2006-04

Rassegna delle principali disfunzioni della tiroide

Revisione Scientifica: Prof. Paolo Magni, Specialista in Endocrinologia, Istituto di Endocrinologia - Università degli Studi di Milano

 

Immagine 1: Sollecitato da bassi tassi ematici di ormoni tiroidei l’ipotalamo secerne l’ormone rilasciante la tireotropina (TRH), il quale a sua volta induce l’ipofisi anteriore a produrre l’ormone tireotropo o tireotropina (TSH); quest’ultima stimola la tiroide a promuovere la produzione di tiroxina.

 

Spesso le disfunzioni tiroidee vengono erroneamente scambiate per altri disturbi clinici e possono passare inosservate per lunghi periodi. Secondo dati forniti dall’Istituto Superiore di Sanità, in Italia si ammalano di gozzo, tra le patologie tiroidee più comuni, circa 6 milioni di persone e l’impatto economico di questa malattia è stimato in oltre 150 milioni di euro all’anno. Nella sola popolazione giovanile, il gozzo interessa almeno il 20% delle persone.

Si ritiene che le patologie a carico della tiroide, quali l’ipo- e l’ipertiroidismo, colpiscano negli Stati Uniti una percentuale variabile tra l’1% e il 4% della popolazione adulta e degli adolescenti. In età adulta, le donne sono molto più soggette alle malattie tiroidee rispetto agli uomini; una donna ha infatti il 20% di possibilità di sviluppare problemi alla tiroide nel corso della sua vita.

Oltre al comune approccio chirurgico, tipico della patologia neoplastica, la farmacoterapia è uno dei principali trattamenti delle tireopatie. È importante quindi che il farmacista, impegnato nell’aiuto e nella gestione dei pazienti con diagnosi di malattia tiroidea, aggiorni le proprie conoscenze su funzione della tiroide, regolazione ormonale, esami di funzionalità tiroidea, manifestazioni cliniche delle tireopatie più comuni e opzioni cliniche disponibili.

Obiettivi: informare e aggiornare il farmacista in merito ai più comuni disturbi funzionali della tiroide ed in modo particolare l’ipertiroidismo e l’ipotiroidismo.

Al termine del corso il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• Conoscere le principali funzioni della tiroide ed il meccanismo dell’asse ipotalamo-ipofisario che ne regola il funzionamento

• Conoscere il rapporto che lega l’assunzione di iodio ed il corretto funzionamento della tiroide e saper istruire i pazienti circa una corretta supplementazione alimentare con sale iodato

• Conoscere le caratteristiche dei principali esami di laboratorio utilizzati per la misurazione della funzionalità tiroidea

• Conoscere le caratteristiche delle più diffuse patologie tiroidee e l’indicazione, il meccanismo d’azione e gli effetti indesiderati dei farmaci utilizzati nelle patologie tiroidee

• Saper effettuare un counseling efficace al paziente in terapia per ipertiroidismo e ipotiroidismo

La funzione della tiroide

La ghiandola tiroide, situata nella regione laringea inferiore e tracheale alta sovrintende alla regolazione ed al mantenimento fisiologico dell’omeostasi, del metabolismo, della crescita e dello sviluppo.

Il tessuto della ghiandola è organizzato in compartimenti secretori funzionali detti follicoli, corpi sferoidali costituiti da un singolo strato di cellule epiteliali sostenute da una membrana basale intorno ad una cavità centrale ricolma di una sostanza chiamata colloide. La colloide contiene la tireoglobulina, una proteina-precursore, fondamentale per la produzione dei due più importanti ormoni della tiroide: la  triiodotironina (T₃) e la tiroxina (T₄). La T₃ è la forma attiva dell'ormone e costituisce il 20% del prodotto totale della tiroide mentre l’80% viene mantenuto nella forma T₄, pronto ad essere convertito in T₃ secondo le necessità dell’organismo. La tiroide secerne ogni giorno circa 75 mcg di T₄ e 5 mcg di T₃. Come accennato l’ormone tiroideo regola numerose funzioni del metabolismo, tra cui lo sviluppo del sistema nervoso centrale e l'accrescimento corporeo. La produzione di una adeguata quantità di ormoni tiroidei è quindi indispensabile al normale accrescimento corporeo e allo sviluppo e alla maturazione dei vari apparati.

Sintesi e dismissione degli ormoni tiroidei sono controllate da un meccanismo sofisticato di feed-back negativo che coinvolge l’asse ipotalamo-ipofisario e la tiroide stessa (vedi Immagine 1). Sollecitato da bassi tassi ematici di ormoni tiroidei o da fattori fisiologici diversi, tra cui lo stress, l’ipotalamo secerne l’ormone rilasciante la tireotropina (TRH, Thyrotropin-Releasing Hormone), il quale a sua volta induce l’ipofisi anteriore a produrre l’ormone tireotropo o tireotropina (TSH, Thyroid-Stimulating Hormone; ormone stimolante la tiroide). La tireotropina in circolazione stimola la tiroide ad aumentare la iodocaptazione nelle cellule follicolari e promuove la produzione di tiroxina. In questo meccanismo di feedback negativo, la liberazione di TSH è inibita da alti tassi ematici di T₄ e T₃, mentre si attiva se i tassi ematici di T₄ e T₃ sono bassi. In altre parole quando si abbassano i livelli degli ormoni tiroidei, il TSH induce la tiroide a liberarne maggior quantità; quando invece la concentrazione degli ormoni tiroidei in circolazione è troppo elevata, l'ipofisi ‘mette a riposo’ la ghiandola tiroidea.

 

Il rapporto tra tiroide e iodio

La corretta funzione della ghiandola tiroidea è garantita da un adeguato apporto nutrizionale di iodio.

Lo iodio è un sale minerale diffuso in natura ma sempre presente in percentuali molto ridotte. Sotto forma di ioduro, si trova in piccola quantità nelle acque marine ed è piuttosto abbondante, come iodato di sodio, in alcuni depositi salini. Tuttavia, la presenza di questo elemento negli alimenti e nelle acque è molto variabile e spesso troppo scarsa rispetto ai fabbisogni umani.

Nel corpo umano lo iodio è presente in quantità di 15-20 mg, e l’apporto giornaliero necessario è stimato in 150 mcg/giorno. Sotto forma di ioduro, viene assorbito dalla tiroide e combinato chimicamente con l’aminoacido tirosina per sintetizzare l’ormone tiroideo.
Secondo valutazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, la carenza di iodio è uno dei più gravi problemi di salute pubblica ed è causa di diverse patologie la cui gravità è legata all’età e al sesso. Sempre secondo l’OMS il gozzo, ad esempio, colpisce più di 200 milioni di persone, ne minaccia più di un miliardo, e quasi sei milioni di individui sono affetti da cretinismo endemico. Una carenza di ormone tiroideo durante la vita fetale e neonatale può avere effetti diversi fino all’arresto irreversibile della maturazione dell’encefalo con gravi conseguenze sullo sviluppo intellettivo. Il fabbisogno di iodio è quindi particolarmente elevato nelle donne in gravidanza e nei bambini. Oltre al gozzo, che ne è la manifestazione più evidente, i disordini da carenza iodica possono riguardare la sfera riproduttiva, lo sviluppo somatico e sessuale, il sistema nervoso centrale e periferico.

Il sale iodato

Una profilassi iodica può aiutare nella prevenzione del gozzo endemico e degli altri disordini da carenza iodica. La profilassi più semplice e incisiva consiste nell’assunzione alimentare di sale iodato, cioè sale fortificato con 30 mg di iodio/kg. A livello mondiale, è stato costituito l’International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD), e con gli stessi scopi in Italia è stato attivato un Comitato Nazionale per la Prevenzione del Gozzo che ha come obiettivo la conoscenza e lo svolgimento di studi epidemiologici sulle malattie tiroidee. Uno dei risultati più importanti ottenuti in materia di prevenzione è stata l’introduzione dello screening neonatale obbligatorio su tutti i bambini per la presenza di carenze iodiche e diverse regioni italiane hanno messo a punto campagne locali di prevenzione e di screening.

La profilassi iodica ha portato alla completa eradicazione del gozzo in alcuni paesi europei, nonostante l’Europa rimanga una delle regioni a più basso utilizzo di sale iodato nelle famiglie (27% contro, ad esempio, il 90% delle famiglie statunitensi). In Italia, la vendita di sale iodato è ancora troppo scarsa (3% circa di tutto il sale alimentare).

Le malattie tiroidee possono derivare non solamente da disfunzioni della ghiandola tiroide o da ridotta assunzione di iodio ma anche da disturbi dell’ipofisi (o ghiandola pituitaria) e dell’ipotalamo, che ne regolano il corretto funzionamento. Le malattie della tiroide possono essere schematicamente ricondotte a quattro categorie principali: l’ipertiroidismo, l’ipotiroidismo, le malattie benigne della tiroide (non cancerose) ed il cancro della tiroide.

Prove di valutazione della funzionalità tiroidea

Spesso i sintomi più rilevanti di disfunzione tiroidea sono assenti o tendono ad indirizzare la diagnosi verso un’altra patologia. I moderni esami di laboratorio servono per confermare o escludere la diagnosi di tireopatia. L’introduzione di esami sensibili ed accurati ha inoltre diminuito drasticamente l’incertezza legata al corretto dosaggio degli ormoni tiroidei per la terapia sostitutiva. Gli esami di laboratorio misurano diversi aspetti dell’attività della tiroide, dal livello degli ormoni circolanti all’attività ghiandolare, dalla funzione dell’asse ipotalamo-ipofisario all’autoimmunità.

Nella Tabella 1 di pagina 3 è riportato un elenco delle più comuni prove di funzionalità tiroidea.

 

Tabella 1 – Prove della funzione tiroidea

TABELLA 1 – PROVE DEL

Prova di funzionetiroidea (range normale)	Ipotiroidismo primario	Ipertiroidismo	Livelli influenzati da:	Commento
Tiroxina totale (TT4 ) (4-12 mcg/dL)	Basso	Alto	Alterazioni dei livelli della thyroxin-binding globulin (TBG) per azione di certi farmaci/malattie	Livelli di T4 elevati causati anche da malattia non tiroidea grave (es., tiroidite subacuta)
Tiroxina libera (FT4 ) (0,8-2,7 ng/dL)	Basso	Alto	Induttori degli enzimi epatici del metabolismo della T4	I livelli riflettono la condizione effettiva della tiroide
Tasso di legame degli ormoni tiroidei (Thyroid hormone binding ratio - THBR)  (0,25-0,35)	Basso	Alto	Alterazioni dei livelli della TBG per effetto di certi farmaci/malattie	Stima indiretta della T4 in presenza di TBG normale
Indice di tiroxina libera (FT4I)  (1,3-4,2)	Basso	Alto	Glucocorticoidi	Cancella gli effetti della TBG
Triiodotironina totale (TT3) (70-190 ng/dL)	Basso	Alto
Triodotironina libera (FT3) (0,2-0,5 ng/dL)	Basso	Alto
Tireotropina (TSH)  (0,5-5,0 µU/mL)	Alto	Basso	Glucocorticoidi, Agonisti della dopamina	Il più sensibile indicatore dei livelli di ormoni circolanti
Test di stimolo con TRH (aumento da 2 a 5 volte del TSH sierico dopo 30 minuti dall’iniezione di TRH)	Aumentato (o senza risposta in caso di ipotiroidismo secondario)	Senza risposta	Risposta del TSH al TRH diminuita nei pazienti anziani	La conferma più sicura di ipotiroidismo secondario
Adattato e modificato da: Dong B.J. Thyroid disorders. In: Textbook of Therapeutics: Drug and Diseases Management, 6th ed., E.T. Herfindal and D.R. Gourley, eds., Williams and Wilkins, Baltimore, 1996, pp. 311-312.

 

Le principali disfunzioni della tiroide.

Ipertiroidismo

L'ipertiroidismo (o tireotossicosi quando ci si riferisce all’azione tossica degli ormoni tiroidei a livello tissutale) è la patologia endocrina più frequente dopo il diabete mellito. Come le altre malattie tiroidee, sia nel senso di iper sia di ipofunzione, colpisce in modo prevalente le donne rispetto agli uomini con un rapporto di oltre 15 a 1, con un’incidenza del 3% nelle donne e dello 0,2% negli uomini. Più in dettaglio l’ipertiroidismo è un gruppo eterogeneo di disfunzioni, tutte caratterizzate da elevati tassi ematici di ormoni tiroidei.

L’ipertiroidismo lieve è generalmente asintomatico, ma con la progressione della malattia i pazienti manifestano sintomi riconducibili all’aumento del metabolismo di tutti i sistemi corporei (vedi Tabella 2).

La diagnosi d’ipertiroidismo dipende da una complessa serie di fattori, tra cui una dettagliata anamnesi del paziente, un esame obiettivo, un alto grado di intuizione da parte del medico ed esami di laboratorio della funzione tiroidea. Le più comuni malattie che causano ipertiroidismo e di cui ci occuperemo sono il morbo di Graves e il gozzo multinodulare tossico, che insieme rappresentano circa il 90% di tutti i casi (vedi Tabella 3).

Tabella 2 – Ipertiroidismo - Sintomi chiave ricavati da anamnesi ed esame obiettivo
Sintomi	% pazienti	Commenti
Anamnesi
Aumento della sudorazione	95	Senza febbre
Intolleranza al caldo	92
Affaticamento	84	Non specifico ma molto frequente
Nervosismo e irritabilità	84	Spesso confuso con stati ansiosi
Debolezza muscolare	61	Declino delle performance sportive
Dispnea	56	Sotto sforzo, dovuta all’aumentato utilizzo di ossigeno e debolezza dei muscoli respiratori
Perdita di peso	51	Spesso, nonostante l’aumentata assunzione calorica
Apatia	25	Più comune negli anziani
Depressione	22
Anoressia	4	Più comune negli anziani
Esame obiettivo
Tachicardia	96	>89 battiti/min a riposo
Iperriflessività tendinea	90
Tremore	84	A dita distese
Gozzo	80	L’assenza non esclude ipertiroidismo
Atrofia muscolare	10	Con debolezza severa
Retrazione palpebrale	Comune	Dovuto all’aumento del tono simpatico
Esoftalmo (protrusione bulbo oculare)	~20	Solo nel morbo di Graves
Modificato da Hassani S, Hershman JM: Thyroid diseases. In Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. New York: McGraw-Hill; 1999

 

Morbo di Graves (gozzo tossico diffuso).Colpisce oltre l’80% dei malati affetti da ipertiroidismo ed è causato dalla produzione di anticorpi antitiroidei che stimolano la produzione di tiroxina e la crescita di tutta la ghiandola. I componenti clinici di questa malattia autoimmune, oltre all’ipertiroidismo, sono l’esoftalmo (oftalmopatia) e lesioni della cute (dermopatia). Il morbo di Graves è più difficile da diagnosticare nei pazienti anziani e può presentarsi solo con manifestazioni cardiache e perdita di peso. Gli esami di laboratorio rilevano elevata FT₄, TSH soppresso o non dosabile e presenza di autoanticorpi antirecettore per TSH (TSHRab).

Trattamento: il trattamento dell’ipertiroidismo di Graves consiste nell’abbassare le concentrazioni di tiroxina

nel siero controllando contemporaneamente i sintomi di stimolazione adrenergica con i beta-bloccanti.  Attualmente esistono tre modalità di terapia: farmaci antitiroidei, iodio radioattivo e chirurgia tiroidea.

Fra i più importanti farmaci antitiroidei usati per la terapia non demolitiva, quando le remissioni sembrano ancora possibili, ci sonoil metimazolo (o tiamazolo) e il propiltiouracile (distribuito dalle farmacie delle strutture sanitarie locali e ospedaliere). Questi farmaci, utilizzati da più di 50 anni, diminuiscono la produzione di ormoni tiroidei sia inibendo la perossidasi responsabile della iodurizzazione della diiodotirosina e della  monoiodotirosina, sia interferendo con la reazione d’accoppiamento della iodotirosina. La somministrazione del metimazolo, il prodotto più frequentemente utilizzato in Europa, avviene in 1-3 dosi giornaliere, preferibilmente dopo i pasti per migliorarne la tollerabilità gastrica. All'esordio della malattia vengono utilizzate normalmente dosi maggiori che vengono poi ridotte in base alla evoluzione clinica e degli esami.

La terapia aggiuntiva per il controllo di alcuni sintomi di iperfunzione tiroidea (irrequietezza, tremore, palpitazioni e sudorazione profusa) è basata sulla somministrazione di beta-bloccanti fino al ripristino di uno stato eutiroideo. Si ritiene che gli ormoni della tiroide modulino gli effetti adrenergici aumentando il numero dei recettori beta-adrenergici. Il propranololo, il metoprololo e l’atenololo bloccano sia l’azione periferica degli ormoni tiroidei, sia la conversione metabolica della T4 in T3. Questi farmaci contrastano l’aumentato effetto metabolico degli ormoni tiroidei, ma non ne alterano le concentrazioni plasmatiche. I pazienti con intolleranza ai beta-bloccanti possono essere trattati in alternativa con i calcio-antagonisti (diltiazem).

 

Reazioni avverse: le reazioniavverse della terapia con farmaci antitiroidei si manifestano, generalmente nei primi mesi di trattamento, con esantema, prurito e, meno frequentemente, agranulocitosi (neutrofili < 0.5 x 10⁹/l) ed epatite. Nonostante il metimazolo sia 10 volte più potente del propiltiouracile ed abbia un’emivita più lunga i suoi effetti collaterali sono simili a quest’ultimo. Il successo della terapia farmacologica è direttamente proporzionale alla compliance del paziente. La maggioranza dei pazienti affetti dal morbo di Graves recidivano quando si interrompe la somministrazione del farmaco: in questo caso sarà necessario ricorrere ad una terapia definitiva, chirurgica o con iodio radioattivo.

La principale manifestazione clinica della terapia con iodio radioattivo, utilizzata per distruggere parzialmente o totalmente la tiroide, è la comparsa, precoce o tardiva, d’ipotiroidismo (50%-80%) che si traduce nell’istituzione di una terapia sostitutiva con ormoni tiroidei che il paziente deve seguire per tutta la vita. Il ricorso alla terapia chirurgica è consigliato solo in presenza di pazienti con

gozzi di grandi dimensioni resistenti alla radioterapia, per quelli con noduli tiroidei, per pazienti allergici ai farmaci antitiroidei e per quelli che rifiutano di sottoporsi alla terapia con iodio radioattivo.

 

 

 

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EDUCAZIONE DEL PAZIENTE

Ipertirodismo e morbo di Graves

Consigli generali

È importante che il farmacista spieghi ai pazienti affetti da ipertiroidismo o morbo di Graves che queste condizioni rispondono molto bene al trattamento farmacologico o con iodio radioattivo. Tuttavia:

• l’ipotiroidismo conseguente a trattamento con iodio radioattivo, se si manifesta, è permanente e richiede terapia con tiroxina per tutta la vita
• una volta che il dosaggio della terapia è stabilizzato il paziente sarà sottoposto a controlli periodici ogni 6/12 mesi; il follow-up riveste quindi un ruolo molto importante
• la terapia farmacologia antitiroidea continuerà per 1,5 o 2 anni e richiederà controlli per svariati anni, sia l’iper- che l’ipotiroidismo possono svilupparsi o ripresentarsi lentamente, con sintomi facilmente trascurabili, e aumentare il rischio di malattie mentali, cardiache o metaboliche.

 

Istruzioni per il paziente

 

• Assumere il metimazolo o il propiltiouracile regolarmente e all’ora specificata dal medico curante.
• Riportare sempre al medico curante ogni più piccolo sintomo o variazione. Questo può accadere quando, in seguito al corretto controllo dei sintomi, viene diminuito il dosaggio della terapia farmacologia.
• Se durante l’assunzione di metimazolo o propiltiouracile, si riscontra affaticamento severo, eccessiva sonnolenza, depressione o crampi muscolari potrebbe trattarsi di ipotiroidismo. Riportare subito al medico curante i sintomi, per regolare correttamente il dosaggio dei farmaci assunti.
• In presenza di mal di gola, infezioni alla bocca o febbre durante l’assunzione di metimazolo o propiltiouracile interrompere la terapia e consultare il medico curante per una conta leucocitaria in grado di escludere, anche se è un evenienza rara, agranulocitosi
• Se, dopo terapia con iodio radioattivo, si riscontra affaticamento severo, eccessiva sonnolenza, depressione o crampi muscolari potrebbe trattarsi di ridotto funzionamento della tiroide. Riportare subito al medico curante i sintomi, per valutare un eventuale trattamento con ormoni tiroidei
• Evitare il fumo perché aumenta la possibilità di sviluppare morbo di Graves

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Gozzo multinodulare tossico (morbo di Plummer): è più comune nell'età avanzata, spesso dopo i 50 anni e generalmente in pazienti già portatori di un gozzo multinodulare non tossico. I noduli tossici sono caratterizzati da noduli iperfunzionanti in una ghiandola più o meno normale. I noduli non vengono controllati dall’ormone tireotropo e sono, quindi, in grado di produrre ormone tiroideo in quantità normale, ma anche in quantità eccessiva. Se i test di funzionalità tiroidea sono normali e la scintigrafia mostra che i noduli funzionano, non si interviene per rimuoverli.

 

Ipotiroidismo

L’ipotiroidismo è una condizione caratterizzata da una diminuzione dell’attività secretoria della tiroide.

Può essere primario (associato ad una stimolazione compensatoria della secrezione del TSH) o secondario, associato ad una ridotta attività funzionale ipofisaria. È una  disfunzione che colpisce 13 milioni di  americani, con una prevalenza 3 o 4 volte superiore nelle donne rispetto agli uomini, colpisce pazienti di tutte le età ed è più comune se è presente una predisposizione genetica alla malattia.

L’Associazione Americana Endocrinologi Clinici (AACE, American Association of Clinical Endocrinologists) riferisce che oltre la metà dei pazienti con ipotiroidismo non sono diagnosticati.

L’ipotiroidismo è a volte riferito come mixedema, dove con questo termine si indica più propriamente la condizione clinica (segni e sintomi), dovuta a carenza o mancanza degli effetti biologici delle iodotironine a livello dei vari organi e tessuti.

Nel nostro paese, secondo i dati più recenti forniti dal Comitato Nazionale per la Prevenzione del Gozzo, che ha esaminato 71.000 bambini tra i 6 e i 14 anni residenti fuori città, in località collinari e montane di quasi tutte le regioni italiane e 5.000 casi di controllo nelle aree urbane, un neonato su 4.000 nasce con questa malattia. Per questo motivo tutti i neonati in Italia vengono indagati per questa patologia.

 

Fisiopatologia dell’ipotiroidismo

L’ipotiroidismo può alterare la funzionalità di quasi tutti i sistemi organici comportando  conseguenze cliniche significative. Gli ormoni tiroidei sono essenziali per la normale crescita e lo sviluppo del feto, del neonato e del bambino. La loro carenza comporta ritardi nella crescita e/o ritardo mentale.

Vi sono tre tipi di ipofunzione tiroidea. L’ipotiroidismo primario si manifesta quando vi è una anomalia della tiroide; l’ipotiroidismo secondario implica una disfunzione dell’ipofisi e l’ipotiroidismo terziario si manifesta come conseguenza di un’anomalia dell’ipotalamo.

L’ipotiroidismo primario è il più comune e rappresenta circa il 95% di tutti i casi. La disfunzione primaria della tiroide si manifesta nella maggior parte dei casi come risultato di una tiroidite cronica autoimmune, meglio nota come  malattia di Hashimoto. L’ipotiroidismo da radioablazione (terapia con iodio radioattivo) e l’asportazione chirurgica della tiroide sono la seconda causa, in ordine di frequenza, dell’ipotiroidismo.

 

Diagnosi dell’ipotiroidismo

I sintomi classici dell’ipotiroidismo sono di solito non specifici e progrediscono lentamente, richiedendo quindi precisi test biochimici. La Tabella 4 elenca i segni tipici. Nonostante la diffusione di linee guida internazionalmente riconosciute per uno screening adeguato della funzionalità tiroidea, l’ipotiroidismo resta spesso senza diagnosi.

L’ATA (American Thyroid Association) suggerisce un’anamnesi familiare completa che includa fattori di rischio identificabili, come patologie tiroidee, anemia perniciosa, diabete mellito e iposurrenalismo primario. Anomalie in altri risultati degli esami di laboratorio possono giustificare un test di funzionalità tiroidea, ad esempio in caso di anemia, ipercolesterolemia, aumento della creatina-fosfochinasi, aumento della lattato-deidrogenasi, iperprolattinemia e iponatriemia. Il gozzo non è sempre rilevabile nei pazienti con ipotiroidismo ma, se presente, richiede esami fisici e biochimici completi, con tutti i test secondari (es. ecografia, agoaspirato).

La maggior parte dei medici curanti sono in grado di diagnosticare e trattare pazienti con ipotiroidismo. Tuttavia, nelle situazioni riportate in Tabella 5 si consiglia il ricorso ad un esperto endocrinologo clinico.

 

 

Tabella 4. Sintomi e segni di ipotiroidismo

Atassia

Aumento ponderale

Bradicardia e ipotermia

Calo di concentrazione

Capelli ispidi o perdita di capelli

Crampi muscolari

Cute giallastra

Deficit della memoria e mentali

Fase di rilassamento prolungata dei riflessi  tendinei profondi

Fragilità ungueale

Gonfiore periorbitale

Gozzo

Insonnia

Intolleranza al freddo

Iperlipidemia

Mixedema (edema diffuso nella cute e nel tessuto sottocutaneo), infiltrazione di liquido nei tessuti

Raucedine

Secchezza cutanea

Sindrome del tunnel carpale

Stanchezza

Stipsi

Turbe mestruali

Adattato da: Linee guida mediche nella pratica clinica per la valutazione e il trattamento dell’ipertiroidismo e dell’ipotiroidismo della Task Force Tiroide dell’Associazione Americana Endocrinologi Clinici, AACE. Endocr Pract. 2002;8:457-469; Reasner CA, Talbert RL. Thyroid disorders. In: Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, eds. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 5° ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2002:1359-1378; Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA 1995;273:808-812; ACOG practice bulletin: Thyroid disease in pregnancy. Int J Gynecol Obstet 2002;37:171-180.

 

Tabella 5. Ipotiroidismo primario. Casi nei quali si consiglia di consultare un esperto endocrinologo clinico

Pazienti minori di 18 anni

Pazienti non rispondenti al trattamento

Pazienti in gravidanza

Pazienti con problemi cardiaci

Pazienti che presentano gozzo, noduli  o altri cambiamenti strutturali della tiroide

Pazienti con altri disturbi endocrini (p.es. diabete mellito)

Adattato da: Linee guida nella pratica clinica per la valutazione e il trattamento dell’ipertiroidismo e dell’ipotiroidismo della Task Force Tiroide dell’Associazione Americana  Endocrinologi Clinici, AACE. Endocr Pract. 2002;8:457-469.

Test di funzionalità tiroidea. L’ipotiroidismo può essere diagnosticato in modo preciso con test di laboratorio ed è rapidamente curabile. Il dosaggio della tireotropina (TSH) sierica è il test più sensibile ed affidabile per identificare e diagnosticare l’ipotiroidismo primario. Il preciso dosaggio del TSH ha permesso di definire meglio l’ipotiroidismo subclinico, una condizione clinica spesso non diagnosticata se si fa affidamento soltanto sui segni clinici e sui livelli di ormoni tiroidei. Altri test includono l’identificazione degli autoanticorpi tiroidei (che possono essere positivi fino al 95% dei casi nella malattia di Hashimoto), la captazione tiroidea dello iodio radioattivo, la scintigrafia e l’ ecografia della tiroide.

 

Si consiglia lo screening nelle donne in gravidanza, perché un ipotiroidismo non diagnosticato può comportare effetti avversi sul feto. Gli individui con fattori di rischio identificabili possono richiedere una valutazione più frequente, soprattutto nel caso di donne anziane.

Presentazioni cliniche di ipotiroidismo

Ipotiroidismo subclinico.L’ipotiroidismo subclinico (anche noto come ipotiroidismo lieve o riserva tiroidea asintomatica) colpisce fino al 20% delle persone oltre i 60 anni. Nell’ipotiroidismo subclinico, i pazienti presentano TSH elevato (5-10 µU/mL), tiroxina libera nel siero (FT₄) e concentrazioni di FT₃ normali, con o senza sintomi fisici da ipotiroidismo classico. I pazienti con ipotiroidismo subclinico hanno una probabilità due volte maggiore di presentare gozzo rispetto alla popolazione in generale. Come per l’ipotiroidismo clinicamente evidente, la causa più probabile dell’ipotiroidismo subclinico è la malattia di Hashimoto. L’ipotiroidismo subclinico colpisce con maggiore probabilità le donne e gli anziani. Fino al 10% degli adulti presentano questo tipo di ipotiroidismo. In generale comunque vi sono scarse evidenze riguardo ai benefici di un intervento precoce in soggetti con ipotiroidismo subclinico. La terapia sostitutiva con tiroxina può comportare effetti indesiderati, fra i quali la riduzione della densità minerale ossea rispetto ai controlli anche in casi in cui il trattamento in eccesso è di scarsa entità (attestato dai bassi livelli di TSH o da livelli elevati di TT₄).

Ipotiroidismo e pazienti in gravidanza. L’ipotiroidismo subclinico durante la gravidanza va affrontato seriamente perché, manifestandosi, può nuocere al feto. Si è visto che gli ormoni tiroidei sono vitali per lo sviluppo, la maturazione e il normale funzionamento cerebrale. In questa popolazione di pazienti sono pertanto consigliati il monitoraggio routinario del TSH e il trattamento con levotiroxina.

La causa più comune di ipotiroidismo in gravidanza nei paesi meno sviluppati è la carenza di iodio. La malattia di  Hashimoto è la causa più probabile nei paesi industrializzati, dove invece la carenza di iodio non è frequente. L’ipotiroidismo evidente non trattato e l’ipotiroidismo subclinico possono causare complicanze per il neonato e la madre (vedi Tabella 7). È pertanto consigliato il trattamento con levotiroxina sodica.

Tabella 7. Conseguenze dell’ipotiroidismo non trattato in gravidanza Arresto dello sviluppo fisico e mentale, cretinismo Morte fetale e neonatale Compromissione dello sviluppo cerebrale Basso punteggio QI su scala completa Basso peso alla nascita Ipertensione materna Pre-eclampsia Anemia Emorragia post-partum Disfunzione ventricolare

Ipotiroidismo e diabete mellito. Le patologie immunologiche con maggior prevalenza nei pazienti con diabete di tipo 1 sono le malattie autoimmuni della tiroide. I pazienti con diabete di tipo 1 vanno esaminati accuratamente per verificare il possibile sviluppo del gozzo e vanno sottoposti a un dosaggio annuale del TSH sierico per rilevare disfunzioni asintomatiche della tiroide, soprattutto se sono positivi agli autoanticorpi tiroidei. Si consiglia di inviare questi pazienti da un endocrinologo clinico per un consulto.

Ipotiroidismo e depressione.I pazienti che soffrono di depressione possono presentare segni e sintomi non specifici simili a quelli dell’ipotiroidismo. Soggetti con ipotiroidismo evidente o subclinico e depressione vanno trattati con la terapia ormonale sostituitiva, usando levotiroxina. Attualmente non vi è evidenza che supporti l’uso della levotiroxina sodica in pazienti depressi con funzionalità tiroidea normale.

Coma mixedematoso. Il coma mixedematoso è una patologia rara in cui i pazienti non rispondono alla terapia sostitutiva orale a causa di ipotiroidismo grave o trascurato per molto tempo. I pazienti possono presentare coma, ipotermia, bradicardia, insufficienza respiratoria  o collasso cardiovascolare e richiedono il trattamento in terapia intensiva. La terapia implica l’uso di levotiroxina sodica e glucocorticoidi per via parenterale e, possibilmente, T3 per via endovenosa.

Ipotiroidismo congenito (cretinismo). I neonati con ipotiroidismo vanno trattati appena possibile per migliorare la prognosi in termini di sviluppo fisico e mentale. È consigliata una dose giornaliera da 10 a 15 mcg/kg di levotiroxina. È necessario frantumare le compresse e mescolarle con acqua, latte materno o latte artificiale non a base di soia.

Terapia

Il trattamento farmacologico si propone di normalizzare le concentrazioni degli ormoni tiroidei nel siero.

Levotiroxina (T₄). Il trattamento dei pazienti affetti da ipotiroidismo comincia, in genere, con la tiroxina (T₄)

sintetica che è la terapia universale d’elezione per la sua uniforme capacità di produrre gli effetti desiderati, il basso costo e l’assenza d’antigenicità. La somministrazione di T₄, inoltre, permette all’organismo di stabilire i tempi e la frequenza della conversione della T₄ in T₃.

Le dosi devono essere accuratamente modulate in base alle singole esigenze e alla risposta. L’età del paziente, il peso corporeo, le condizioni fisiche generali, la gravità e durata dell’ipotiroidismo sono tutti fattori da considerare quando si sottopone il paziente a terapia con levotiroxina sodica. Nonostante il peso ridotto dei bambini, essi hanno bisogno di una quantità maggiore di levotiroxina rispetto agli adulti per far fronte alle necessità imposte da un pieno sviluppo e da un robusto accrescimento generale. Inoltre, la  quantità necessaria di levotiroxina diminuisce con l’età, perché il metabolismo degli ormoni tiroidei rallenta.

Il trattamento dell’ipotiroidismo nelle donne in gravidanza è lo stesso che per le donne non in gravidanza, anche se di solito aumenta la dose di levotiroxina necessaria. I livelli di TSH dovrebbero essere monitorati ogni 4-6 settimane in gravidanza, modulando il dosaggio di conseguenzaNei pazienti con ipotiroidismo subclinico, può non essere necessario somministrare lo stesso dosaggio dei pazienti con ipotiroidismo evidente, perché in questi pazienti la dose necessaria può essere inferiore. 

È stato dimostrato che la liotironina (T₃) determina una maggiore incidenza di eventi cardiaci, è più costosa della levotiroxina e difficile da monitorare, ed è pertanto meglio riservarla alla preparazione dei pazienti con tumore della tiroide per la scintigrafia con iodio radioattivo (cfr. Linee Guida ATA/AACE sui Noduli/Tumori). È anche disponibile la liotironina sodica endovenosa, che viene di solito riservata a pazienti con coma mixedematoso o altre patologie  in cui la terapia tiroidea sostitutiva orale non è possibile.

Effetti collaterali della levotiroxina sodica. Gli effetti avversi della levotiroxina sodica sono rari se pazienti e medici prescriventi seguono le linee guida in materia di dosaggio e monitoraggio. Dosi eccessive possono comunque indurre tachicardia, insufficienza cardiaca, infarto miocardico o comportare sintomi tireotossici. La tireotossicosi può comportare perdita di peso, ansia, insonnia e calo della densità ossea esponendo il paziente al rischio di fratture. A differenza delle vecchie preparazioni di tiroide essiccata, per i preparati sintetici comuni di levotiroxina sodica non sono note reazioni allergiche. Alcuni pazienti possono comunque sviluppare sintomi allergici attribuibili agli agenti coloranti comunemente usati per identificare i dosaggi. È possibile ovviare a questo problema usando compresse non colorate (bianche).

Il ruolo del farmacista nel counseling del paziente ipotiroideo

Monitoraggio di eventuali interazioni farmaco-farmaco

La levotiroxina ha uno spettro terapeutico ristretto e viene quindi influenzata da piccole variazioni nel contenuto delle compresse e dalla biodisponibilità, ma è anche sensibile ad altri farmaci che possono influenzarne l’assorbimento. La colestiramina, il colestipolo, il solfato di ferro, il sucralfato, il carbonato di calcio e gli antiacidi contenenti idrossido di alluminio possono tutti interferire con l’assorbimento della levotiroxina. È fondamentale che il farmacista spieghi al paziente che deve assumere i farmaci sopra elencati 4 ore prima o 4 ore dopo la somministrazione di levotiroxina, al fine di ridurre la possibilità di minor assorbimento.

Altri farmaci che possono interagire e accelerare il metabolismo della levotiroxina includono la rifampicina, la fenitoina, la carbamazepina, e la sertralina cloridrato . Sono farmaci da segnalare ai medici, che possono così prescrivere dosi maggiori.

Inoltre, la digossina e il warfarin possono interagire con la levotiroxina sodica. Portando i pazienti da uno stato di ipotiroidismo ad uno di eutiroidismo, si riducono i livelli di digossina.  Il farmacista può quindi consigliare ai medici di aumentare la dose giornaliera di digossina o almeno di monitorarne strettamente i livelli. Ai pazienti a cui viene prescritto warfarin come anticoagulante si può suggerire di ridurre la dose di warfarin, perché gli agenti tiroidei possono potenziare l’effetto ipoprotrombinemico aumentando il catabolismo  di fattori coagulanti dipendenti dalla vitamina K.

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Suggerimenti  al paziente

• La levotiroxina sodica va somministrata a stomaco vuoto, preferibilmente da ½ a 1 ora prima di colazione o del primo pasto del giorno.
• Se il paziente non riesce a ingerire la compressa intera, è possibile frantumare la compressa e mescolarla a latte artificiale non a base di germogli di soia, latte materno, succo di mela o una piccola quantità di cibo.
• I pazienti devono evitare  cibi ricchi di germogli di soia, ferro o fibre, che riducono l’assorbimento del farmaco.
• I  pazienti devono essere informati del fatto che alcuni farmaci possono alterare l’assorbimento della levotiroxina.
• Ai pazienti va consigliato di non assumere cibi o altri farmaci che possono modificare l’assorbimento della levotiroxina 4 ore prima o 4 ore dopo la sua ingestione.

Assistenza continua

Il monitoraggio periodico è di vitale importanza nel trattamento dei pazienti affetti da ipotiroidismo, per verificare:

• la risposta clinica alla terapia,
• la compliance del paziente,
• la comparsa di interazioni farmaco-indotte,
• l’adattamento del dosaggio sostitutivo alle variazioni di peso e d’età.

 

All’inizio della terapia il paziente dovrebbe essere sottoposto a controlli ogni 6-8 settimane per valutare le risposte alle dosi di levotiroxina: quando i livelli di TSH si normalizzano, diminuisce anche la necessità di controlli frequenti. A questo punto è sufficiente una visita ogni 6-12 mesi, secondo un protocollo personalizzato.

Fine Box

Le interferenze farmacologiche

A rendere più complesso il quadro diagnostico delle disfunzioni della tiroide contribuiscono le interferenze farmacologiche. I farmaci infatti possono sia indurre anomalie interpretative dei risultati dei test diagnostici e portare a possibili conclusioni diagnostiche errate, sia causare reali quadri di disfunzione tiroidea (con possibili stati patologici secondari ai farmaci impiegati).

È noto ad esempio che i farmaci dotati di azioni antagoniste sui recettori D2 della dopamina (metoclopramide, l-sulpiride, domperidone, fenotiazine) inducono, soprattutto nelle fasi iniziali della terapia, un aumento del TSH in assenza di ipotiroidismo; o che prodotti contenenti iodio in genere (es. mezzi di contrasto oppure sciroppi per la tosse), assunti anche solo per via topica su cute o mucose (es. antisettici come il povidone-iodio), sono in grado di produrre quadri sia di ipo- che di iper- funzione tiroidea anche gravi, soprattutto in pazienti portatori di tireopatie iperplastiche, nei quali questi prodotti andrebbero utilizzati valutandone questo potenziale rischio.

Per fornire un quadro più completo utile al farmacista riportiamo nella Tabella 8 una sintesi delle principali interferenze farmacologiche segnalate sui parametri di valutazione della funzionalità tiroidea.

 

Tabella 8 - Le principali interferenze farmacologiche segnalate sui parametri di valutazione della funzionalità tiroidea
Farmaco	Parametro-i interessato-i	Effetto-i	Rilevanza clinica
Al idrossido	↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4	Riduzione dell'assorbimento della tiroxina	Potenzialmente rilevante
Amiodarone	· TSH ↑ fT3 = fT4 ↑ · TSH ↑ ↑ fT3 ↓ fT4 ↓ · TSH ↓ fT3 ↑ fT4 ↑ ↑	· Molto frequente all'inizio: significa esposizione · Ipotiroidismo: relativamente frequente · Tireotossicosi, molto grave: rischio più elevato nella ipertrofia tiroidea	Nessuna Rilevante Molto rilevante
ASA e FANS(solo alte dosi acute)	· T3 Tot ↓ T4 tot ↓ · FT3 ↑ fT4↑	· Riduzione quota ormoni legati alle proteine · Dismissione di ormoni dalle proteine che divengono liberi	Nessuna Raramente rilevante
Calcio carbonato	↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4	Riduzione dell'assorbimento della tiroxina	Potenzialmente rilevante
Carbamazepina diazepam	T3 Tot ↓ T4 tot ↓ FT3 ↑ fT4↑	Riduzione quota ormoni legati alle proteine	Nessuna
Colestiramina	↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4	Riduzione dell'assorbimento della tiroxina	Potenzialmente rilevante
Contraccettivi (gravidanza)	FT3 fT4 TSH = T3 tot T4 Tot ↑	Incremento proteine leganti e quota ormone totale	Nessuna
Corticosteroidi (alte dosi)	· TSH ↓ · ↓ fT3 ↓ fT4	· Blocco a livello ipofisario · Blocco della dismissione degli ormoni tiroidei e della conversione T4 →T3	Nessuna Utile negli stati di iperfunzione
Difenilidantoina	· TSH ↓ · ↓ fT3 ↓ fT4	· Riduzione quota ormoni legati alle proteine · Aumento della clearance ormonale	Nessuna
Dopamina, Dopamino agonisti in genere	TSH ↓	Riduzione della secrezione di TSH da stimolo del recettore D1 ipofisario inibitore	Nessuna
Eparine	T3 Tot ↓ T4 tot ↓ FT3 ↑ fT4↑	Transitoria e modesta riduzione quota ormoni legati alle proteine	Nessuna
Furosemide(solo alte dosi acute)	· T3 Tot ↓ T4 tot ↓ · FT3 ↑ fT4↑	· Riduzione quota ormoni legati alle proteine · Dismissione di ormoni dalle proteine che divengono liberi	Nessuna Raramente rilevante
Interferone alfa	· TSH ↑ fT3↓ fT4↓ · TSH ↓ fT3 ↑ fT4↑	· Ipotiroidismo, relativamente frequente · Ipertiroidismo, meno frequente	Rilevante Molto rilevante
Iodofori	· TSH ↑ fT3 ↓ fT4 ↓ · TSH ↓ fT3 ↑ fT4 ↑	· Ipotiroidismo: relativamente frequente · Tireotossicosi, con rischio più elevato nei pazienti con gozzo	Rilevante Rilevante
Litio	↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4	Riduzione della dismissione degli ormoni tiroidei - gozzo	Poco rilevante
Metoclopramide, anti-dopaminergici in genere	TSH ↑	Incremento del TSH mediante blocco del recettore ipofisario inibitore	Nessuna
Penicillina(solo alte dosi acute)	· T3 Tot ↓ T4 tot ↓ · FT3 ↑ fT4 ↑	· Riduzione quota ormoni legati alle proteine · Dismissione di ormoni dalle proteine che divengono liberi	Nessuna Raramente rilevante
Soia	↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4	Riduzione dell'assorbimento della tiroxina	Potenzialmente rilevante
Sucralfato	↑ TSH ↓ fT3 ↓ fT4	Riduzione dell'assorbimento della tiroxina	Potenzialmente rilevante
Legenda: ↑ ↑ grande aumento della concentrazione plasmatica ↑ aumento della concentrazione plasmatica = concentrazione plasmatica invariata ↓ diminuzione della concentrazione plasmatica   Fonte: Programma Nazionale Linee Guida – Istituto Superiore di Sanità,  www.pnlg.it/LG/008tiroide/tiroide.php

 

Conclusioni

Il farmacista svolge un ruolo fondamentale nella gestione del paziente ipertiroideo e ipotiroideo, fornendo consigli sulla terapia e sulla frequenza con cui monitorare la funzionalità tiroidea. Tenersi aggiornati sui prodotti approvati e sulle terapie disponibili permetterà ai farmacisti di educare i pazienti ad una corretta gestione della malattia.

Siti Internet

www.societaitalianadiendocrinologia.it

Sito della Società Italiana di Endocrinologia. Alla sezione Aggiornamento Clinico-Scientifico sono presenti rassegne in forma di Riassunto e Commento dei principali studi internazionali di endocrinologia, suddivisi per argomento.

http://www.aimac.it/informazioni/dst/visualizza.php?id_articolo=6665

Sezione del sito dell’Associazione Italiana Malati di Cancro (AIMAC) dedicata ai pazienti affetti da patologie neoplastiche della tiroide. Riporta la traduzione dei profili DST tradotti dal PDQ^®, un database del National Cancer Institute e fornisce materiale informativo sulla diagnosi e la cura di tutte le neoplasie, indirizzi di strutture di oncologia medica e delle associazioni che operano a favore dei malati oncologici, centri di radioterapia, di PET, di riabilitazione e sostegno psicologico, notizie dal mondo scientifico sulle nuove cure e link a siti che riportano informazioni sul cancro.

http://www.assr.it/plg/tiroide_grav.pdf

Linee Guida Nazionali su Tiroide e Gravidanza scaricabili in formato Acrobat Reader^® dalsito della Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR).Definizione, epidemiologia, diagnosi e trattamento per: tireotossicosi e gravidanza, ipotiroidismo e gravidanza, noduli tiroidei e gravidanza, neonato da madre con patologia tiroidea autoimmune, disturbi dell’umore e disfunzioni tiroidee in gravidanza e nel post-partum.

 

Bibliografia

Ipertiroidismo

Patient Education

American Academy of Family Physicians. Information from your family doctor. Treating hyperthyroidism. Am Fam Physician. 2005 Aug 15;72(4):635-6.

Cuthbertson DJ, Davidson J. What to tell patients about radioiodine therapy. BMJ. 2006 Aug 5;333(7562):271-2.

Hormone Foundation. Hormones and you. Patient information page. Hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jul;91(7):2p preceding 17A.

Rapporto 1994 Comitato nazionale per la prevenzione del gozzo, Mediserve-Bracco

 

Diagnosi e Terapia

Boger MS, Perrier ND. Advantages and disadvantages of surgical therapy and optimal extent of thyroidectomy for the treatment of hyperthyroidism.

Surg Clin North Am. 2004 Jun;84(3):849-74.

Bonnema SJ, Bennedbaek FN, Veje A, Marving J, Hegedus L. Continuous methimazole therapy and its effect on the cure rate of hyperthyroidism using radioactive iodine: an evaluation by a randomized trial. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Aug;91(8):2946-51. Epub 2006 May 30.

 

Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet. 2003 Aug 9;362(9382):459-68. 

Cooper DS. Antithyroid drugs. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):905-17.

Fisher JN. Management of thyrotoxicosis. South Med J. 2002 May;95(5):493-505.

Gaujoux S, Leenhardt L, Tresallet C, Rouxel A, Hoang C, Jublanc C, Chigot JP, Menegaux F. Extensive thyroidectomy in Graves' disease. J Am Coll Surg. 2006 Jun;202(6):868-73.

.

Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves' disease. CMAJ. 2003 Mar 4;168(5):575-85.

Kafilmout I, Morris LD, Mayer J, Lee JH. Clinical Inquiries. What causes a low TSH level with a normal free T4 level? J Fam Pract. 2006 Jun;55(6):543-4.

 

Papi G. Attuali problemi di terapia della tireotossicosi. Recenti Prog Med. 2005 Nov;96(11):560-5.

Papi G, Carapezzi C, Corsello SM. Approccio schematico alla terapia delle tireotossicosi. Minerva Endocrinol. 2002 Jun;27(2):119-26.

Pearce EN. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. BMJ. 2006 Jun 10;332(7554):1369-73.

 

Pearce EN, Braverman LE. Hyperthyroidism: advantages and disadvantages of medical therapy. Surg Clin North Am. 2004 Jun;84(3):833-47.

 

Reid JR, Wheeler SF. Hyperthyroidism: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2005 Aug 15;72(4):623-30. 

Weber KJ, Solorzano CC, Lee JK, Gaffud MJ, Prinz RA. Thyroidectomy remains an effective treatment option for Graves' disease. Am J Surg. 2006 Mar;191(3):400-5.

 

Wilson GR, Curry RW Jr. Subclinical thyroid disease. Am Fam Physician. 2005 Oct 15;72(8):1517-24.

 

Ipotiroidismo

Patient Education

Parmet S, Lynm C, Glass RM. JAMA patient page. Hypothyroidism. JAMA. 2003 Dec 10;290(22):3024.

 

 

Diagnosi e Terapia

American Academy of Pediatrics; Rose SR; Section on Endocrinology and Committee on Genetics, American Thyroid Association; Brown RS; Public Health

Committee, Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society; Foley T, Kaplowitz PB, Kaye CI, Sundararajan S, Varma SK. Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics. 2006 Jun;117(6):2290-303.

Bargagna S, Astrea G, Perelli V, Rafanelli V. Outcome neuropsichico nell'ipotiroidismo congenito precocemente trattato: analisi dei fattori di rischio in un campione toscano. Minerva Pediatr. 2006 Jun;58(3):279-87.

Bona G, Bozzola M, Buzi F, de Sanctis C, de Sanctis V, Radetti G, Rigon F, Tato L, Tonini G, Bernasconi S. Ipotiroidismo subclinico. Minerva Pediatr. 2005 Aug;57(4):195-9.

Garber JR, Hennessey JV, Liebermann JA 3rd, Morris CM, Talbert RL. Clinical Upate. Managing the challenges of hypothyroidism. J Fam Pract. 2006 Jun;55(6):S1-8.

 

Guha B, Krishnaswamy G, Peiris A. The diagnosis and management of hypothyroidism. South Med J. 2002 May;95(5):475-80.

 

Hrytsiuk I, Gilbert R, Logan S, Pindoria S, Brook CG. Starting dose of levothyroxine for the treatment of congenital hypothyroidism: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med. 2002 May;156(5):485-91.

 

Hueston WJ. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Physician. 2001 Nov 15;64(10):1717-24.

 

Ibay AD, Bascelli LM, Nashelsky J. Management of subclinical hypothyroidism. Am Fam Physician. 2005 May 1;71(9):1763-4.

Landis SE, Collins LJ, Penmetsa S. Clinical inquiries. How should thyroid replacement be initiated? J Fam Pract. 2004 Nov;53(11):925-6.

Morocco M, Kloss RT. Subclinical hypothyroidism in women: who to treat. Dis Mon. 2002 Oct;48(10):659-70.

Olsen AH, Kelsberg G, Coffey J, Hsu JT. Clinical inquiries. Should we screen women for hypothyroidism? J Fam Pract. 2004 Aug;53(8):653-5. 

Rehman HU, Bajwa TA. Newly diagnosed hypothyroidism. BMJ. 2004 Nov 27;329(7477):1271.

Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet. 2004 Mar 6;363(9411):793-803.

Tato L, Tonini G, Bernasconi S, Bona G, Bozzola M, Buzi F, De Sanctis C, De Sanctis V, Radetti G, Rigon F. Ipotiroidismo. Minerva Pediatr. 2002 Jun;54(3):279-85.

Wilson GR, Curry RW Jr. Subclinical thyroid disease. Am Fam Physician. 2005 Oct 15;72(8):1517-24.

 

 

Interazioni farmacologiche

Kurnik D, Loebstein R, Farfel Z, Ezra D, Halkin H, Olchovsky D. Complex drug-drug-disease interactions between amiodarone, warfarin, and the thyroid gland. Medicine (Baltimore). 2004 Mar;83(2):107-13. 

 

Perazza L, Scardi S. Amiodarone e distiroidismi: un problema ancora aperto. Monaldi Arch Chest Dis. 2003 Sep;60(3):235-9.

Paul TL, Kerrigan J, Kelly AM, et al. Long-term L-thyroxine therapy is associated with decreased hip bone density in premenopausal women. JAMA 1988;259:3137-3141.

Questionario

Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.

1. Qual’è la causa più comune dell’ipotiroidismo primario?

a. la terapia con iodio radioattivo

b. la malattia di Hashimoto

c. la tiroidectomia

d. l’assunzione di grandi quantità di iodio con la dieta

 

2. Una donna di 68 anni  si presenta al reparto di endocrinologia lamentando affaticamento, stipsi e la sensazione di aver sempre freddo. Il medico le ha diagnosticato ipotiroidismo. Quale dei seguenti risultati degli esami di laboratorio è più indicativo della diagnosi?

a. livelli elevati di tiroxina libera (T₄) e di TSH (ormone tireotropo) nel siero

b. livelli elevati di tiroxina libera (T₄)e bassi livelli di TSH nel siero

c. livelli bassi di tiroxina libera (T₄)e di TSH nel siero

d. livelli bassi di tiroxina libera (T₄)e livelli alti di TSH nel siero

 

3. Una paziente  di 33 anni, al terzo mese di gravidanza, si presenta lamentando depressione negli ultimi due mesi e fiato corto, sintomi che aveva attribuito alla gravidanza. Il medico riferisce che il  TSH è 6,4 µU/mL e  T₄ libero entro i limiti normali e che la paziente è positiva agli autoanticorpi tiroidei. Quale è il probabile consiglio terapeutico prescritto a questa paziente?

a. di non iniziare la terapia con levotiroxina sodica, perché la paziente è in gravidanza e il trattamento può nuocere al feto.

b. di iniziare ad assumere levotiroxina sodica endovenosa perché la paziente richiede una rapida terapia sostitutiva dell’ormone tiroideo

c. di iniziare la levotiroxina orale e monitorare i livelli di TSH dopo 6 settimane.

d. di iniziare ad assumere  liotironina sodica il cui uso è sicuro in gravidanza.

 

4. Un uomo di 48 anni si reca per la prima volta dal medico dopo quattro anni; non ha disturbi, a parte un ingrossamento del collo. Ulteriori accertamenti rivelano ipercolesterolemia e riflessi tendinei profondi prolungati. Quale delle seguenti affermazioni è vera?

a. può essere giustificato un test di funzionalità tiroidea perché il paziente ha un profilo lipidico anomalo.

b. non è necessario un test di funzionalità tiroidea perché si tratta di un uomo e solo le donne possono sviluppare ipotiroidismo.

c. non è necessario un test di funzionalità tiroidea perché il paziente è giovane e solo gli anziani rischiano di sviluppare ipotiroidismo.

d. non è necessario un test di funzionalità tiroidea perché il gozzo non è comunque sempre diagnosticabile nei pazienti.

 

5. Nell’uomo adulto sano l ’apporto giornaliero di iodio necessario è stimato in …

a. 150 mcg/giorno

b. 50 mcg/giorno

c. 250 mcg/giorno

d. 100 mcg/giorno

 

6.  Cosa è corretto comunicare al genitore di una bambina di 2 anni che deve cominciare ad assumere levotiroxina sodica?

a. le compresse vanno frantumate e miscelate con latte artificiale a base di germogli di soia.

b. le compresse vanno frantumate e mescolate a una piccola quantità di succo di mela.

c. non si devono frantumare le compresse perché altrimenti perdono efficacia.

d. le compresse non devono essere frantumate, ma piuttosto sciolte in cibi ricchi di fibre.

 

 7. Quali sono le potenziali interazioni in un paziente che assume warfarin e levotiroxina sodica?

a. il  warfarin può accelerare il metabolismo della levotiroxina; consigliare quindi di aumentare la dose di levotiroxina.

b. nessuna interazione.

c. considerare la possibilità di aumentare la dose di warfarin perché la levotiroxina può potenziare l’effetto ipoprotrombinemico.

d. considerare la possibilità di ridurre la dose di warfarin perché la levotiroxina può potenziare l’effetto ipoprotrombinemico.

 

8. Una donna di 68 anni, depressa da un anno, si presenta in farmacia con una ricetta nuova di sertralina cloridrato e chiede anche di fare scorta di levotiroxina. Cosa fare?

a. chiamare il medico per accertarsi che sia consapevole di una possibile interazione farmaco-farmaco che rende necessaria una dose maggiore di levotiroxina.

b. chiamare il medico per accertarsi che la diagnosi sia corretta, perché la depressione può causare ipotiroidismo.

c. consegnare i farmaci al più presto di modo che possa assumere subito la prima dose.

d. consegnare i farmaci istruendo il paziente di assumere la sertralina  4 ore prima o 4 ore dopo l’assunzione di levotiroxina.

 

9. Una donna di 66 anni, trattata due mesi fa per ipertiroidismo con iodio radioattivo, si reca in farmacia lamentando secchezza cutanea e affaticamento. Cosa raccomandate alla paziente?

a. di cercare di fare attività fisica 3 volte alla settimana e usare più spesso una lozione per la cute secca.

b. cute secca e affaticamento sono frequenti dopo una terapia con iodio radioattivo e di solito spariscono dopo un mese circa.

c. di considerare la possibilità di andare a dormire prima per evitare l’affaticamento.

d. di fissare una visita dal medico perché deve essere curata per probabile ipotiroidismo conseguente a terapia con iodio radioattivo.

 

10. Come si tratta l’ipotiroidismo subclinico in una paziente di 34 anni in gravidanza?

a. trattamento con levotiroxina orale, perché l’ormone tiroideo è fondamentale nello sviluppo del cervello e nel suo  funzionamento corretto nel feto.

b. trattamento con levotiroxina endovenosa, perché si tratta di una patologia simile al coma  mixedematoso.

c. il trattamento con levotiroxina orale è consigliato solo nell’ipotiroidismo evidente.

d. nelle pazienti in gravidanza è consigliabile il trattamento con forme tiroidee essiccate.

 

11. Qual è il miglior test per l’ipotiroidismo?

a. il test della tiroxina libera (FT₄)

b. il test della triiodotironina libera (FT₃)

c. il test della  tireotropina sierica (TSH)

d. la scintigrafia della tiroide

 

12. Qual è il protocollo di valutazione per una donna di 37 anni che ha recentemente ricevuto una diagnosi di diabete di tipo 1 e iniziato ad assumere insulina?

a. raccomandare alla paziente di effettuare un altro test di funzionalità tiroidea tra 2 anni, perché tutti gli adulti devono far dosare la concentrazione di TSH ogni 5 anni dopo i 35 anni.

b. raccomandare alla paziente di far dosare il TSH nel siero ogni anno, visto che soffre di  diabete di tipo 1.

c. raccomandare alla paziente di prendere metformina per il diabete di tipo 1.

d. suggerire alla paziente una visita di  follow-up dopo 3 anni.

 

13.  Le reazioniavverse della terapia con farmaci antitiroidei si manifestano, generalmente:

a. nei primi giorni di trattamento, con esantema, prurito e, meno frequentemente, agranulocitosi

b. nei primi mesi di trattamento, solo con prurito

c. nei primi mesi di trattamento, con esantema, prurito e, meno frequentemente, agranulocitosi

d. nei primi mesi di trattamento, con agranulocitosi

 

14. Quale delle seguenti affermazioni sulla funzione della tiroide NON corrisponde a verità?

a. sintesi e dismissione degli ormoni tiroidei sono controllate da un meccanismo di feed-back negativo che coinvolge l’asse ipotalamo-ipofisario e la tiroide

b. la liberazione di TSH è inibita da alti tassi ematici di T₄ e T₃

c. la liberazione di TRH è stimolata da alti tassi ematici di T₄

d. l’ipotalamo secerne l’ormone rilasciante la tireotropina (TRH, Thyrotropin-Releasing Hormone)

 

15. Qual è la causa più comune dell’ipertiroidismo primario?

a. il morbo di Graves

b. il gozzo multinodulare tossico

c. l’adenoma tossico

d. la tiroidite subacuta

 

16. Quale dei seguenti NON è un approccio terapeutico in caso di ipertiroidismo primario mirato a abbassare le concentrazioni degli ormoni tiroidei sierici?

a. la terapia con farmaci antitiroidei come il metimazolo e il propiltiouracile

b. la terapia con beta-bloccanti come il propranololo e l’atenololo

c. la radioterapia con iodio radioattivo

d. la tiroidectomia chirurgica

 

17. Cosa consigliare ai pazienti per l’assunzione dei prodotti a base di levotiroxina?

a. meglio assumere il farmaco dopo i pasti per evitare irritazioni allo stomaco.

b. meglio assumere il farmaco a stomaco vuoto  da 1/2 a 1 ora prima del primo pasto della giornata per ottenere il miglior assorbimento di farmaco. 

c. assumere il farmaco con cibi ricchi di fibre o ferro per aumentarne l’assorbimento.

d. il farmaco va preso prima di coricarsi perché può indurre sonnolenza.

 

18. È sicuro assumere antiacidi con la levotiroxina?

a. è sempre sicuro assumere antiacidi con la levotiroxina.

b. non assumere levotiroxina con antiacidi perché aumenterebbero la concentrazione di ormone tiroideo nel sangue.

c. si possono assumere antiacidi e levotiroxina, ma è importante assumere la levotiroxina 4 ore prima o 4 ore dopo gli antiacidi.

d. è sicuro assumere antiacidi e levotiroxina alla stessa ora tutti i giorni.

 

19. L’amiodarone è un farmaco antiaritmico che induce ipotiroidismo e ipertiroidismo. Cosa consigliare a un medico che desidera iniziare a trattare con amiodarone un paziente già in cura per l’ipotiroidismo con levotiroxina?

a. va bene assumere amiodarone se la levotiroxina viene assunta 4 ore prima o 4 ore dopo  l’amiodarone.

b. occorre dosare il TSH iniziale per adeguarsi ai cambiamenti che l’ amiodarone può indurre.

c. l’amiodarone e la levotiroxina non vanno mai presi insieme.

d. si possono assumere amiodarone e levotiroxina, ma solo se il paziente accetta di seguire  una dieta ricca di fibre e di ferro.

 

20. Quale delle seguenti affermazioni sulla levotiroxina è corretta?

a. ha uno spettro terapeutico ristretto

b. viene facilmente influenzata da piccole variazioni nel contenuto delle compresse

c. viene facilmente influenzata da piccole variazioni nella biodisponibilità

d. tutte le risposte indicate