2010-02

Esame delle urine: una guida per il farmacista

Revisione scientifica: Dr. Alessandro Marocchi, Direttore Dipartimento di Medicina di Laboratorio, A.O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano.  

Autori: Kirandeep Panesar, BPharm (Hons), MRPharmS, RPh, CPh
Freelance Medical Writer Orlando, Florida, Consultant Pharmacist Acacia Pharmacy, Nairobi, Kenya

Obiettivo:

Fornire al farmacista una panoramica generale sui test effettuabili sui campioni di urina e sulla loro rilevanza ai fini della sua professione.

Obiettivi educativi:

Dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

1. consigliare i pazienti su come raccogliere correttamente i campioni di urine;
2. elencare i tipi di test eseguibili sui campioni di urine;
3. indicare le procedure corrette per eseguire un’analisi delle urine a livello macroscopico e microscopico;
4. interpretare i risultati dell’esame delle urine e consigliare conseguentemente i pazienti .

Il ruolo crescente del farmacista come fonte di informazioni sulla salute e sulla tutela della stessa implica il suo coinvolgimento tanto per l’effettuazione di analisi in farmacia, quanto per l’attività di counseling ai pazienti sui test condotti in un più tradizionale contesto di laboratorio. I test clinici di laboratorio possono essere utilizzati per confermare o supportare una diagnosi, valutare la gravità di una malattia (per esempio, la risonanza magnetica in relazione alle dimensioni dei tumori), verificare la risposta ai trattamenti, monitorare il corretto dosaggio dei farmaci ed aiutare a prevenire gli effetti collaterali e le interazioni tra i diversi medicinali¹.Per facilitare il ruolo del farmacista nel promuovere la salute, una conoscenza di base dei test clinici è utile tanto ai farmacisti ospedalieri quanto a quelli di comunità. Questa conoscenza potrà rivelarsi utile nel consigliare il paziente sulla preparazione in vista delle procedure di laboratorio e al ricevimento dei risultati dei test; nell’adeguare la terapia farmacologica in base ai risultati degli esami; nell’eseguire analisi in farmacia per promuovere la salute del paziente e nel rapportarsi ad altri operatori sanitari per ottimizzare la terapia cui il paziente viene sottoposto.

L’esame delle urine fornisce un ampio spettro di informazioni utili agli operatori sanitari ed offre un’opzione non invasiva ed indolore per effettuare test diagnostici in relazione ad un vasto numero di condizioni. L’analisi delle urine viene usata in medicina diagnostica da migliaia di anni, addirittura fin dall’antico Egitto, dove  troviamo già descrizioni della poliuria. Nel VII secolo d.C., Protosharis sottolineava l’importanza di osservare il colore delle urine e, nel 1674, Thomas Willis, docente dell’Università di Oxford, notava che l’urina dei suoi pazienti affetti da diabete aveva un sapore dolce².Tuttavia, è stato soltanto con l’introduzione del microscopio nel XIX secolo che si sono prodotti importanti progressi in questo campo. I test su striscia reattiva (dip-and-read, dipstick), l’applicazione delle moderne tecniche chimiche e microscopiche all’analisi dei costituenti, l’automazione e, più recentemente, la tecnologia degli anticorpi monoclonali e dei geni ricombinanti hanno perfezionato e migliorato l’analisi delle urine³.

Oggi, l’analisi delle urine è un test molto diffuso in diagnostica medica ed è frequentemente richiesto al ricovero in ospedale e in occasione di regolari check-up, essendo un test relativamente semplice da effettuare, economico ed indolore. Può essere  inoltre specificamente richiesto a pazienti che lamentano dolore lombare, dolori addominali e problemi di minzione o a pazienti in gravidanza. E, fatto ancora più importante, i test condotti sui campioni di urina possono rilevare la presenza di condizioni patologiche che altrimenti passerebbero inosservate. Per esempio, è stato dimostrato che l’aumento dei livelli di ormone TSH (Thyroid Stimulating Hormone, ormone stimolante la tiroide) può essere imputato ad una condizione rara, chiamata sindrome nefrosica piuttosto che ad una scarsa aderenza alla terapia con tiroxina. Questa condizione può essere sospettata mediante un esame delle urine con striscia reattiva e, quindi, confermata con test biochimici ed una biopsia renale⁴.

L’esame delle urine può essere suddiviso in tre componenti: esame visivo (analisi macroscopica), test con strisce reattive ‘dip-and-read’ e analisi microscopica. Oggi sono disponibili sul mercato numerosi test da banco con strisce reattive ed ai farmacisti viene spesso richiesto di fornire consigli ai pazienti sull’uso di questi kit, sulla raccolta dei campioni di urine, sull’interpretazione dei risultati dei test e sull’adeguamento della terapia farmacologica in base a tali risultati.

RACCOLTA DEI CAMPIONI DI URINE PER I TEST

Key Point: Disporre di un buon campione di urine è difficile, dal momento che la maggior parte di essi viene raccolta personalmente dai pazienti. Questi ultimi, quindi, devono necessariamente essere informati con chiarezza su come e quando procedere alla raccolta del campione.

Keywords: Esame delle urine, urine campionamento, urine delle 24 ore. 

Disporre di un buon campione di urine è difficile, dal momento che la maggior parte di essi viene raccolta personalmente dai pazienti. Questi ultimi, quindi, devono necessariamente essere informati con chiarezza su come e quando procedere alla raccolta del campione. Una raccolta pulita di urina da mitto intermedio è adeguata per la maggior parte dei test. Alcuni test possono richiedere una raccolta di urine per un determinato  intervallo di tempo, per esempio la raccolta delle urine delle 24 ore. Negli ospedali, i campioni di urine dei pazienti ricoverati vengono raccolti frequentemente mediante catetere. Recentemente, l’accuratezza della raccolta delle urine delle 24 ore, una procedura scomoda e dispendiosa in termini di tempo, è stata messa in discussione ai fini della rilevazione della proteinuria. La National Kidney Foundation raccomanda l’uso di campioni casuali di urine, corretti per la concentrazione della creatinina⁵.

Ai pazienti cui viene chiesto di procedere personalmente alla raccolta dei propri campioni di urine dovrebbe essere fornito un contenitore appositamente predisposto a tale scopo e non contaminato da sostanze chimiche che possano incidere sui risultati delle analisi. In caso di analisi da condurre su bambini, ai genitori o alla persona che se prende cura dovrebbe essere fornita una sacca di raccolta per urine. La Tabella 1 riporta specifici consigli destinati ai pazienti che devono procedere personalmente alla raccolta delle urine.

I campioni di urine dovrebbero essere sottoposti alle analisi immediatamente dopo essere stati raccolti, in modo da prevenire risultati erronei. Se non è possibile effettuare immediatamente i test, il campione dovrebbe essere tenuto in frigorifero e riportato a temperatura ambiente prima di procedere all’analisi. I campioni conservati in modo non appropriato possono fornire risultati non accurati a causa della ridotta limpidezza dovuta alla cristallizzazione dei soluti, dell’aumento di alcalinità (pH) dovuto alla perdita di CO₂, della perdita di corpi chetonici e bilirubina (se presenti), della dissoluzione delle cellule e dei cilindri e della crescita eccessiva di microrganismi contaminanti.

ESAME VISIVO (ANALISI MACROSCOPICA)

Key Point: L’urina normale è un liquido chiaro, di colore giallo pallido, con un leggero odore di urea e moderatamente acido. Qualsiasi cambiamento di colore, limpidezza ed odore di un campione di urina può segnalare eventuali problemi, che possono richiedere ulteriori indagini

Keywords: Urine esame visivo, urine analisi macroscopica, urocromo, pannolino blu sindrome del, urine odore

L’urina normale è un liquido chiaro, di colore giallo pallido, con un leggero odore di urea e moderatamente acido. Qualsiasi cambiamento di colore, limpidezza ed odore di un campione di urina può segnalare eventuali problemi, che possono richiedere ulteriori indagini. La disidratazione produce un aumento della concentrazione di urocromo, la sostanza chimica che conferisce all’urina il suo colore caratteristico, rendendola più scura fino ad arrivare ad una sfumatura arancione. Spesso, i cambiamenti di colore dell’urina dipendono da determinati alimenti o farmaci ed il farmacista dovrebbe escludere in primo luogo questa possibilità (vedi Tabella 2). Un’urina blu è indicativa di un raro disturbo metabolico ereditario chiamato sindrome del pannolino blu, causato da una degradazione ed un assorbimento intestinale incompleti del triptofano nei bambini.

Anche l’odore dell’urina può fornire alcune indicazioni diagnostiche. I pazienti affetti da diabete mellito producono un’urina dall’odore dolce e fruttato, causato dall’escrezione di acetone e, dopo una ritenzione prolungata nella vescica, la fermentazione alcalina produce un odore di ammoniaca⁶.L’urina dei pazienti anoressici ha spesso un odore che ricorda quello delle caramelle gommose, mentre i pazienti affetti da infezioni del tratto urinario producono spesso un’urina caratterizzata da un odore pungente. Le fistole vescico-gastrointestinali nelle quali le feci possono depositarsi nella vescica sono spesso all’origine della produzione di urina con odore di feci; la formazione di composti sulfurei nei disturbi da decomposizione della cistina causa la produzione di urina con un odore di zolfo⁶.

ANALISI DELLE URINE CON STRISCE REATTIVE: come usare le strisce reattive

Key Point: Le strisce reattive sono molto semplici e comode da usare, ma i risultati possono essere facilmente mal interpretati, dal momento che sono semi-quantitativi.

Keywords: Esame delle urine, urine analisi chimico-fisica, strisce reattive

Le strisce reattive sono molto semplici e comode da usare, ma i risultati possono essere facilmente fraintesi, dal momento che sono semi-quantitativi. Un’analisi semiquantitativa riporta i risultati nella forma di un intervallo all’interno del quale può ricadere il risultato effettivo, usando una tabella colori o altre letture qualitative. Le strisce reattive possono essere usate per controllare il pH, il peso specifico dell’urina, le infezioni del tratto urinario, le proteine, il glucosio, i corpi chetonici, la bilirubina e l’urobilinogeno e per confermare la gravidanza e la presenza di determinati farmaci (vedi Tabella 3). Tuttavia, l’affidabilità di questo metodo è ancora controversa, dal momento che i risultati possono non essere estremamente accurati.

Quando si usa una striscia reattiva, il campione di urina dovrebbe essere raccolto in un contenitore di campionamento. Quindi, l’area della striscia destinata al test dovrebbe essere completamente immersa nel campione di urina e rimossa immediatamente. Si elimina quindi l’urina in eccesso picchiettando delicatamente la striscia contro il lato del contenitore e si lascia reagire la striscia per il tempo prescritto. Infine, si confronta il colore assunto dall’area destinata al test con la tabella di riferimento⁷.

Conservazione delle strisce reattive

Le strisce reattive dovrebbero essere tenute ad una temperatura costante compresa tra 15°C e 30°C in un contenitore accuratamente chiuso. L’essicante fornito in dotazione non dovrebbe essere rimosso dal contenitore. È stato dimostrato che le strisce reattive esposte all’aria per un tempo prolungato danno falsi risultati positivi per il glucosio e falsi risultati negativi per l’ematuria microscopica (vedi Tabella 4) ⁸.Gallagher e colleghi hanno rilevato che nella prova dei nove reagenti delle strisce reattive Chemstrip-9 (esterasi leucocitaria, pH, proteine, glucosio, chetoni, urobilinogeno, bilirubina, sangue e nitriti), soltanto la porzione relativa ai nitriti delle strisce reattive esposte ha mostrato una rapida perdita cumulativa di specificità nel tempo⁹.  Tutti gli altri test hanno mostrato risultati riproducibili dopo l’esposizione a temperatura ambiente e all’umidità per periodi compresi tra 1 a 15 giorni⁹.Pertanto, sebbene i produttori consiglino di tenere le strisce reattive in un contenitore chiuso ermeticamente e di non rimuovere l’essiccante, tutti i reagenti potrebbero anche non perdere le loro proprietà se esposti all’aria o all’umidità. Tuttavia, è buona norma seguire le istruzioni in etichetta ed ai pazienti andrebbe sempre consigliato di farlo. È opportuno, inoltre, non usare strisce con data di scadenza già trascorsa o strisce non usate dopo 6 mesi dall’apertura della confezione.

Applicazioni cliniche dei test con strisce reattive

Key Point: Mediante l’utilizzo delle strisce reattive è possibile rilevare le infezioni del tratto urinario, il pH urinario, l’ematuria, il peso specifico delle urine, la presenza di proteine, glucosio, corpi chetonici, urobilinogeno e bilirubina nelle urine.

Keywords: Esame delle urine, strisce reattive, infezioni del tratto urinario, pH urinario, ematuria, peso specifico urinario, proteinuria, glicosuria, chetoni, urobilinogeno, bilirubina, gravidanza test di, stupefacenti determinazione degli

Infezioni del tratto urinario: le infezioni del tratto urinario sono caratterizzate da un aumento dei livelli dell’enzima esterasi leucocitaria, dei nitriti e delle proteine. L’esterasi leucocitaria è un componente dei globuli banchi che si riscontra normalmente in presenza di batteri, mentre in caso di infezioni urinarie i livelli di nitriti aumentano dal momento che gli agenti patogeni trasformano i nitrati in nitriti¹².La maggior parte delle strisce reattive rilevano almeno due di queste sostanze a seconda della marca usata.

Numerosi studi, meta-analisi e revisioni di studi sono stati condotti per verificare l’accuratezza dei test con strisce reattive per le infezioni del tratto urinario e confrontarne l’affidabilità con le colture, ma rimangono ancora delle discrepanze sui risultati. Yuen e colleghi hanno riesaminato l’uso dei test con strisce reattive per l’esterasi leucocitaria nei bambini, arrivando alla conclusione che questi test non dovrebbero essere usati in alternativa all’esame microscopico¹³.Per contro, una meta-analisi condotta recentemente ha mostrato che da risultati negativi di test con strisce reattive tanto per i nitriti quanto per l’esterasi leucocitaria è possibile dedurre un vero negativo¹⁴.Inoltre, Gorelick e Shaw hanno dimostrato che i risultati dell’esame con strisce reattive per i nitriti e per l’esterasi leucocitaria sono confrontabili con quelli di una colorazione di Gram e superiori a quelli di un esame microscopico per la piuria (la presenza di materiale purulento, nelle urine, che generalmente indica la presenza di uno stato infiammatorio delle vie urinarie o di una infezione batterica)¹⁵.

Tuttavia, è stato dimostrato che nei pazienti con rischio elevato di infezioni del tratto urinario un risultato negativo dell’analisi delle urine non esclude la possibilità della presenza di un’infezione¹⁶.Più specificamente, in un contesto di degenza a lungo termine sono stati evidenziati tassi elevati di falsi negativi utilizzando strisce reattive per l’esterasi leucocitaria ed i nitriti¹².Con l’intenzione di superare queste discrepanze, Mariani e colleghi hanno proposto un protocollo volto a stabilire quali risultati dello screening dei campioni urinari positivi all’esame con strisce reattive sarebbero confermati da un esame microscopico delle urine opportunamente eseguito¹⁷.

Nel tentativo di contenere i costi e di risparmiare tempo eliminando il passaggio della urinocoltura, è stato testato l’uso di strisce immunocromatografiche basate sull’uso di anticorpi per individuare eventuali agenti infettivi¹⁸.Per quanto sia stata dimostrata l’utilità dell’immunocromatografia ai fini dell’analisi delle urine, questo tipo di test deve ancora essere sviluppato in tutte le sue potenzialità. Le più recenti dip-slide offrono un modo pratico e comodo per effettuare un’analisi dell’urinocoltura. Esse sono costruite a forma di paletta sterile rivestita di agar su entrambi i lati e pronta per l’uso in una provetta di plastica trasparente.

pH urinario: gli operatori sanitari possono basarsi sul pH urinario per scegliere la terapia farmacologica più adatta contro le infezioni del tratto urinario. L’efficacia di alcuni antibiotici usati per il trattamento delle infezioni del tratto urinario è infatti influenzata dal pH urinario. Per esempio, la metenamina agisce soltanto in ambiente acido, mentre la streptomicina e la neomicina agiscono più efficacemente in ambiente alcalino⁷.Il pH urinario può inoltre essere usato per ridurre il rischio di calcolosi renale. I calcoli di acido urico e di ossalato di calcio si formano più facilmente in presenza di urine acide, mentre le urine alcaline rappresentano l’ambiente ottimale per la formazione di calcoli di carbonato di calcio e di fosfato di calcio.

Desai ed Assimos hanno osservato che la determinazione del pH urinario costituisce una parte importante della valutazione iniziale di alcuni pazienti affetti da nefrolitiasi¹⁹.La terapia basata sulla manipolazione del pH urinario può essere usata per trattare i pazienti con calcoli di cistina e di acido urico, ottenendo lo scioglimento dei calcoli di acido urico. Il monitoraggio del pH dei pazienti sottoposti a terapia per ridurre la citraturia è necessario per accertarsi che il pH non vada oltre 7,0, dal momento che un’eccessiva alcalinizzazione può causare la formazione di calcoli di fosfato di calcio.

Il pH urinario è normalmente acido, con valori compresi tra 4,5 e 8,0, ma non è così ben regolato come il pH del sangue, a causa delle mancanza di un sistema tampone nell’urina. Un pH elevato (alcalino) può essere il risultato di:

• un campione di urine vecchio: la perdita di CO₂ causa infatti un aumento dell’alcalinità;
• alcalosi sistemica che può essere ulteriormente confermata misurando il pH del siero, il quale rappresenta un indicatore più efficace;
• urina lasciata a temperatura ambiente; Cook e colleghi hanno dimostrato che l’urina conservata a temperatura ambiente ha un pH >9,0 e che il pH dei campioni conservati a temperature inferiori a -20°C è relativamente stabile²⁰;
• infezioni: i batteri convertono l’urea in ammoniaca, la quale si combina con gli ioni idrogeno determinando un aumento del pH;
• alcuni farmaci (per esempio, gli antiepilettici, che si sono dimostrati in grado di causare un aumento della tendenza a produrre urina alcalina con l’aumentare del numero di antiepilettici somministrati congiuntamente) ²¹;
• dieta ricca di citrato;
• cristalli di struvite (fosfato di ammonio-magnesio).

L’urina acida può essere il risultato dell’assunzione di proteine o di cibi acidi. Il pH urinario può inoltre essere usato per individuare un’acidosi tubulare renale. In questa condizione, il paziente non è in grado di acidificare le urine ad un pH inferiore a 5,5 dopo la somministrazione di un carico acido ed un digiuno notturno. 

In conclusione, è importante che i farmacisti informino i loro pazienti che le urine non sottoposte immediatamente all’analisi dovrebbero essere conservate in frigorifero e li incoraggino a portare il campione in laboratorio il più presto possibile per effettuare i test. L’automonitoraggio del pH è sempre più raccomandato dagli urologi ai pazienti con calcoli di acido urico e fosfato di calcio, oltre che ai pazienti sottoposti a terapia per ipocitraturia. Lo studio condotto da Desai e Assimos ha concluso che il Chemstrip e le cartine tornasole sono più accurati del Multistix nella determinazione del pH urinario¹⁹.Nel consigliare un dipstick ad un paziente, il farmacista deve tener conto che le cartine tornasole sono notevolmente più economiche del Chemstrip e che costituiscono uno strumento di monitoraggio adeguato per pazienti che cercano di mantenere livelli terapeutici di pH urinario.

Oggi sono disponibili sul mercato monitor portatili per la misurazione del pH urinario, per quanto la loro accuratezza e convenienza debbano ancora essere dimostrate. Questi monitor si dimostreranno probabilmente utili in contesti clinici di grande affollamento o per pazienti che necessitano di un monitoraggio del pH urinario a lungo termine.

Ematuria: l’ematuria viene generalmente definita come presenza di tre o più globuli rossi per campo microscopico ad alto ingrandimento (400X)⁶.L’ematuria è all’origine della produzione di urine di colore rosa o rosso e può essere dovuta a diversi fattori, che vanno da un’intensa attività fisica alle infezioni del tratto urinario, fino ad arrivare a condizioni più gravi come tumori ai reni o alla vescica. Raramente essa è imputabile ad un disturbo ereditario noto con il nome di porfiria, nel quale i precursori dell’eme vengono escreti con le urine. L’esposizione dell’urina dei soggetti affetti da porfiria alla luce del sole porta l’urina ad assumere un colore rossastro scuro, che può lentamente cambiare fino ad arrivare ad un colore marrone.

L’ematuria viene rilevata attraverso l’attività perossidasica degli eritrociti; tuttavia, anche l’emoglobina e la mioglobina possono catalizzare questa reazione, dando risultati falsi positivi⁶.Inoltre, le strisce reattive sono molto sensibili e possono rilevare livelli di uno o due globuli rossi per campo microscopico²².Per confermare i risultati dei test effettuati con dipstick si raccomanda quindi una successiva valutazione microscopica.

Peso specifico dell’urina: il peso specifico urinario è una misura della quantità di sostanze disciolte nelle urine espressa in g/mL. Essa indica la capacità dei reni di concentrare le urine e lo stato di disidratazione del paziente, con valori normali compresi tra 1,001 e 1,305. Un ridotto peso specifico urinario si riscontra nel diabete insipido e nell’iperidratazione. Un peso specifico urinario inferiore a 1,02 per più di 12 ore è indicativo di insufficienza renale, di diabete insipido nefrogenico, o sintomo di inappropriata produzione di ormone antidiuretico. L’insufficienza renale terminale è caratterizzata da valori di peso specifico dell’urina compresi tra 1,007 e 1,010.

Per contro, disidratazione, urine contaminate, diarrea e insufficienza cardiaca comportano valori più elevati del peso specifico urinario. Un aumento del peso specifico urinario è riscontrabile anche nei pazienti cui siano stati somministrati destrani a basso peso molecolare o mezzi di contrasto intravenosi per esami radiografici.

Proteine: le pareti dei capillari glomerulari filtrano le proteine a basso peso molecolare, che vengono quindi riassorbite e metabolizzate dalla cellule tubulari prossimali. Il valore normale dei livelli di proteine nelle urine varia da 0 a 30 mg/dl; le proteine presenti sono albumina, globuline sieriche e proteine secrete dal nefrone. Una proteinuria prolungata da 10 a 20 mg/dl può essere sintomo di un danno renale e richiede indagini ulteriori. La maggior parte delle strisce reattive individuano le proteine dal cambio di colore del blu bromofenolo che è sensibile all’albumina, perciò questi test possono non rilevare bassi livelli di gammaglobuline e di proteina di Bence-Jones. In caso di risultati positivi del test per le proteine nelle urine, dovrebbero essere effettuate ulteriori indagini per confermare la diagnosi²³.  Altre cause di proteinuria comprendono eccessiva attività fisica, esposizione al freddo, cambiamenti posturali, gravidanza, malattie febbrili, infezione del tratto urinario e diabete mellito.

Le opzioni per una diagnosi differenziale comprendono l’eliminazione proteica urinaria nelle 24 ore (vedi Tabella 5), il rapporto proteine urinarie/creatinina su campioni casuali, i test di precipitazione e la microscopia. È stato dimostrato che la ranitidina può produrre un risultato falso positivo per la proteinuria con il Multistix. I produttori della ranitidina, pertanto, raccomandano di misurare la proteinuria usando l’acido solfosalicilico. Quest’ultimo costituisce un test di precipitazione più sensibile, che può rilevare albumina, globuline e proteina di Bence-Jones a basse concentrazioni.

Glucosio: l’analisi del glucosio nelle urine è utile nei pazienti che trovano difficile monitorare la glicemia. Il livello di glucosio nelle urine dovrebbe essere inferiore a 130 mg/24 ore; valori superiori sono spesso rilevati in caso di diabete mellito, gravidanza, sepsi, danno tubulare, sindrome di Cushing, malattie del fegato e del pancreas. La maggior parte delle strisce reattive utilizzano la reazione della glucosio ossidasi, sono specifici per il glucosio e non rilevano altri zuccheri riducenti. Per superare questa limitazione, i pazienti possono essere sottoposti ad altri test usando il Clinitest, il quale si basa sulla riduzione del rame (test di Benedict).

Chetoni: i corpi chetonici sono il prodotto del metabolismo dei grassi e la loro presenza nelle urine (test tramite striscia reattiva positivo) può essere rilevata in pazienti con diabete mellito non adeguatamente controllato, pazienti anoressici o in soggetti che seguono una dieta (per esempio, la dieta Atkins molto popolare negli USA, che consiste, in termini generali, nel ridurre molto i carboidrati e nell'aumentare il consumo di proteine e anche di grassi). Le strisce reattive rilevano l’acido acetico attraverso una reazione con il nitroprussiato di sodio.

Urobilinogeno e bilirubina: l’urobilinogeno e la bilirubina sono rilevabili nelle urine soltanto in caso di disfunzione epatica e richiedono un’ulteriore valutazione. Il test Chemstrip-9 usa coloranti a base di diazonio che diventano rossi in presenza di urobilinogeno e bilirubina. Kupka e colleghi hanno dimostrato che la rilevazione della bilirubina e dell’urobilinogeno nelle urine possono costituire un sistema conveniente in termini di costi per prevedere anomalie nella funzionalità epatica²⁴.

Test di gravidanza: test di gravidanza iniziali possono essere effettuati su campioni di urine e quindi confermati con un’analisi del sangue. Durante i primi tre mesi di gravidanza, il livello dell’ormone gonadotropina corionica umana (hCG, Human Chorionic Gonadotropin) raddoppia quasi ogni 2,2 giorni e questo livello può essere rilevato nelle urine delle pazienti. Il livello rilevabile inizia a 5 mU/ml durante la prima settimana di gestazione ed aumenta fino a 100.000 mU/ml al 2°-3° mese².

I kit per il test di gravidanza usano anticorpi anti-hCG monoclonali e policlonali collocati sequenzialmente per rilevare la presenza dell’hCG attraverso un cambiamento di colore. L’area della striscia reattiva preposta al test va bagnata sotto il flusso diretto dell’urina e quindi lasciata agire per circa 1 minuto. Il campione migra per azione capillare dall’area preposta fino ad un tampone contenente l’anticorpo monoclonale anti-hCG. Se l’hCG è presente, questo forma con l’anticorpo un complesso che, a sua volta, raggiunge la linea del test. La linea del test viene evidenziata con un anticorpo policlonale hCG, il quale si lega al complesso e produce un cambiamento di colore nel caso in cui si sia rilevato l’hCG. Alcuni kit prevedono una linea di controllo che cambia colore indipendentemente dal fatto che l’hCG venga rilevato o meno, assicurando pertanto alla paziente di aver eseguito il test correttamente.

A volte, i livelli di hCG sono troppo bassi per essere rilevati e le pazienti possono ottenere un risultato falsonegativo. Pertanto, è importante avvertire le pazienti che potrebbe essere necessario eseguire un secondo test nel caso in cui il primo venga effettuato molto precocemente. Alcuni produttori inseriscono nella confezione per il test due kit, in modo tale che le pazienti possano ripetere il test un paio di settimane dopo, se necessario. Inoltre, le pazienti dovrebbero effettuare il test sulla prima urina da mitto intermedio al mattino, quando i livelli di hCG sono massimi. Le pazienti che assumono diuretici e prometazina possono ottenere un falso negativo, mentre le pazienti che assumono anticonvulsivanti, farmaci antiparkinson, ipnotici e tranquillanti possono ottenere un risultato falso positivo. Altre cause di risultati falso positivi sono piuttosto rare, ma possono indicare una malattia trofoblastica.

Determinazione di stupefacenti e farmaci: i test di screening per la determinazione degli stupefacenti, dei farmaci e dei loro metaboliti sulle urine variano da semplici test immunologici a complesse procedure analitiche. La rapidità e sensibilità dei test immunologici li hanno portati ad essere considerati i più accettati come test di screening nelle urine per queste sostanze. Attualmente le strisce reattive disponibili in commercio permettono di rilevare gli stupefacenti e i farmaci nelle urine elencati nella Tabella 6.

Tabella 6

Stupefacenti e farmaci rilevabili nelle urine tramite test con striscia reattiva

Il test di determinazione degli stupefacenti e dei farmaci nelle urine è un test rapido immunocromatografico basato sul principio del legame competitivo. Le strisce reattive contengono degli anticorpi monoclonali in grado di reagire con un determinato stupefacente o farmaco. Le droghe che potrebbero essere presenti nel campione di urina competono con il relativo coniugato per i medesimi siti di legame dell'anticorpo. Durante il test, un campione d'urina migra per capillarità lungo la membrana. Un farmaco o uno stupefacente, se presente nel campione d'urina a concentrazione inferiore alla propria soglia di rilevamento (cut-off), non sarà in grado di saturare tutti i siti di legame delle particelle legate agli anticorpi relativi presenti nella striscia. Le particelle legate agli anticorpi saranno catturate dal coniugato immobilizzato ed una banda colorata visibile comparirà nella zona della banda del test della striscia reattiva. La banda colorata invece non si formerà nella relativa area se il livello dello stupefacente o del farmaco sarà superiore alla propria soglia di rilevamento, in quanto tutti i siti di legame degli anticorpi relativi saranno saturati. Un campione d'urina positivo alla droga in esame non causerà la formazione della banda colorata a causa della competizione della droga per i siti di legame delle particelle, mentre un campione d'urina negativo alla droga in esame o contenente una concentrazione della droga inferiore alla soglia di rilevamento causerà la formazione della banda colorata nella specifica zona del test. Generalmente i kit prevedono la comparsa di una banda colorata in una zona di controllo indipendentemente dal fatto che lo stupefacente o il farmaco in causa venga rilevato o meno, assicurando di aver eseguito il test correttamente e indicando che è stata utilizzata una quantità corretta di campione e che la migrazione sulla membrana è avvenuta.

ANALISI MICROSCOPICA

Key Point: L’analisi microscopica rivela la presenza nelle urine di cellule, agenti patogeni e contaminanti visibili ad alto ingrandimento e di cilindri che possono essere rilevati a basso ingrandimento

Keywords: Esame delle urine, urine analisi microscopica

L’analisi microscopica rivela la presenza di cellule, agenti patogeni e contaminanti visibili ad alto ingrandimento e di cilindri che possono essere rilevati a basso ingrandimento. L’intervallo di riferimento per leucociti, eritrociti e cellule epiteliali è compreso tra 0 e 4 per campo ad alto ingrandimento. Normalmente, l’urina non contiene eritrociti, essendo questi ultimi troppo grandi per passare attraverso i tubuli renali. Eventuali globuli rossi nelle urine indicano un’ematuria e sono un segno di possibili anomalie. I globuli bianchi e le cellule epiteliali transizionali si riscontrano nelle urine normali e segnalano un problema soltanto se la loro concentrazione aumenta. Per contro, le cellule tubulari renali sono presenti in quantità minime e normalmente, al momento dello svuotamento della vescica, sono già disintegrate. La presenza di cellule tubulari renali intatte è un segnale di malattia tubulare renale.

La presenza di batteri e lieviti nelle urine normali dovrebbe essere ulteriormente analizzata mediante coltura. Essi possono rappresentare una parte normale della flora microbica (per esempio, i batteri), contaminanti (per esempio, i lieviti) o un segnale di infezioni in corso.

I cilindri ialini sono formati da mucoproteine nel tubulo contorto distale e nel dotto collettore in mancanza di cellule. Livelli elevati (>1 per campo a basso ingrandimento) possono suggerire la presenza di proteinuria, per quanto i cilindri siano normalmente presenti in quantità più basse nelle urine della maggior parte dei pazienti. I cilindri cellulari contengono leucociti, eritrociti o cellule tubulari renali inglobate in proteine adesive e la loro presenza è un sintomo di infiammazione renale, ematuria o grave patologia renale, rispettivamente. Quando i cilindri contenenti cellule renali tubulari restano per qualche tempo nel nefrone prima di essere espulsi, diventano cilindri granulosi e da ultimo cilindri cerei. I cilindri granulosi e i cilindri cerei sono indicativi di un danno renale ingravescente.

L’urina di soggetti sani contiene frequentemente cristalli di ossalato e triplofosfato di calcio, le cui concentrazioni dipendono dal pH urinario. Al contrario, la presenza di cristalli di cistina, tiroxina e leucina è anomala e richiede ulteriori indagini.

In molti casi, l’analisi microscopica delle urine è piuttosto complessa e può essere difficile individuare e contare i componenti anche con un occhio allenato. Ciò detto, essa costituisce comunque una parte indispensabile dell’esame delle urine, in grado di confermare un certo numero di diagnosi fatte con le analisi tramite strisce reattive.

CONCLUSIONI

I farmacisti svolgono un ruolo essenziale nel guidare i pazienti attraverso la grande varietà di informazioni oggi disponibili. Dal momento che l’esame delle urine rappresenta uno strumento essenziale per i test clinici, è importante per i farmacisti di oggi disporre di una buona conoscenza delle procedure analitiche impiegate. Le opportunità di counseling del paziente si traducono in consigli sui test da banco, nell’interpretazione dei risultati dei test, nel rinvio dei pazienti ad ulteriori indagini e nell’adeguamento della terapia farmacologica.

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Questionario ECM

1. L’esame delle urine è comprensivo di tutti questi metodi tranne:

a. analisi macroscopica

b. test con strisce reattive

c. analisi microscopica

d. analisi chimica

2. Le urine non analizzate immediatamente o congelate prima di essere analizzate daranno risultati inesatti dovuti alle seguenti cause tranne:

a. aumentata acidità

b. ridotta limpidezza dovuta alla cristallizazione dei soluti

c. dissoluzione di cellule e cilindri

d. proliferazione di microrganismi contaminanti

3. Quale sostanza chimica conferisce alle urine il suo colore distintivo?

a. bilirubina

b. emoglobina

c. urocromo

d. ammoniaca

4. Quando l’urina dei pazienti con porfiria è esposta al sole che colore acquisisce?

a. blu

b. marrone

c. verde

d. nero

5. I disturbi epatici sono caratterizzati da tutti i seguenti sintomi tranne:

a. urina marrone scuro

b. sangue nelle feci

c. pelle gialla

d. feci pallide (ipocoliche)

6. Urine torbide sono un’indicazione di:

a. calcoli renali

b. infezione del tratto urinario

c. disidratazione

d. sia A che B

7. Il normale pH delle urine oscilla da:

a. 1,0 a 3,0

b. 3,0 a 4,5

c. 4,5 a 8,0

d. 7,0 a 9,0

8. Quale dei seguenti tipi di cilindri possono essere patologici?

a. cellulari

b. cerei

c. granulari

d. tutti i tipi sopra indicati

9. L’urina blu può essere causata da un raro disordine che risulta dall’incompleta degradazione di:

a. proteine

b. triptofano

c. fenilalanina

d. acetone

10. Quale dei seguenti fattori NON causa un incremento del peso specifico delle urine?

a. disidratazione

b. contaminazione

c. diabete insipido

d. insufficienza cardiaca

11. Quale reagente in grado di rilevare l’acido acetico viene utilizzate per le strisce reattive per la misurazione della presenza di corpi chetonici nelle urine?

a. coloranti azoici

b. nitroprussiato di sodio

c. glucosio ossidasi

d. acido solfosalicilico

12. Le strisce reattive permettono di rilevare nelle urine tutti i seguenti tranne:

a. peso specifico

b. pH

c. grassi

d. proteine

13. Quali delle seguenti proteine sono rilevate dal blu di bromofenolo?

a. tutte le proteine

b. gammaglobulina

c. proteine di Bence-Jones

d. albumina