuta dal cibo ed è consigliata una dose supplementare di ferro a partire dalla fine della 12° settimana di gravidanza.

 

Zinco

Lo zinco è indispensabile per la crescita, lo sviluppo e l’integrità del sistema immunitario nel feto. Esso determina una maggiore resistenza alle infezioni e previene alterazioni del sistema immunitario. Bassi livelli nella madre possono portare a deficit motori nel bambino. È consigliata una supplementazione di zinco nei gruppi a rischio per deficienza del sistema immunitario. Per un adeguato apporto nutrizionale di zinco si consiglia il consumo di alimenti quali carni, pesce, legumi, frutta e verdura e latticini. All’inizio della gravidanza, la concentrazione di zinco nel plasma inizia a diminuire, per arrivare alla fine della gestazione a circa il 35% al di sotto del livello delle donne non incinte. È stato calcolato che durante la gravidanza, la quantità totale di zinco trattenuta nei tessuti materni e fetali sia di 100 mg, dei quali 53 mg circa nel feto⁴⁰. La razione dietetica raccomandata dello zinco in gravidanza aumenta del 44% per sopperire alle richieste fetali. Una bassa concentrazione di zinco nel plasma durante la gravidanza, risultante da una bassa biodisponibilità nella dieta⁴¹ o quantità molto elevate di rame o ferro che competono con i siti di assorbimento dello zinco, sono state associate ad anomalie congenite, aborti, ritardata crescita intrauterina, parto prematuro⁴² e pre-eclampsia⁴³. Per soddisfare l’aumento del fabbisogno durante la gravidanza sono consigliati 3 mg di zinco in più, per un totale di 15 mg/giorno⁵. Dal momento che le quantità terapeutiche di ferro (>30 mg/giorno) possono interferire con l’assorbimento dello zinco, è consigliata anche una dose supplementare di zinco per le donne in cura per anemia da carenza di ferro durante la gravidanza⁵.

 

Iodio

La razione dietetica raccomandata dello iodio aumenta in gravidanza di circa il 16-33%. La carenza materna di iodio provoca ipotiroidismo nella donna e determina uno sviluppo neurologico ridotto nel neonato (che ha come risultato il cretinismo) e complicazioni ostetriche materne. Gli ormoni tiroidei sono, infatti, essenziali per il normale sviluppo del cervello e per la sua maturazione. Se questo deficit compare alla fine della gestazione, il danno neurologico non è così grave come quando compare all’inizio della stessa. Il cretinismo si previene correggendo la carenza di iodio nella madre prima o durante i primi tre mesi di gravidanza. Per quanto riguarda le complicazioni materne, la disfunzione tiroidea dopo il parto si verifica nel 5-9% delle donne ed è associata alla presenza di anticorpi contro la perossidasi tiroidea nella prima parte della gravidanza, che si verifica nel 10% delle donne. L’apporto di iodio giornaliero raccomandato nell’adulto (150 mcg) dovrebbe in gravidanza passare a 200 mcg. Al riguardo, appare quindi opportuno:

 

•          ottimizzare l’apporto di iodio durante la gravidanza;

•          fare accertamenti su donne con una malattia tiroidea nota;

•          identificare donne con aumentato rischio di malattie tiroidee⁴⁴.

 

Gli alimenti a maggior contenuto di iodio sono il pesce e i prodotti ittici in generale (ad esempio, le alghe). Per aumentare l’introito di iodio è consigliato anche l’uso di sale iodato.

 

Magnesio

La dose massima di magnesio in gravidanza è la stessa che per gli altri adulti (350 mg/giorno). La carenza di magnesio, relativa alla gravidanza, non è stata dimostrata⁴⁵ e non è documentato in letteratura che la supplementazione del magnesio in gravidanza sia utile in condizioni sia di alto sia di basso rischio.

Tuttavia, il magnesio ha un importante ruolo nella prevenzione di patologie correlate alla gravidanza come l’eclampsia (crisi epilettiche o coma senza altre eziologie che si verificano durante la gravidanza) e l’insorgenza della spina bifida. Nell’eclampsia, è consigliata la supplementazione di magnesio solfato nelle madri ipertese, anche in alternativa ai farmaci antipertensivi; questo determina una ridotta incidenza dell’evoluzione a eclampsia convulsiva. Il basso consumo materno di proteine vegetali, polisaccaridi, fibre, ferro, magnesio e acido folico aumenta da 2 a 5 volte il rischio nel feto di spina bifida, un grave difetto del tubo neurale. Il magnesio è contenuto soprattutto nei cereali, nei legumi, nelle sardine, nella frutta fresca e negli spinaci.

 

Problemi alimentari in gravidanza

Keywords: Disturbi alimentari in gravidanza, anoressia nervosa, bulimia nervosa, celiachia, allergia e gravidanza, malassorbimento in gravidanza

Keypoint: In donne con disturbi del comportamento alimentare, quali la bulimia nervosa o l’anoressia nervosa, è importante supplementare i micronutrienti già dalle prime settimane di gravidanza oltre, ovviamente, a un corretto apporto di energia e macronutrienti con gli alimenti.

Consideriamo ora alcune condizioni patologiche collegate all’alimentazione durante la gravidanza. L’obesità materna o un eccessivo peso acquisito in gravidanza non sembra associato obbligatoriamente alla nascita di neonati macrosomici (maggiori del 90° percentile, peso alla nascita > 4,5 kg). Tuttavia, pazienti obese (con indice di massa corporea di 30-35 kg/m²) e grandi obese (maggiore di 35 kg/m²) presentano un rischio di partorire bambini con peso compreso tra 4 e 4,5 kg tra 1,7 e 2%, e superiore a 4,5 kg tra 2 e 2,4%. Se l’obesità è associata al diabete, il rischio passa al 26%. Al rischio di elevato accrescimento si associa anche un maggior rischio di parti complicati da distocia di spalla (10% per bambini tra 4 e 4,5 kg e 26% per bambini superiori a 4,5 kg). Tale rischio non appare però eccessivamente alto se confrontato con il rischio dei parti in generale, a causa dell’aumento di parti cesarei che varia fra il 34 e 47% nelle donne obese.

In donne con disturbi del comportamento alimentare, quali la bulimia o l’anoressia nervose, è importante supplementare i micronutrienti già dalle prime settimane di gravidanza oltre, ovviamente, a un corretto apporto energetico e di macronutrienti con gli alimenti. Tali patologie sono spesso associate a parto pretermine, basso peso del nascituro, aumento di parti cesarei e basso Indice di Apgar (valutazione della vitalità del neonato e delle sue funzioni primarie).

 

Allergie e celiachia in gravidanza

Vi è relazione tra l’insorgenza di fenomeni allergici nel bambino come asma, riniti, congiuntiviti allergiche o dermatiti atopiche e l’alimentazione della madre durante l’allattamento. Non vi sono tuttavia indicazioni evidenti che la restrizione dietetica degli allergeni alimentari debba avvenire durante la gravidanza, se non per particolari allergeni (quali ad esempio le proteine delle arachidi) in soggetti ad alto rischio.

La celiachia è uno stato di permanente intolleranza al glutine alimentare. È presente nella forma classica (infantile) e in quella dell’adulto (anche con forme atipiche e lievi). Sintomi generali sono diarrea, dimagrimento e malassorbimento. Il trattamento si basa notoriamente sulla dieta priva di glutine. Sono utili gli integratori alimentari per compensare il malassorbimento. Frequenti sono i disturbi riproduttivi nella celiachia non diagnosticata o non trattata: fra questi, menarca ritardato, menopausa anticipata, amenorrea, rischio di aborto spontaneo. Tra le cause dei problemi in gravidanza vi sono deficit nutrizionali (per malassorbimento) di zinco, selenio, ferro, acido folico, con i conseguenti rischi di patologia per feto e madre.

 

Nutrizione in corso di allattamento

Keywords: Nutrienti fabbisogno durante l’allattamento, proteine fabbisogno durante l’allattamento, lipidi fabbisogno durante l’allattamento, vitamine fabbisogno durante l’allattamento, minerali fabbisogno durante l’allattamento, allergia e allattamento

 

Keypoint: L’equilibrio tra peso materno e valore energetico del latte dipende dalla regolazione delle risorse energetiche materne, che sono controllate dalla dieta, dalla mobilizzazione delle scorte adipose, dal controllo della spesa energetica e dalla qualità e quantità del latte.

 

Consideriamo le caratteristiche della nutrizione materna durante l’allattamento. Esso rappresenta una condizione particolarmente impegnativa, in termini sia di apporto energetico, sia di qualità dei nutrienti da introdurre. L’equilibrio tra peso materno e valore energetico del latte dipende dalla regolazione delle risorse energetiche materne, che sono controllate dalla dieta, dalla mobilizzazione delle scorte adipose, dal controllo della spesa energetica e dalla qualità e quantità del latte. In donne in stato di eunutrizione, la produzione media di latte è di 600-700 ml al giorno. Durante l’allattamento, il fabbisogno calorico supplementare è di circa 500 kcal/giorno. La quantità può subire notevoli variazioni a causa di vari fattori, quali la forza di suzione del lattante, la frequenza e durata dell’allattamento.

In carenza nutrizionale, il contenuto proteico si mantiene entro i limiti, anche se può alterarsi il normale rapporto tra caseina e altre proteine del latte. La supplementazione proteica alla madre si associa a una maggiore produzione di latte, a un maggior peso del lattante e a un non significativo cambiamento della composizione proteica del latte.

I costituenti del latte che invece più risentono dello stato di nutrizione materna sono:

 

•          i lipidi (acidi grassi polinsaturi e, in particolare, gli omega-3);

•          le vitamine idrosolubili;

•          la vitamina A.

 

Il lattosio risulta più resistente a subire variazioni quantitative.

Tra le vitamine e i minerali, tiamina, riboflavina, vitamina B₆, vitamina B₁₂, vitamina C, acido folico e vitamina A hanno mostrato una correlazione tra contenuto nella dieta della donna che allatta e concentrazione nel latte. La concentrazione di calcio nel latte materno oscilla in modo piuttosto ampio a prescindere dalla nutrizione della madre.

La prevenzione delle allergie del neonato può avvenire mediante una restrizione alimentare della donna che allatta. Tra gli alimenti da evitare vi sono uova (l’ovoalbumina nel latte materno è direttamente correlata al consumo di uova), proteine del latte (per la presenza di betalattoglobulina), proteine delle arachidi, pomodoro, arance, crostacei e alto consumo di grassi saturi, che predispongono alla dermatite atopica.

La dieta vegetariana non è consigliata durante la gravidanza e l’allattamento, in quanto difficilmente apporta i macro- e i micronutrienti necessari. È stato riportato che madri sotto stretta dieta vegetariana (cosiddetta ‘vegana’) durante gravidanza e allattamento hanno bambini che intorno ai 6 mesi di vita mostrano gravi anemie megaloblastiche e danni neurologici. Viene quindi consigliata una supplementazione vitaminica, soprattutto di vitamina B₁₂ (2,6 mg/giorno).

 

Conclusioni

Migliorare la salute delle madri e dei bambini è un obiettivo prioritario. Da molti studi recenti emerge sempre più chiaramente come miglioramenti nutrizionali nelle madri possano produrre vantaggi sulla salute che giustifichino i loro costi⁴⁶.

Abbiamo quindi osservato come durante la gravidanza siano raccomandate supplementazioni di macronutrienti, quali gli acidi grassi omega-3, come pure sia attribuito un ruolo importante all’integrazione con varie vitamine e minerali.

Concludendo, gli studi attuali dimostrano che alcuni micronutrienti come l’acido folico, il ferro e lo iodio possono ridurre il rischio di esiti negativi della gravidanza. Altri, come il calcio e lo zinco, possono ridurre l’incidenza di malattie e di alcune complicazioni della gravidanza, ancora frequenti in molti paesi in via di sviluppo. Lo scopo della supplementazione dei micronutrienti è duplice: migliorare gli esiti della gravidanza e migliorare la qualità dell’allattamento al seno. 

 

 Bibliografia

 

1. Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN)
   http://www.inran.it/
2. Livelli di assunzione raccomandati di energia e nutrienti per la popolazione italiana (LARN) Revisione 1996, Eds Società Italiana di Nutrizione Umana
3. Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI) http://www.adiitalia.net
4. Ladipo O.A. Nutrition in pregnancy: mineral and vitamin supplements. Am. J. Clin.  Nutr. 2000; 72:280S-290S
5. Picciano M.F. Pregnancy and lactation. in “Present knowledge in nutrition”. Ziegler E.E., Filer L.J., eds 2002
6. Landon M. J., Hytten F. E. The excretion of folate in pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Br. Commonw. 1971; 78:769-775
7. Hytten F.E., Leitch I. The physioloy of human pregnancy. Oxford, United Kingdom: Blackwell Scientific Publications, 1971
8. American Dietetic Association Reports. Position of the American Dietetic Association: Nutrition and lifestyle for a healthypregnancy outcome. J Am Diet Assoc 2002; 102:1479-1490
9. Durnin J.U.G.A. Energy requirements of pregnancy. Acta Paediatr.Scan., 1991; 373: pp 33-42
10. American Diabetes Association. Position statement: gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 1991; 14:5-6
11. Saldeen P., Saldeen T. Women and omega-3 fatty acids. Obstet Ginaecol. Surv. 2004; 59(10):722-730
12. Decsi T., Koletzko B. N-3 fatty acid and pregnancy outcomes. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2005; 8:161-166
13. Kramer M.S., Kakuma R. Energy and protein intake in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev., 2003; (4): CD 000032
14. Wilson J.G. et al. Am. J. Anat. 1953; 92:189-217
15. Duester G. Eur. J. Biochem. 2000; 267:4315-4324
16. Wallingford J.C., Underwood B.A. Vitamin A deficiency in pregnancy, lactation and the nursing child. New York: Academic Press. 1986:101-152
17. Katz J. et al. Night blindness is prevalent during pregnancy and lactation in rural Nepal. J. Nutr. 1995; 125:2122-2127
18. West K. P., et al. Double blind, cluster randomized trial  of low dose supplementation with vitamin A or β-carotene on mortality related to pregnancy in Nepal. Br Med J 1999; 318:570-575
19. Sharma S.C., et al. Comparison of blood levels of vitamin A, β-carotene, and vitamin E in abruption placentae with normal pregnancy. Int. Vitam. Nutr. Res. 1986; 56:3-9
20. Yoshida S. H., et al. Nutrition and the immune system. Baltimore: Williams and Williams, 1999:725-750
21. Fawzi W. W., et al. Randomized trial of effects of vitamin A supplements on pregnancy outcomes and T cell counts in HIV-1-infected women in Tanzania. Lancet 1998; 351:1477-1482
22. Moghissi K.S. Risks and benefits of nutritional supplements during pregnancy. Obstet. Gynecol. 1981; 58:685-785
23. Pitkin R.M. Calcium metabolism in pregnancy and the perinatal period. Am. J. Obstet. Gynecol. 1985; 151:99-109
24. Paunier L. et al. 25-Hydroxi-vitamin D and calcium levels in maternal, cord and infant serum in relation to maternal  vitamin D Intake. Helv. Paediatr. Acta 33:95-103
25. Brooke O.G. et al. Intrauterine vitamin D nutrition and postnatal growth in Asia Infants. Br Med J 1981; 283: 1024.
26. Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. Washington, DC: National Academy Press 1990
27. Smolen A. Vitamin B6 metabolism and the maternal-fetal relationship. CRC Press, Boca Raton, FL, 1995; 93-108
28. National Research Council. Recommended dietary allowances. Washington, DC: National Academy Press 1989
29. Spellace W.N., et al. Vitamin B6 treatment of gestational diabetes mellitus : studies of blood glucose and plasma insulin. Am. J. Obstet. Gynaecol. 1977;127:599-602
30. Nichols B. L., et al. Nutritional physiology in pregnancy and lactation. Adv. Paediatr. 1983; 30:473-515
31. Czeizel A.B. Folic acid in the prevention of neural tube defects. J.Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1995; 20:4-16
32. Bailey L. Folate in health and disease”. Marcel Dekker, New York, 1995
33. FAO / WHO. Requirements for vitamin A, iron, folate and vitamin B-12. Rome: FAO, 1988
34. Drife J., MacNab G. Mineral and vitamin supplements. Clin Obstet Gynaecol 1986; 13:253-267
35. Kazzi G. M. et al. Vitamin and minerals. In: Principles of medical therapy in pregnancy. 1998 Old Tappan, NJ: Appleton and Lange, 1998:311-31
36. Hytten F.E. Nutrition. In : Clinical phisiology in obstetrics. Oxford, United Kingdom: Blackwell Scientific Pubblications, 1980: pp 163.192.
37. Sharma S.C. et al. Blood  ascorbic acid levels and histamine levels in patients with placental bleeding. Hum. Nutr. Clin. 1985; 39C:233-238
38. Stabile I. et al. Clinical Obstetrics and Gynaecology. London: Springer, 1995;96-97
39. Maine D. Role of nutrition in the prevention of toxaemia. Am. J. Clin. Nutr. 2000; 72:298S-300S
40. Swanson C.A., King J.C. Zinc and pregnancy outcome. Am. J. Clin. Nutr. 1987; 46:763-771
41. Tuttle S. Trace element requirements during pregnancy. London: Royal College of Gynaecologists 1983;47-54
42. Jamenson S. Zinc status in pregnancy: the effect of zinc therapy on perinatal mortality, prematurity and placental ablation. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1993; 678:178-192
43. Kiiholma P. et al. Copper and zinc in preeclampsia. Acta Obstet. Gynaecol. Scand. 1984 ; 63:621-631
44. Lazarus J.H., Premawardhana L.D. Screening for thyroid disease in pregnancy. J. Clin. Pathol. 2005; 58:449-452
45. Husain S.M., Sibley C.P. Magnesium and pregnancy. Miner. Electrolyte Metab. 1993; 19: pp 296-307
46. Rush D. The national WIC evaluation: evaluation of the special supplemental food program for women, infants and children. Am J Clin Nutr. 1988; 48: pp 389-519.

 

 

 

Questionario ECM

 

1) Quale dei seguenti rappresenta un obiettivo della nutrizione ottimale?

a) miglioramento generale della qualità della nutrizione

b) crescita ottimale nell’età evolutiva

c) promozione di salute a lungo termine e longevità

d) tutti gli obiettivi riportati sono obiettivi della nutrizione ottimale

 

2) Tra il 5° e il 9° mese di gestazione si riscontra:

a) una diminuzione dell’anabolismo del feto

b) un maggiore accumulo di lipidi (lipogenesi materna)

c) una diminuzione delle scorte epatiche di glicogeno (glicogenolisi)

d) una diminuzione della proteolisi muscolare materna

 

3) L’apporto energetico nella prima metà della gravidanza aumenta in media di:

a) 200 kcal/giorno

b) 285 kcal/giorno

c) 350 kcal/giorno

d) non varia rispetto alla seconda metà

 

4) Livelli elevati di glucosio nelle prime 6-8 settimane di gravidanza aumentano da 4 a 10 volte quale dei seguenti rischi:

a) malformazioni congenite

b) macrosomia neonatale

c) ipoglicemia infantile

d) mortalità perinatale

 

5) Quale delle seguenti affermazioni sugli acidi grassi essenziali NON corrisponde a verità?

a) sono necessari per la formazione delle membrane cellulari

b) l’acido linoleico e l’acido ?-linolenico sono acidi grassi essenziali

c) sono necessari per lo sviluppo del sistema nervoso nel primo trimestre di gravidanza

d) gli esseri umani non possiedono enzimi per sintetizzarli e devono assumerli con la dieta

 

6) Quale delle seguenti affermazioni sulla vitamina A in gravidanza corrisponde a verità?

a) il fabbisogno di vitamina A aumenta circa del 50%

b) una normale dieta bilanciata fornisce tuttavia la quantità di vitamina A necessaria

c) l’assunzione di quantità elevate di vitamina A rappresenta un pericolo solo per la madre ma non per il feto

d) nessuna delle affermazioni corrisponde a verità

 

7) La carenza di vitamina D durante la gravidanza può causare quale dei seguenti disturbi al metabolismo del calcio?

a) ipocalcemia neonatale e tetania

b) ipoplasia infantile dello smalto dei denti

c) osteomalacia materna

d) tutti i disturbi riportati

 

8) La vitamina B₁₂ in associazione all’acido folico svolge un importante ruolo nella prevenzione di quale disturbo?

a) difetti del tubo neurale

b) diabete gestazionale

c) depressione post-partum

d) ipoglicemia infantile

 

9) La somministrazione di acido folico è consigliata in quale momento della gravidanza?

a) prima della gravidanza e per tutta la sua durata

b) durante il I° trimestre

c) durante il II° trimestre

d) durante il II° e III° trimestre

 

10) In corso di gravidanza, il fabbisogno di magnesio:

a) non varia

b) aumenta

c) diminuisce

d) si triplica

 

11) Qual è il disturbo più grave causata da una carenza di iodio all’inizio della gravidanza:

a) ittero neonatale

b) cretinismo

c) anemia megaloblastica

d) iperomocisteinemia

 

12) Quale delle seguenti condizioni caratterizzate da problemi alimentari della madre richiede in gravidanza una corretta integrazione con micro- e/o macronutrienti?

a) anoressia nervosa

b) bulimia nervosa

c) celiachia

d) tutte e tre le condizioni richiedono una corretta integrazione

 

13) Quali componenti del latte materno risentono di meno della nutrizione materna?

a) le proteine

b) i lipidi

c) le vitamine idrosolubili

d) la vitamina A