Glaucoma: una panoramica per il farmacista

Revisione scientifica: Prof. Claudio Savaresi, Primario, Responsabile U.O. di Oculistica, Casa di Cura San Pio X, Milano (da confermare affiliazione)

Autori: Karen K. O’Brien, BS Pharm, PharmD, Pharmacy Sciences Department, Creighton University School of Pharmacy & Health Professions, Omaha, Nebraska; Alan W. Y. Chock, PharmD, Pharmacy Practice Department, Creighton University School of Pharmacy & Health Professions, Omaha, Nebraska; Catherine A. Opere, PhD, Pharmacy Sciences Department, Creighton University School of Pharmacy & Health Professions, Omaha, Nebraska

Un sentito ringraziamento degli autori va a Janet Shea, BSN, MPA.

Scopo dell’attività

Scopo dell’attività è fornire ai farmacisti una panoramica sul glaucoma e sulle sue strategie di trattamento.

Obiettivi formativi:

Dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• confrontare l’anatomia e la fisiologia dell’occhio sano con quella dell’occhio glaucomatoso;
• discutere la fisiopatologia, la diagnosi, gli obiettivi terapeutici e le strategie generali di trattamento del glaucoma;
• descrivere la gestione farmacologica del glaucoma primario ad angolo aperto;
• discutere le diverse strategie terapeutiche che il farmacista può adottare per migliorare il trattamento dei pazienti affetti da glaucoma.

Executive summary

Il glaucoma primario è una malattia cronica, caratterizzata da una neuropatia progressiva del nervo ottico.

La terapia farmacologica prevede, come prima scelta, l’uso dei farmaci beta-bloccanti che, se non dovessero risultare ben tollerati e/o non ridurre la pressione endoculare fino al valore voluto, devono essere associati a dei farmaci analoghi delle prostaglandine per uso topico. I farmaci di seconda scelta sono inibitori dell’anidrasi carbonica (per via topica o sistemica), colinergici e simpaticomimetici.

La terapia parachirurgica [PL1] comprende la trabeculoplastica che viene eseguita utilizzando il laser a livello del trabecolato.

La terapia chirurgica comprende la chirurgia filtrante sempre più mininvasiva poiché si avvale di micro valvole drenanti che vengono scelte secondo il caso e la chirurgia ciclodistruttiva.

L’adesione alla terapia farmacologica è fondamentale per cercare di limitare la progressione della malattia e mantenere la capacità visiva, oggi con l’introduzione di nuovi colliri la chirurgia del glaucoma si è molto ridotta rispetto al passato e solo in pochi casi si giunge alla chirurgia oculare.

Il glaucoma è una malattia cronica dell’occhio, caratterizzata da una neuropatia progressiva del nervo ottico che può portare a cecità irreversibile se non trattata o trattata in maniera non adeguata. Il glaucoma primario ad angolo aperto, la forma patologica più comune, affligge circa 2,2 milioni d’individui negli Stati Uniti ed è fortemente associata all’aumento della pressione intraoculare e all’invecchiamento^1-3.

Visto il continuo aumento della percentuale di anziani negli Stati Uniti, si stima che, entro il 2020, il numero di casi di glaucoma primario ad angolo aperto superi i 3 milioni³. Secondo stime recenti in Italia sono circa 550.000 i pazienti affetti da glaucoma, il che significa il 2% della popolazione. Il glaucoma viene diagnosticato con maggiore prevalenza al nord (48%), seguito dalle isole (28%) e dal centro (24%). La sua incidenza aumenta con l’età, interessando più del 10% dei soggetti sopra i 70 anni. Il glaucoma è responsabile di circa 4500 nuovi casi/anno di cecità e attualmente si stima vi siano in Italia 200.000 persone non vedenti per questa patologia. Si calcola che nei prossimi venti anni vi sarà un aumento del 33% dei casi accertati, con punte del 50% nelle regioni ove è previsto un invecchiamento più significativo.

Dal momento che il disturbo è frequentemente asintomatico, molti pazienti possono non essere coscienti di essere affetti da glaucoma primario ad angolo aperto fino a quando non si verifica una perdita della vista. Per questi motivi, il glaucoma rappresenta un importante problema di salute pubblica. Scopo di quest’articolo è fornire una panoramica sul processo patologico e sulle strategie terapeutiche, per consentire al farmacista di migliorare le opzioni di cura a disposizione dei pazienti con glaucoma.

Classificazione

Keypoint: Il glaucoma non è una singola patologia, bensì un insieme di disturbi che portano a neuropatia ottica con conseguente perdita del campo visivo e nella fase terminale della vista.

Keywords: glaucoma classificazione, glaucoma ad angolo aperto, glaucoma ad angolo chiuso, glaucoma primario, glaucoma secondario, occhio anatomia, umore acqueo idrodinamica, pressione intraoculare

Il glaucoma non è una singola patologia, bensì un insieme di disturbi che portano a neuropatia ottica con conseguente perdita del campo visivo e, nella fase terminale, della vista. In linea generale, si parla di glaucoma ad angolo aperto o ad angolo chiuso in funzione dell’anatomia della camera anteriore dell’occhio; il tipo di glaucoma viene poi ulteriormente classificato in primario o secondario. Il glaucoma primario fa riferimento all’occhio glaucomatoso senza patologie preesistenti, mentre il glaucoma secondario si presenta insieme ad altre patologie oculari o sistemiche, traumi o come effetto di alcuni farmaci^2,4. È necessario comprendere le patologie di base per trattare adeguatamente il glaucoma secondario.

Il glaucoma primario ad angolo chiuso rappresenta un’emergenza medica in quanto può portare velocemente a cecità permanente se non è trattato prontamente⁴. La trattazione seguente si limita al glaucoma primario ad angolo aperto.

Anatomia e fisiologia

L’occhio è suddividibile in un segmento anteriore e in uno posteriore (vedi Figura 1). Il segmento anteriore parte dal limbo (INDICARE IN FIGURA MARGINE TRA IRIDE E CONGIUNTIVA) e comprende cornea, camera anteriore e posteriore (da non confondere con il segmento anteriore e posteriore), pupilla, iride, cristallino, zonule e corpo ciliare. Il segmento posteriore si trova dietro al segmento anteriore e comprende camera vitrea, retina, coroide, sclera, disco ottico e nervo ottico. Il trabecolato (o reticolo trabecolare) e il canale di Schlemm sono parte del limbo, una struttura di transizione tra sclera e cornea (vedi Figura 2). L’uvea è lo strato intermedio, vascolarizzato, dell’occhio, e comprende l’iride e il corpo ciliare nel segmento anteriore e la coroide nel segmento posteriore. Il segmento anteriore è ulteriormente suddiviso in camera anteriore e posteriore dal diaframma iride-cristallino. La camera anteriore è delimitata dall’iride (che forma il “pavimento”) e dalla cornea (che forma il “soffitto”) (vedi Figura 2). Il trabecolato si trova al punto d’incontro tra iride e cornea e forma l’apice dell’angolo della camera anteriore dell’occhio. Il trabecolato è una struttura porosa che filtra e controlla il flusso dell’umore acqueo che va dalla camera anteriore al canale di Schlemm, per poi finire nel torrente circolatorio.

La camera posteriore è delimitata lateralmente dai processi ciliari. La superficie del cristallino forma la base o il “pavimento”, mentre la superficie posteriore dell’iride costituisce il “soffitto” della camera (vedi Figura 2).

 

Figura 1: Anatomia dell’occhio. Le frecce gialle indicano l’aumentata pressione intraoculare sul nervo ottico. Riproduzione autorizzata dalla Creighton University SPAHP.

 

Traduzione diciture figura. Dall’alto in basso, in senso orario:

Cornea

Pupilla

Iride

Cristallino

Zonula di Zinn

Sclera

Muscolo retto mediale

Camera vitrea (corpo vitreo)

Arterie e vene retiniche

Arteria centrale retinica

Vena centrale retinica

Nervo ottico

Disco ottico

Sclera

Coroide (per lo più vasi sanguigni)

Retina

Muscolo retto laterale

Corpo ciliare

Camera posteriore

Camera anteriore

Cavità anteriore (umore acqueo)

Diciture in verticale:

ANTERIOR SEGMENT = SEGMENTO ANTERIORE

POSTERIOR SEGMENT = SEGMENTO POSTERIORE

 

 

Idrodinamica dell’umore acqueo

 

Le funzioni principali dell’umore acqueo sono quelle di mantenere la forma globale dell’occhio, fornire nutrimento alle strutture non vascolarizzate (cristallino, cornea e trabecolato) ed eliminare le scorie metaboliche. L’umore acqueo partecipa inoltre alla risposta immunologica, contribuisce al sistema ottico, fornendo un mezzo refrattivo trasparente tra cristallino e cornea, e facilita la distribuzione dei farmaci a livello endoculare⁵. L’umore acqueo deriva dal plasma, attraverso la rete capillare dei processi ciliari (Figura 2) e viene secreto in continuazione nella camera posteriore a una velocità approssimativa di 2,7 μl al minuto negli individui sani⁶. Il contenuto dell’intera camera viene sostituito completamente in un tempo compreso tra 100 minuti e due ore.

Dalla camera posteriore, l’umore acqueo fluisce attraverso la pupilla nella camera anteriore, per defluire dall’occhio attraverso vie convenzionali e non convenzionali. Le vie convenzionali trasportano la maggior parte del flusso di umore acqueo che scorre attraverso il trabecolato e il canale di Schlemm, per poi finire nel torrente circolatorio (Figura 2).

 

Figura 2: Rappresentazione schematica delle vie di deflusso convenzionali e non convenzionali dell’umore acqueo. Come indicato dalle frecce, l’umore acqueo, prodotto nei processi ciliari, fluisce nella camera posteriore e, attraverso la pupilla, nella camera anteriore, uscendo attraverso la via convenzionale (trabecolato e canale di Schlemm) o quella non convenzionale (via uveosclerale). Riproduzione autorizzata dalla Creighton University SPAHP.

 

Traduzione diciture figura. Dall’alto in basso, in senso orario:

VIA CONVENZIONALE

Cornea

Camera anteriore

Iride

Muscolo dilatatore

Sfintere

Camera posteriore

Cristallino

Zonula di Zinn

Processo ciliare

Epitelio ciliare                                   Corpo ciliare

Muscolo ciliare

Sclera

VIA NON CONVENZIONALE

Canale di Schlemm

trabecolato

 

Nelle vie di deflusso non convenzionali, l’umore acqueo filtra attraverso i tessuti più che fluire nei normali canali e vasi. Il più comune sistema di deflusso non convenzionale è quello uveosclerale, nel quale l’umore acqueo defluisce dalla base del muscolo ciliare, attraverso i tessuti che circondano l’uvea e infine nella sclera⁵.

La pressione intraoculare si riferisce alla pressione generata dal flusso di umore acqueo contro la resistenza delle strutture oculari. La pressione intraoculare, che si mantiene a valori intorno ai 15 mmHg nei soggetti sani, è determinata da un delicato equilibrio tra le velocità di ingresso (flusso in entrata) e di uscita (deflusso) dell’umore acqueo dall’occhio. Mentre il flusso in entrata dipende dalla velocità di produzione dell’umore acqueo, il deflusso è regolato dalla resistenza al drenaggio dello stesso umore acqueo⁷. Ogni condizione che altera l’equilibrio tra flusso in entrata e in uscita dell’umore acqueo può determinare valori anomali della pressione intraoculare. La resistenza al deflusso è normalmente responsabile dell’aumento della pressione intraoculare, ma possono contribuire anche altri fattori⁵.

 

Fisiopatologia ed eziologia

Keypoint: Indipendentemente dalle cause, la degenerazione delle cellule gangliari della retina è un evento comune a tutte le forme di neuropatia ottica. L’elevata pressione intraoculare causa il distacco posteriore della lamina cribrosa gelatinosa, che porta alla degenerazione delle cellule gangliari retiniche, degli assoni e delle strutture circostanti.

Keywords: Glaucoma fisiopatologia, glaucoma eziologia, pressione intraoculare glaucoma e, cup-to-disc ratio

Una comprensione di base delle relazioni tra alta pressione intraoculare e perdita della vista possono aiutare il farmacista a valutare i reperti clinici e l’importanza della diminuzione della pressione intraoculare nel glaucoma.

Indipendentemente dalle cause, la degenerazione delle cellule gangliari della retina è un evento comune a tutte le forme di neuropatia ottica. Le cellule gangliari retiniche, cellule nervose specializzate localizzate nella retina, trasmettono l’informazione visiva dalle cellule fotorecettrici della retina, attraverso il nervo ottico, alla corteccia visiva nel cervello. Le fibre assonali provenienti dalle cellule gangliari convergono nel disco ottico ed escono dall’occhio attraverso un reticolo di fibre di collagene noto come lamina cribrosa (Figura 3). Oltre agli assoni delle cellule gangliari, il disco ottico contiene di norma le strutture vascolari retiniche (arteria e vena centrali) ed elementi gliali, che forniscono supporto e protezione ai neuroni. Il centro del disco ottico non contiene assoni delle cellule gangliari e all’esame oftalmologico si presenta come una concavità, (Figura 3).

 

Figura 3: Rappresentazione schematica di un disco ottico sano (sopra) e glaucomatoso (sotto). L’elevata pressione intraoculare causa il distacco posteriore della lamina cribrosa gelatinosa, che porta alla degenerazione delle cellule gangliari retiniche, degli assoni e delle strutture circostanti. La progressiva dislocazione della lamina cribrosa porta a un aumento del diametro della papilla. L’aumento del rapporto “cup-to-disc” (tra il diametro della papilla ottica e l’escavazione della papilla stessa) è correlato al grado di danneggiamento del nervo ottico. Riproduzione autorizzata dalla Creighton University SPAHP.

 

Traduzione diciture figura. Dall’alto in basso, da sinistra a destra:

Cellula di Muller

Sclera

Cellula gangliare retinica

Cellula gliale

Vena centrale retinica

Arteria centrale retinica

Assone di cellula gangliare

Retina

Lamina cribrosa

Assone di cellula gangliare

AUMENTO DELLA PRESSIONE INTRAOCULARE

Disco ottico

Papilla ottica

 

Pressione intraoculare elevata e degenerazione delle cellule gangliari retiniche

 

Come indicato in Figura 3, l’aumento della pressione intraoculare esercita una pressione a livello posteriore che causa danni al disco ottico sia strutturali sia funzionali. La sclera, struttura rigida che ricopre buona parte del segmento posteriore dell’occhio, resta relativamente immobile ma la lamina cribrosa, gelatinosa, viene sospinta all’indietro dall’aumento della pressione intraoculare. S’ipotizza che questo spostamento modifichi la struttura reticolare della lamina cribrosa e che il reticolo così deformato comprima le fibre nervose e i vasi sanguigni presenti nel nervo ottico, causando danni agli assoni delle cellule gangliari retiniche e, infine, la loro morte⁵. All’esame oftalmologico, questo processo patologico si presenterà come un’aumentata escavazione del disco ottico. Il diametro dell'escavazione può essere confrontato con il diametro totale del disco ottico (cup-to-disc ratio). Il cup-to-disc ratio è correlato con l’entità del danno al nervo ottico. L’escavazione del disco ottico è importante per la diagnosi differenziale di glaucoma rispetto a quella di altre neuropatie oculari. Le alterazioni funzionali comprendono una progressiva perdita del campo visivo, della sensibilità ai colori a corta lunghezza d’onda, della risoluzione spaziale e della sensibilità al contrasto temporale⁵. Le fibre del nervo ottico danneggiate non si rigenerano e la perdita della vista è irreversibile.

Risultati clinici

Keypoint: Tutte le attuali strategie terapeutiche puntano a ridurre la pressione intraoculare. La ricerca di un range pressorio che consenta la stabilizzazione delle condizioni del campo visivo e delle fibre nervose del nervo ottico e della retina è spesso un processo per tentativi ed errori. Il limite superiore di questo range è definito come pressione target.

Keywords: Glaucoma segni e sintomi, glaucoma diagnosi, gonioscopia, perimetria, tonometria, glaucoma fattori di rischio, glaucoma obiettivi terapeutici, glaucoma terapia chirurgica, trabeculoplastica laser, chirurgia filtrante, chirurgia ciclodistruttiva

Il glaucoma primario ad angolo aperto è una patologia oculare cronica generalmente progressiva. Nella forma tipica colpisce entrambi gli occhi, sebbene non necessariamente con la stessa intensità. Dal momento che i sintomi sono minimi o assenti nelle fasi precoci del processo patologico, è essenziale un esame oculistico approfondito. Nel porre una diagnosi di glaucoma primario ad angolo aperto, il medico ricerca segni di danneggiamento del nervo ottico. Anomalie strutturali nel disco ottico o nel fascio di fibre nervose retiniche e/o perdita del campo visivo confermano la diagnosi. Si preferisce l’esame dell’occhio con dilatazione della pupilla per definire precisamente il danno al nervo ottico. La perimetria è utilizzata per valutare il campo visivo, cioè l’ampiezza dell’area visibile quando l’occhio fissa un punto davanti a sé. Nel glaucoma ad angolo aperto, la perdita della vista comincia di solito dalla periferia e progredisce verso il centro. Più comunemente, i problemi strutturali precedono i deficit visivi¹. La Tabella 1 riporta altri reperti clinici caratteristici.

 

 

La gonioscopia prevede l’esame dell’angolo della camera anteriore attraverso una speciale lente a contatto (goniolente), mentre la pressione intraoculare si misura con la tonometria. La pressione intraoculare è spesso superiore ai valori standard (10-21 mmHg), ma una percentuale significativa di pazienti presenta glaucoma pur con valori di pressione intraoculare normali¹. Per contro, livelli elevati di pressione intraoculare non sempre indicano la presenza di glaucoma ad angolo aperto. Pazienti che presentano pressione intraoculare superiore alla norma, ma senza evidenza di danno al nervo ottico, sono definiti come affetti da ipertensione oculare. Questi soggetti possono ricevere o meno un trattamento per diminuire la pressione intraoculare, in funzione di fattori specifici per ciascun paziente. Tuttavia, devono essere monitorati con attenzione nel corso del tempo, in quanto una pressione intraoculare elevata costituisce un fattore di rischio per lo sviluppo di glaucoma primario ad angolo aperto. Da notare il fatto che la misurazione della pressione intraoculare fornisce una valutazione istantanea della pressione nel momento preciso della misurazione. Fluttuazioni diurne possono mascherare valori elevati di pressione intraoculare. Una valutazione tonometrica in giorni differenti o in diverse ore del giorno possono fornire una misurazione più precisa della pressione intraoculare¹.

Valutazioni del disco ottico e del campo visivo sono inoltre utilizzate per monitorare la progressione della malattia e l’efficacia degli interventi terapeutici. Mentre si presume che la diminuzione della pressione intraoculare rallenti la progressione della malattia, essa non costituisce una misurazione sostitutiva della funzione visiva⁴.

Fattori di rischio

La pressione intraoculare è un fattore di rischio significativo nella patogenesi del glaucoma. Evidenze dimostrano che l’aumento della pressione intraoculare è proporzionale alla prevalenza di glaucoma⁸. Ampie variazioni della pressione intraoculare costituiscono un ulteriore fattore di rischio per il glaucoma. Nell’occhio non glaucomatoso, la pressione intraoculare varia con ritmo circadiano di circa 2-4 mmHg nell’arco delle 24 ore, con valori di picco osservati nelle ore mattutine⁹. Un aumento dell’ampiezza delle variazioni superiore a 10 mmHg aumenta il rischio di danno alla testa del nervo ottico (disco ottico) ed è considerato patologico¹⁰.

Oltre a un’elevata pressione intraoculare, l’età avanzata, la familiarità per il glaucoma e la razza africana o ispanica/latina sono correlate strettamente ad aumentato rischio di glaucoma^1-4,11. Una meta-analisi basata su dati di popolazione ha identificato una prevalenza tre volte superiore di glaucoma primario ad angolo aperto nei neri rispetto ai soggetti di razza bianca. La prevalenza negli ispanici/latini era simile a quella di tutti gli altri bianchi, fatta eccezione per i soggetti di età superiore ai 65 anni, nei quali sono state evidenziate percentuali significativamente più elevate³. Altri fattori probabilmente correlati al glaucoma primario ad angolo aperto sono un diminuito spessore corneale centrale, il diabete, l’ipertensione sistemica, pregressi traumi oculari, la diminuzione del flusso ematico del nervo ottico, la miopia e condizioni vasospastiche, come la malattia di Raynaud o l’emicrania^1-4.

Obiettivi della terapia

Lo scopo primario della terapia è il mantenimento della qualità della vita del paziente attraverso la salvaguardia della vista e la riduzione al minimo degli effetti avversi della terapia^1,4. Gli obiettivi che supportano gli intenti terapeutici comprendono la stabilizzazione dello stato delle fibre del nervo ottico/retina e il campo visivo, il controllo della pressione intraoculare e l’educazione e il coinvolgimento del paziente nella gestione della malattia¹.

Strategie terapeutiche

Tutte le attuali strategie terapeutiche puntano a ridurre la pressione intraoculare^1,4. La ricerca di un range pressorio che consenta la stabilizzazione delle condizioni del campo visivo e delle fibre nervose del nervo ottico e della retina è spesso un processo per tentativi ed errori. Il limite superiore di questo range è definito come pressione target. Gli oculisti prendono come punto di riferimento la pressione intraoculare pre-trattamento, responsabile della neuropatia ottica, e tentano di ridurre questa, stabilendo in questa maniera la pressione target iniziale, di almeno il 20%. Dal momento in cui s’inizia il trattamento, la misurazione della pressione intraoculare e la valutazione del nervo ottico guidano le eventuali modifiche alla terapia¹.

Le attuali opzioni terapeutiche per la cura del glaucoma includono la terapia farmacologica e le modalità chirurgiche, come la trabeculoplastica, la chirurgia filtrante o quella ciclodistruttiva. Ognuna di esse è associata a rischi e benefici; fattori e preferenze del singolo paziente devono essere presi in considerazione nel momento in cui si seleziona la terapia appropriata con cui iniziare. Per raggiungere gli obiettivi prefissati, occorre combinare le terapie. I farmaci topici costituiscono un approccio terapeutico iniziale efficace in molti pazienti, sebbene la trabeculoplastica laser possa essere una buona alternativa. In alcuni pazienti, sottoposti a un’attenta selezione, la chirurgia filtrante può inizialmente essere preferita¹.

Trattamento chirurgico del glaucoma

Trabeculoplastica laser: questa procedura aumenta il deflusso attraverso la via convenzionale. L’infiammazione è l’evento avverso più frequente. Può essere necessaria una terapia farmacologica post-trattamento e gli effetti benefici si possono ridurre nel tempo, con la necessità di un ulteriore trattamento⁴.

Chirurgia filtrante: la trabeculectomia, che crea una via alternativa al drenaggio dell’umore acqueo, viene spesso eseguita dopo il fallimento della terapia farmacologica e della chirurgia laser. I risultati migliori si ottengono in pazienti non sottoposti precedentemente a interventi di chirurgia oculare. I possibili effetti collaterali sono cataratta, problemi corneali, infiammazione intraoculare, crescita di tessuto cicatriziale e infezioni¹.

Chirurgia ciclodistruttiva: Questo metodo per ridurre la pressione intraoculare distrugge il tessuto epiteliale del corpo ciliare e porta a una riduzione permanente della produzione di umore acqueo. Si può verificare perdita dell’acuità visiva e cecità; questo trattamento, pertanto, è riservato a pazienti con scarsa acuità visiva o a quelli in cui i trattamenti standard (farmacologici, laser o chirurgici) hanno fallito⁴.

Terapia farmacologica del glaucoma

Keypoint: I farmaci utilizzati nella terapia del glaucoma primario ad angolo aperto diminuiscono la pressione intraoculare attraverso due principali meccanismi: la diminuzione della produzione di umore acqueo o l’aumento del deflusso dello stesso

Keywords: Glaucoma terapia farmacologica, glaucoma educazione del paziente, beta-bloccanti, analoghi delle prostaglandine, inibitori dell’anidrasi carbonica, colinergici, simpaticomimetici

I farmaci utilizzati nella terapia del glaucoma primario ad angolo aperto diminuiscono la pressione intraoculare attraverso due principali meccanismi: la diminuzione della produzione di umore acqueo o l’aumento del deflusso dello stesso (tramite le vie convenzionali o non convenzionali). Il glaucoma è una malattia cronica; non esistono cure che possano arrestare completamente l’evoluzione della malattia e la terapia farmacologica deve proseguire per tutta la vita.

Al momento, gli analoghi delle prostaglandine e i beta-bloccanti sono i farmaci topici più frequentemente utilizzati. I simpaticomimetici, gli inibitori dell’anidrasi carbonica topici e orali e i farmaci colinergici sono impiegati in misura minore^1,4. Effetti avversi o risposta clinica inadeguata possono portare a modificare la terapia, mentre farmaci con diverso meccanismo d’azione possono essere utilizzati in associazione per massimizzare la riduzione della pressione intraoculare.

Molti effetti avversi locali di minore entità legati ai farmaci per il trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto sono temporanei ed essere al corrente di questa dinamica può incoraggiare i pazienti a continuare la terapia. Se un effetto collaterale dovesse persistere, il paziente dovrebbe avvisare l’oculista prima di interrompere il trattamento, perché gli possa essere prescritto un altro farmaco. Nella Tabella 2 vengono riepilogati gli effetti terapeutici e collaterali dei farmaci utilizzati nel trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto.

 

 

Esistono alcune linee guida di carattere generale che il farmacista deve ricordare nell’offrire consulenza ai pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto:

• Gli effetti avversi sistemici sono complicanze rare dei farmaci per uso topico per il trattamento del glaucoma, ma possono essere gravi. A seguito dell’instillazione di prodotti topici, l’occlusione del dotto naso-lacrimale e la chiusura delle palpebre per due minuti previene il passaggio del farmaco nei dotti lacrimali e diminuisce in maniera evidente il rischio di effetti sistemici⁴. I farmacisti devono raccomandare questa tecnica ai pazienti che utilizzano colliri per il glaucoma primario ad angolo aperto.

• Insegnare ai pazienti la tecnica asettica per prevenire contaminazioni del contenitore e del prodotto e, in ultima analisi, dell’occhio. L’estremità del contenitore non deve entrare in contatto con l’occhio del paziente o con la mano di chi somministra il collirio. (molto importante)

• I pazienti che utilizzano più di un prodotto topico (più somministrazioni dello stesso prodotto o prodotti differenti) devono attendere almeno 5 minuti tra le diverse instillazioni⁴. (molto importante)

• Se si utilizzano formulazioni oftalmiche differenti, occorre utilizzare per prime sempre le soluzioni rispetto alle altre formulazioni (come gel o sospensioni) per ottimizzare l’assorbimento di ciascun farmaco. (molto importante)

• Dato che farmaci per il trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto oltrepassano la barriera placentare, le donne devono informare il medico sull’eventuale stato di gravidanza o sulla volontà di concepire.

Beta-bloccanti: i medicinali di questa classe diminuiscono la pressione intraoculare attraverso una diminuzione della produzione di umore acqueo e sono considerati la prima scelta terapeutica^2,4,12. Formulazioni di beta-bloccanti non selettivi (timololo, levobunololo, carteololo) e selettivi (betaxololo) sono disponibili in commercio.

Effetti avversi oculari minori, generalmente transitori, comprendono visione offuscata, irritazione, bruciore, iperemia congiuntivale, dolore pungente e lacrimazione. Ulteriori effetti avversi che devono essere comunicati all’oculista sono perdita dell’acuità visiva, dolore, infiammazione, sensazione di corpo estraneo ed eritema.

Sono riportati rari effetti avversi sistemici per i beta-bloccanti topici e il loro verificarsi può essere minimizzato ostruendo il dotto naso-lacrimale al momento dell’instillazione del medicinale.

I beta-bloccanti non selettivi sono controindicati in pazienti con asma o con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) grave, in quanto possono provocare broncospasmo, sebbene il betaxololo possa essere utilizzato per la sua selettività recettoriale. Poiché i beta-bloccanti possono sia mascherare i primi sintomi premonitori d’allarme di ipoglicemia che prolungare il tempo di recupero da una crisi ipoglicemica, devono essere utilizzati con cautela nel paziente diabetico. Tutti i beta-bloccanti sono controindicati in pazienti con cardiopatie quali bradicardia sinusale, blocco atrioventricolare di secondo e terzo grado, insufficienza cardiaca o shock cardiogeno.

Analoghi delle prostaglandine: considerati un trattamento di prima linea, gli analoghi delle prostaglandine (bimatoprost, latanoprost, travoprost) si legano ai recettori prostanoidi FP localizzati nell’iride, promuovendo il deflusso uveosclerale dell’umore acqueo, che diminuisce di conseguenza la pressione intraoculare¹³. Il bimatoprost può variare significativamente il deflusso di umore acqueo attraverso il trabecolato.

Effetti avversi comuni, generalmente transitori, comprendono visione offuscata o diminuzioni dell’acuità visiva di diversa entità, prurito, bruciore o dolore pungente, secchezza oculare e lacrimazione eccessiva. I pazienti hanno segnalato anche dolori corporei, rash, infezioni delle vie respiratorie superiori, raffreddore e (raramente) sintomi influenzali. Gli effetti avversi sistemici sono molto rari con gli analoghi delle prostaglandine. I pazienti con infiammazione intraoculare attiva non dovrebbero iniziare il trattamento con analoghi delle prostaglandine in quanto questi possono peggiorare la loro condizione. Cautela deve essere utilizzata nei pazienti con storia di infiammazione oculare.

L’iperpigmentazione dell’iride, in particolare nei soggetti con occhi nocciola, è stato riportato da pazienti in trattamento con prostaglandine oftalmiche. Inoltre, questi farmaci tendono a scurire i tessuti periorbitali, che assumono una colorazione marrone. Questi effetti possono essere permanenti. Un effetto collaterale piuttosto raro e particolare è lo scurimento, ispessimento e allungamento delle ciglia. La FDA ha approvato un prodotto a base di bimatoprost per il trattamento dell’ipotricosi o delle anomalie delle ciglia¹⁴.

Sebbene l’American Academy of Ophthalmology e l’American Optometric Association non abbiano espresso alcuna preferenza definitiva per il trattamento farmacologico del glaucoma, s’ipotizza che gli analoghi delle prostaglandine siano preferibili ai beta-bloccanti per la loro maggior efficacia nel diminuire la pressione intraoculare e per il minor numero di effetti sistemici^1,2,12,15.

Inibitori dell’anidrasi carbonica: Questa classe di farmaci è disponibile in formulazioni sia per uso oftalmico (brinzolamide e dorzolamide) che orale (acetazolamide). Gli inibitori dell’anidrasi carbonica diminuiscono la pressione intraoculare riducendo la produzione di umore acqueo¹⁶.

Gli inibitori dell’anidrasi carbonica per uso topico sono normalmente ben tollerati e sono considerati un’opzione terapeutica di seconda scelta. Sensazione di amaro in bocca e bruciore transitorio, dolore pungente, visione offuscata e sensazione di corpo estraneo sono sintomi riportati frequentemente. Infiammazione corneale o reazioni allergiche oftalmiche si verificano raramente. Effetti avversi sistemici, inclusi cefalea, formicolio agli arti, affaticamento, disfunzioni epatiche e calcoli renali, si verificano molto raramente con gli inibitori dell’anidrasi carbonica topici ma sono più comuni con le formulazioni orali.

Sebbene abbastanza efficaci, gli inibitori dell’anidrasi carbonica orali sono ritenuti farmaci di terza o quarta scelta per il glaucoma primario ad angolo aperto a causa della loro scarsa tollerabilità; il loro uso a lungo termine non è pertanto comune². Sono approvati come terapia di supporto quando il trattamento topico ai massimi dosaggi si rivela inadeguato, o per le persone intolleranti ai preparati topici². L’acidosi metabolica è una delle ragioni più comuni d’interruzione della terapia con gli inibitori dell’anidrasi carbonica.

Gli inibitori dell’anidrasi carbonica sono solfonamidi, ma strutturalmente diversi dai sulfamidici batteriostatici. Possono essere utilizzati con cautela nei pazienti con allergia ai sulfamidici, ma devono essere interrotti se si verificano reazioni che suggeriscono l’emergere d’ipersensibilità alle solfonamidi¹⁷. Pazienti a rischio di acidosi, squilibrio elettrolitico o disfunzione epatica o renale non dovrebbero assumere inibitori dell’anidrasi carbonica sistemici.

Colinergici: I parasimpaticomimetici ad azione diretta (pilocarpina e carbacolo) e indiretta (inibitori della colinesterasi, ecotiofato ioduro; non in commercio in Italia) esercitano un effetto miotico. La contrazione della pupilla apre i canali del trabecolato, riducendo la resistenza al deflusso dell’umore acqueo¹. Questi farmaci di terza o quarta scelta per il trattamento del glaucoma sono poco utilizzati attualmente, a causa della necessità di una frequente somministrazione e di effetti collaterali significativi, quali visione offuscata, cataratta e distacco di retina^2,12,16. È importante notare come una miosi eccessiva possa limitare significativamente il flusso di umore acqueo dalla camera posteriore a quella anteriore. Pertanto, i pazienti devono essere monitorati strettamente per blocco pupillare con conseguente glaucoma ad angolo chiuso. Sono possibili anche effetti avversi colinergici sistemici. L’utilizzo di farmaci più recenti e sicuri ha generalmente eliminato la necessità di ricorrere ai colinergici.

Simpaticomimetici: gli agonisti alfa-adrenergici brimonidina e apraclonidina, farmaci simpaticomimetici di prima scelta, sono selettivi nei confronti dei recettori alfa₂ che aumentano il deflusso uveosclerale, diminuendo di conseguenza la pressione intraoculare². Inoltre, la brimonidina riduce la produzione di umore acqueo. L’efficacia dell’apraclonidina decresce normalmente in meno di un mese; è pertanto utilizzata per terapie adiuvanti a breve termine.

Effetti avversi oculari comuni includono bruciore, dolore pungente, irritazione, lacrimazione e edema palpebrale. Reazioni allergiche oculari di medio grado, quale prurito, sono comuni con gli agonisti alfa-adrenergici. Reazioni allergiche più gravi si possono sviluppare nel tempo e andrebbero riportate al medico curante. Vertigini e sonnolenza si verificano raramente, ma i pazienti devono essere avvisati di usare cautela nello svolgere compiti pericolosi, che richiedono attenzione. Questi farmaci possono potenziare gli effetti dei depressori del SNC, quali alcol, barbiturici e sedativi.

I simpaticomimetici non specifici adrenalina e dipivefrina (un profarmaco dell’adrenalina) aumentano il deflusso dell’umore acqueo attraverso sia il trabecolato sia la via uveosclerale. Se utilizzati a lungo termine, diminuiscono anche la produzione di umore acqueo^12,16. Mente si trova in commercio in Italia, attualmente l’adrenalina oftalmica non è più disponibile negli USA e la dipivefrina è poco utilizzata a causa dei frequenti eventi avversi locali e di quelli significativi a livello sistemico, comprese elevata pressione arteriosa e frequenza cardiaca irregolare¹². Va utilizzata con cautela negli anziani e nei pazienti ipertesi, nei diabetici e nei soggetti affetti da ipotiroidismo e cardiopatia. La dipivefrina causa midriasi e può aumentare la pressione intraoculare bloccando il deflusso attraverso la via convenzionale. Questa situazione può portare a glaucoma ad angolo chiuso. La dipivefrina è utilizzata principalmente come trattamento alternativo nei pazienti che rispondono in maniera inadeguata ad altri trattamenti più sicuri.

Adesione alla terapia farmacologica

Un problema comune nel caso di malattie croniche è la scarsa adesione alla terapia. I pazienti con glaucoma affrontano numerose sfide nel tentativo di abbassare la pressione intraoculare e salvaguardare la vista tramite regimi terapeutici. Numerosi studi hanno cercato di identificare gli ostacoli all’adesione e di definire le strategie per migliorare gli esiti terapeutici^18-23. Alcuni dei fattori più comuni associati a una scarsa adesione terapeutica sono elencanti nella Tabella 3.

 

La mancata compliance ai regimi terapeutici raccomandati può portare alla progressione della neuropatia ottica e alla perdita della vista. I professionisti della sanità diagnosticano e educano riguardo al glaucoma, prescrivono e dispensano farmaci e monitorano la terapia, ma è il paziente il responsabile ultimo della gestione quotidiana della malattia. Per molte patologie croniche esistono sistemi diagnostici domiciliari che consentono ai pazienti di monitorare autonomamente l’efficacia della terapia: misuratori della pressione arteriosa (ipertensione), dei livelli glicemici (diabete), del picco di flusso espiratorio (asma). Questi utili strumenti aiutano il paziente ad autoregolarsi o a riconoscere la necessità di rivolgersi al proprio medico. Non è invece possibile un auto-monitoraggio quotidiano del glaucoma. Inoltre, dato che il glaucoma è in larga misura asintomatico, pochi segnali allertano il paziente sulla progressione della malattia.

I farmacisti sono spesso considerati gli operatori sanitari più accessibili e godono della fiducia e del rispetto della popolazione. Essi si trovano in una posizione ideale per educare i pazienti affetti da glaucoma circa il processo della loro malattia e il significato del mancato trattamento o del trattamento inadeguato del glaucoma. I regimi terapeutici vanno spiegati con chiarezza ai pazienti, inclusi i benefici attesi, i possibili effetti collaterali e quando occorre contattare il medico curante. Un’attenta consulenza, supportata da colloqui periodici, può aiutare il farmacista a identificare gli ostacoli all’adesione alla terapia e a offrire soluzioni per migliorare gli esiti. I farmacisti devono valutare la comprensione del paziente ponendo domande e offrendo ulteriori spiegazioni o chiarimenti in caso di bisogno²⁰. (molto importante)

 

Nuovi orizzonti

La funzione visiva può essere preservata riducendo la pressione intraoculare e proteggendo le cellule gangliari retiniche dalla degenerazione attraverso le terapie farmacologiche e chirurgiche precedentemente descritte. Purtroppo, in alcuni pazienti, la perdita di cellule gangliari retiniche progredisce a dispetto di una pressione intraoculare ben controllata. Sembra che la degenerazione delle cellule gangliari retiniche possa essere attribuita a insufficienza vascolare, blocco del trasporto assonale, diffusione di agenti tossici all’interno delle cellule nervose, inizio dell’apoptosi e altre cause²⁴.

Il concetto di neuroprotezione, salvaguardia delle cellule gangliari retiniche esistenti e salvataggio di quelle danneggiate e dei loro assoni, è proposto come superiore alle modalità di trattamento basate sulla diminuzione della pressione intraoculare, in quanto sarebbe efficace indipendentemente dall’eziologia della patologia²⁵.

Numerosi gruppi di composti, inclusi l’antiossidante alfa tocoferolo, la fenitoina, l’aminoguanidina e la memantina (antagonista del recettore N-metil-D-aspartato) sono stati proposti come possibili candidati per la neuroprotezione delle cellule gangliari retiniche²⁶. La memantina ha mostrato risultati promettenti in studi clinici di fase I e II ma non ha superato quelli di fase III²⁴. La ricerca di modalità di trattamento che possano fermare la perdita del campo visivo e della vista rimane oggetto di continue ricerche.

Conclusioni

Il glaucoma, fortemente associato all’invecchiamento, alla perdita del campo visivo e alla vista, è un grave problema di salute pubblica, perché la percentuale di persone anziane è in rapido aumento. Una pressione intraoculare elevata, unitamente ad altri fattori non ancora identificati, contribuisce allo sviluppo di neuropatia ottica e alla perdita sia del campo visivo sia della vista. Tutte le attuali modalità di trattamento hanno come obiettivo la riduzione della pressione intraoculare e l’adesione alla terapia è importante per salvaguardare la vista. I farmacisti possono ottenere esiti positivi fornendo informazioni riguardo al glaucoma, spiegando il corretto utilizzo delle terapie prescritte, identificando gli ostacoli all’adesione terapeutica e sviluppando strategie per aiutare i pazienti a superare le difficoltà che impediscono una soddisfacente gestione del glaucoma. (molto importante)

 

 

 

Bibliografia

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Questionario ECM

 

1. Quale delle seguenti classi terapeutiche può essere somministrata per via orale come terapia adiuvante nel glaucoma?

A. beta-bloccanti

B. inibitori dell’anidrasi carbonica

C. colinergici

D. prostaglandine

 

 

2. Quale farmaco può aumentare il deflusso dell’umore acqueo attraverso il trabecolato?

A. acetazolamide

B. bimatoprost

C. brimonidina

D. timololo

 

 

3. Quale opzione terapeutica porta a una riduzione permanente della produzione di umore acqueo?

A. chirurgia ciclodistruttiva

B. chirurgia filtrante

C. trabeculoplastica laser

D. terapia farmacologica

 

 

4. Quale fattore specifico per il singolo paziente è associato a una diminuzione di adesione alla terapia?

A. complessità del regime

B. stile di vita complicato

C. grado di alfabetizzazione medica

D. assenza di sistemi di supporto

 

 

5. Tutte le attuali strategie di trattamento del glaucoma aiutano a:

A. aumentare la produzione di umore acqueo

B. diminuire la pressione intraoculare

C. aumentare il deflusso di umore acqueo

D. tutte le risposte indicate

 

 

6. Il danno al nervo ottico nel glaucoma primario ad angolo aperto è tipicamente evidenziato da:

A. deficit del campo visivo centrale

B. pressione intraoculare superiore a 15 mmHg

C. aumento del rapporto tra diametro dell'escavazione e diametro totale del disco ottico (cup-to-disc ratio)

D. angoli stretti della camera anteriore

 

 

7. Quale di questi è un profarmaco dell’adrenalina?

A. Alphagan P

B. Betoptic

C. Iopidine

D. Propine

 

 

8. Le strutture della via convenzionale dell’umore acqueo includono:

A. umore acqueo e vitreo

B. cristallino, cornea

C. trabecolato, canale di Schlemm

D. uvea, sclera

 

 

9. Qual è un importante fattore di rischio per il glaucoma?

A. razza asiatica

B. età avanzata

C. miopia

D. ipertensione sistemica

 

 

10. Quale delle seguenti affermazioni sul glaucoma ad angolo aperto è corretta?

A. si presenta come una patologia acuta

B. la malattia è progressiva

C. normalmente colpisce un solo occhio

D. l’acuità visiva diminuisce all’inizio del processo patologico

 

 

11. I pazienti devono aspettare almeno __ minuti tra l’instillazione di due diversi colliri:

A. 2

B. 5

C. 7

D. 10

 

 

12. Quale dei seguenti farmaci è una solfonamide?

A. brimonidina

B. brinzolamide

C. carbacolo

D. carteololo

 

 

13. Le due classi di farmaci più prescritte per il glaucoma ad angolo aperto sono:

A. agonisti alfa-adrenergici e beta-bloccanti

B. agonisti alfa-adrenergici e colinergici

C. beta-bloccanti e analoghi delle prostaglandine

D. inibitori dell’anidrasi carbonica e analoghi delle prostaglandine

 

 

14. Quale classe di farmaci può portare a iperpigmentazione dell’iride e dei tessuti peri-orbitali?

A. agonisti alfa-adrenergici

B. beta-bloccanti

C. colinergici

D. analoghi delle prostaglandine

 

 

15. L’acidosi metabolica è una ragione comune per interrompere il trattamento con

A. acetazolamide

B. apraclonidina

C. latanoprost

D. metipranololo

 

 

16. Gli effetti avversi comuni, frequenti e transitori associati alla terapia con analoghi delle prostaglandine sono:

A. dolori corporei, secchezza oculare, eccessiva lacrimazione

B. visione offuscata, secchezza oculare, eccessiva lacrimazione

C. secchezza oculare, discolorazione periorbitale, dolore pungente

D. infiammazione intraoculare, prurito, rash

 

 

17. I farmaci di quale classe sono controindicati in pazienti con asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva?

A. beta-bloccanti

B. inibitori dell’anidrasi carbonica

C. colinergici

D. analoghi delle prostaglandine

 

 

18. Quale classe di farmaci non ha formulazioni generiche?

A. beta-bloccanti

B. inibitori dell’anidrasi carbonica

C. colinergici

D. analoghi delle prostaglandine

 

 

19. Quale farmaco per uso oftalmico può causare blocco pupillare e portare al glaucoma ad angolo chiuso?

A. brimonidina

B. Levobunololo cloridrato

C. latanoprost

D. pilocarpina

 

 

20. L’umore acqueo è prodotto nel:

A. corpo ciliare

B. iride

C. trabecolato

D. zonula di Zinn