2010-04

Ottimizzare la gestione individualizzata dell’osteoartrosi (OA)

Revisore: Valeria Sibilia, PhD, Professore Aggregato Dipartimento di Farmacologia, Chemioterapia e Tossicologia Medica Università degli Studi di Milano.

Autori:

Leonard M. Fromer, MD, FAAFP – Program Chair
Associate Clinical Professor;
University of California, Los Angeles;
Los Angeles, California

Steven B. Abramson, MD
Professor of Medicine and Pathology;
Vice Dean for Education, Faculty and Academic Affairs;
Director, Division of Rheumatology;
New York University School of Medicine and The NYU-Hospital for Joint Diseases;
New York, New York

Kenneth C. Jackson, II, PharmD
Assistant Dean for Program Development;
Associate Professor;
Pacific University School of Pharmacy;
Hillsboro, Oregon

Laurajo Ryan, PharmD, MSc, BCPS, CDE
Clinical Assistant Professor;
University of Texas at Austin College of Pharmacy;
University of Texas Health Science Center;
San Antonio, Texas

SCOPO:

Fornire linee guida ed istruzioni ai farmacisti ed ai tecnici farmaceutici in materia di ottimizzazione della gestione individualizzata del paziente con l'osteoartrosi (OA).

OBIETTIVI:

Dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in grado di:

  1. Valutare l'impatto dell'OA
  2.  Discutere gli aspetti clinici dell'OA
  3.  Descrivere il trattamento farmacologico dell'OA
  4.  Discutere opportunità e prospettive di gestione dell'OA

 

Diagnosi e gestione dell'osteoartrosi

Key Point: L'osteoartrosi è fra le malattie croniche più comuni nella popolazione e la causa più frequente di disabilità nel soggetto anziano. A numerose persone il disturbo non viene  diagnosticato, e quindi curato in modo adeguato.

Keywords: Osteoartrosi diagnosi, osteoartrosi ruolo del farmacista, osteoartrosi counseling

L'osteoartrosi (OA) (o artrosi o osteoartrite) è fra le malattie croniche più comuni nella popolazione e la causa più frequente di disabilità nel soggetto anziano. Esistono, tuttavia numerosi soggetti in cui l’OA non viene diagnosticata e quindi adeguatamente curata. In realtà, molti pazienti non cercano di ottenere una diagnosi per i loro sintomi di OA, preferendo un'autodiagnosi basata sulle ipotesi e scegliendo, di conseguenza, un'auto-medicazione. In uno studio, è stato riportato come il 25% dei pazienti con più di 55 anni di età abbia segnalato dolori al ginocchio della durata di almeno 4 settimane nell'anno precedente;solo il 15% degli stessi si è rivolto al medico di famiglia per la cura dei sintomi1.C'è ovviamente spazio sia per un sostanziale miglioramento nell'identificazione che  nella cura delle persone affette da OA.

I farmacisti hanno la possibilità di svolgere un ruolo importante nel miglioramento della terapia di questi pazienti2,ed hanno molta più influenza, di quanto generalmente si creda, nell'identificazione e nella gestione dei pazienti affetti da OA. I membri della comunità hanno accesso facilitato e diretto ai farmacisti e, spesso, si rivolgono a loro per pareri sull'utilizzo di analgesici da banco2.Tale consulto è probabilmente alla base dell’utilizzo della maggior parte degli analgesici da banco a persone con OA a cui il disturbo non sia mai stato formalmente diagnosticato. Nello stesso tempo, i farmacisti spesso indirizzano i pazienti ai loro medici quando gli analgesici da banco risultano inefficaci. I farmacisti pertanto occupano una posizione cruciale per identificare i pazienti affetti da OA e per fornire loro consigli sulla terapia. Un recente studio ha mostrato che i farmacisti sono in grado di identificare più dell'80% dei pazienti con OA2.I farmacisti, non in qualità di dispensatori di farmaci ma di consulenti, hanno la possibilità di migliorare gli effetti dell'uso dei medicinali da parte dei pazienti3,4.I farmacisti clinici hanno spesso partecipato a team multi-disciplinari di assistenza, grazie al ruolo significativo svolto nella scelta della terapia. Solo di recente tali contributi hanno ottenuto un maggiore riconoscimento dal resto della comunità medica ed in generale dalla popolazione. Il miglioramento delle conoscenze, da parte dei farmacisti, dei problemi legati alla gestione dell'OA, ed il loro coinvolgimento nei modelli multi-disciplinari di assistenza potranno permettere un notevole miglioramento nel trattamento dei pazienti affetti da OA.

In questa monografia di aggiornamento verranno presentate informazioni sull'OA che riteniamo utili per ampliare il ruolo e l'influenza dei farmacisti nella gestione di questa patologia. L'articolo si concentra principalmente su epidemiologia e fisiopatologia dell'OA, sulla presentazione dei pazienti affetti da questa malattia e sulle terapie alternative per la gestione dei dolori causati dall'OA.

Valutare l'impatto dell'OA

Key Point:

Keywords: Osteoartrosi epidemiologia, osteoartrosi fattori di rischio, obesità artrosi e, sindrome metabolica artrosi e, esercizio fisico artrosi e, qualità di vita artrosi e, osteoartrosi impatto economico 

 

L'incidenza dell'OA è molto elevata, e si prevede che essa aumenterà con il graduale invecchiamento della popolazione. Si calcola che in Italia circa 4 milioni di persone soffrano di artrosi sintomatica. L' OA colpisce circa l'80% degli anziani e il 18% dei soggetti in età lavorativa. Si stima che l’osteoartrosi in Italia comporti costi totali che si aggirano intorno a 6,5 miliardi di Euro.  Il lifetime risk stimato per l'OA sintomatica del ginocchio è il 44,7%, e tale rischio sale al 56,8% negli individui che hanno una storia di lesioni al ginocchio5.I Centers for Disease Control and Prevention (Centriper la prevenzione e il controllo delle malattie degli USA) stimano che la malattia colpisca il 13,9% della popolazione USA di età pari o superiore a 25 anni e il 39,6% degli individui di età pari o superiore a 65 anni6.La sede più comune per l'OA è il ginocchio; l'OA del ginocchio si manifesta nel 16% della popolazione di età pari o superiore a 45 anni6., anche se l'OA interessa frequentemente anche altre sedi, tra cui la mano (8% delle persone con età pari o superiore a 60 anni) e l’anca (4,4% delle persone con età pari o superiore a 55 anni) 6.

È importante considerare la relazione tra OA ed età poiché i medici si troveranno di fronte ad un numero sempre maggiore di persone con OA a causa del progressivo invecchiamento della popolazione. L'età e gli altri fattori di rischio per l'OA sono riassunti nella Figura17.L'obesità è un fattore di rischio importante per lo sviluppo di OA sintomatica del ginocchio. Il lifetime risk per l'OA al ginocchio è 30,2% nelle persone con un normale peso corporeo o sottopeso (indice di massa corporea [BMI, Body Mass Index] 2), ma è del 46,9% nelle persone sovrappeso (BMI da 25 a 30 kg/m2) 5.Il rischio aumenta ulteriormente fino al 60,5% negli obesi (BMI maggiore o uguale a 30 kg/m2). Anche la presenza di sindrome metabolica (combinazione di obesità addominale, trigliceridi alti, bassi livelli di colesterolo HDL, ipertensione arteriosa e iperglicemia) è associata ad alto rischio di OA. Il 62,6% degli individui con OA soffrono di sindrome metabolica8.

 

Un’attività fisica prolungata può aumentare il rischio di OA, anche se la natura esatta di tale legame è controversa. Contrariamente a quanto si ritiene comunemente, e cioè che l'esercizio fisico danneggi le articolazioni, le evidenze di cui si dispone suggeriscono che, in assenza di lesioni, l'attività fisica possa diminuire il rischio di OA9.Negli anziani, le variazioni del carico meccanico sul ginocchio, dovute al cambiamento dell’andatura, possono contribuire a spiegare l'aumento del'incidenza di OA al ginocchio in questa fascia di età10.Un aumento significativo del rischio di sviluppo di OA all'anca è stato inoltre attribuito ad una storia che includa notevoli sforzi fisici e precedenti gravi lesioni muscoloscheletriche11.

L'OA affligge i pazienti con un grave fardello di problematiche fisiche ed è tra le cinque principali cause di disabilità: L'80% dei pazienti con OA soffre di una riduzione del movimento di un qualche tipo, l'11% richiede assistenza nelle attività di cura e igiene personale, e il 25% non è più in grado di svolgere le attività quotidiane più importanti.6 I pazienti con OA presentano una qualità della vita ridotta rispetto alla popolazione media, e circa il 40% valuta il proprio livello di salute come medio o basso12.

I pazienti con OA hanno un rischio di co-morbilità psichiatriche maggiore, e questo può portare ad una ulteriore riduzione ulteriore della qualità della vita. I problemi affettivi come. depressione e ansia sono comuni nei pazienti con OA, ed il rischio aumenta con la gravità dei sintomi della malattia13.Anche i disturbi del sonno sono comuni nei pazienti con OA. Gli analgesici oppiacei, inoltre, che sono di uso comune per la cura del dolore artrosico, comportano un certo rischio di diversione (cosa vuol dire?) e abuso del farmaco14.Proprio per evitare questo tipo di rischi  si tende a non prescrivere o prescrivere  gli analgesici oppiacei a dosi basse15.Tale tendenza, tuttavia, porta ad un maggiore rischio di co-morbilità psichiatrica, causata dalla maggiore sofferenza causata dal dolore e alla continua diminuzione della qualità della vita.

L'alta incidenza dell'OA e il notevole grado di disabilità associato alla stessa rendono i costi diretti ed indiretti correlati al disturbo molto elevati. La Arthritis Foundation stima che tali costi, negli USA, ammontino a $128 miliardi all'anno16.I risultati di uno studio di coorte su 1.258 pazienti con OA disabilitante all'anca o al ginocchio hanno indicato che il costo diretto medio per paziente è pari a $2.300, e i costi indiretti (principalmente dovuti a perdita di giornate lavorative) ammontano a $12.990. I costi dell'OA aumentano con l’aumentare dell'età dei pazienti e con la gravità della patologia, come stabilito dal Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) 17.

Il costo complessivo per la cura dell'OA cresce con l’aumentare delle co-morbilità. I risultati di uno studio su 140 pazienti con OA indicano che il costo annuale per la terapia è salito dai $2.038 per i pazienti senza comorbilità (36,4% della coorte) a $4.455 per pazienti con 3 o più comorbilità (20,7% della coorte) 18.

Aspetti fisiopatologici e diagnostici dell'osteoartrosi

Key Point: Il sintomo più comune nei pazienti con osteoartrosi all’esordio è il dolore ad una o più articolazioni, generalmente simmetrico. I pazienti spesso lamentano rigidità articolare al mattino, che si risolve con l'attività fisica.

Keywords: Osteoartrosi diagnosi, osteoartrosi segni e sintomi, osteoartrosi eziologia

La diagnosi di OA non è fatta per esclusione, ma può essere fatta facilmente sulla base dell'esame obiettivo, dell'anamnesi e degli esami radiologici19.

Il sintomo più comune nei pazienti con OA all’ esordio è il dolore ad una o più articolazioni, generalmente simmetrico. I pazienti spesso lamentano rigidità articolare al mattino, che si risolve con l'attività fisica. Con l’aggravamento della patologia, la rigidità può divenire più prolungata ed è anche probabile che si manifesti un ingrossamento articolare. Negli stati avanzati della malattia possono verificarsi scricchioli e limitazione nei movimenti19.

L'anamnesi dei pazienti con sospetta OA deve comprendere domande su precedenti dolori, artralgia, rigidità mattutina, gonfiore alle articolazioni e debolezza. È inoltre importante acquisire ulteriori informazioni sulle possibili cause secondarie dell'artrosi, che possono essere rappresentate da: obesità, esercizio fisico ripetuto, traumi precedenti, depositi di cristalli (es. gotta), infezioni, acromegalia e artrite reumatoide19.Le patologie metaboliche ereditarie (es., alcaptonuria, emocromatosi, morbo di Wilson), le emoglobinopatie (es. malattia a cellule falciformi), e i disturbi di dolore neuropatico possono portare a danni o disfunzioni articolari, subordinati a disturbi ortopedici  e patologie ossee19.

 

È molto importante, inoltre, porre domande tese a ricostruire la storia delle terapie farmacologiche del paziente. I pazienti con OA spesso assumono da lungo tempo diversi farmaci sia da banco e su prescrizione, oltre che terapie alternative e complementari. Il farmacista può offrire un servizio prezioso ai pazienti, consigliandogli terapie di provata efficacia e avvisandoli in merito ai diversi effetti avversi e alle possibili interazioni tra i farmaci e gli altri agenti utilizzati. Nei loro dialoghi con i pazienti, i farmacisti possono enfatizzare l'importanza del comunicare al resto dell'equipe di cura eventuali terapie concomitanti cui il paziente è sottoposto, facendosi anche carico di trasmettere personalmente tali informazioni. È inoltre importante, ove possibile, ottenere ulteriori informazioni sulle funzionalità globali del paziente, l'umore, la qualità del sonno e altre componenti della qualità della vita, al fine di mettere a punto una terapia completa ed efficace (FIGURA 2) 20

L'esame obiettivo può rivelare articolazioni apparentemente normali nei primi stadi della patologia, ma l’andatura può comunque essere anomala se ad essere coinvolte sono le articolazioni maggiormente sottoposte al carico meccanico. I segni e sintomi che possono risultare dall'esame obiettivo nell'OA allo stadio avanzato comprendono osteofiti visibili e/o palpabili, articolazioni calde al tocco, versamento  articolare, limitazione della portata dei movimenti secondaria a restrizioni ossee e/o contratture dei tessuti molli e scricchiolio21.

La radiografia non è obbligatoria nelle diagnosi di OA, anche se dovrebbe essere utilizzata per valutare le articolazioni colpite nei bambini, nei pazienti con anamnesi che suggerisca delle eziologie specifiche (ad es. traumi) e negli individui con dolore articolare progressivo, dolori notturni o anamnesi familiare di artrite infiammatoria19.La radiografia convenzionale è utile nella diagnosi differenziale e per il monitoraggio dell'evoluzione della malattia.22 Le radiografie dirette possono, tuttavia,  non rivelare anomalie significative nei pazienti che si trovano negli stadi iniziali della malattia21.La risonanza magnetica è in grado di individuare i primi cambiamenti che hanno luogo nelle articolazioni dei pazienti con OA, ma si usa raramente per questo tipo di diagnosi22.

Non esistono esami di laboratorio definitivi per l'identificazione dei pazienti con OA21.La velocità di eritrosedimentazione ed i livelli di proteina C reattiva sono generalmente normali nei pazienti affetti da OA e il liquido sinoviale non contiene elevati quantitativi di leucociti (>2.000/mm3) 23.L'esame del liquido sinoviale non è in genere necessario, ma può essere utile per la determinazione della conta leucocitaria e per la rilevazione dei cristalli nella diagnosi differenziale dell'OA (per distinguerla da infezioni o gotta). Le indagini su diversi marcatori biologici hanno fornito importanti approfondimenti sulle possibili variazioni  del rimodellamentoosseo nell'OA (es. proteina oligomerica della matrice cartilaginea, cheratan-solfato antigenico, ialuronano, glicoproteina 39 della cartilagine umana, propeptide N terminale del collagene di tipo III e piridinolina urinaria), ma finora nessuna di esse è risultata utile dal punto di vista clinico23.

Come indicato in precedenza, il dolore è uno dei sintomi principali dell'OA. La valutazione della gravità del dolore del paziente è pertanto una parte importante della valutazione iniziale. La misurazione del dolore comprende diversi aspetti, tra cui intensità, posizione, durata, qualità e fattori allevianti o aggravanti. Il dolore cronico associato all'OA può essere valutato con diverse scale, tra cui WOMAC, il Brief Pain Inventory (BPI), e il McGill Pain Questionnaire24.Il WOMAC misura inoltre la funzionalità, che non è propriamente un indicatore diretto del dolore. In pratica, il WOMAC utilizza una scala del dolore per rispondere a diverse domande riguardanti sia  il dolore che la funzionalità.

 Fisiopatologia dell'OA

Key Point: L'osteoartrosi interessa tre tessuti — ossa, cartilagini articolari e sinovia — che subiscono alterazioni dovute allo stress meccanico. Si ritiene che oltre allo stress meccanico siano i traumi, il disallineamento articolare, gli interventi chirurgici e addirittura la predisposizione genetica i fattori che contribuiscono all'osteoartrosi.

Keywords: Osteoartrosi fisiopatologia, osteoartrosi eziologia, fattore di necrosi tumorale alfa TNF-α, interleuchine, metalloproteinasi della matrice, fattore di crescita dell'endotelio vascolare, VEGF

 

L'osteoartrosi interessa tre tessuti — ossa, cartilagini articolari e sinovia — che subiscono alterazioni dovute allo stress meccanico. Si ritiene che oltre allo stress meccanico, i principali fattori che contribuiscono allo sviluppo dell’OA siano i traumi, il disallineamento articolare, gli interventi chirurgici e addirittura la predisposizione genetica. La ricerca ha devoluto molti sforzi nel tentativo di collegare tali fattori alle mutazioni nei tessuti articolari tipiche dell'OA. Oggi sappiamo che sia gli osteociti che i condrociti rispondono alla sollecitazione meccanica. In circostanze normali, questo causa un aumento della sintesi del collagene e la formazione di matrice extracellulare. Uno stress meccanico anomalo può, invece, causare la produzione di sostanze che degradano la cartilagine, quali citochine infiammatorie, come il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-α), le interleuchine (interleuchina-1 beta, 6 e 8), e le proteasi (es. metalloproteinasi della matrice) 25.

Gli eventi infiammatori contribuiscono inoltre alle caratteristiche del dolore dell'OA. Le molecole infiammatorie, tra cui la prostaglandina E1 e il leucotriene B4, possono sensibilizzare le fibre nervose delle articolazioni, aumentando così la risposta agli stimoli dolorosi e non dolorosi. Altre molecole infiammatorie (ad es. bradichinina, istamina, serotonina, prostaciclina) rilasciate dalle articolazioni possono fare sì che le fibre segnalino dolore anche quando l’articolazione è ferma26.

E’ stato inoltre suggerito che l'angiogenesi (formazione di nuovi vasi sanguigni) possa  contribuire al progressivo danneggiamento delle articolazioni e al dolore nell’OA. Le cellule infiammatorie, come i macrofagi, possono stimolare l'angiogenesi rilasciando il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF, Vascular Endothelial Growth Factor); anche il TNF-α può stimolare il rilascio di VEGF da parte dei condrociti. Lo stimolo alla formazione di nuovi vasi sanguigni da parte del VEGF può portare all'ossificazione e alla formazione di osteofiti. La presenza di nuovi vasi sanguigni può causare dolore come risultato della riorganizzazione strutturale delle articolazioni26.

Un incremento delle conoscenze degli eventi molecolari coinvolti nella patogenesi dell'OA ha portato allo sviluppo di farmaci modificatori della malattia per l'OA. Molti di questi composti (ad es. inibitori della metalloproteinasi della matrice, del TNF-α, e dell'interleuchina-1) mirano a bloccare l'azione delle citochine infiammatorie e degli enzimi di degradazione coinvolti nel processo25,27.Questi farmaci possono inoltre ridurre il dolore provato dai pazienti con OA.

Farmacoterapia per la gestione del dolore nei pazienti con OA

Il controllo del dolore dovrebbe essere l'obiettivo primario della gestione complessiva dei pazienti con OA, in quanto è stato dimostrato in più occasioni che il raggiungimento di un significativo sollievo dal dolore è associato a importanti miglioramenti della qualità della vita per i pazienti28,29.Per la gestione del dolore nei pazienti con OA, viene utilizzata una vasta gamma di analgesici. I farmaci maggiormente utilizzati per via orale sono paracetamolo, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (inibitori COX-2), e oppiacei. Ogni classe di farmaci è associata a dei rischi di specifici effetti indesiderati. Un punto importante da ricordare è che le interazioni tra i farmaci sono comuni con tutti questi farmaci, e in particolar modo nella popolazione dei pazienti più anziani, in cui la polifarmacoterapia è comune. Le raccomandazioni da parte dell'American College of Rheumatology (ACR) per la gestione del dolore dei pazienti affetti da OA sono riassunte nella TABELLA 130.

Farmaci per uso orale

               Key Point: Il paracetamolo è consigliato come terapia di prima linea per il trattamento farmacologico dell’osteoartrosi

               Keywords: Osteoartrosi terapia farmacologica, paracetamolo, FANS, inibitori selettivi della COX-2

 

Paracetamolo. Il paracetamolo è consigliato come terapia di prima linea per l'OA da parte dell'ACR30.È moderatamente efficace per alleviare il dolore e diminuire la rigidità, ma spesso non riesce a controllare il dolore grave21,31.Una meta-analisi dei risultati di studi clinici randomizzati ha mostrato che il paracetamolo è complessivamente meno efficace  dei FANS in termini riduzione del dolore, miglioramento della valutazione complessiva e miglioramento della funzionalità32.L'epatotossicità è il più importante effetto avverso del paracetamolo. Il farmaco non dovrebbe essere utilizzato nei pazienti con epatopatie e nei pazienti con abuso cronico di alcool, indipendentemente che soffrano o meno di disfunzioni epatiche21.

FANS e inibitori selettivi della COX-2. I FANS e gli inibitori selettivi della COX-2 forniscono notevole sollievo al dolore dei pazienti con OA. Tuttavia, i FANS non selettivi sono spesso associati ad un maggiore rischio di emorragia gastrointestinale (dall'1% al 3% dei pazienti) 21.Gli inibitori selettivi della COX-2 sono stati sviluppati per inibire selettivamente la COX-2 e preservare l'attività della COX-1, che catalizza la sintesi delle prostaglandine che proteggono la mucosa gastrica. Gli inibitori selettivi della COX-2 presentano la stessa efficacia dei FANS tradizionali per la terapia del dolore dell'OA21.

Sia i FANS convenzionali che gli inibitori selettivi della COX-2 sono diventati oggetto di notevoli dispute in quanto ci sono evidenze che il loro utilizzo possa determinare cardiotossicità. Pertanto, si consiglia di usare questi farmaci solo per brevi periodi di tempo, soprattutto nei pazienti con malattie cardiovascolari21,31.Una meta-analisi degli studi che hanno esaminato il collegamento tra i FANS o gli inibitori della COX-2 e l'insufficienza cardiaca ha mostrato che entrambe le classi di farmaci aumentano il rischio di insufficienza cardiaca allo stesso modo33.

Anche se il rischio complessivo è stato considerato relativamente basso, lo stesso aumenta in presenza di malattie cardiache pre-esistenti. Il Working Group on Pain Management raccomanda di evitare i FANS e gli inibitori selettivi della COX-2 nei pazienti a rischio per patologie cardiache e renali34.Diverse linee guida, quali quelle pubblicate dall'Osteoarthritis Research Society International (OARSI), non fanno distinzione tra i FANS e gli inibitori selettivi della COX-2 in termini di rischio cardiaco35,36.

Oppiacei (incluso tramadolo)

Key Point: Gli agonisti oppiacei puri sono privi dell'effetto tetto tipico delle altre molecole (ad es. paracetamolo, FANS/inibitori COX-2, tramadolo) e sono anche considerati un'opzione valida per la cura del dolore da osteoartrosi moderato/grave

Keywords: Osteoartrosi terapia farmacologica, tramadolo, oppiaceii,  corticosteroidi, acido ialuronico, anakinra

 

Il tramadolo e gli analgesici oppiacei agonisti puri sono raccomandati nel trattamento del dolore medio e grave connesso all'OA34.

Il tramadolo è un farmaco ad azione centrale che agisce con due distinti meccanismi di azione: si lega ai recettori degli oppiacei e blocca la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina da parte dei neuroni21.

La meta-analisi dei risultati degli studi clinici indica che il tramadolo o il tramadolo più paracetamolo diminuiscono l'intensità del dolore e migliorano la funzionalità dei pazienti con OA, ma questi benefici sono modesti37.Gli effetti avversi più comuni nei pazienti curati con tramadolo includono stipsi, nausea, vertigini, cefalea, sonnolenza e vomito21.

Il meccanismo d’azione principale degli agonisti puri degli oppiacei, come suggerisce la nomenclatura, dipende dal loro legame con recettori degli oppiacei. Questi farmaci sono privi dell'effetto tetto tipico delle altre molecole (ad es. paracetamolo, FANS/inibitori COX-2, tramadolo) e sono anche considerati un'opzione valida per la cura del dolore da OA moderato/grave34.Gli analgesici oppiacei possono essere considerati tra i componenti di una polifarmacoterapia razionale per pazienti con dolore da OA che continua a peggiorare o che non possa essere controllato con paracetamolo, FANS o tramadolo, da soli o in combinazione. Gli effetti avversi degli oppiacei comprendono depressione respiratoria, sedazione, vertigini e stitichezza. Ad eccezione della stipsi, si sviluppa in genere una certa tolleranza a questi effetti in caso di trattamento continuativo21.

Pazienti e medici condividono le stesse preoccupazioni in merito alla diversione e all'abuso di analgesici oppiacei38,39.Gli approcci presi per diminuire tali rischi comprendono lo sviluppo di formulazioni a rilascio prolungato e altre formulazioni anti-abuso40.Le formulazioni di oppiacei a rilascio prolungato possono anche risultare più convenienti per i pazienti, oltre a fornire un controllo del dolore meglio distribuito lungo la giornata41.I programmi terapeutici che comprendono l'accordo con i pazienti per l'utilizzo di oppiacei e il monitoraggio dell'aderenza si sono dimostrati in grado di ridurre l'abuso di oppiacei fino al 50%42.

Farmaci per il dolore neuropatico. È stata ormai ufficialmente accettata l'ipotesi che il dolore dell’ OA possa avere una componente neuropatica (ovvero dovuta alla riorganizzazione del sistema nervoso e alla segnalazione anomala di dolore che ne risulta). I farmaci usati nella cura del dolore neuropatico, anche se non studiati in modo intensivo nei pazienti con l'OA, comprendono anticonvulsivanti, antidepressivi triciclici, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, antagonisti della N-metil-D-aspartato (NMDA) e bloccanti dei canali ionici41.

Farmaci intra-articolari. I farmaci intra-articolari si usano principalmente per ridurre l'infiammazione e migliorare la funzionalità nei pazienti con OA, ma questi farmaci si sono anche dimostrati in grado di alleviare il dolore. Le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi vengono usate principalmente per i pazienti con OA al ginocchio. Negli studi, questo tipo di farmaco ha mostrato un notevole effetto analgesico rispetto al placebo. L'attività antinocicettiva è però di breve durata, raggiungendo un’ efficacia massimale dopo 2-3 settimane dall’iniezione31.

Un incremento della viscosità  con prodotti a base di acido ialuronico permette di alleviare il dolore in modo simile a quanto è possibile ottenere con i FANS, ma con un'azione più duratura rispetto alla somministrazione intra-articolare di corticosteroidi31.Le iniezioni intra-articolari di oppiacei e dell'antagonista del recettore dell'interleuchina-1, anakinra si sono dimostrate in grado di alleviare il dolore dei pazienti con OA al ginocchio. L'alleviamento del dolore con anakinra sembra essere di durata elevata (fino a 3 mesi), mentre con gli oppiacei ha durata limitata (solo alcuni giorni). Tuttavia, gli studi sull'anakinra intra-articolare e gli oppiacei sono stati effettuati su un numero limitato di soggetti, e nel caso dell'anakinra non è stato fatto nessun confronto con il gruppo placebo21,31.Sono necessari studi ulteriori su questi agenti.

Farmaci per uso topico

Key Point: I farmaci topici sono efficaci per la cura dell'osteoartrosi e offrono inoltre il beneficio aggiuntivo di ridurre il rischio di interazione con altri farmaci eventualmente assunti dal paziente.

Keywords: Osteoartrosi terapia farmacologica, FANS, lidocaina, capsaicina, salicilato, mentolo

 

I farmaci topici sono efficaci per la cura dell'OA e offrono inoltre il beneficio aggiuntivo di ridurre il rischio di interazione con altri farmaci eventualmente assunti dal paziente. Le persone anziane, maggiormente a rischio di sviluppo di OA, sono anche il segmento di popolazione di OA che ha maggiori probabilità di assumere un grande numero di farmaci43,44.Gli analgesici topici sono pertanto particolarmente indicati per i pazienti anziani a causa del minore rischio di effetti avversi sistemici44.I FANS topici, lidocaina, capsaicina e salicilato/mentolo hanno mostrato la loro efficacia nella cura del dolore periferico45.I FANS topici si sono mostrati efficaci quanto i farmaci orali per alleviare il dolore associato all'OA e hanno minore probabilità, rispetto all’assunzione orale, di causare effetti sistemici tra cui gli effetti non voluti gastrointestinali, cardiaci e renali21.

Molti studi hanno dimostrato l'efficacia dei FANS topici sul breve periodo (fino a 2 settimane). In uno studio di pazienti con OA al ginocchio, il diclofenac topico ha mostrato una maggiore efficacia, rispetto al placebo, su un periodo fino a 12 settimane46.Non si dispone di studi a più lungo termine sul diclofenac. I cerotti di lidocaina al 5% si sono dimostrati sicuri ed efficaci nella cura del dolore da OA; l'effetto indesiderato più comune con questi cerotti è il formarsi di irritazioni cutanee locali21.Due studi pubblicati, ciascuno della durata di 2 settimane, hanno dimostrato l'efficacia dei cerotti alla lidocaina nella riduzione del dolore da OA47,48.Un terzo studio ha mostrato che i cerotti alla lidocaina e il celecoxib orale,hanno efficacia simile per un periodo di 12 settimane21.La capsaicina dà sollievo al dolore esaurendo i neurotrasmettitori nelle fibre sensoriali primarie e diminuendo (in modo reversibile) la loro densità. La capsaicina è stata usata in modo efficace nei pazienti con l'OA. L'effetto avverso più comune è una sensazione di bruciore e pizzicore, unita ad allodinia (dolore dovuto ad uno stimolo che normalmente non provoca dolore) nel sito di applicazione44.

Terapie adiuvanti

I disturbi del sonno e dell'umore sono comuni nei pazienti con OA e, se presenti, vanno curati49,50.Le medicine adatte per il trattamento dei disturbi del sonno nei pazienti con OA comprendono agonisti non benzodiazepinici (zolpidem, zopiclone, zaleplon) e benzodiazepine (lorazepam, temazepam) 49.Per la cura della depressione sono disponibili diverse classi di farmaci. Tra questi, troviamo: antidepressivi triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina e altri51.

Terapie e concetti di nuova introduzione per la terapia del dolore

Sono in corso di sviluppo nuovi farmaci per il trattamento del dolore nei pazienti con OA. Tali agenti comprendono le nuove formulazioni a prova di abuso degli analgesici oppiaceidi di cui sopra40.Il tanezumab, un anticorpo diretto  contro il fattore di crescita nervoso si è dimostrato in grado di migliorare i punteggi WOMAC dei pazienti con OA rispetto al placebo. Inoltre, un antagonista dei recettori della bradichinina-B2 si è dimostrato efficace nella cura dell'OA al ginocchio in seguito alle iniezioni intra-articolari27.Sono in corso di sviluppo nuovi agenti topici particolarmente utili nella cura di pazienti anziani in cui si vogliano evitare interazioni tra farmaci dovute alla polifarmacoterapia.

Interventi non farmacologici sull'osteoartrosi indirizzati sui fattori di rischio

I fattori di rischio per l'OA legati all'età e alla genetica non possono essere modificati ma altri, quali l'obesità, la sindrome metabolica e le lesioni articolari sono invece modificabili. Il calo ponderale da solo può produrre sensibili abbassamenti dei punteggi del dolore e aumentare la velocità di deambulazione nei pazienti con OA al ginocchio.52 L'OA è associata all'elevato carico sulle articolazioni e al loro disallineamento, che può portare a lesioni progressive. L'uso di ausili alla deambulazione, tutori e bendaggio funzionale della rotula può diminuire il dolore e migliorare la funzionalità dei pazienti con OA53.

Interventi fisioterapici ed educativo/informativi

Vi sono altri interventi non farmacologici  da consigliare ai pazienti con OA (vedi Tabella 2).30 Tali interventi comprendono: autogestione, programmi di attività fisica (aerobica e rafforzamento muscolare), terapia occupazionale, fisioterapia, uso di ausili, Tai Chi, agopuntura, diatermia e balneoterapia30,54-56.

Nutraceutici

I nutraceutici e gli alimenti specifici sono stati utilizzati a lungo ed in modo intensivo per alleviare i sintomi dell'OA, ma in linea di massima le prove a favore del loro uso sono piuttosto modeste. La glucosamina è un componente essenziale dei proteoglicani che sono una componente chiave della cartilagine, e la condroitina è un glicosaminoglicano presente nelle cartilagini e nei tessuti connettivi. Una recente rassegna della letteratura supporta la conclusione che entrambi questi agenti forniscano un significativo miglioramento del dolore nei pazienti con OA57.Anche il dimetilsulfossido e il metilsulfonilmetano sono stati utilizzati per curare l'OA, ma i dati disponibili non sono sufficienti per raccomandare l'uso di una o dell'altra molecola58.I cibi e derivati il cui effetto nella terapia dell'OA è stato studiato comprendono zenzero, avocado e soia. In uno studio randomizzato e controllato, la riduzione del dolore ottenuto con lo zenzero non si è mostrato statisticamente significativo rispetto al placebo. L'efficacia di un composto di soia e avocado è tuttavia supportata dai risultati degli studi clinici. Il composto di avocado e soia si è mostrato in grado di fornire sollievo dai sintomi e ridurre l'utilizzo di FANS in due studi clinici ben controllati59.

Linee guida attuali per la terapia dell'OA

Al momento, tutte le principali linee guida per la terapia dell'OA contengono raccomandazioni tra loro simili sull'utilizzo di una combinazione di strategie farmacologiche e non farmacologiche. Tutte le linee guida raccomandano un approccio per gradi alla farmacoterapia della gestione del dolore. Il paracetamolo è la terapia di prima linea. Per i pazienti che non rispondono al paracetamolo si raccomanda l’uso degli  antinfiammatori non steroidei, somministrati alla dose minima efficace. L'uso degli oppiacei è riservato a quei pazienti per cui i FANS sono controindicati, non efficaci o scarsamente tollerati30,35,36,60.La piramide di cui in Figura 2 descrive l'approccio graduale consigliato per la gestione dell'OA61.

 

Nuove opportunità e prospettive nella gestione dell'OA

Gli attuali approcci alla gestione dei pazienti con OA sottolineano l'importanza di una terapia incentrata sul paziente che tenga conto dei bisogni e delle preferenze dei pazienti stessi e permetta loro di prendere decisioni informate in merito al tipo di assistenza e di partecipare allo sviluppo di un piano di gestione. L'assistenza deve essere di tipo olistico e includere anche l'esame dello stato sociale e della rete di assistenza del paziente, oltre naturalmente alle comorbilità. I pazienti devono essere seguiti dall'equipe medico-sanitaria20.

Come indicato nelle linee guida, gli interventi per l'OA devono essere basati sulla gravità della patologia.61 In generale, una combinazione di trattamenti farmacologici e non farmacologici è necessaria per ottenere risultati ottimali in molti pazienti.35 Una combinazione di farmaci topici e orali può essere utile per ottimizzare l'alleviamento del dolore in alcuni pazienti35.

Gli approcci alla terapia sono tendenzialmente il modello di casa della salute centrato sul paziente, e il modello standard di assistenza pianificata. Il modello della casa della salute è incentrato su di un'equipe medico-sanitaria con a capo il medico curante del paziente. Questo approccio è incentrato sul rendere l'assistenza conveniente per il paziente e assicurare la continuità fornendo al paziente l'accesso ad un medico62.Il secondo modello (assistenza pianificata) utilizza un approccio comunque basato su un'equipe medica ma si concentra sull'osservazione di un programma ben definito e regolare di gestione dell'OA,  che non si limita solo agli interventi d'urgenza o alla cura del dolore.

Considerazioni farmacoeconomiche

La convenienza economica dei diversi approcci farmacologici alla gestione dell'OA è stata valutata in un gran numero di studi. I dati di cui disponiamo suggeriscono che il paracetamolo, seguito da un FANS da banco, è l'opzione più economicamente conveniente per alleviare il dolore dei pazienti connesso all'OA al ginocchio13.Purtroppo, non sono stati pubblicati studi di confronto sulla convenienza economica delle diverse terapie orali e topiche per l'OA che si occupino di tutti i livelli di intensità del dolore e di ogni aspetto della malattia. Inoltre, mancano studi sulla convenienza economica che mettano a confronto le terapie farmacologiche e non farmacologiche dell'OA.

Altri fattori connessi al costo dell'assistenza ed ai risultati ottenuti sui pazienti con OA comprendono restrizioni su formulazioni e sostituzioni, impatto della progettazione e pianificazione dei benefit ed effetto economico dell'aderenza alla terapia. I risultati di un'analisi retrospettiva indicano  un sistema a tre livelli di copertura dei costi per analgesici in cui gli inibitori selettivi della COX-2 venivano collocati nel livello più alto ha prodotto una riduzione dell'uso di questi farmaci; tale riduzione nell'uso si estende ai pazienti ad alto rischio di malattie gastrointestinali63.Una politica di assistenza sanitaria mirata a ridurre i costi connessi alla copertura dei costi dei farmaci può portare ad aumentare il rischio di effetti avversi in alcuni pazienti. I risultati di un altro studio retrospettivo hanno rivelato l'esistenza di una relazione inversa tra il numero dei FANS sui prontuari e il rischio di ospedalizzazione dei pazienti con OA. Ciò suggerisce che prontuari con un contenuto minore di farmaci possono portare ad un maggiore uso di risorse dell'assistenza sanitaria.57.In uno studio, ad un aumento della quota a carico dell'assistito per i medicinali dell'OA è corrisposto un significativo aumento nel numero dei pazienti che scelgono di rinunciare alla terapia64.Questo cambiamento nell'accesso ai farmaci ha comportato un aumento di $971 del costo complessivo di assistenza per i pazienti con OA.

Conclusioni

L'OA è una patologia molto comune, e causa notevole dolore e disabilità in un grande numero di persone, in particolare negli anziani. La gestione ottimale dei pazienti con OA richiede terapie integrate, che coinvolgano sia misure di tipo farmacologico che non farmacologico. Tutte le attuali linee guida terapeutiche per la gestione del dolore nei pazienti con OA raccomandano un approccio per gradi alla farmacoterapia, iniziando con il paracetamolo come terapia di prima linea, seguito da FANS e oppiacei, se necessario. I farmacisti sono una parte essenziale dell'equipe diagnostica e di cura per i pazienti con OA. I farmacisti, inoltre, forniscono un importante supporto nelle decisioni relative alla terapia per i pazienti che possono non essere in grado di ricevere pareri adeguati da altri professionisti del settore medico-sanitario65.

Questionario ECM

.

1. Qual è il lifetime risk per l'OA del ginocchio tra i cittadini degli USA?

 A. 9,5%

 B. 14,4%

 C. 22,6%

 D. 44,7%

 

 

2. Il sito più comune per l'OA è:

 A. Ginocchio

 B. Anca

 C. Colonna vertebrale

 D. Dita

 

 

3. Quale tra i seguenti NON è un sintomo comune dell'OA?

 A. Allodinia

 B. Scricchiolio

 C. Rigidità

 D. Riduzione dell'escursione motoria

 

 

4. Quale dei seguenti fattori di rischio è meno fortemente connesso allo sviluppo dell'OA?

 A. Obesità

 B. Età avanzata;

 C. Attività fisica

 D. Precedenti lesioni articolari

 

 

5. Le cause secondarie dell'OA includono tutti gli elementi seguenti tranne:

 A. Gotta

 B. Insufficienza renale

 C. Acromegalia

 D. Emocromatosi

 

 

6. La percentuale di pazienti con OA che risentano di limitazione dei movimenti in una qualche misura è la seguente:

 A. 20%

 B. 40%

 C. 60%

 D. 80%

 

 

7. Uno stress anomalo a livello articolare in un paziente con OA può portare alla produzione di citochine infiammatorie. Quali tra queste fa parte delle citochine prodotte?

 A. TNF-α

 B. Interferone-γ

 C. PPAR-α

 D. ICAM-1

 

 

8. Quale delle seguenti molecole si presume possa stimolare un'angiogenesi anormale nelle articolazioni dei pazienti con OA?

 A. EGF

 B. TGF-β

 C. IL-11

 D. VEGF

 

 

9. Quale tra le terapie seguenti è generalmente considerato trattamento di prima linea per il dolore dei pazienti con OA?

 A. Paracetamolo

 B. Ibuprofene

 C. Celecoxib

 D. Tramadolo

 

 

10. Qual è l'effetto avverso più preoccupante associato all'utilizzo del paracetamolo?

 A. Tossicità cardiaca

 B. Epatotossicità

 C. Emorragia gastrointestinale

 D. Allungamento dei tempi di sanguinamento

 

 

11. In quale percentuale il ricorso a FANS non selettivi è associato ad emorragia gastrointestinale?

 A. 1-3%

 B. 3-5%

 C. 5-7%

 D. 7-9%

 

 

12. Quale tra queste affermazioni descrive in modo più preciso i rischi e i vantaggi dell'uso di FANS e inibitori selettivi della COX-2?

 A. Gli inibitori selettivi della COX-2 hanno una maggiore efficacia rispetto ai FANS

 B. I FANS hanno una maggiore efficacia rispetto agli inibitori selettivi della COX-2

 C. L'uso concomitante di acido acetilsalicilico a basso dosaggio può compromettere gli effetti gastroprotettivi dei FANS

 D. L'uso concomitante di acido acetilsalicilico a basso dosaggio può compromettere gli effetti gastroprotettivi degli inibitori selettivi della COX-2

 

 

13. Quale tra i seguenti NON è un effetto collaterale comune del tramadolo?

 A. Stitichezza

 B. Nausea

 C. Vertigini

 D. Rash cutaneo

 

 

14. Quale di queste frasi riguardanti la capsaicina topica è vera?

 A. Il suo utilizzo può portare ad allodinia

 B. Non ha effetto sulla densità delle fibre nervose della pelle.

 C. Non si è ancora mostrata efficace nella cura del dolore da OA.

 D. Dovrebbe essere utilizzata solo per la cura a breve termine.

 

 

15. Quale di questi analgesici, secondo le raccomandazioni del Working Group on Pain Management, andrebbe evitato nei pazienti con malattie renali o cardiache?

 A. Capsaicina topica

 B. Ibuprofene orale

 C. Lidocaina topica

 D. Morfina orale

 

 

16. A quale dei seguenti effetti avversi degli analgesici oppiacei NON si sviluppa tolleranza?

 A. Stitichezza

 B. Vertigini

 C. Depressione respiratoria

 D. Sedazione

 

 

17. Quale tra le seguenti classi di medicinali è stata usata, con una certa efficacia, nella somministrazione intra-articolare per i pazienti con dolori da OA?

 A. Anticonvulsivanti

 B. Anestetici locali

 C. Oppiacei

 D. Antidepressivi triciclici

 

 

18. Quale tra le seguenti NON è una strategia di prevenzione dell'abuso di sostanze di provato successo?

 A. Formulazioni a rilascio prolungato

 B. Accordi di aderenza del paziente

 C. Programmi di monitoraggio dell'aderenza

 D. Auto-segnalazione del paziente

 

 

19. Quale tra queste classi di analgesici ha il livello più alto di prove di comprovata efficacia secondo le linee guida OARSI?

 A. Oppiacei

 B. Analgesici topici

 C. Tramadolo

 D. Glucosamina e condroitina

 

 

20. Quale tra questi nutraceutici NON si è dimostrato efficace nella cura dell'OA?

 A. Glucosamina

 B. Condroitina

 C. Zenzero

 D. Avocado e soia

 

 

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