Studi sull’efficacia della fitoterapia

Keypoint: Come per i farmaci di sintesi, l’efficacia terapeutica di un fitocomplesso deve essere dimostrata da studi clinici controllati o da revisioni sistematiche della letteratura scientifica

Keywords: Fitoterapici efficacia, fitoterapia studi clinici

Come per i farmaci di sintesi, l’efficacia terapeutica di un fitocomplesso deve essere dimostrata da studi clinici controllati o da revisioni sistematiche della letteratura scientifica.

Le caratteristiche metodologiche qualificanti la sperimentazione clinica si basano sul numero e l’omogeneità dei pazienti coinvolti, controllati in doppio cieco (paziente e medico ignari della effettiva terapia prescritta) contro placebo o contro farmaco. A volte i trial non sono affidabili o ripetibili perché le preparazioni fitoterapiche (ad esempio quelle cinesi) sono composte da miscelazione di molte erbe (anche più di 20), non tutte dichiarate. Negli ultimi anni numerosi studi clinici controllati e revisioni sistematiche della letteratura, applicando i medesimi metodi sperimentali adottati per i farmaci, hanno l’obiettivo di verificare se e in che misura siano confermate le proprietà tradizionalmente attribuite ai fitoterapici. Dal 2004, i National Institutes of Health statunitensi hanno finanziato e stanno conducendo 47 studi clinici volti a indagare l’efficacia di fitoterapici per la cura e prevenzione ma sperimentazioni ulteriori sono auspicabili per permettere un ricorso più estensivo e più sicuro e per stabilire effetti terapeutici o sintomatici o palliativi.

Nella Tabella 4 sono elencati gli estratti fitoterapici per i quali esistono evidenze scientifiche.

Tabella 4 - Estratti fitoterapici per i quali esistono evidenze scientifiche

Adattato da: F. Firenzuoli, La Fitoterapia ANMFIT e G. Dobrilla, G. Coruzzi, Fitoterapia, Il Pensiero Scientifico Editore 2005.

Reazioni avverse e interazioni con farmaci e alimenti

Keypoint: Le piante medicinali e le loro preparazioni sono costituite da sostanze farmacologicamente attive e, come tali, in grado di provocare reazioni avverse e interazioni quando vengono impiegate con farmaci.

Keywords: Fitoterapici reazioni avverse, piante tossiche, fitoterapici interazioni farmacologiche, citocromo P450, induzione enzimatica, interazioni cibo-farmaci

L’uso di prodotti a base di piante medicinali è andato aumentando in maniera esponenziale negli ultimi anni sotto la spinta di un desiderio di ritorno al “naturale”, inteso come qualcosa di sicuro e scevro da rischi. In realtà il concetto di naturale come sinonimo di sicurezza non è sempre corretto; lo dimostrano le sempre più frequenti segnalazioni di reazioni avverse da prodotti erboristici. Tali reazioni possono essere causate da fattori esterni alla pianta medicinale, correlati soprattutto alla qualità del materiale impiegato, o da fattori interni alla pianta stessa, come la presenza di principi tossici. Un aspetto da considerare è anche il tipo di preparato impiegato: oggi la maggior parte delle piante medicinali vengono utilizzate sotto forma di estratti, talvolta molto concentrati, quindi con una composizione quali-quantitativa molto diversa da quella dei preparati tradizionali, e gli effetti quindi non sempre sono prevedibili. Inoltre i prodotti che vengono attualmente introdotti in commercio come integratori alimentari non richiedono prove di qualità, efficacia e sicurezza. Un ulteriore fattore di rischio nell’uso delle piante medicinali è rappresentato dalla loro modalità d’impiego. Quest’ultimo punto merita una particolare considerazione in quanto generalmente chi assume preparati a base di piante medicinali lo fa per autoprescrizione, quindi completamente al di fuori del controllo medico: ciò espone a rischio d’interazioni farmacologiche, particolarmente importanti e gravi con farmaci con basso indice terapeutico come il warfarin o la digossina.

Le piante medicinali e le loro preparazioni sono costituite da sostanze farmacologicamente attive e, come tali, in grado di provocare reazioni avverse e interazioni quando vengono impiegate con farmaci.

Reazioni avverse

Non si utilizzano piante la cui tossicità è nota (tossicità intrinseca) ma numerose sono quelle di cui la tossicità acuta, sub-acuta e cronica, oltre che la teratogenicità e la cancerogenicità, non sono ancora accertate.

Sono state proposte diverse classificazioni delle reazioni avverse.

Le normative vigenti (linee guida della Good Clinical Practice), distinguono: 

• reazione avversa (Adverse Drug Reaction, ADR)
• evento avverso (Adverse Event, AE).

Una reazione avversa è considerata una risposta a un farmaco non attesa che avvenga alle dosi prescrivibili abitualmente.

Un evento avverso è una reazione clinica negativa che si presenta durante un trattamento con un farmaco, senza che vi sia correlazione fra la somministrazione e l’evento.

Le reazioni avverse possono essere classificate in due tipi:

• reazioni di tipo A: avvengono in seguito a una risposta esagerata del farmaco somministrato in dosi abituali; sono prevedibili in base a studi farmaco-tossicologici;
• reazioni di tipo B: sono imprevedibili in base alle caratteristiche farmaco-tossicologiche del farmaco; sono chiamate anche reazioni idiosincrasiche. Sono sovente molto gravi, ma rare.

Un esempio può essere dato dalla camomilla, la quale può provocare reazioni allergiche che possono essere comprese fra le reazioni di tipo B nelle persone sensibili agli allergeni che agiscono sull’IgE¹. Nella Tabella 5 sono riportati i vari tipi di reazione avversa.

Tabella 5 - Reazioni avverse: caratteristiche, meccanismi e precauzioni

Tabella tratta da: Casadei G, Silva A. Farmacosorveglianza, pag. 66

Interazioni

L’interazione può essere definita come alterazione dell’effetto di un farmaco causata dalla somministrazione contemporanea di un’altra sostanza, quale un farmaco di sintesi o una droga vegetale. 

Può dare origine alle seguenti situazioni:

-          Sinergismo: avviene fra due sostanze con effetto farmacologico simile. Questo produce un aumento degli effetti che si possono sommare in modo totale o parziale o esaltarsi a vicenda. Per esempio le piante medicinali che contengono sostanze coumarin-like (camomilla, passiflora, anice, liquirizia, arpagofito, ecc.) possono dare origine a un effetto additivo se assunte con farmaci anticoagulanti e causare emorragia². Le piante ad azione diuretica non devono essere assunte con farmaci diuretici perché possono dare origine ad un effetto additivo.

-          Antagonismo: si esercita fra due farmaci che possono avere una azione simile o differente. L’antagonismo può verificarsi in modo parziale, quando l’effetto dell’associazione è inferiore a quello di ciascuno dei componenti, oppure totale quando gli effetti si neutralizzano per cui il risultato è nullo.

-          Potenziamento: avviene fra due sostanze di differente attività; gli effetti dell’associazione sono superiori ai farmaci presi singolarmente.

Le interazioni possono essere di natura farmacocinetica o farmacodinamica.

Le interazioni farmacodinamiche si manifestano quando le sostanze agiscono sullo stesso recettore, sito d’azione o sullo stesso sistema fisiologico. Possono causare sia una diminuzione sia una somma degli effetti. Sono prevedibili qualora si conosca la farmacocinetica dei principi attivi coinvolti.

Le interazioni farmacocinetiche, che compromettono il metabolismo dei principi attivi, possono verificarsi:

-          A livello dell’assorbimento: una riduzione ne comporta una diminuzione dell’effetto. La dissoluzione del composto dipende dalle sue proprietà fisico-chimiche e dal pH del mezzo in cui si trova. Alcune condizioni concorrono all’aumento della velocità di svuotamento gastrico, quali fame, digiuno, ansia, ipertiroidismo, posizione sul fianco destro, altre la rallentano come acidi grassi nella dieta, depressione, ipotiroidismo, posizione sul fianco sinistro, farmaci con proprietà anticolinergiche, antidepressivi, oppiacei. L’ingestione di cibo provoca un aumento del flusso sanguigno epatico, l’estrazione di un farmaco è inversamente proporzionale al flusso sanguigno epatico per cui si ha una minore eliminazione presistemica con conseguente aumento dei livelli plasmatici dei farmaci. I tannini possono modificare l’assorbimento di farmaci per precipitazione di proteina di membrana. I lassativi di sintesi e/o vegetali aumentano la velocità del transito intestinale, interferendo con i farmaci che vengono assorbiti nell’intestino. Le erbe con proprietà lassative più conosciute sono quelle che contengono antranoidi (la cascara e la senna, la frangula, il rabarbaro, l’essudato secco delle foglie dell’aloe. Il gel dell’aloe non contiene antranoidi, ma può essere contaminato dalle foglie)⁴. I tensioattivi, pur essendo teoricamente inerti, possono interagire chimicamente con il principio attivo riducendo la quantità disponibile all’assorbimento di quest’ultimo. Questo problema si pone anche per tensioattivi tipo sodio laurilsolfato e polisorbato 80, usati come eccipienti per facilitare la dissoluzione di farmaci poco solubili.

-          A livello della diffusione: vasocostrittori aggiunti a soluzioni anestetiche locali iniettabili ne limitano la diffusione (in questo caso l’interazione è favorevole).

-          A livello del trasporto: alcuni farmaci si legano alle proteine plasmatiche, in particolare all’albumina e il legame può essere inibito dalla presenza di una seconda sostanza. Soltanto la frazione libera di un farmaco è farmacologicamente attiva e si può distribuire a livello tissutale. Il meccanismo può essere di tipo competitivo quando si legano alla stessa proteina o non competitivo quando il farmaco inibitore modifica la conformazione o la struttura della proteina (acido  acetilsalicilico). La riduzione di albumina libera può aumentare la frazione libera del farmaco che si diffonde dal plasma al sito d’azione. Il trasporto può inoltre essere mediato da pompe di efflusso ATP-dipendenti, come la glicoproteina P, situata sulla parte luminale delle cellule epiteliali del piccolo intestino, responsabile degli scambi trans-cellulari. È un enzima polivalente, barriera protettiva che limita l’assorbimento di sostanze tossiche. La glicoproteina P determina il grado di distribuzione del farmaco nell’organismo aumentando l’efflusso biliare e urinario limitando l’assorbimento intestinale.

-          A livello di deposito: la fissazione non specifica dei farmaci sui siti di deposito, in genere costituiti da proteine tissutali, è importante nell’interazione fra farmaci. Le sostanze acide sono quelle legate con più forza per cui un immagazzinamento eccessivo può essere indotto dall’interazione con un’altra sostanza.

-          A livello delle biotrasformazioni: un farmaco può inibire la biotrasformazione di un altro. In questo caso il risultato sarà un aumento dell’effetto con rischio di tossicità. Se invece un farmaco accelera il metabolismo dell’altro, stimolando i sistemi enzimatici, il risultato sarà una diminuzione dell’effetto^2-4.

La biotrasformazione in composti inattivi rappresenta la via principale di eliminazione di molti farmaci, le interazioni a questo livello possono essere molto importanti. In genere l’esistenza di un’interazione viene evidenziata come variazione della durata e/o intensità dell’effetto farmacologico, come comparsa di effetti tossici e come variazione di parametri farmacocinetici quali l’emivita plasmatica, la clearance e la velocità di eliminazione urinaria. Alcuni farmaci e droghe sono in grado di modificare l’entità del processo stesso agendo sugli enzimi del fegato e su altri siti extraepatici, come ad esempio la mucosa gastrointestinale.

La forma di stimolazione metabolica più studiata è l’induzione enzimatica che implica la sintesi ex novo di enzimi della biotrasformazione, in particolare microsomiali. L’induzione può avvenire sia per aumento del volume di epatociti, sia per aumento della quantità di proteine microsomiali fra cui il citocromo P-450.

Le forme isomorfe del citocromo P450 (identificato come CYP) sono responsabili dell’ossidazione dei farmaci, una delle vie attraverso la quale viene eliminato il farmaco. Le forme isomorfe sono circa 50, ma solo una piccola parte è coinvolto nel processo di biotrasformazione. Il CYP3A4 decompone il 50%, CYP2D6 decompone il 30%, CYP2C9 decompone il 10% di tutte le sostanze medicinali. Il sistema funziona in modo dinamico adeguando la loro attività in funzione degli apporti quantitativi delle sostanze estranee.

La metabolizzazione enzimatica può essere influenzata da sostanze presenti nel mondo vegetale. I rischi per il paziente derivano in realtà non dal fitocomplesso ma dal medicinale di sintesi associato, spesso a ristretto indice terapeutico. Tanto che le interazioni farmacocinetiche sono spesso presenti anche con l’assunzione di numerosi alimenti.

Il sistema P450 (CYP) è particolarmente sensibile alla modulazione indotta dai costituenti attivi delle erbe. In molte erbe, in seguito a studi sia in vitro sia in vivo, le droghe sono state identificate come substrati inibitori e/o induttori del sistema CYP. L’iperico, per esempio è un potente induttore del CYP3A4. Contiene inoltre sostanze che inibiscono CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4. Prevedere un’interazione con il sistema P450 è difficile per le difficoltà di identificare i costituenti attivi responsabili. Tuttavia, l’interazione prodotto naturale-citocromo P450 può avere conseguenze cliniche e tossicologiche importanti. L’induzione, per esempio, dell’isoenzima CYP3A4 da parte dell’iperico può causare un aumento nel sangue della concentrazione di alcuni farmaci, quali l’indinavir e la ciclosporina, entrambi substrati del CYP3A4⁵.

Le interazioni verificate in vitro non sempre sono presenti anche in vivo. È possibile che in vivo la biodisponibilità della sostanza inibente sia troppo bassa e non raggiunga la concentrazione sufficiente per inibire l’isoenzima.

La capacità di stimolare o inibire il CYP450 e la glicoproteina P non riguarda solo i fitoterapici, ma anche una notevole quantità di sostanze alimentari, come per esempio quelle ricche di flavonoidi e polifenoli la cui assunzione attraverso gli alimenti è di gran lunga superiore a quella attraverso gli integratori.

Durante un’osservazione casuale, circa 15 anni fa, si evidenziò che il pompelmo è in grado di causare gravi alterazioni dei livelli ematici di alcuni farmaci di sintesi.

Nonostante queste osservazioni, la maggior parte delle pubblicazioni, sia specialistiche sia divulgative, non fanno alcun riferimento alle abitudini alimentari molto diffuse, come per es. che i pomidori possono potenziare l’azione di farmaci antiaggreganti. Nelle tabelle seguenti si trovano elencati i principali farmaci e prodotti vegetali che inducono o inibiscono l’attività enzimatica

Tabella tratta da: Labuane JP. Farmacocinetica, pag. 107

Tabella tratta da: Labuane JP. Farmacocinetica, pag. 108

Per valutare l’efficacia terapeutica la medicina basata sull’evidenza richiede conferme con studi clinici condotti seguendo le regole della metodologia scientifica sulla base di modelli sperimentali riproducibili.

Gli studi sperimentali in sigla RCT (Randomized Clinical Trials) in doppio cieco versus placebo condotti sui prodotti vegetali medicinali sono sempre più numerosi e diffusi su autorevoli riviste specializzate.

Problematiche connesse agli studi clinici sui prodotti fitoterapici

Numerose sono le problematiche connesse allo svolgimento di studi sui prodotti fitoterapici.

1)      Per le interazioni una delle cause che rendono difficile stabilire la loro validità è dovuta al fatto che la maggior parte dei dati deriva da case report e non da studi epidemiologici o trial controllati. Purtroppo per loro stessa definizione i case report non sono uniformi e quindi di non facile interpretazione.

2)      Sarebbe importante condurre lo studio in doppio cieco e su un numero elevato di pazienti per bilanciare variabili complementari quali abitudini di vita, età sesso, ma il reclutamento dei pazienti è difficile (problema etico?) e alcuni pazienti lasciano lo studio prima del termine (drop–out).

3)      Il costo di uno studio sperimentale è superiore a uno studio non sperimentale, anche perché la procedura di valutazione delle piante medicinali è complessa, negli estratti sono diversi i componenti attivi che contribuiscono all’azione farmacologia (fitocomplesso)⁶.

4)      Si utilizzano preparati di erbe standardizzati. Standardizzazione significa aggiustare una preparazione di erbe a un definito contenuto di un costituente o di un gruppo di costituenti d'attività terapeutica nota mediante l’aggiunta di eccipienti. In alcuni Stati Membri dell’U.E. l’espressione standardizzazione viene impiegata per descrivere le misure adottate nel corso del processo per pervenire a un prodotto di qualità riproducibile⁷.

Gli studi clinici vengono classificati secondo cinque livelli d’importanza e di rilevanza rispetto all’evidenza dell’efficacia (vedi Tabella 9).

Tabella 9 – Parametri di classificazione dei livelli di evidenza per gli studi clinici

Livelli di evidenza degli studi scientifici (Ernst, 2000)

Il più elevato livello di evidenza dell’efficacia anche per i farmaci vegetali, come si evidenzia dalla Tabella 9, proviene dalle meta-analisi e dalle revisioni degli studi clinici pubblicati su riviste scientifiche. Questi strumenti di valutazione dimostrano che la fitoterapia è una pratica medica scientifica basata su indagini condotte secondo i criteri della ricerca più avanzata⁹.

Gli ultimi sviluppi delle tecniche analitiche stanno rivoluzionando il settore, perché, se l’analisi dei farmaci è sempre stata relativamente facile, trattandosi di molecole singole, per chiarire la composizione delle piante e i rapporti fra i diversi componenti occorre valutare: frazionamento, isolamento, riconoscimento strutturale, relazione fra i composti. La metabolonica, campo multidisciplinare di ricerca fra biologia, chimica e matematica, destinato all’analisi quali-quantitativa di tutti i metaboliti nella cellula di un organismo vegetale e cioè il fitocomplesso, ci permette di comprendere la sinergia. Per poter parlare in modo scientifico di sinergismo, al di là dell’intuizione e dell’esperienza stratificata nell’antropologia, occorre una sintesi fra l’approccio analitico dei singoli elementi e la conoscenza delle loro relazioni. Un esempio lo può offrire la fitoterapia nella chemioprevenzione come strumento di approccio multitarget che agisce sul processo patologico nella molteplicità dei suoi stadi²¹.

Recentemente Hildebert Wagner, direttore del Centro di Ricerca Farmaceutica presso l’Università di Monaco, ha ripreso e proposto anche per le droghe vegetali la definizione di Berembaum che definisce ‘sinergica’ un’interazione in cui l’effetto è maggiore della somma degli effetti dei singoli componenti e maggiore dell’effetto di ogni singolo componente. Se in una miscela di composti chimici tutti agiscono sul medesimo target, il risultato finale sarà la somma degli effetti di tutti i componenti, ma se i target su cui agiscono nella stessa patologia sono diversi, il risultato potrà essere sinergico (sinergia farmacodinamica); ne sono un esempio biancospino (interazione fra procianidine e flavonoidi), aglio (ajoene e allucina), iperico (ipericina, iperforina, xantoni, flavonoidi, procianidine), ecc.

Accanto alle interazioni farmacodinamiche, quando si parla di sinergia, esistono anche quelle farmacocinetiche positive. Hanno origine nel caso in cui un componente aumenta la disponibilità di altri (nell’iperico, ad esempio la procianidina aumenta la disponibilità dell’ipericina), oppure nel caso che un composto aumenti la detossificazione di un altro tossico. Ricordiamo l’attività detossificante della liquirizia su altre piante in una formula complessa, dato che proviene dalla tradizione cinese.

Le principali fonti di dati riguardanti le interazioni fra farmaci ed erbe sono:

-          Botanical Safety Handbook: consiste in una revisione delle pubblicazioni sulla sicurezza di 540 erbe più conosciute sul mercato americano. Le informazioni sono state tratte da 38 autorevoli fonti e da centinaia di studi pubblicati e case report sulle singole erbe.

-          Herb Controindications and Drug Interactions: la seconda edizione è stata scritta da un medico ricercatore, FJ Brinker, che fornisce per ciascuna interazione un livello di evidenza. Il testo tratta 207 erbe e  214 interazioni erbe-farmaci con 79 piante. La maggior parte delle interazioni sono documentati con studi in vivo. Altre, elencate nel libro, sono teoriche.

-          Il volume 1 del British Compendium pubblicato dal British Herbal Medicine Association, riporta 84 monografie di erbe, già descritte nell’edizione del 1990 nel volume 1 della British Herbal Pharmacopoeia.

-          Monografie della Kommission E tedesca: la Commissione era composta da esperti medici e farmacisti, meglio conosciuta come Commissione E.

-          WHO Monographs. La World Health Organization (OMS) ha recentemente pubblicato 28 monografie di piante medicinali ed elenca 14 interazioni farmaci-erbe⁹.

Fitoterapia e opinioni scientifiche

Il Comitato nazionale italiano di bioetica ha approvato un documento in cui respinge qualsiasi forma di Medicina non convenzionale, in quanto tali pratiche non sono supportate da studi scientifici. Nello stesso documento si precisa che la fitoterapia merita un trattamento a parte. Lo studio delle piante medicinali è già compreso nella medicina accademica, in quanto è parte integrante della farmacognosia e branca della farmacologia. Fitoterapia e medicina sono convenzionali non metodologicamente distinte. Entrambe si basano sull’azione di composti chimici assunti in dosi sufficienti a esplicare un effetto misurabile. “La differenza è che la fitoterapia usa miscele di composti (fitocomplesso, estratto vegetale), mentre la medicina convenzionale usa principi singoli. Il muro ideologico che separa i preparati di piante dai singoli principi attivi è in realtà molto sottile” (Della Pepa).

Nell’ambito delle richieste sulle “Terapie non Convenzionali” è stato avviato un progetto dall’Istituto Superiore di Sanità che coinvolge  l’Ufficio di Farmacovigilanza del Ministero della Salute. L’obiettivo del programma, come segnala il Direttore dell’Osservatorio nazionale sull’impiego dei medicinali, è la volontà di stimolare un’attenzione particolare sull’uso delle piante medicinali. Possono infatti presentare un’attività farmaco-tossicologica specifica e interagire con farmaci di sintesi potenziandone o riducendone gli effetti. Con l’attivazione della scheda di segnalazione, il Ministero della Salute ha riconosciuto che un farmaco vegetale è un prodotto medicinale costituito da componenti farmacologicamente attive. Nella valutazione di una reazione avversa, correlata a un farmaco, un punto riguarda la possibilità d’interazioni farmaco-farmaco, farmaco-cibo, farmaco e mezzi diagnostici e si può aggiungere oggi, considerato il crescente aumento di utilizzo di fitoterapici, farmaco-piante medicinali. Le piante medicinali sono considerate dalla maggior parte della popolazione innocue e sovente utilizzate come automedicazione: questo aumenta il rischio d’interazioni con i farmaci.

È stata elaborata una scheda da utilizzare per segnalare gli effetti avversi. La scheda deve essere indirizzata al Laboratorio di Biostatistica ed Epidemiologia dell’Istituto Superiore di Sanità e si affianca a quella già esistente per i farmaci di sintesi nell’ambito del progetto di Farmacovigilanza promosso dal Ministero della Salute. Può essere definita come l’insieme delle attività mirate a raccogliere in modo sistematico e continuativo, tutte le informazioni possibili sulla sicurezza dei farmaci in modo da poter assicurare che i farmaci disponibili sul mercato presentino nelle condizioni di utilizzo autorizzate, un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione.

La scheda di segnalazione è disponibile sul sito dell’ISS (http://www.epicentro.iss.it).

Da Aprile 2002 ad Agosto 2008 sono pervenute 315 segnalazioni riguardanti le sostanze non medicinali. Sono stati indicati 343 prodotti diversi: 71% a base di piante medicinali. In merito all’età, al sesso emerge che il 65% dei casi sono riferiti al sesso femminile e che sono coinvolte tutte le fasce di età.

Le segnalazioni hanno riguardato prevalentemente eventi gravi: nel 34% dei report è stata indicata un’ospedalizzazione, nel 6% l’evento aveva messo in pericolo la vita del paziente e sono stati riportati 3 decessi. In generale, le segnalazioni hanno evidenziato: problemi di adulterazione o contaminazione dei prodotti utilizzati; rischi associati all’uso tradizionale di alcune piante; problemi con l’uso di prodotti d’importazione; rischi d’interazione con farmaci convenzionali.

Interazioni cibo farmaci

L’assunzione contemporanea di piante officinali può alterare il metabolismo, l’assorbimento, l’eliminazione dei farmaci di sintesi; anche alimenti ricchi di flavonoidi e polifenoli, che spesso presentano concentrazioni superiori a quelle dei fitoterapici, possono attivare le proteine microsomiali, fra cui il citocromo CYP450.

Uno dei frutti più diffusi, il pompelmo, contiene sostanze in grado di inattivare l’isoenzima CYP3A4, responsabile del metabolismo di numerosi farmaci. L’inibizione dell’isoenzima, secondo recenti studi, avviene entro 4 ore e gli effetti si prolungano per 24 ore, pertanto anche assumendo a distanza farmaco e frutto la risposta non cambia.

È stato inoltre osservato che l’effetto si manifesta sia con il frutto intero sia con il succo, ma anche con mirtillo, the, cioccolato, verdure a foglia larga e pomodoro.

I rischi per il paziente, infatti, non derivano dal fitoterapico, bensì dai medicinali di sintesi a ristretto indice terapeutico a esso associati. Questa situazione di fatto viene purtroppo spesso sottaciuta e impropriamente utilizzata come argomento contro la fitoterapia.

Il problema del sinergismo è inevitabilmente destinato a crescere per i fenomeni migratori umani, animali e alimentari. Etnie diverse possono presentare isoenzimi deputati a metabolismi diversi e per questo farmaci attivi sui caucasici (quali le statine) possono portare a insuccesso terapeutico nei neri. Allo stesso modo, cibi diventati abituali, come il kebab, possono aprire problematiche sia per le contaminazioni sia per le interazioni con sostanze alimentari di provenienza esotica, con strutture biochimiche e funzionali non note.

Si pongono quindi alcune domande:

• Quale sommatoria di effetti sarà determinata dalla migrazione delle genti?
• Quali informazioni verranno dalle migrazioni dei cibi che vanno nella loro totalità ad alterare l’espressione dei geni?

La genomica, l’epigenomica, la transcriptomica, la proteomica, la metabolonica serviranno a darci indicazioni sulla risposta attesa dell’uso associato di principi biologicamente attivi sullo stesso target. Se l’uso degli ingredienti vegetali che costituiscono supplementi è limitato alla tradizione di specifici gruppi etnici che ne conoscono le caratteristiche e che sono in grado di esercitare forme di controllo, le conseguenze negative per i consumatori sono modeste, ma quando il loro uso viene esteso a popolazioni, quali gli appartenenti all’Unione Europea, che sono estranee alle tradizioni di origine è necessario istituire, prima della commercializzazione, misure pubbliche di controllo che forniscano migliori garanzie rispetto a quelle offerte (analisi a campione).

Si deve ridurre anche il rischio d’incidenti legati a una confusione tra piante.

Trattamenti dimagranti a base di piante cinesi (radice di Stephania tetrandra o fang ji ou han fang ji, radice d’Aristolochia fangchi o guang fang ji) hanno purtroppo dimostrato di determinare nefrotossicità severa, mutagenicità, carcinogenicità.

Il rapporto fra cibo (integratore) con relativi inquinanti e corredo genico è biunivoco.

La nutrigenetica studia come l’organizzazione genetica, individuale, rivelata dai poliformismi, può influenzare la suscettibilità ai nutrienti e ai loro contaminanti. La costituzione genetica individuale influenza gli effetti biologici determinati dall’assunzione degli stessi alimenti, ancor più quando la concentrazione dei costituenti è più elevata rispetto a quella della dieta.

La nutrigenomica indaga la relazione inversa: come le sostanze nutritive influenzano l’espressione del gene:

a)      i costituenti chimici della dieta alterano la struttura o l’espressione del gene;

b)      l’alimento può rappresentare un rischio di malattie;

c)      i geni regolati dalla dieta, dai suoi contaminanti e le loro varianti giocano un ruolo nell’insorgenza, incidenza, progressione e gravità delle malattie croniche.

Bibliografia

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21. 53° Congresso della GA, Società per la Ricerca sulle Piante Medicinali, Firenze, Agosto 2005

Questionario di valutazione apprendimento

1. A differenza dei farmaci di sintesi, le sostanze attive vegetali si distinguono per essere:

a. costituite comunemente da singoli composti chimici

b. delle miscele complesse di composti chimici

c. costituite sia da composti singoli sia da miscele di composti

d. nessuna delle risposte indicate

2. Quale delle seguenti categorie di preparati a base di erbe officinali non è presente nella suddivisione operata dall’attuale legislazione dell'Unione Europea?

1. prodotti fitoterapici considerati medicinali e che rientrano nella Direttiva comunitaria 65/65/EEC
2. prodotti fitoterapici che non vantano proprietà terapeutiche, ma ugualmente considerati prodotti medicinali
3. prodotti fitoterapici prodotti artigianalmente
4. prodotti che vengono utilizzati come alimenti, cosmetici e supplementi terapeutici (non rispondono ai criteri della Direttiva comunitaria 65/65/EEC)

3. Su quale dei seguenti concetti non si basa la moderna fitoterapia?

1. sia i costituenti farmacologicamente attivi sia quelli non attivi concorrono a determinare l'attività terapeutica totale della pianta medicinale
2. i tannini, le vitamine, i sali minerali e le mucillagini rivestono un ruolo diretto e indiretto
3. i tannini, le vitamine, i sali minerali e le mucillagini possono ridurre l’eventuale tossicità o modulare la farmacocinetica di altre molecole
4. sia i costituenti farmacologicamente attivi sia quelli non attivi non hanno dimostrato alcuna tossicità potenziale

4. Quale dei seguenti vantaggi non rientra fra quelli riferiti all’azioni dei fitoterapici rispetto ai farmaci convenzionali?

1. attività sinergica dei suoi composti
2. migliore efficacia
3. migliore biodisponibilità
4. ridotta tossicità

5. Quali sono i procedimenti più avanzati e utilizzati per le preparazioni fitoterapiche più propriamente farmaceutiche?

1. procedimenti di estrazione con solventi e di distillazione
2. infusi e decotti
3. tinture
4. oli essenziali

6. Quali delle seguenti caratteristiche rendono problematica la valutazione qualitativa dei preparati fitoterapici?

1. la variabilità dei processi di raccolta, preparazione e conservazione
2. la variabilità intrinseca delle piante
3. la variabilità della classificazione dei diversi prodotti
4. tutte le risposte indicate

7. Per quale dei seguenti estratti fitoterapici esistono evidenze scientifiche per il trattamento dell’ipercolesterolemia?

1. Cynaria scolymus e Echinacea purpurea
2. Allium sativum e Cynaria scolymus
3. Hypericum perforatum e Panax ginseng
4. Echinacea purpurea e Hypericum perforatum

8. Quale delle seguenti voci non rientra nel ‘decalogo’ per un uso corretto della fitoterapia?

1. il binomio naturale uguale sicuro è errato
2. non curarti con prodotti venduti fuori dai canali di vendita previsti
3. avverti sempre il tuo medico curante se stai assumendo contemporaneamente anche altri farmaci
4. puoi utilizzarle in gravidanza o allattamento a meno che non esistano specifiche restrizioni

9. Quale delle seguenti sono erbe con proprietà lassative, che, aumentando la velocità del transito intestinale, possono interferire con i farmaci che vengono assorbiti nell’intestino?

1. cascara
2. senna
3. frangula
4. tutte le erbe riportate hanno proprietà lassative

10. Secondo una recente indagine ISTAT qual è la percentuale d’italiani che fa regolarmente ricorso a terapie non convenzionali?

1. 15,5%
2. 12,5%
3. 10%
4. 7,5%

11.Una reazione avversa è considerata:

1. una risposta non attesa a un farmaco che si verifica a un dosaggio più alto di quello prescritto abitualmente
2. una risposta non attesa a un farmaco che si verifica a un dosaggio prescritto abitualmente
3. una reazione clinica negativa che si presenta durante un trattamento con un farmaco, senza che vi sia correlazione fra la somministrazione e l’evento
4. nessuna delle definizioni riportate

12. Quale frutto contiene sostanze in grado di inattivare l’isoenzima CYP3A4, responsabile del metabolismo di numerosi farmaci

1. pompelmo
2. mela
3. pera
4. arancia

13. Quale delle seguenti affermazioni sulla nutrigenomica non corrisponde a verità?

1. i costituenti chimici della dieta alterano la struttura o l’espressione del gene
2. l’alimento può rappresentare un rischio di malattie
3. i geni regolati dalla dieta, dai suoi contaminanti e le loro varianti giocano un ruolo nell’insorgenza, incidenza, progressione e gravità delle malattie croniche
4. tutte le affermazioni riportate corrispondono a verità