2007-06

Nuove opzioni terapeutiche per la gestione dell’iperlipidemia

Revisore: Professor Stefano Bellosta, Docente di Farmacologia Lab. Farmacologia cellulare dell'arteriosclerosi Dip. di Scienze Farmacologiche Università degli Studi di Milano

Autore: Patricia Rozek Wigle, PharmD, BCPS, Assistant Professor of Pharmacy Practice, University of Cincinnati College of Pharmacy, Cincinnati, Ohio

 

Obiettivi. Al termine di questa monografia di aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in grado di:

•  identificare i fattori di rischio dell’iperlipidemia;

• elencare le strategie più appropriate per effettuare i programmi di screening di massa per l’iperlipidemia;

• spiegare gli approcci non farmacologici per la gestione della malattia;

• descrivere le monoterapie e i trattamenti combinati per la condotta terapeutica dell’iperlipidemia, compresi i rischi e i benefici;

• discutere il ruolo del farmacista nel consigliare ed educare i pazienti affetti da iperlipidemia 

 

Le patologie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte in Italia. Secondo i più recenti dati epidemiologici forniti nell'ambito del progetto Cuore, coordinato dall'Istituto Superiore di Sanità, esse sono responsabili del 44% di tutti i decessi. La prevalenza di cittadini affetti da invalidità cardiovascolare è pari al 4,4 per mille (dati ISTAT) ed il 23,5% della spesa farmaceutica italiana è destinata a farmaci per il sistema cardiovascolare (Relazione sullo stato sanitario del Paese, 2000). Negli Stati Uniti, ogni 26 secondi si verifica un episodio coronarico1. La coronaropatia (CAD, Coronary Artery Disease) - che negli Stati Uniti è la prima causa di morte in entrambi i sessi e che nel 2001 è stata responsabile di 1 decesso su 5 – è la principale causa di invalidità precoce e permanente tra i lavoratori statunitensi adulti. Il costo stimato della CAD e dell’ictus per l’anno 2004 negli Stati Uniti era pari a 187 miliardi di dollari1. Considerando i costi, la morbilità e la mortalità, i medici e le linee-guida terapeutiche stanno diventando progressivamente più aggressivi nella gestione e nella profilassi della malattia.

            L’iperlipidemia è il principale fattore di rischio di CAD e ictus. Secondo l’Atlante italiano delle malattie cardiovascolari, il 57% degli uomini e il 58% delle donne hanno livelli di colesterolo totale superiore ai 200 mg/dl, mentre i valori raccomandati sono notoriamente inferiori a 200 mg/dl1. La percentuale sale rispettivamente al 66% e al 63% prendendo in considerazione le persone di 65-74 anni. Il 61-62% della popolazione presenta elevati valori di colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità).

Da uno studio epidemiologico condotto in una provincia italiana, si stima che solo il 20 per cento dei pazienti con livelli di colesterolo elevati sia in trattamento e di questi solo il 18 per cento raggiunga i suoi obiettivi terapeutici24.

Negli Stati Uniti quasi 105 milioni di adulti (49 milioni di uomini e 56 milioni di donne) hanno livelli di colesterolo totale pari o superiori a 200 mg/dl1, mentre i livelli auspicabili dovrebbero essere al di sotto di questo valore. Gli adulti con livelli pari o superiori a 240 mg/dl sono considerati ad alto rischio, mentre i soggetti con valori nel range 200-239 mg/dl sono definiti a rischio medio-alto. Circa 37 milioni di americani con livelli elevati di colesterolo totale fanno registrare valori pari o superiori a 240 mg/dl, il che significa che vanno considerati soggetti ad alto rischio di CAD1.

            Alcune modifiche dello stile di vita, fra cui una sana alimentazione, l’esercizio fisico e l’abbandono del fumo, influenzano positivamente i livelli di colesterolo e limitano il rischio di malattia cardiovascolare. È da considerarsi benefica ogni modifica dello stile di vita che comporti una riduzione del colesterolo, non importa quanto importante o radicale essa sia. Uno studio ha valutato che una riduzione del 10% dei livelli di colesterolo totale può diminuire l’incidenza della CAD del 30%2.

 

L’EZIOLOGIA DELL’IPERLIPIDEMIA

 

Keywords: Iperlipidemia; colesterolo; acidi grassi saturi; obesità; LDL, lipoproteine a bassa densità; HDL, lipoproteine ad alta densità

 

a)Key point: I danni prodotti dall’iperlipidemia si instaurano lentamente e sono spesso silenti: è quindi essenziale comprendere le differenze esistenti tra le lipoproteine a bassa densità e quelle ad alta densità.

b) Key point: L’associazione delle LDL con altre sostanze può favorire la formazione di placche, con il conseguente consistente aumento del rischio di infarto e di ictus. Al contrario, le HDL rimuovono il colesterolo nocivo dalla parete vasale, contribuendo così a prevenire l’accumulo di grasso e la formazione delle placche nelle pareti arteriose.

 

I fattori alimentari (colesterolo, acidi grassi saturi e obesità) influenzano negativamente i livelli di colesterolo totale e sono cause importanti di ipercolesterolemia medio-alta. Tuttavia, vi sono altri elementi cui si associano i valori limite di ipercolesterolemia LDL: fra questi il declino inspiegabile dell’attività del recettore per le LDL che si osserva nell’invecchiamento, la perdita della sintesi estrogeno-dipendente del recettore per le LDL dopo la menopausa e altri difetti genetici. Eccezion fatta per la forma eterozigote familiare, la maggior parte dei casi di ipercolesterolemia grave dipende dalla coesistenza di almeno due difetti nel metabolismo del colesterolo. Generalmente, questi casi si trattano con successo solo ricorrendo ai farmaci ipocolesterolemizzanti ad alte dosi o a terapie combinate.

            Le lipoproteine sono responsabili del trasporto del colesterolo e di altri grassi nella corrente sanguigna. Le due lipoproteine più controllate tramite gli esami del sangue sono le LDL (Low Density Lipoprotein; lipoproteine a bassa densità) e le HDL (High Density Lipoprotein; lipoproteine ad alta densità). Le LDL trasportano la maggior quantità di colesterolo nel sangue e sono responsabili sia del trasporto verso i tessuti extraepatici sia del deposito nella parete delle arterie. La quantità di colesterolo associata alle HDL oscilla tra un terzo e un quarto. Si ritiene che le HDL siano responsabili del trasporto inverso del colesterolo attraverso la circolazione sanguigna dalle pareti arteriose fino al fegato, per l’escrezione. 

            a)I danni prodotti dall’iperlipidemia si instaurano lentamente e sono spesso silenti: è quindi essenziale comprendere le differenze esistenti tra le lipoproteine a bassa densità e quelle ad alta densità. L’associazione delle LDL con altre sostanze può favorire la formazione di placche, con il conseguente consistente aumento del rischio di infarto e di ictus. Al contrario, le HDL rimuovono il colesterolo nocivo dalla parete vasale, contribuendo così a prevenire l’accumulo di grasso e la formazione delle placche nelle pareti arteriose. E’ dimostrato che livelli elevati di colesterolo HDL aiutano a contrastare l’insorgenza della coronaropatia.b)

            Esistono sei forme di iperlipidemia, che si differenziano per il tipo di lipidi che superano i livelli raccomandati nel sangue. Alcune sono causate da disordini primari, come l’iperlipidemia familiare, altre sono dovute a eziologie secondarie. Le cause secondarie di iperlipidemia si associano a fattori di rischio patologici, fattori di rischio alimentari e farmaci correlati all’iperlipidemia.

            Negli obesi si osservano livelli elevati di colesterolo totale, bassi valori di colesterolo HDL, ipertensione e diabete3. Sebbene sia un fattore di rischio di CAD, l’obesità non è indicata come tale nelle linee-guida del National Cholesterol Education Program (NCEP)/Adult Treatment Panel (ATP) III. I fattori di rischio elencati dal NCEP/ATP III sono il fumo, l’ipertensione o una terapia antipertensiva in atto, un’anamnesi familiare positiva per CAD precoce in parenti di primo grado (cardiopatia coronarica [CHD, Coronary Heart Disease] in un parente di primo grado di età inferiore a 55 anni se maschio o 65 se femmina), l’età (≥45 per gli uomini e ≥55 per le donne) e valori di colesterolo HDL

 

            Le tabelle di Framingham (studio eseguito dal 1949 al 1953 nella cittadina di Framingham su 5209 persone di età tra i 35 e i 65 anni, sia sane che ammalate, con l’obiettivo di scoprire se, ed in che misura, questo o quel fattore di rischio come la pressione alta, il fumo di sigaretta, ecc. influenzassero lo sviluppo, magari dopo anni, di eventi cardiovascolari tipo infarto, angina, ictus)
che sono incorporate nelle linee-guida del NCEP, calcolano il rischio decennale di CAD (angina pectoris, infarto del miocardio o morte per patologie coronariche) in base a numerose variabili paziente-specifiche4. Sono stati preparati moduli per il calcolo del punteggio secondo il sesso di appartenenza. Le variabili utilizzate per stimare il rischio sono l’età, i livelli di colesterolo totale, i valori di colesterolo HDL, la pressione arteriosa e la condizione di fumatore o non fumatore.  

Recentemente sono state pubblicate le Linee Guida Europee sulla Prevenzione Cardiovascolare25 e, a cura dell’OMS, le Linee Guida per la Valutazione e la Gestione del Rischio Cardiovascolare26  che si basano essenzialmente sulle raccomandazioni NCEP/ATP III citate in questo articolo.

 

LO SCREENING PER L’IPERLIPIDEMIA

 

Keywords: Iperlipidemia; screening; colesterolo totale; colesterolo LDL; colesterolo HDL.

 

Lo screening per l’iperlipidemia può aiutare a identificare i soggetti a rischio di CAD5. Sebbene le linee-guida relative ai livelli di colesterolo vengano frequentemente aggiornate in base alle più recenti scoperte di studi e sperimentazioni cliniche, si considerano normali valori di colesterolo LDL 40 mg/dl. Va però ricordato che si tende a preferire livelli di colesterolo HDL >50 mg/dl nelle donne. Secondo l’American Heart Association (AHA), minore è il livello individuale di colesterolo LDL, o maggiore è il valore di colesterolo HDL, inferiore è il rischio di CAD1.

L’American Heart Association sostiene che lo screening di massa aiuta ad identificare un grande numero di persone affette da iperlipidemia, oltre a quelle diagnosticate tramite gli esami clinici di routine. Lo screening di massa serve anche a diffondere la consapevolezza che i livelli elevati di colesterolo sono un fattore predisponente alle malattie cardiache. Tale presa di coscienza è il primo passo per arrivare alle modifiche dello stile di vita utili per diminuire il rischio. Tuttavia, lo screening di massa deve rispondere a criteri accettabili per quanto concerne il reclutamento dei partecipanti, l’affidabilità delle misurazioni dei livelli di colesterolo, l’appropriatezza del materiale informativo, la competenza del personale e la disponibilità di specialisti di riferimento1. È consigliabile misurare sia i valori di colesterolo HDL, sia i livelli di colesterolo totale. Qualora durante lo screening (a digiuno o non a digiuno) fosse impossibile misurare i valori di colesterolo HDL, i livelli di colesterolo totale potranno essere utilizzati per la gestione dell’ipercolesterolemia. I soggetti con valori di colesterolo totale ≥200 mg/dl o di colesterolo HDL American Heart Association non raccomanda lo screening di massa per i bambini e gli adolescenti. Gli screening  su bassa scala hanno maggiori probabilità di identificare gli individui ad alto rischio1.

            Le farmacie attrezzate per lo screening dovrebbero offrire il servizio a prezzi ragionevoli e in locali che garantiscano la qualità dell’esame e il rispetto della privacy. Essenziali sono la determinazione del pubblico target, uno spazio adeguato, la preparazione del materiale informativo, l’addestramento del personale in merito all’effettuazione del test, all’interpretazione dei risultati e al servizio di counseling, la pubblicità e la disponibilità economica iniziale per l’acquisto di un misuratore portatile e del materiale necessario per il suo utilizzo. Lo screening si può effettuare in diversi ambienti: in farmacia, in centri messi a disposizione dalle comunità locali o in occasione di eventi dedicati alla salute. È importante avere a disposizione informazioni e pubblicazioni educative sui livelli di colesterolo da distribuire al pubblico.

            Ogni forma di counseling dovrebbe insistere sull’importanza di una dieta a basso tenore di grassi, sull’esercizio fisico regolare e sull’opportunità di rivolgersi allo specialista in caso di necessità. Le linee-guida del NCEP/ATP III consigliano il primo screening all’età di 20 anni, seguito da controlli regolari a cadenza quinquennale. I soggetti con storia familiare di ipercolesterolemia e/o CAD precoce (6.

            Uno studio pubblicato nel 1998 ha evidenziato che meno del 15% dei pazienti con diagnosi di CHD aveva valori di colesterolo LDL 4. Identificando i soggetti con livelli elevati di ipercolesterolemia LDL e consigliando un’appropriata terapia ipolipemizzante, i farmacisti possono giocare un ruolo importante nella prevenzione di eventi o decessi cardiovascolari tra i loro pazienti.

 

LA DIETA E L’ESERCIZIO FISICO

 

Keywords: Modifiche dello stile di vita, dieta, calo ponderale, abbandono del fumo, esercizio fisico

c) Key Point: Oltre a ridurre i livelli di colesterolo LDL, l’adozione di nuovi stili di vita aumenta i valori di colesterolo HDL, diminuisce i livelli di trigliceridi, migliora il diabete

 

Sono molte le strategie da adottare per contrastare l’ipercolesterolemia. I cambiamenti degli stili di vita, che hanno un impatto considerevole sul benessere individuale, incoraggiano anche una partecipazione attiva alle cure. c)Oltre a ridurre i livelli di colesterolo LDL, l’adozione di nuovi stili di vita aumenta i valori di colesterolo HDL, diminuisce i livelli di trigliceridi, migliora il diabete e riduce l’infiammazione1. Il calo ponderale e l’abbandono del fumo sono i due interventi principali per contrastare l’iperlipidemia e diminuire il rischio di coronaropatia. Il dimagrimento si può ottenere adottando una dieta salutare e incrementando l’attività fisica.

Mangiare sano. Compiere scelte alimentari corrette è il primo passo per ottenere una diminuzione dei livelli di colesterolo. Lo U.S. Department of Agriculture and Health and Human Services sostiene che il rischio di malattie cardiache diminuisce seguendo una dieta varia che comprenda i cibi presenti nei cinque principali gruppi di alimenti7. Le verdure, le carni magre, il pollame e il pesce lessati, cotti al vapore, al forno o scottati sono scelte alimentari migliori rispetto ai fritti. Sarebbe anche importante che sui cibi fosse indicato il loro contenuto in colesterolo. Una buona regola empirica è che se un alimento proviene da un essere vivente, probabilmente contiene colesterolo. Ovviamente, è buona norma evitare i cibi con abbondanti grassi saturi, come il burro. Gli oli alimentari ad alto tenore di acidi grassi monoinsaturi, come l’olio di oliva o di arachidi, sono alternative accettabili. Preferendo i cibi sani senza eliminare completamente il consumo di certi alimenti, i pazienti hanno maggiori probabilità di aderire alla dieta nel tempo e di pervenire a un controllo duraturo dei livelli di colesterolo.

            Le linee-guida del NCEP/ATP III raccomandano un approccio multifattoriale alle modifiche degli stili di vita utili a ridurre il rischio di CHD. Nel programma Therapeutic Lifestyle Changes  (TLC), la dieta sostituisce gli stadi 1 e 2 delle precedenti linee-guida del NCEP. La dieta del programma TLC si occupa dei grassi saturi e di quelli trans. Il NCEP ribadisce la necessità di coinvolgere un dietologo specialista nell’educazione dei pazienti, per aiutarli ad orientarsi nelle spesso contraddittorie raccomandazioni alimentari (diete alla moda, AHA, American Heart Association,  NCEP, piramide alimentare). Ciò è particolarmente importante perché si discute se la piramide alimentare sia adatta a tutti i pazienti (per esempio, cardiopatici e diabetici). Si tratta di un dibattito che probabilmente non si esaurirà nel breve periodo.

L’attività fisica. Ai soggetti affetti da sindrome metabolica si consiglia di seguire la dieta del programma TLC, di incrementare l’attività fisica quotidiana e di perdere peso. La condizione cardiovascolare può migliorare anche con aumenti molto modesti dell’esercizio fisico8. Il modo più semplice per diventare attivi è camminare. Idealmente, bisognerebbe svolgere un’attività fisica per almeno 30 minuti più volte a settimana, ma per spronare i sedentari a muoversi di più è sufficiente consigliare di iniziare salendo le scale, parcheggiando lontano dalla propria destinazione e di spostarsi a piedi nei dintorni di casa e ufficio. Iscriversi a una palestra, trovare un amico con cui esercitarsi e provare nuovi sport sono altri modi per diventare sempre più attivi. Gli sport che impegnano i grandi gruppi muscolari, come il nuoto o il ciclismo, sono opzioni eccellenti. Indipendentemente dall’attività scelta, la chiave per il successo è stabilire un programma di allenamento e attenervisi scrupolosamente. È buona norma alternare diversi schemi di allenamento o sport per evitare un affaticamento eccessivo. Prima di iniziare o cambiare un’attività fisica è necessario consultare il proprio medico curante.

 

 

Tabella 1

Approccio a stadi – Modello di stadi nel programma Therapeutic Lifestyle Changes

 

Visita 1

Iniziare a modificare lo stile di vita

Insistere sulla necessità di ridurre l’apporto di grassi saturi e di colesterolo.

Incoraggiare un’attività fisica moderata. Eventualmente, consigliare una visita dal dietologo.  

 

Visita 2 (dopo 6 settimane)

Valutare la risposta delle LDL

In caso non sia stato raggiunto il livello prefissato di LDL, intensificare la terapia ipocolesterolemizzante.

Ribadire la necessità di ridurre l’apporto di grassi saturi e di colesterolo.

Prendere in considerazione la somministrazione di stanoli/steroli vegetali. Aumentare l’assunzione di fibre.

Valutare l’opportunità di un consulto con un dietologo.

 

 

Visita 3 (dopo 6 settimane)

Valutare la risposta delle LDL

In caso non sia stato raggiunto il livello prefissato di LDL, valutare la necessità di iniziare una terapia farmacologica.

Prescrivere la terapia per la sindrome metabolica.

Intensificare il controllo del peso e l’attività fisica.

Valutare l’opportunità di un consulto con un dietologo.

Visita 4 (ogni 4-6 mesi)

Controllare la compliance al programma TLC

 Tratta dalla referenza 9.  

 

Tabella 2

Approccio a stadi – Progressione della terapia farmacologica nella prevenzione primaria 

  1. 1.    Iniziare la terapia ipocolesterolemizzante con una statina, con l’acido nicotinico o con una resina sequestrante gli acidi biliari. 
  2. 2.    Dopo 6 settimane, controllare il valore delle LDL. In caso non sia stato raggiunto il livello prefissato di LDL, potenziare la terapia ipolipemizzante. Valutare la necessità di aumentare la dose di statine o di aggiungere l’acido nicotinico o una resina che sequestri gli acidi biliari.
  3. 3.    Dopo 6 settimane, controllare il valore delle LDL. In caso non sia stato raggiunto il livello prefissato di LDL, potenziare la terapia ipocolesterolemizzante o rivolgersi a uno specialista. Al contrario, se è stato raggiunto il valore desiderato di LDL, trattare gli altri fattori di rischio lipidici.
  4. 4.    Ogni 4-6 mesi monitorare la risposta e la compliance alla terapia.   

Tratta dalla referenza 9.

 

 

 

 

 

LE OPZIONI FARMACOLOGICHE

 

Keywords: Inibitori della HMG -CoA riduttasi, enzima epatico responsabile della produzione di colesterolo; lovastatina; pravastatina; fluvastatina; atorvastatina; rosuvastatina; simvastatina; colestiramina; colestipolo; acipimox; acido nicotinico.

 

d) Key Point: Nonostante l’adozione di un regime alimentare corretto, l’attività fisica regolare e il calo ponderale, alcuni pazienti continuano a far registrare livelli elevati di colesterolo nel sangue.

e) Key Point: Il trattamento dell’iperlipidemia è basato sul modello con “approccio a stadi”.

 Questo metodo consiste nel classificare la gravità dell’iperlipidemia e i fattori di rischio del paziente al momento di iniziare il trattamento con la dieta, per poi passare, se necessario e in modo graduale, a opzioni terapeutiche più aggressive.

f) Key Point: Gli inibitori della HMG-CoA riduttasi (lovastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina e simvastatina) – o statine – riducono molto efficacemente il colesterolo LDL e sono ormai considerati i principi attivi di prima scelta per la gestione dell’ipercolesterolemia.

 

d) Nonostante l’adozione di un regime alimentare corretto (cioè una dieta a basso tenore di grassi saturi e colesterolo), l’attività fisica regolare e il calo ponderale, alcuni pazienti continuano a far registrare livelli elevati di colesterolo nel sangue. In questi casi è opportuno associare una terapia farmacologica ipocolesterolemizzante alle modifiche dello stile di vita.

            Il trattamento dell’iperlipidemia è basato sul modello con “approccio a stadi” (vedi Tabella 1)9. Questo metodo consiste nel classificare la gravità dell’iperlipidemia e i fattori di rischio del paziente al momento di iniziare il trattamento con la dieta, per poi passare, se necessario e in modo graduale, a opzioni terapeutiche più aggressive.e) I soggetti che non hanno mai apportato modifiche alla loro alimentazione e che non presentano un rischio elevato di malattie vascolari possono generalmente iniziare con la dieta del programma TLC per sei settimane. La dieta è così distribuita: <25%-35% di grassi totali, <7% di grassi saturi, ≤10% di grassi polinsaturi, ≤20% di grassi monoinsaturi; 50%-60% di carboidrati; 15% di proteine; 20-30 g/die di fibre e

I farmaci di prima scelta per l’ipercolesterolemia sono gli inibitori degli inibitori della idrossimetil glutaril-coenziama A riduttasi (HMG-CoA) (lovastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina e simvastatina), le resine a scambio anionico (colestiramina, colestipolo e colesevelam) e i farmaci del gruppo dell’acido nicotinico (acipimox e acido nicotinico).

La prescrizione secondo il SSN dei farmaci ipolipemizzanti è regolamentata dalla Nota 13 dell’AIFA che comprende le statine, i fibrati e gli omega 3 etilesteri, che riportiamo di seguito in forma sintetica:

 

Nota 13 AIFA

La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:

  • dislipidemie familiari: bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil; atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe; omega 3 etilesteri;
  • ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta:
  • in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell’Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria);
  • in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria):

            atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe;

  • in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria):

            omega 3 etilesteri;

  • iperlipidemie non corrette dalla sola dieta:
  • indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi);
  • in pazienti con insufficienza renale cronica: atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe;

           bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil; omega 3 etilesteri.

 

L’ultima revisione della nota 13 è stata caratterizzata dall’introduzione delle carte di rischio italiane prodotte dall’Istituto Superiore di Sanità all’interno del Progetto Cuore (sito Internet: www.cuore.iss.it). Nelle carte di rischio italiane si fa riferimento al rischio cardiovascolare globale assoluto (RCGA) stimato a 10 anni sia per gli uomini sia per le donne per eventi fatali e non fatali riferibili a malattia cardiovascolare maggiore (in particolare infarto del miocardio sicuro e possibile, morte coronarica, morte improvvisa, ictus e interventi di rivascolarizzazione). A questo proposito è importante ricordare che il calcolo del RCGA per la rimborsabilità delle statine in prevenzione primaria si è basato fino al 2004 su differenti carte di rischio sviluppate su popolazioni statunitensi, carte che tendevano a sovrastimare il RCGA nella popolazione italiana.

Le resine sequestranti gli acidi biliari, tra le quali attualmente solo la colestiramina si trova in commercio in Italia, sono efficaci, ma hanno fastidiosi effetti collaterali che richiedono una corretta educazione del paziente per migliorare la compliance. Queste molecole sono controindicate come monoterapia nei soggetti con trigliceridi elevati10.

            Tra i farmaci del gruppo dell’acido nicotinico, l’acido nicotinico (non in commercio in Italia), che è efficace per ridurre i livelli di colesterolo LDL e di trigliceridi, è il principio attivo di scelta nei pazienti con ipertrigliceridemia (>200 mg/dl). L’acido nicotinico, che è relativamente poco costoso e facilmente reperibile, si è dimostrata in grado di innalzare i livelli di colesterolo HDL. Purtroppo, anche questo principio attivo si associa a fastidiosi effetti collaterali, fra cui le vampate di calore al viso. L’acipimox sembra avere meno effetti collaterali, ma anche una minore efficacia di modulazione sui lipidi.

            Altri farmaci disponibili per il trattamento dell’iperlipidemia sono il gemfibrozil, il fenofibrato e il bezafibrato. Sebbene siano particolarmente efficaci per abbassare i livelli elevati di trigliceridi, queste molecole tendono a ridurre solo moderatamente l’ipercolesterolemia LDL. 

            Secondo il quadro clinico dei pazienti, si può ricorrere anche a principi attivi che non necessitano di prescrizione medica. L’acido folico e le vitamine del gruppo B sono indicati nei soggetti con iperomocisteinemia. Gli steroli vegetali, i cosiddetti fitosteroli, e gli stanoli si possono utilizzare per ridurre i livelli di colesterolo LDL. Gli acidi grassi omega-3 contribuiscono ad abbassare i trigliceridi, a patto di assumere 3 g/die di acido docoesaenoico in associazione all’acido eicosapentenoico. La dose raccomandata si raggiunge consumando pesci grassi (granchio, salmone, tonno, passera di mare) o ricorrendo agli integratori. 

            Gli inibitori della HMG-CoA riduttasi (lovastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina, rosuvastatina e simvastatina) – o statine – riducono molto efficacemente il colesterolo LDL e sono ormai considerati i principi attivi di prima scelta per la gestione dell’ipercolesterolemia.f)È stato dimostrato che le statine sono efficaci per ridurre i livelli di colesterolo LDL, mentre hanno effetti più modesti sulla diminuzione dei trigliceridi (7%-30%) e sull’aumento del colesterolo HDL (5%-15%). Le statine hanno sensibilmente migliorato i profili lipidici e contribuito a ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare11. Questi farmaci hanno il vantaggio di essere efficaci producendo pochi effetti indesiderati immediati o a breve termine.

            Le statine, che sono i farmaci ipolipemizzanti più potenti disponibili per le monoterapie, hanno caratteristiche diverse secondo le molecole. In particolare, alcune sono più potenti (atorvastatina e rosuvastatina) di altre. L’atorvastatina, la lovastatina e la simvastatina possiedono dei metaboliti che contribuiscono a un’ulteriore diminuzione del colesterolo LDL. L’atorvastatina e la fluvastatina sono meno influenzate dalle alterazioni della funzione renale, ma va sottolineato che le dosi di fluvastatina >40 mg/die non sono mai state studiate in pazienti con grave insufficienza renale. La pravastatina e la fluvastatina non sono metabolizzate dal sistema del citocromo P450 3A4 e sono quindi meno inclini a provocare interazioni farmaco-farmaco a livello epatico. Inoltre, la pravastatina ha percentuali inferiori di interazioni farmacologiche perché è meno legata alle proteine rispetto ad altre statine. Indipendentemente dalla via di metabolizzazione, di ogni inibitore della HMG-CoA riduttasi andrebbero valutati l’adeguatezza del dosaggio e il potenziale di interazione farmacologica. È buona norma sottoporre a test della funzionalità epatica tutti i pazienti in terapia con le statine. Le raccomandazioni per il test variano da statina a statina, ma in genere questo si dovrebbero effettuare all’inizio della terapia, dopo 12 settimane, all’aumento del dosaggio e in seguito periodicamente. Tenendo presenti le differenze esistenti fra le molecole di questa classe, è possibile scegliere il farmaco più adatto a ciascun paziente12. 

            Gli effetti indesiderati associati alle statine sono blandi disturbi gastrointestinali, eruzioni cutanee, insonnia e alterazioni della funzione epatica. Si sono verificati anche casi di rabdomiolisi e di mioglobinuria ed è quindi importante monitorare l’eventuale comparsa di dolori muscolari, edema e/o dolorabilità al tatto o alla compressione. La rabdomiolisi si può monitorare misurando i livelli della creatinfosfochinasi, mentre il controllo della mioglobinuria si ottiene con un veloce esame delle urine. Considerando che la rabdomiolisi è una forma di tossicità dose-correlata, i pazienti vanno monitorati per le interazioni farmaco-farmaco e farmaco-malattia che potrebbero comportare un aumento di concentrazione delle statine.

            Gli inibitori della HMG-CoA riduttasi hanno dimostrato di ridurre gli eventi coronarici e i decessi da CHD sia nelle sperimentazioni cliniche sulla prevenzione primaria, sia in quelle sulla prevenzione secondaria13-17. Lo studio ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) consiglia l’uso di 10 mg di atorvastatina per la prevenzione primaria dell’ictus e della CHD. I maggiori benefici in questo studio sono stati osservati negli ipertesi di sesso maschile17. Il PROSPER (Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk) ha dimostrato che 40 mg di pravastatina sono efficaci per ridurre l’incidenza dell’infarto del miocardio e della CHD18. I maggiori benefici in questa sperimentazione si sono rilevati nei pazienti più anziani di sesso maschile. I risultati di questi e altri studi recenti hanno portato all’aggiornamento delle linee-guida del NCEP/ATP III6,11. La Tabella 3 riporta i livelli raccomandati di colesterolo LDL e i valori indicati per l’inizio del programma TLC vs. i trattamenti farmacologici. Le linee-guida aggiornate sottolineano l’importanza di una terapia ipocolesterolemizzante più aggressiva e suggeriscono livelli di colesterolo LDL

            La proteina C reattiva è un marcatore, abitualmente non utilizzato per il profilo lipoproteico, che è stato correlato al rischio di eventi coronarici. Si è dimostrato che le statine sono in grado di ridurre i livelli di proteina C reattiva, oltre a quelli del colesterolo LDL14. In uno studio di prevenzione primaria, la proteina C reattiva è stata misurata all’inizio della terapia e dopo un anno di trattamento con la lovastatina, per valutare se la diminuzione della proteina C reattiva nei pazienti senza un rapporto elevato colesterolo totale/colesterolo HDL fosse in grado di prevenire gli eventi coronarici acuti. Nei 5.742 partecipanti allo studio vi era una correlazione tra i valori elevati di proteina C reattiva all’inizio della terapia e l’incidenza degli eventi coronarici. Oltre ai cambiamenti nel profilo lipoproteico, la lovastatina ha ridotto in percentuali clinicamente significative i livelli di proteina C reattiva14. Indipendentemente dal rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL, il farmaco è in grado di prevenire gli eventi coronarici nei pazienti con livelli elevati di proteina C reattiva. Sulla base di queste scoperte i ricercatori hanno concluso che la terapia con le statine può prevenire gli eventi coronarici nei soggetti con livelli elevati di proteina C reattiva anche in presenza di un normale rapporto colesterolo totale/colesterolo HDL.

            Anche dosaggio e potenza possono giocare un ruolo importante. Nella sperimentazione Reversal of Atherosclerosis with Aggressive Lipid Lowering  (REVERSAL) 40 mg di pravastatina (dose moderata) sono stati confrontati con 80 mg di atorvastatina (trattamento intensivo). I ricercatori hanno scoperto che la progressione verso l’aterosclerosi coronarica, i livelli di colesterolo LDL e i valori di proteina C reattiva si riducevano maggiormente nel gruppo di trattamento intensivo11.

 

 

 

Tabella 3 - Valori obiettivo di colesterolo LDL e soglia per il programma TLC e il trattamento farmacologico per categorie di rischio

 

Categoria di rischio

Valore obiettivo di colesterolo LDL

Valori di colesterolo LDL per l’inizio del programma TLC

Valori di colesterolo LDL per l’inizio del trattamento farmacologico

CHD o un equivalente della CHD*

  

>100 mg/dl

>130 mg/dl (la terapia si può iniziare anche a livelli inferiori, secondo il parere del medico)

2 o più fattori di rischio** con un rischio decennale di CHD compreso tra il 10% e il 20% 

  

>130 mg/dl

>130 mg/dl

2 o più fattori di rischio** con un rischio decennale di CHD <10%

  

>130 mg/dl

>160 mg/dl

0-1 fattori di rischio**

  

>160 mg/dl

>190 mg/dl

* CHD (cardiopatia coronarica), altre condizioni di CHD fra cui infarto del miocardio, angina, interventi coronarici come l’angioplastica e il by-pass. Equivalenti della CHD (arteriopatie periferiche, diabete mellito, aneurisma dell’aorta addominale, rischio decennale di CHD secondo le tabelle di Framingham >20%)    

** Fattori di rischio (età >45 anni per gli uomini o >55 per le donne; ipertensione, fumo, storia familiare di malattia cardiaca precoce (parenti di primo grado di sesso maschile 60 mg/dl, è possibile sottrarre un fattore di rischio dal computo totale. Tratta dalla referenza 9.

 

 

TERAPIA COMBINATA

Molti pazienti in trattamento per l’iperlipidemia non rispondono in modo soddisfacente alle monoterapie. Uno dei motivi per cui non riescono a raggiungere gli obiettivi di LDL prefissati è spesso l’inadeguato aggiustamento della dose di inibitori della HMG-CoA riduttasi. Esiste un legame tra le concentrazioni/dosi elevate di statine e le reazioni avverse e ciò spiega la cautela con cui i medici procedono all’innalzamento del dosaggio verso la dose massima raccomandata15. La cosiddetta “regola del sei” indica che, con qualsiasi statina, il raddoppio della dose ridurrebbe il livello di colesterolo LDL di un ulteriore 6%. Nei pazienti in cui l’iperlipidemia persiste nonostante la somministrazione di dosi moderate di statine, le uniche opzioni sono la prescrizione di una statina più potente e/o il ricorso alla terapia combinata.

            Secondo il NCEP/ATP III, l’associazione statina + niacina o statina + una resina sequestrante gli acidi biliari è potenzialmente più efficace per ridurre l’ipercolesterolemia rispetto alle statine in monoterapia nei pazienti affetti da iperlipidemia grave18. Un’altra associazione che potrebbe essere presa in considerazione per i soggetti con ipercolesterolemia correlata a valori elevati di trigliceridi è la niacina + un derivato dell’acido fibrico18. Un aspetto chiave è che alcune associazioni ipocolesterolemizzanti aumentano il rischio di effetti collaterali e ciò vale anche per la combinazione statina + niacina o statina + un derivato dell’acido fibrico. 

            Studi recenti hanno convalidato l’uso della simvastatina associata all’ezetimibe, un relativamente nuovo inibitore selettivo dell’assorbimento intestinale del colesterolo19-21. Questa combinazione di farmaci è indicata come terapia di appoggio alla dieta per ridurre i livelli elevati di colesterolo totale e di colesterolo LDL e per aumentare il colesterolo HDL nei soggetti con ipercolesterolemia primaria o con iperlipidemia mista. A differenza di quanto accade con le statine in monoterapia, che agiscono prevalentemente nel fegato per ridurre la produzione di colesterolo, la nuova associazione farmacologica inibisce l’assorbimento del colesterolo nell’intestino tenue, limitandone contemporaneamente la sintesi nel fegato e favorendone la rimozione dalla circolazione sanguigna.  

            Sono stati effettuati studi sulle seguenti associazioni farmacologiche:  colestiramina e pravastatina, lovastatina e colestipolo, niacina e colestipolo, colesevelam e simvastatina. Ognuna di queste combinazioni ha ridotto l’ipercolesterolemia più efficacemente delle monoterapie. Considerando il meccanismo sinergico che si osserva nell’associazione ezetimibe/simvastatina, si potrebbe ipotizzare che l’ezetimibe avrà effetti simili in associazione con qualsiasi statina.

            L’associazione farmacologica ezetimibe/simvastatina è bioequivalente alle cosomministrate ezetimibe e simvastatina. Ha quindi un forte legame con le proteine e non è influenzato dall’assunzione con il cibo22. L’ezetimibe è metabolizzato prevalentemente nell’intestino tenue e viene eliminato lentamente dal plasma, con un’emivita di circa 22 ore. La simvastatina subisce una notevole estrazione di primo passaggio nel fegato, il suo sito di azione primario, con conseguente escrezione degli equivalenti farmacologici nella bile.

            La nuova associazione ezetimibe/simvastatina farmacologica è stata approvata per l’uso ai seguenti dosaggi: 10/10 mg, 10/20 mg, 10/40 mg e 10/80 mg. L’ezetimibe resta costante a 10 mg, mentre la simvastatina oscilla tra i 10 mg e gli 80 mg. La dose iniziale raccomandata dell’associazione ezetimibe/simvastatina è pari a 10 mg/20 mg. Il dosaggio iniziale da 10 mg/10 mg/die è indicato nei casi che necessitano di riduzioni meno aggressive dei livelli di colesterolo LDL. I soggetti che richiedono percentuali maggiori di diminuzione (>55%) possono iniziare la terapia alla dose da 10 mg/40 mg/die. Dopo l’inizio del trattamento o dopo l’aggiustamento posologico, i livelli lipidici andrebbero controllati a distanza di 2 o più settimane e la dose regolata, se necessario.

            Le controindicazioni alla terapia farmacologica combinata sono l’ipersensibilità a uno dei componenti, la malattia epatica attiva, la gravidanza, l’allattamento o la persistente e inspiegabile elevazione delle transaminasi22. Queste controindicazioni riguardano soprattutto la simvastatina e si dovrebbero applicare a tutte le statine associate all’ezetimibe.

            Sebbene nelle sperimentazioni cliniche l’associazione farmacologica ezetimibe/simvastatina non abbia provocato percentuali eccessive di miopatia o di rabdomiolisi rispetto ai gruppi di controllo (placebo o statina in monoterapia), è noto che queste condizioni si annoverano tra le reazioni avverse alle statine e agli altri farmaci ipolipemizzanti22. Analogamente a quanto accade con gli altri inibitori della HMG-CoA riduttasi, la simvastatina può occasionalmente causare miopatia, che si manifesta con dolori muscolari, dolorabilità al tatto o alla compressione e debolezza22.

            Considerando che l’associazione farmacologica ezetimibe/simvastatina contiene simvastatina, il rischio di miopatia/rabdomiolisi aumenta somministrando il farmaco con gli inibitori del CYP3A4 (come la ciclosporina, l’eritromicina, il ketoconazolo, l’itraconazolo, la claritromicina, gli inibitori della proteasi dell’HIV o il succo di pompelmo), altri ipolipemizzanti (come il gemfibrozil, i fibrati o la niacina), l’antiaritmico amiodarone o l’antipertensivo verapamil. Di conseguenza, l’uso dell’associazione ezetimibe/simvastatina con queste molecole è controindicato. In caso di associazione con la ciclosporina, la dose massima di simvastatina non deve eccedere i 10 mg/die22. In combinazione con l’amiodarone o il verapamil, la dose massima di simvastatina è pari a 20 mg/die22.

            Il rischio di miopatia/rabdomiolisi per la simvastatina è dose-dipendente22. Tutti i pazienti che iniziano il trattamento con l’associazione ezetimibe/simvastatina o quelli in cui il dosaggio è stato incrementato andrebbero messi al corrente del rischio di miopatia e dovrebbero essere sollecitati a riferire prontamente al farmacista o al medico curante l’insorgenza di dolori muscolari, debolezza o dolorabilità al tatto o alla compressione. In presenza di miopatia sospetta o conclamata, il farmaco va immediatamente sospeso.

            Sono stati osservati aumenti dose-dipendenti dei livelli di transaminasi (1,7%-3,6%). Questi incrementi erano generalmente asintomatici, non dipendevano dalla colestasi e le transaminasi tornavano al valore iniziale con la sospensione della terapia o con la prosecuzione del trattamento. Gli esami del sangue per evidenziare eventuali problemi epatici vanno effettuati prima di iniziare la terapia con l’associazione ezetimibe/simvastatina e ad intervalli regolari nel corso del trattamento nei casi clinicamente rilevanti (soprattutto nei soggetti che assumono dosi da 80 mg di simvastatina). Le stesse raccomandazioni valgono per la monoterapia con le statine o per l’associazione statine + ezetimibe. 

            Sebbene l’associazione ezetimibe/simvastatina diminuisca l’ipercolesterolemia in modo impressionante, non si sa ancora se sia in grado di ridurre la mortalità o di influenzare l’incidenza degli attacchi cardiaci.

            Un’altra associazione studiata prevede la combinazione di una statina + una resina. Si tratta di un’associazione efficace, cui si può aggiungere la niacina per un triplice trattamento ipolipemizzante. Le statine associate all’ezetimibe si sono dimostrate particolarmente promettenti come terapie ipocolesterolemizzanti. Gli inibitori della HMG-CoA riduttasi + i derivati dell’acido fibrico sono indicati nei pazienti con iperlipidemia mista. Tuttavia, il rischio di miopatia aumenta ed è quindi necessario un attento monitoraggio dei soggetti trattati. Un’altra opzione consiste nell’associare le statine alla niacina. Questa combinazione è utile perché la niacina ha un buon impatto sul colesterolo HDL e sui trigliceridi, effetto che tradizionalmente manca alle statine. È però necessario tenere presente il profilo degli effetti collaterali e i pazienti vanno monitorati per l’eventuale insorgenza di reazioni avverse e miopatia.

 

IL RUOLO DEL FARMACISTA

Le patologie cardiovascolari rappresentano la principale causa di morte in Italia. I  farmacisti possono aiutare a migliorare la compliance dei pazienti incoraggiandoli a continuare la terapia prescritta e in particolare monitorando gli aspetti relativi ai costi e agli effetti collaterali. A volte, i malati decidono autonomamente di sospendere un farmaco, comunicando questa scelta al medico curante solo alla visita successiva. Il problema è che, spesso, i controlli avvengono a mesi di distanza.

Il progetto IMPACT, uno studio condotto dall’American Pharmacists Association, ha valutato la adesione dei pazienti ai protocolli terapeutici23. La ricerca ha evidenziato come l’aderenza ai trattamenti diminuisca se i malati non vengono coinvolti attivamente nelle cure. L’adesione alle terapie e il raggiungimento degli obiettivi terapeutici si ottengono più facilmente se il farmacista è parte attiva all’interno del team sanitario. In media, solo il 40% dei pazienti con CAD segue scrupolosamente la dieta, l’esercizio fisico e le terapie farmacologiche prescritte dal medico curante (vs. il 90% dei soggetti che si consultano contemporaneamente con i farmacisti).

            La prevenzione degli eventi cardiaci avversi si potrà migliorare incrementando il numero di professionisti della sanità che diagnosticano e trattano i pazienti con ipercolesterolemia. I farmacisti sono tra gli operatori sanitari più disponibili e preparati. In effetti, come professione sono in grado di controllare i livelli di colesterolo, suggerire le opzioni terapeutiche, monitorare le reazioni indesiderate e informare i pazienti e le persone incaricate della loro assistenza sui processi patologici e i farmaci.

 

CONCLUSIONI

Più della metà della popolazione italiana è affetta da iperlipidemia, presentando valori di colesterolo totale e colesterolo LDL elevati. L’iperlipidemia è uno dei principali fattori di rischio di CAD, infarto del miocardio e ictus. Fortunatamente, nella maggior parte dei casi è possibile ridurre i livelli elevati di colesterolo con alcune semplici modifiche dello stile di vita, come smettere di fumare, incrementare l’esercizio fisico, perdere peso se necessario e seguire una dieta a basso tenore di grassi saturi e colesterolo. In altri casi, invece, può essere necessario ricorrere ai farmaci ipocolesterolemizzanti. La duplice inibizione del colesterolo, garantita dall’associazione farmacologica ezetimibe/simvastatina, permette sensibili riduzioni dell’ipercolesterolemia LDL con un numero inferiore di aggiustamenti posologici, rispondendo in tal modo alle preoccupazioni dei medici sugli effetti collaterali attribuibili alle terapie con alte dosi di statine. Ulteriori diminuzioni dell’ipercolesterolemia LDL sono state osservate con l’associazione ezetimibe + statine, fra cui l’atorvastatina e la pravastatina. Questo fornisce numerose opzioni per quei pazienti e/o medici che vorrebbero continuare il trattamento con la statina in uso e che viene ben tollerata dal paziente senza rischiare impattare negativamente sui test di funzionalità epatica o senza doversi preoccupare per l’eventuale insorgenza di mialgia.

            I farmacisti giocano un ruolo assistenziale importante nella gestione dei disturbi dei profili lipidici. Il loro compito può essere assolto sviluppando pratiche individuali o associative in diversi ambienti sanitari.

 

Farmaci ipolipemizzanti citati in questo articolo

 

Principio attivo

Nome commerciale

Statine

 

Atorvastatina

Torvast, Totalip

Fluvastatina

Lescol, Lipaxan, Primesin

Lovastatina

Lovinacor, Rextat, Tavacor

Pravastatina

Aplactin, Prasterol, Pravaselect, Sanaprav, Selectin

Rosuvastatina

Crestor, Provisacor, Simestat

Simvastatina*

Alpheus, Lipenil, Liponorm, Medipo, Omistat, Simbatrix, Sinvacor, Sinvat, Sivastin, Xipocol, Zocor

Fibrati

 

Bezafibrato

Bezalip

Fenofibrato

Fulcro, Fulcrosupra, Lipofene, Lipsin, Nolipax, Tilene

Gemfibrozil*

Gemlipid, Genlip, Genlip Tc, Lopid, Lopid Tc

Resine a scambio anionico

 

Colestiramina

Questran

Gruppo dell’acido nicotinico

 

Acipimox

Olbetam

Olio di pesce

 

Esteri etilici degli acidi omega-3

Esapent, Eskim, Seacor

Associazioni farmacologiche

 

Ezetimibe + simvastatina

Inegy, Vytorin

* Disponibile come farmaco generico

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

 

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19. Feldman T, Koren M, Insull Jr W, et al. Treatment of high-risk patients with ezetimibe plus simvastatin coadministration versus simvastatin alone to attain National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III low-density lipoprotein cholesterol goals. Am J Cardiol. 2004;93:1481-1486.

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21. Ballantyne CM, Blazing MA, King TR, et al. Efficacy and safety of ezetimibe coadministered

with simvastatin compared with atorvastatin in adults with hypercholesterolemia. Am J Cardiol. 2004;93:1487-1494.

22. Vytorin (ezetimibe/simvastatin) prescribing information. North Wales, PA: Merck/Schering-Plough Pharmaceuticals; July 2004.

23. National survey of pharmacists about coronary heart disease, hypercholesterolemia, nonprescription statin therapy, and pharmacists’ services. J Am Pharm Assoc. September/

September/October 2004.

24. Clicmedicina.it/pagine-n-30/indagine-erisko.htm

25. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, Brotons C, Cifkova R, Dallongeville J, et al.; Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003;24:1601-10

26. WHO. 24 agosto 2007

 

 

 

 

 

 

 

 

QUESTIONARIO

 

1.         Una riduzione del 10% dei livelli di colesterolo totale può indurre una riduzione di incidenza della CAD pari al:

a.         10%

b.         20%

c.         30%

d.         40%

 

2.         Indicate quale lipoproteina trasporta la maggior quantità di colesterolo nel sangue:

a.         le LDL

b.         le HDL

c.         i trigliceridi

d.         le lipoproteine B

 

3.         L’obesità si associa:

a.         a livelli elevati di colesterolo totale

b.         a bassi livelli di colesterolo HDL

c.         a ipertensione

d.         a, b e c

 

4.         Livelli di colesterolo HDL inferiori a quale valore si associano ad un maggior rischio di CAD?:

a.         20 mg/dl

b.         30 mg/dl

c.         40 mg/dl

d.         50 mg/dl

 

5.         Indicate a quali requisiti devono rispondere i programmi di screening per l’iperlipidemia: 

a.         criteri di reclutamento ragionevoli

b.         affidabilità degli strumenti per la misurazione dei livelli di colesterolo

c.         adeguata preparazione del personale

d.         a, b e c

 

6.         Secondo le linee-guida del NCEP/ATP III, il primo screening per l’iperlipidemia dovrebbe essere effettuato a:

a.         15 anni

b.         20 anni

c.         25 anni

d.         40 anni

 

7.         Uno studio pubblicato nel 1998 ha scoperto che i pazienti con diagnosi di CHD che hanno livelli di colesterolo LDL

a.         5%

b.         10%

c.         15%

d.         25%

 

8.         Le due modifiche dello stile di vita che contribuiscono maggiormente a ridurre i livelli di colesterolo sono il calo ponderale e:

a.         l’allenamento con i pesi

b.         smettere di fumare

c.         l’esercizio aerobico

d.         la liposuzione

 

9.         Indicate quale fra i seguenti farmaci non è consigliato come monoterapia in presenza di valori elevati di trigliceridi:

a.         le resine sequestranti gli acidi biliari

b.         le statine

c.         l’acido nicotinico

d.         il bezafibrato

 

10.       Il gemfibrozil e il fenofibrato sono le molecole più efficaci per ridurre l’ipertrigliceridemia, ma sono solo moderatamente efficaci per ridurre:

a.         l’ipertensione

b.         il colesterolo LDL

c.         il colesterolo totale

d.         né a, né b, né c

 

11.       La statina che provoca i maggiori cambiamenti nei livelli di colesterolo LDL è:

a.         l’atorvastatina

b.         la pravastatina

c.         la fluvastatina

d.         la nistatina

 

12.       Indicate quali statine non sono metabolizzate tramite il sistema del citocromo P450 (3A4):

a.         la pravastatina

b.         l’atorvastatina

c.         la simvastatina

d.         la rosuvastatina

 

13.       I recenti aggiornamenti delle linee-guida del NCEP/ATP III indicano che i livelli ottimali di colesterolo LDL nei pazienti a rischio molto alto devono essere inferiori a:

a.         50 mg/dl

b.         70 mg/dl

c.         90 mg/dl

d.         100 mg/dl

 

14.       Numerose sperimentazioni cliniche dimostrano che la terapia intensiva ipolipemizzante con dosi elevate di una delle seguenti statine riduce la progressione verso l’aterosclerosi più efficacemente di una statina in dose moderata. Indicate di quale statina si tratta: 

a.         l’atorvastatina

b.         la pravastatina

c.         il gemfibrozil

d.         la niacina

 

15.       Molti pazienti in trattamento per l’iperlipidemia non rispondono adeguatamente alle monoterapie, probabilmente perché non riescono a raggiungere gli obiettivi prefissati di colesterolo LDL a causa di:

a.         un inadeguato incremento posologico delle statine

b.         una supervisione alimentare carente

c.         un marcato dimagrimento

d.         a, b e c

 

16.       La dose massima raccomandata dell’associazione farmacologica ezetimibe/simvastatina  è:

a.         10 mg di ezetimibe + 20 mg di simvastatina

b.         10 mg di ezetimibe + 40 mg di simvastatina

c.         10 mg di ezetimibe + 80 mg di simvastatina

d.         100 mg di ezetimibe + 80 mg di simvastatina

 

17.       La dose raccomandata iniziale dell’associazione farmacologica ezetimibe/simvastatina è:

a.         10/20 mg

b.         20/10 mg

c.         20/80 mg

d.         10/80 mg

 

18.       Il rischio di miopatia/rabdomiolisi aumenta somministrando la simvastatina associata:

a.         agli inibitori della proteasi dell’HIV

b.         ai potenti inibitori del CYP3A4

c.         a e b

d.         al placebo

 

19.       Indicate quali sintomi suggeriscono l’insorgenza di una miopatia nei pazienti che iniziano una terapia con la simvastatina o che ne stanno aumentando il dosaggio:

a.         dolore muscolare, debolezza e dolorabilità al tatto o alla compressione

b.         cefalea e vertigini

c.         improvviso aumento di peso

d.         a, b e c

 

20.       Il progetto IMPACT dell’American Pharmacists Association dimostra che coinvolgendo attivamente i farmacisti nei team terapeutici al servizio dei pazienti con iperlipidemia aumentano sia l’adesione alle terapie e la costanza nell’esercizio fisico, sia la percentuale di soggetti che:

a.         riescono a ridurre la glicemia

b.         raggiungono gli obiettivi terapeutici prefissati

c.         si astengono dal consumo di alcol

d.         né a, né b, né c