Le complicanze del diabete: fisiopatologia e trattamento

 

Autori: Kendra J. Grande, RPh; Michelle L. Hilaire, PhD

 

Obiettivi: aggiornare i farmacisti sulle complicanze del diabete e sul loro ruolo in materia di prevenzione.

Al termine di questo articolo il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• identificare le complicanze del diabete
• sensibilizzare i pazienti sull’importanza di autogestire la malattia
• consigliare le modifiche terapeutiche per le complicanze diabetiche
• riconoscere le emergenze diabetiche e comprendere le strategie terapeutiche corrette

 

 

Attualmente si stima che da 3 a 4,2 milioni di italiani soffrono di diabete. Secondo le stime della Società Italiana di Diabetologia, includendo i casi non diagnosticati, il numero potrebbe salire addirittura a 8 milioni di diabetici, pari al 13,5% della popolazione. Negli Stati Uniti, invece, nel 2002, i cittadini affetti di diabete erano 18,2 milioni. Sebbene questo dato statistico includa le persone affette da entrambi i tipi di diabete mellito (DM, Diabetes Mellitus), al 90-95% dei diabetici viene diagnosticato il diabete di tipo 2, o diabete non insulino-dipendente. La prevalenza della malattia aumenta con l’invecchiamento: in effetti, solo l’8,7% dei soggetti nella fascia di età 20-59 anni è diabetico, mentre questa percentuale sale al 18,3% dopo i 60 anni¹. Negli Stati Uniti, il diabete è stato la sesta causa di morte nel 2000. Il rischio di ictus e di cardiopatia è da 2 a 4 volte superiore nei diabetici, il 73% dei quali è anche iperteso. Nella popolazione adulta, il diabete è la causa principale dei nuovi casi di cecità, insufficienza renale terminale e amputazioni non di origine traumatica. I diabetici hanno un rischio più elevato di difetti congeniti, aborti spontanei, malattie periodontali ed eventi potenzialmente fatali, come la chetoacidosi diabetica e lo stato iperglicemico iperosmolare. Per ogni paziente diabetico, il Servizio Sanitario Nazionale spende mediamente 2.991 euro all'anno, per un ammontare totale di costi diretti pari a 5,2 miliardi di euro annui (il 6,6% dell'intera spesa sanitaria nazionale). Nel 2002, la spesa totale per il diabete negli Stati Uniti ha toccato i 132 miliardi di dollari¹. 

         I farmacisti si trovano nella posizione ideale per riconoscere le complicanze diabetiche e lavorare con i pazienti per prevenirne o alleviarne i sintomi. Questo articolo si occupa delle complicanze più comuni del diabete mellito non insulino-dipendente, concentrandosi in particolare sul modo in cui i farmacisti possono aiutare i pazienti a gestire le complicanze tramite il counseling e altre opzioni.

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La gestione del diabete

Le complicanze del diabete

L’ipoglicemia è una manifestazione clinica molto diffusa del diabete che causa significativa morbilità e nei casi più gravi può anche rivelarsi fatale. L’ipoglicemia si diagnostica utilizzando la triade di Whipple: presenza di sintomi coerenti con l’ipoglicemia, glicemia bassa, sollievo dai sintomi a seguito dell’innalzamento della glicemia. Sia l’ipoglicemia sintomatica che quella asintomatica si controllano con l’ingestione di tavolette di glucosio o di carboidrati.

L’iperglicemia è uno stato caratterizzato da livelli di glucosio estremamente elevati, dovuti ad una momentanea mancanza di insulina o a un deficit relativo di ormone ipoglicemizzante. Lo stress, le infezioni e i farmaci spesso provocano un innalzamento della glicemia nei diabetici. I segni dell’iperglicemia sono poliuria, polidipsia, polifagia, affaticamento e offuscamento della vista. Il trattamento di queste situazioni metaboliche richiede la correzione della disidratazione, dell’iperglicemia, dello squilibrio elettrolitico, delle cause scatenanti oltre all’attento monitoraggio del paziente.

Le complicanze macrovascolari (malattia cerebrovascolare, la coronaropatia e la vasculopatia periferica) sono uno dei problemi più importanti associati al diabete. E’ necessaria una gestione dei fattori di rischio, con l’eliminazione del fumo e il controllo dei valori pressori e dei livelli lipidici.

Tra le complicanze microvascolari si annoverano la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia.

Altre norme devono riguardare: le malattie acute, i viaggi, la gravidanza, l’igiene del cavo orale, del piede e della pelle, le vaccinazioni contro l’influenza e lo pneumococco.

Ruolo del farmacista

I farmacisti devono aiutare i pazienti a coordinare gli aggiustamenti quotidiani necessari per il controllo glicemico, tenere una scorta adeguata di farmaci e strumenti per il trattamento del diabete, e devono insegnare ai diabetici le strategie per prevenire le complicanze. Gli obiettivi principali sono il miglioramento del controllo glicemico, la riduzione di incidenza delle complicanze diabetiche e il sostegno ai pazienti..

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La fisiopatologia e la diagnosi del diabete

Sebbene le numerose eziologie del diabete mellito di tipo 2 non siano ancora state completamente chiarite, è ormai assodato che esiste una combinazione di fattori genetici e ambientali. L’insulino-resistenza sembra essere il difetto iniziale. Questa condizione clinica è molto diffusa nei paesi industrializzati perché è una conseguenza dell’obesità, della vita sedentaria e dell’invecchiamento². Oltre all’insulino-resistenza, i pazienti con diabete mellito di tipo 2 presentano alterazioni nella secrezione dell’insulina ed eccessiva produzione epatica di glucosio³. Nei soggetti con questa forma diabetica non è presente la distruzione autoimmune delle cellule beta, che definisce il diabete mellito di tipo 1. I pazienti con DM di tipo 2, quindi, hanno un deficit insulinico relativo che non richiede la somministrazione di insulina esogena, almeno negli stadi iniziali della malattia⁴.

         Le cellule beta del pancreas secernono l’insulina in due fasi: la prima interviene subito dopo lo stimolo glicemico, mentre la seconda inizia entro una ventina di minuti. Negli stadi iniziali della malattia, nelle cellule beta si osserva un’alterazione della prima fase di secrezione dell’insulina. Questo deficit implica che la secrezione dell’ormone ipoglicemizzante non riesce a compensare l’insulino-resistenza. Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 si verifica una perdita progressiva delle cellule beta, che si traduce in una carenza insulinica che spesso richiede il ricorso all’ormone esogeno². 

         Il diabete è spesso asintomatico: si stima, infatti, che negli Stati Uniti siano circa 5,2 milioni le persone affette da questa patologia ma senza una diagnosi certa¹. In Italia si stima che per ogni 2 casi noti esiste uno non diagnosticato. Proprio per questo motivo è fondamentale che medici e farmacisti sospettino il diabete nei pazienti che hanno fattori di rischio specifici. I criteri per la valutazione degli adulti asintomatici sono elencati nella Tabella 1³. Considerando che la sindrome dell’ovaio policistico è una condizione clinica insulino-resistente, le donne con ovaio policistico dovrebbero essere sottoposte allo screening per il diabete.

 

Tabella 1

Criteri per sottoporre Adulti Asintomatici a test per l’identificazione di  Diabete Mellito di Tipo 2

1. Età ≥ 45 anni, soprattutto con un BMI (Body Mass Index, indice di massa corporea)* ≥ 25 kg/m². Ripetere i test ad intervalli di 3 anni
2. In caso di sovrappeso (BMI ≥ 25 kg/m²) e con fattori di rischio addizionali, effettuare i test più precocemente e con maggiore frequenza
3. Se un paziente presenta uno dei seguenti fattori di rischio:

- stile di vita sedentario

- parenti di primo grado con diabete

- appartenenza a un gruppo etnico ad alto rischio (afro-americani, latini, - 

  americani di origine asiatica, abitanti delle isole del Pacifico e popolazioni 

  americane autoctone)

-          parto di un neonato di peso superiore a 4 kg o diagnosi di diabete

gestazionale

-   ipertensione (≥ 140/90 mmHg)    

-          HDL-C ≤ 35 mg/dl (<0,90 mmol/l) e/o trigliceridi ≥ 250 mg/dl (≥ 2,82 

     mmol/l)

- sindrome dell’ovaio policistico

-          precedenti test che hanno evidenziato alterazioni della glicemia a digiuno o della

     tolleranza al glucosio

-          altre condizioni cliniche associate all’insulino-resistenza (per esempio, sindrome dell’ovaio policistico o acanthosis nigricans)

-          storia di vasculopatie

-           

*Il calcolo del BMI è una procedura pratica per quantificare il grasso corporeo complessivo del paziente. La formula del BMI è: peso (kg)/altezza (m)². Il sovrappeso è definito da un BMI compreso tra 25 e 29,9 kg/m², mentre si parla di obesità in presenza di un BMI³30 kg/m².

 

Fonte: riferimenti bibliografici 5, 6

 

I pazienti con anomalie della glicemia a digiuno o alterata tolleranza al glucosio vengono definiti prediabetici. In questi soggetti aumenta il rischio di diabete. La terapia nutrizionale che punta a ridurre il peso corporeo del 5-10% associata ad altri interventi, come l’esercizio fisico, può ritardare l’insorgenza della malattia in questi soggetti⁴.

         Esistono tre metodi per diagnosticare il diabete e il prediabete. I criteri diagnostici per queste forme sono presentati nella Tabella 2. Nel caso un soggetto manifesti sintomi diabetici (poliuria, polidipsia, calo ponderale inspiegabile), è possibile effettuare un test casuale per la glicemia a qualsiasi ora del giorno, indipendentemente dall’ultimo pasto. Altri metodi diagnostici sono la glicemia a digiuno e il test di tolleranza orale al glucosio. In caso si opti per la glicemia a digiuno, è importante ricordare che il paziente non deve assumere calorie per almeno 8 ore. Il test di tolleranza al glucosio orale consiste nella somministrazione di un carico pari a 75 g di glucosio anidro sciolto in acqua, seguito da un esame della glicemia a due ore dall’assunzione. Questo test non è normalmente raccomandato nella pratica clinica, eccezion fatta per la diagnosi del diabete gestazionale. L’esame deve essere ripetuto per confermare la diagnosi di diabete^4,5.  

 

Tabella 2

Criteri Diagnostici per le forme di Prediabete e Diabete Mellito di Tipo 2

	Glicemia a digiuno	Glicemia a due ore dall’assunzione di 75 g  di glucosio
Normale
Prediabete	100-125 mg/dl	-
Alterazioni della glicemia a digiuno o della tolleranza al glucosio	-	140-199 mg/dl
Diabete	≥126 mg/dl	≥ 200 mg/dl

Fonte: riferimenti bibliografici 2,3

 

LA GESTIONE DEL DIABETE

 

La condotta terapeutica del diabete prevede che ai pazienti vengano insegnate tutte le sfaccettature di questa malattia del metabolismo glucidico. In particolare, è importante conoscere gli aspetti del controllo diabetico a breve e a lungo termine, nonché le conseguenze legate ad un monitoraggio sub-ottimale. Tra le complicanze giornaliere si annoverano l’iperglicemia, l’ipoglicemia e i problemi connessi ai giorni di malattia, ai viaggi e agli apparecchi per controllare la glicemia. I diabetici devono conoscere le norme per l’igiene del cavo orale, della cute e degli occhi ed essere informati sulla gastroparesi e, per quanto riguarda le pazienti femminili, sulla gravidanza e le infezioni vaginali. A lungo termine, nei pazienti affetti da diabete possono verificarsi retinopatia, neuropatia, nefropatia, disfunzioni erettili, coronaropatia, vasculopatia cerebrale o vasculopatia periferica, fino alla necessità di trapianti o amputazioni.

         La prevenzione delle complicanze diabetiche richiede vigilanza da parte del paziente e dell’équipe terapeutica. Il metodo più efficace per controllare il diabete consiste nel mantenimento di livelli glicemici ottimali. I risultati che emergono dal monitoraggio della glicemia vengono utilizzati per stabilire le terapie farmacologiche, la dieta, l’esercizio fisico e altri interventi. I diabetici possono controllare autonomamente la glicemia con gli appositi apparecchi per il monitoraggio a domicilio. L’ideale sarebbe redigere un grafico quotidiano dei valori della glicemia, indicando anche l’ora di rilevamento e le informazioni sui pasti. La frequenza di monitoraggio è individuale, ma può aiutare il diabetico a raggiungere il proprio obiettivo glicemico. Il controllo dovrebbe essere abbastanza frequente per ridurre al minimo gli episodi iperglicemici o ipoglicemici. La frequenza del monitoraggio va aumentata in caso di modifiche nelle terapie farmacologiche o non farmacologiche⁶.

         In teoria, ogni diabetico dovrebbe raggiungere livelli di glicemia vicini al range di normalità. I valori normali di glicemia preprandiale sono compresi tra 90 e 130 mg/dl, mentre quelli di glicemia postprandiale devono essere inferiori a 180 mg/dl. Le misurazioni postprandiali si effettuano una o due ore dopo l’inizio del pasto⁷. Gli obiettivi sono spesso meno rigidi nei bambini in giovane età, negli adulti particolarmente anziani e nei soggetti con aspettative di vita limitate. Inoltre, le persone con ridotta capacità di compliance a trattamenti complessi, scarso supporto familiare e relazionale e altri problemi di stile di vita non sono buoni candidati per ottenere obiettivi glicemici rigorosi³. L’ipoglicemia grave o frequente può indicare la necessità di fissare obiettivi glicemici più rigidi⁷.  

         Oltre al monitoraggio della glicemia, i diabetici devono misurare l’emoglobina glicosilata (HbA1c, emoglobina A1c) 2-4 volte all’anno³. I valori normali di HbA1c oscillano tra il 4 e il 6%. Il valore di emoglobina glicosilata è importante perché fornisce un quadro a lungo termine del controllo glicemico del paziente negli ultimi 120 giorni di terapia. Il Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) ha evidenziato che la diminuzione dei livelli di HbA1c può aiutare a prevenire molte complicanze precoci del diabete⁸. Il gruppo di gestione intensiva del DCCT ha fatto registrare un valore di HbA1c pari al 7,2% rispetto al 9% del gruppo di gestione convenzionale. Nel gruppo intensivo si è osservata una riduzione del 47% della retinopatia proliferativa e non proliferativa, una diminuzione del 39% della microalbuminuria, un calo del 54% della nefropatia e una riduzione del 60% della neuropatia⁸. I pazienti nel gruppo di gestione intensiva avevano un’aspettativa di vita che eccedeva di 5,1 anni quella dei soggetti del gruppo di gestione convenzionale³. Sebbene il DCCT abbia studiato solo i pazienti affetti dal diabete insulino-dipendente, i suoi risultati sono stati successivamente applicati anche ai soggetti con la forma di tipo 2⁹. Le linee-guida attuali dell’American Diabetes Association (ADA) raccomandano una percentuale di HbA1c inferiore al 7%. In alcuni pazienti può essere utile raggiungere valori di emoglobina glicosilata <6%. Le analisi epidemiologiche suggeriscono un rapporto direttamente proporzionale tra il minor rischio di insorgenza delle complicanze diabetiche e il mantenimento di bassi valori di HbA1c⁷. Va però ricordato che questi pazienti sono ad alto rischio di ipoglicemia. La sperimentazione ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) sta valutando i rischi e i benefici di percentuali di HbA1c inferiori al 6% nei soggetti con diabete non insulino-dipendente.

 

Figura di pag. 5

È necessario che i farmacisti insegnino ai diabetici le norme per la cura dei piedi. Il diabete può infatti provocare numerosi problemi alle estremità inferiori, fra cui ulcere, neuropatia e infezioni che, in casi gravi, possono richiedere l’amputazione.

 

Il controllo glicemico si ottiene e mantiene grazie alla dieta, all’attività fisica, ai farmaci e al monitoraggio. In questo corso non discuteremo questi aspetti in dettaglio, tranne nei casi in cui essi abbiano un rapporto diretto con le complicanze diabetiche. L’argomento di questa trattazione riguarda infatti le complicanze del diabete e i  provvedimenti che il farmacista può prendere o consigliare per aiutare i pazienti ad alleviarle.

 

LE COMPLICANZE DEL DIABETE

Ipoglicemia

L’ipoglicemia è una manifestazione clinica molto diffusa del diabete che causa significativa morbilità, ma che nei casi più gravi può anche rivelarsi fatale. L’ipoglicemia è particolarmente comune nei pazienti con diabete di tipo 1, che lamentano in media due episodi ipoglicemici a settimana. È stato calcolato che il 2%-4% dei decessi nei soggetti con diabete insulino-dipendente è imputabile all’ipoglicemia¹⁰. L’incidenza di questa condizione metabolica è nettamente inferiore nei pazienti con diabete mellito di tipo 2, circa il 10% della percentuale riscontrata nel tipo 1, anche quando i soggetti con la forma non insulino-dipendente siano in trattamento con l’ormone ipoglicemizzante. Nell’UK Prospective Diabetes Study, la percentuale di ipoglicemia nei pazienti in terapia con la metformina era del 2,4%, del 3,3% con le sulfoniluree e dell’11,2% con l’insulina¹⁰. È possibile che queste percentuali siano sottostimate perché il controllo glicemico di questi diabetici era meno rigido rispetto a quelli dello studio DCCT.

         I segni dell’ipoglicemia sono sudorazione, pallore, ipotermia, aumento della frequenza cardiaca e della pressione sistolica. La sintomatologia dell’ipoglicemia comprende 1) i sintomi conseguenti alla neuroglicopenia, provocati dalla carenza di glucosio nei neuroni del sistema nervoso centrale, 2) i sintomi correlati al sistema nervoso autonomo, causati dal rilascio di noradrenalina dai neuroni postgangliari simpatici e dalla liberazione di adrenalina dalla porzione midollare della ghiandola surrenale. Tra i sintomi da neuroglicopenia si annoverano confusione mentale, affaticamento, modifiche comportamentali (spesso scambiate per ebbrezza), sensazione di calore, astenia, convulsioni e perdita di coscienza. In caso di ipoglicemia grave o prolungata possono intervenire anche danni cerebrali e morte. I sintomi neurogeni sono palpitazioni, ansia, sudorazione, senso di fame e parestesie¹⁰.

         L’ipoglicemia si diagnostica utilizzando la triade di Whipple¹⁰:

 

1. 1.   presenza di sintomi coerenti con l’ipoglicemia
2. 2.   glicemia bassa
3. 3.   sollievo dai sintomi a seguito dell’innalzamento della glicemia

 

Secondo la definizione classica, l’ipoglicemia è una condizione metabolica nella quale si registrano valori glicemici inferiori a 50 mg/dl, sebbene la soglia per i sintomi ipoglicemici vari notevolmente. Il valore minimo di glicemia raccomandato nei diabetici è pari a 72 mg/dl: in effetti, si ritiene che livelli inferiori alterino le difese necessarie a rispondere all’ipoglicemia¹⁰.

         Considerando che i segni e i sintomi sono aspecifici, l’ideale sarebbe determinare la glicemia prima di iniziare il trattamento¹⁰. Molti diabetici imparano a riconoscere l’ipoglicemia in base ai sintomi di episodi precedenti e, spesso, ricorrono all’autoterapia senza controllare la glicemia. Non trattare l’ipoglicemia comporta rischi nettamente superiori alle conseguenze di terapie non necessarie, il che significa che il trattamento è sempre la scelta migliore. Purtroppo, i diabetici a volte non riconoscono i primi sintomi dell’ipoglicemia, soprattutto se sono concentrati in attività che distraggono la loro attenzione¹⁰.

         Sia l’ipoglicemia sintomatica che quella asintomatica si controllano con l’ingestione di tavolette di glucosio o di carboidrati dolci. La dose iniziale raccomandata è pari a 20 g di glucosio, da ripetere entro 15-20 minuti se i sintomi non migliorano o la glicemia resta bassa. La Tabella 3 presenta alcuni esempi di glucosio ad azione rapida. È importante ricordare che la risposta glicemica al glucosio orale dura meno di due ore e che i pazienti devono fare almeno uno spuntino dopo l’assunzione del glucosio per prevenire le recidive¹⁰.

 

Tabella 3

Fonti di Glucosio ad Azione Rapida

1. un bicchiere di succo d’arancia o di pompelmo (quando si è lontani da casa è opportuno avere a portata di mano una confezione di succo di frutta)
2. 4 tavolette di glucosio o 4 dosi di gel al glucosio
3. 4 caramelle dure
4. 10 caramelle gommose
5. 4 cucchiai da tavola di miele
6. 1 lattina di una bibita gasata (non light)
7. 4 cucchiai da tavola di glassa per dolci

 

I diabetici con sintomi da neuroglicopenia talvolta non riescono o non vogliono ingerire i carboidrati orali. In questi casi è indicata la terapia parenterale. Il glucosio per via endovenosa è l’opzione di scelta per gli episodi ipoglicemici gravi. Le sulfoniluree tendono a prolungare l’ipoglicemia nei pazienti affetti da diabete di tipo 2. In queste situazioni è necessario ricorrere alle infusioni di glucosio e mangiare di frequente. I pazienti non devono essere dimessi fino a quando non è stata esclusa l’ipoglicemia ricorrente¹⁰.

         I farmacisti possono aiutare i diabetici a prevenire gli episodi ipoglicemici. Le domande da rivolgere ai pazienti a ogni incontro sono elencate di seguito¹⁰:

 

1. lamenta episodi di ipoglicemia?
2. l’ipoglicemia è grave?
3. quando si verificano questi episodi?
4. quale rapporto esiste tra gli episodi di ipoglicemia e il momento dell’assunzione dei farmaci, degli spuntini, dei pasti, dell’alcol o l’esercizio fisico?
5. quali valori di glicemia si associano a ciascun episodio?
6. i famigliari sono convinti che si verifichino episodi di ipoglicemia che il diabetico non avverte? 

 

Queste domande sono utili ai farmacisti per insegnare ai pazienti a prevenire l’ipoglicemia. I diabetici devono capire l’impatto di tutti gli aspetti del loro stile di vita, comprese le terapie farmacologiche, sulla condizione metabolica. È fondamentale incoraggiare i pazienti a misurare la glicemia prima di intraprendere attività critiche, come la guida¹⁰. I diabetici con episodi ipoglicemici multipli devono rivolgersi al proprio medico per un training più mirato sulla prevenzione dell’ipoglicemia. I farmacisti sono spesso in grado di valutare quali pazienti hanno bisogno di approfondire alcune tematiche, come la prevenzione e il trattamento dell’ipoglicemia. Inoltre, i farmacisti devono indicare i segni e i sintomi dell’ipoglicemia alle persone in terapia con i farmaci che potenzialmente possono indurla (vedi Tabella 4). Ai farmacisti spetta anche il compito di ricordare che l’ipoglicemia costituisce un’importante barriera psicologica per i pazienti che tentano di raggiungere l’euglicemia. I diabetici spesso temono l’ipoglicemia e si sentono in colpa per questa paura, con conseguente diminuzione del grado complessivo di benessere e serenità¹⁰.

 

Tabella 4

Farmaci che possono causare ipoglicemia

Paracetamolo	Inibitori delle monoaminossidasi
Alcol (acuto)	Norfloxacina
Steroidi anabolizzanti	Pentamidina
Beta-bloccanti	Fenobarbitale
Biguanidi	Fenotiazine
Clorochina	Prazosina
Clofibrato	Propossifene
Disopiramide	Chinino
Guanetidina	Salicilati
Aloperidolo	Sulfonamidi
Insulina	Sulfoniluree
Litio carbonato	Antidepressivi triciclici

Fonte: riferimento bibliografico 17

 

Iperglicemia

L’iperglicemia, una complicanza acuta del diabete, è uno stato caratterizzato da livelli di glucosio estremamente elevati, dovuti ad una momentanea mancanza di insulina o a un deficit relativo di ormone ipoglicemizzante. Lo stress, le infezioni e i farmaci spesso provocano un innalzamento della glicemia nei diabetici. I segni dell’iperglicemia sono poliuria, polidipsia, polifagia, affaticamento e offuscamento della vista. Il riconoscimento precoce dei sintomi iperglicemici aiuta a prevenire ulteriori complicanze. Gli episodi di iperglicemia tendono a riacutizzare condizioni quali la gastroparesi, la disfunzione erettile e le micosi vaginali. L’iperglicemia prolungata può evolvere verso due situazioni metaboliche particolarmente pericolose, la chetoacidosi diabetica e lo stato iperglicemico iperosmolare. Entrambe le condizioni, che si manifestano sia nel diabete di tipo 1 che in quello di tipo 2, richiedono l’immediato intervento del medico per scongiurare l’insorgenza di gravi complicanze. L’eziologia principale di queste situazioni metaboliche è l’infezione. Il tasso di mortalità nei pazienti colpiti da chetoacidosi è pari al 5%, mentre quello dei diabetici con stato iperglicemico iperosmolare si avvicina al 15%¹¹. La differenza essenziale tra lo stato iperglicemico iperosmolare e la chetoacidosi diabetica è la mancanza di chetosi. La chetoacidosi acuta insorge nell’arco di 24 ore, mentre lo stato iperglicemico iperosmolare si sviluppa in qualche giorno o settimana.

         Il trattamento di queste situazioni metaboliche richiede la correzione della disidratazione, dell’iperglicemia, dello squilibrio elettrolitico, delle cause scatenanti, oltre all’attento monitoraggio del paziente.

         Alcuni farmaci possono accentuare l’iperglicemia (vedi Tabella 8). È fondamentale che i farmacisti sottolineino l’importanza del riconoscimento precoce dei segni e dei sintomi di iperglicemia per la prevenzione delle complicanze diabetiche sopracitate e di quelle micro e macrovascolari.

 

Tabella 5

Farmaci che possono causare iperglicemia

Alcol (cronico)	Lattulosio
Amiodarone	Litio
Asparaginasi	Diuretici dell’ansia e tiazidici
Antipsicotici atipici	Acido nicotinico e niacina
Beta-agonisti	Contraccettivi orali
Caffeina	Fenotiazine
Calcio-antagonisti	Fenitoina
Corticosteroidi	Probenecid
Ciclosporina	Amine simpaticomimetiche
Diazossido	Teofillina
Estrogeni	Preparazioni tiroidee
Fentanil	Antidepressivi triciclici
Interferone alfa

Fonte: riferimento bibliografico 17

 

Le complicanze macrovascolari

 

Le complicanze macrovascolari sono uno dei problemi più importanti associati al diabete. Tra le malattie macrovascolari comuni nei diabetici si annoverano la malattia cerebrovascolare, la coronaropatia e la vasculopatia periferica¹². Considerando che le patologie cardiache tendono ad essere gravi nei soggetti affetti da diabete, è necessaria una gestione aggressiva dei fattori di rischio, con l’eliminazione del fumo e il controllo dei valori pressori e dei livelli lipidici.

         Secondo il Joint National Committee (JNC-7) on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, i valori pressori ottimali per i diabetici sono inferiori a 130/80 mmHg¹³. Per raggiungere questo obiettivo è opportuno che i pazienti modifichino lo stile di vita, perdendo peso, aumentando l’attività fisica e limitando il consumo di alcol. Qualora le modifiche dello stile di vita non permettano di raggiungere gli obiettivi fissati dal JNC, vengono utilizzate le monoterapie a base di diuretici tiazidici, beta-bloccanti, ACE-inibitori, inibitori del recettore dell’angiotensina II (ARB, Angiotensin Receptor Blockers;) e calcio-antagonisti per ridurre l’incidenza dell’ictus e delle malattie cerebrovascolari¹⁴. L’ADA raccomanda l’uso degli ACE-inibitori (o degli ARB, in caso gli ACE-inibitori non siano tollerati) come terapia di prima scelta per i pazienti con diabete e ipertensione, perché oltre ad esplicare un’azione benefica sul rischio cardiovascolare e microvascolare, sono anche nefroprotettivi¹⁸. Gli ACE-inibitori e gli ARB sono considerati trattamenti di prima scelta per prevenire la progressione verso l’insufficienza renale nei pazienti con microalbuminuria o nefropatia conclamata. Va ricordato che è spesso necessario utilizzare due o più farmaci in associazione per raggiungere gli obiettivi pressori¹⁸.

         I farmacisti possono aiutare i diabetici a conseguire i valori pressori desiderati controllando la pressione arteriosa ogni volta che i pazienti acquistano una nuova confezione dei farmaci prescritti. È buona norma che i diabetici si abituino all’autocontrollo della pressione arteriosa e il farmacista può orientarli nella scelta dell’apparecchio più adatto alle esigenze individuali. Molti diabetici hanno bisogno di strumenti automatici perché non hanno né la coordinazione motoria, né l’acutezza uditiva o visiva richieste per l’uso di un apparecchio manuale.

         Quando sono state pubblicate le linee guida dell’Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults, Adult Treatment Panel III (ATP-III)  nel 2001, il valore di colesterolo LDL raccomandato per i diabetici era inferiore a 100 mg/dl¹⁹. L’ATP-III classifica il diabete come un fattore di rischio di malattia cardiovascolare e lo considera un rischio elevato.

         Dopo la pubblicazione dell’ATP-III sono stati resi noti i risultati di altri 5 importanti studi sulla terapia con le statine e gli end point clinici: si tratta dell’Heart Protection Study (HPS)²⁰, dell’Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA)²¹, del Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER)²², del Pravastatin and Atorvastatin Evaluation and Infection Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 (PROVEIT-TIMI 22)²³ e dell’Anthypertensive and Lipid-Lowering to Prevent Heart Attack Trial Lipid-Lowering Trial (ALLHAR-LLT)²⁴. Le raccomandazioni per la revisione delle linee-guida relative ai valori di colesterolo LDL sono state preparate in base alla valutazione dei risultati di queste sperimentazioni²⁵. Le indicazioni più importanti per i diabetici sono elencate di seguito:

• nei pazienti ad alto rischio, il valore raccomandato di LDL è
• nei soggetti a rischio molto elevato, il valore di colesterolo LDL
• se il valore di colesterolo LDL è ≥100 mg/dl, si raccomandano i cambiamenti dello stile di vita associati a una terapia farmacologica per diminuire il valore del colesterolo
• in caso il valore di base di colesterolo LDL sia

 

è importante ricordare che il nuovo obiettivo che fissa il valore ottimale di colesterolo LDL a

         Oltre ad assicurarsi che i diabetici acquistino con regolarità i farmaci anti-colesterolo, i farmacisti possono organizzare un servizio di monitoraggio per aiutare i pazienti a tenere sotto controllo i livelli di questo steroide.

 

Le complicanze microvascolari

 

Tra le complicanze microvascolari del diabete, che sono provocate dall’iperglicemia cronica, si annoverano la retinopatia, la nefropatia e la neuropatia. Come abbiamo già detto precedentemente, riducendo l’iperglicemia si riesce spesso a prevenire queste complicanze o a limitarne l’intensità. Va ricordato che i fattori genetici giocano un ruolo nello sviluppo delle complicanze microvascolari: in effetti, in alcuni diabetici non si manifestano né la retinopatia, né la nefropatia, nonostante lo scarso controllo glicemico³. L’elemento più efficace per prevedere lo sviluppo e la progressione della retinopatia resta la durata del diabete²⁶.

 

Retinopatia. La retinopatia diabetica può avere un’intensità variabile da leggera a grave, e può essere causa di cecità. Oltre il 60% dei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 2 sviluppa la retinopatia entro 20 anni dall’insorgenza della malattia metabolica. Il 21% di questi soggetti presenta la retinopatia al momento della diagnosi²⁶. La perdita della vista dipende da alterazioni della visione centrale provocate da edema maculare o da mancata perfusione capillare. La retina può essere distorta dalle neoformazioni vascolari della retinopatia diabetica proliferativa e dalla contrazione del tessuto fibroso, con conseguente distacco della retina stessa. In questo caso la perdita della vista è grave e spesso irreversibile. Inoltre, le neoformazioni vascolari tendono a sanguinare, provocando emorragie. La perdita della vista a volte dipende da un glaucoma neovascolare²⁶.

         È possibile prevenire la retinopatia controllando la glicemia e i valori pressori. Nei diabetici che riuscivano a mantenere la pressione arteriosa a livelli inferiori a 150/85 mmHg si osservava una riduzione del 34% della progressione della retinopatia, mentre il rischio di deterioramento dell’acutezza si riduceva del 47%, rispetto ai pazienti senza un rigido controllo di questi fattori²⁷. La fotocoagulazione laser è utile per rallentare la progressione e prevenire la perdita della vista, sebbene non corregga i danni visivi già presenti. È dunque estremamente importante identificare e trattare rapidamente i diabetici con retinopatia. I pazienti affetti da diabete devono controllare il fundus oculi al momento della diagnosi e successivamente con cadenza annuale. I diabetici con forme gravi di retinopatia vanno sottoposti a controlli più frequenti²⁶. È buona norma che i farmacisti chiedano con regolarità ai pazienti se hanno osservato segni di deterioramento della vista. Se necessario, potranno suggerire una visita di controllo da uno specialista. Il farmacista dovrebbe anche ricordare al paziente di prenotare la visita annuale dall’oculista. Le uniche preparazioni oftalmiche topiche adatte ai diabetici sono quelle raccomandate dal medico curante o dall’oculista²⁸.

 

Nefropatia. La nefropatia viene diagnosticata nel 20-30% dei diabetici. Dal punto di vista clinico, nei pazienti compare inizialmente la microalbuminuria (≥30 mg/die di albumina), che col tempo progredisce verso l’albuminuria clinica (≥300 mg/die). Il tasso di filtrazione glomerulare diminuisce e il paziente evolve verso l’insufficienza renale terminale. Lo screening per la microalbuminuria deve essere effettuato alla diagnosi e successivamente con cadenza annuale²⁹.

         La nefropatia si può prevenire attraverso il controllo glicemico. Va anche ricordato che l’ipertensione è spesso correlata alla nefropatia sottostante. L’ipertensione sistolica e quella diastolica aumentano la velocità di progressione della nefropatia diabetica²⁹. La gestione aggressiva della pressione arteriosa è raccomandata in tutti i diabetici, come abbiamo già accennato nella sezione dedicata alle complicanze macrovascolari. Nei soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2 e ipertensione si è osservato che gli ACE-inibitori e gli ARB rallentano la progressione verso l’albuminuria, mentre nei pazienti con ipertensione, albuminuria e insufficienza renale (creatinina sierica >1,5 mg/dl) gli ARB rallentano l’evoluzione verso la nefropatia²⁹. È buona norma che il farmacista controlli che ogni diabetico assuma gli ACE-inibitori e gli ARB e spieghi l’importanza dello screening annuale per l’albumina.

 

Neuropatia. Il 50% dei diabetici sviluppa una qualche forma di neuropatia³. Nella categoria delle neuropatie diabetiche rientra una vasta gamma di disturbi che interessano quasi tutti i sistemi del nostro organismo³⁰.

         Esistono tre tipi di neuropatie: la polineuropatia, la mononeuropatia e la neuropatia autonoma. La polineuropatia è la forma più comune, si manifesta con perdita sensoriale distale e comprende l’iperestesia, le parestesie e dolore. I pazienti lamentano una sensazione di intorpidimento, formicolio o bruciore, soprattutto ai piedi. Alcuni soggetti sviluppano anche dolore neuropatico. Questo tipo di dolore può essere associato ad un miglioramento del controllo glicemico e tende a peggiorare a riposo, durante la notte e a livello delle estremità inferiori. Questa forma di neuropatia può essere acuta o cronica, ma la sua scomparsa non annulla il deficit sensoriale³. La polineuropatia è un importante fattore di rischio di traumi ai piedi, ulcerazioni fino alla possibilità di amputazione dell’arto. La mononeuropatia è una disfunzione dei nervi cranici o periferici isolati, che si manifesta in forma di dolore o di debolezza motoria in un nervo³. La neuropatia autonoma colpisce vari sistemi organici, fra cui quello cardiovascolare, gastrointestinale e genitourinario. È associata all’ipotensione ortostatica, alla tachicardia a riposo, alla gastroparesi, ai disturbi di svuotamento della vescica, all’iperidrosi, all’anidrosi dei piedi e all’incapacità di avvertire l’ipoglicemia (detto fenomeno di mancato riconoscimento dell’ipoglicemia), dovuta al mancato rilascio dell’ormone controregolatore³.

         La gestione delle neuropatie richiede un’identificazione precoce di questi disturbi. L’elemento fondamentale del trattamento è il miglioramento del controllo glicemico, che accentua la velocità di conduzione nervosa, ma non allevia i sintomi. È opportuno consigliare ai pazienti di non consumare bevande alcoliche perché l’alcol è neurotossico. Gli integratori a base di vitamina B₁₂, vitamina B₆ e acido folico possono rivelarsi utili. Le neuropatie dolorose croniche a volte rispondono agli antidepressivi triciclici, ai FANS, alla gabapentina, alla fenitoina, alla carbamazepina, alla mexiletina, alle creme a base di capsaicina o ad altri agenti⁵. La FDA ha recentemente approvato la duloxetina cloridrato per la gestione del dolore neuropatico periferico da diabete³¹. Purtroppo, la maggior parte delle terapie farmacologiche per il diabete ha un’efficacia relativa³⁰. La prevenzione tramite il controllo glicemico resta la strategia ottimale.

         Il farmacista gioca un ruolo importante nella prevenzione delle complicanze neuropatiche. Il primo passo consiste nel sottoporre il paziente a uno screening attento per le reazioni avverse associate al suo piano terapeutico. In seconda istanza il farmacista può organizzare dei corsi per insegnare l’igiene del piede diabetico, oltre che preparare le formulazioni topiche per trattare le neuropatie. Il farmacista è spesso il primo a riconoscere i segni e i sintomi precoci della neuropatia ed è buona norma che consigli al diabetico di rivolgersi al medico al più presto.

 

ALTRE COMPLICANZE

 

Il diabete è una malattia cronica di cui bisogna gestire ogni singolo aspetto. In questo paragrafo ci occupiamo delle complicanze più comuni nei diabetici e del modo in cui i farmacisti possono aiutare i pazienti a evitare o controllare questi problemi. È fondamentale che ogni diabetico capisca che la probabilità di incorrere in queste complicanze diminuisce con un buon controllo glicemico.

Le malattie acute

In caso di malattia è necessario ricordare ai pazienti di continuare a prendere l’insulina o gli altri farmaci ipoglicemizzanti. Sebbene può essere diminuito l’apporto calorico, la sensibilità all’insulina tende a ridursi. Nei periodi di malattia, i diabetici devono controllare frequentemente la glicemia per prevenire sia l’ipoglicemia che l’iperglicemia. è anche fondamentale mantenere una buona idratazione. L’assunzione di zucchero e di soluzioni elettrolitiche aiuta a reintegrare gli elettroliti persi durante la malattia. La gestione dei giorni di malattia deve essere valutata periodicamente durante le visite di controllo per stabilire quali sintomi richiedano l’immediato intervento di un medico.

 

I viaggi

È buona norma che i farmacisti consiglino ai diabetici di avere sempre una scorta di medicine nel bagaglio a mano, per evitare problemi in caso di smarrimento delle valigie. I pazienti devono ricordare che, cambiando fuso orario, diminuisce o aumenta il numero dei pasti e che quindi è necessario adeguare la terapia farmacologica a questo cambiamento. Prima di partire è utile informarsi sul nome dei sanitari cui rivolgersi a destinazione in caso di complicanze impreviste.

         Negli aeroporti sono stati istituiti nuovi servizi. La Transportation Security Administration ha pubblicato le linee-guida per i diabetici che viaggiano in aereo (Tabella 6)³².

 

Tabella 6

Suggerimenti per chi viaggia in aereo

• informate l’addetto al controllo che siete affetti da diabete e che avete con voi il necessario per il trattamento della malattia. A bordo dell’aereo sono ammessi i seguenti strumenti e farmaci per il diabete:

-          insulina e prodotti per la somministrazione dell’ormone ipoglicemizzante (fiale singole o scatole di fiale, iniettori a jet, penne per insulina, infusori e siringhe predosate)

-          un numero illimitato di siringhe in confezione integra, se accompagnato dall’insulina o da altri farmaci iniettabili

-          bisturi, misuratori per la glicemia, strisce per la misurazione della glicemia, tamponi alcolici, soluzioni per gli apparecchi di misurazione

-          pompe per l’insulina e accessori per le pompe (detergenti, batterie, tubi di plastica, kit per infusione, cateteri e aghi)

-          kit di emergenza per il glucagone

-          strisce per testare l’acetone urinario

-          un numero illimitato di siringhe usate, se trasportate in contenitori usa e getta o in altri tipi di contenitori rigidi

• i farmaci devono essere etichettati per poter essere identificati
• i medicinali nei contenitori a dosaggio giornaliero sono ammessi, a patto che vengano controllati
• le varie forme di insulina e i contenitori devono essere identificati oltre ogni ragionevole dubbio
• in caso vi sia stata impiantata una pompa a insulina, informate l’addetto al controllo e spiegate che non potete passare sotto il metal detector, né essere controllati con gli strumenti manuali. Spiegate che la pompa non può essere rimossa perché viene inserita chirurgicamente
• le pompe per l’insulina e le altre forniture devono essere accompagnate dall’insulina con etichette stampate in modo professionale, che identifichino chiaramente il farmaco, il nome del produttore o la farmacia
• informate l’addetto al controllo se siete in preda ad una crisi ipoglicemica e avete bisogno di assistenza medica
• avete la possibilità di richiedere un’ispezione diretta dell’insulina e del materiale che trasportate per il controllo della malattia

Fonte: riferimento bibliografico 32

 

La gravidanza    

Le donne affette da diabete devono pianificare la gravidanza con particolare attenzione. Durante la gestazione l’insulina è l’unica terapia valida per queste pazienti. È fondamentale intensificare il controllo della glicemia per diminuire la mortalità materna e fetale. Inoltre, è essenziale che le donne diabetiche abbiano un buon controllo glicemico prima della gravidanza, perché l’organogenesi fetale interviene entro 2 mesi dal concepimento³³. La probabilità che un embrione in fase di sviluppo presenti difetti di nascita aumenta di 6 volte se la madre è iperglicemica al momento del concepimento o all’inizio dell’organogenesi³⁴. È buona norma che i farmacisti ricordino alle donne diabetiche che pianificano una gravidanza l’importanza di un buon controllo glicemico per la prevenzione di queste complicanze.

 

Gli strumenti per la misurazione della glicemia 

 

Gli operatori sanitari valutano il controllo del diabete basandosi sulle letture della glicemia effettuate dai pazienti. La posologia dei farmaci viene spesso modificata durante le visite mediche tenendo conto delle letture domiciliari. In questo campo, il farmacista ha l’esperienza e le conoscenze necessarie per aiutare i pazienti a controllare il diabete e le sue complicanze. In particolare, può raccomandare il misuratore della glicemia più adatto alle esigenze individuali. Gli aspetti da considerare sono la facilità di utilizzo, il tempo necessario per ottenere i risultati del test, la capacità di scaricare i dati ottenuti, la dimensione del campione di sangue, le batterie necessarie, il range di temperatura e la necessità di pulire l’apparecchio. La maggior parte dei farmacisti conosce bene un certo numero di apparecchi e può dare ottimi suggerimenti. È consigliabile avere in farmacia un campione di ciascun misuratore per fare una dimostrazione pratica o aiutare il diabetico a scegliere l’apparecchio con cui si sente a suo agio         I pazienti chiedono spesso al farmacista perché l’apparecchio non funziona correttamente o perché le letture ottenute non corrispondono ai sintomi lamentati. La Tabella 7 elenca le cause più comuni di malfunzionamento dei misuratori.

 

Tabella 7

Cause più comuni di malfunzionamento dei misuratori della glicemia

Le strisce utilizzate non sono adatte all’apparecchio

Il misuratore non è calibrato

Le strisce sono scadute

Le batterie sono scariche

Il tempo per l’applicazione del campione di sangue è troppo lungo

Il campione di sangue non è sufficiente

Il range di temperatura è scorretto

Il paziente è in crisi ipoglicemica o iperglicemica

 

L’igiene del cavo orale, del piede e della pelle

 

Un terzo dei diabetici sviluppa un disturbo cutaneo a causa della malattia almeno una volta nella vita³⁵. La poliuria, che si associa spesso all’iperglicemia, provoca secchezza della cute e disidratazione. I valori elevati glicemici favoriscono la disidratazione cutanea e riducono la capacità dei diabetici di difendersi dalle infezioni batteriche. La pulizia, l’assunzione di quantità adeguate di liquidi e l’attenzione ad evitare i traumi cutanei aiutano a mantenere l’integrità della pelle. È importante che i pazienti usino saponi neutri, acqua tiepida, lozioni idratanti e schermi solari.   

La cura dei piedi, l’igiene della cute e delle unghie e la scelta di calzature appropriate sono aspetti essenziali per il diabetico. È compito del farmacista insistere sull’importanza dell’ispezione quotidiana del piede. Nei diabetici possono manifestarsi numerosi problemi alle estremità inferiori, fra cui ulcere e infezioni che se non curate adeguatamente possono portare fino all’amputazione. La Tabella 8 fornisce alcuni suggerimenti per la cura del piede³⁶.

 

Tabella 8

Suggerimenti per la cura dei piedi dei pazienti diabetici

Ispezionare giornalmente i piedi per verificare la presenza di piaghe, calli, duroni e lesioni

Lavare i piedi con sapone neutro in acqua tiepida e asciugare con cura

Applicare una prodotto reidratante, come i gel e le lozioni a base di vasellina

Non tagliare mai gli angoli ungueali o affidarsi a un podologo per tagliare le unghie

Non usare borse calde, scaldini o cuscini elettrici sui piedi

Rivolgersi a un callista per ridurre duroni e calli

Usare scarpe di taglia corretta, con spazi comodi tra le dita

Fare attenzione quando si indossano scarpe aperte o si cammina a piedi nudi

 

I farmacisti possono fornire ai pazienti sia dei monofilamenti (monofilamenti da 10 g applicati sulle dita o sul dorso del piede per verificare la sensibilità del paziente diabetico; questo test è definito da importanti studi prospettici come test chiave per determinare il rischio futuro di ulcerazione) per testare la diminuzione di sensibilità ai piedi, sia degli opuscoli sulle tecniche per l’esame del piede. Può essere opportuno organizzare dei corsi sull’igiene del piede e sottoporre i pazienti a forme di screening. In caso il diabetico sia un fumatore, il farmacista deve consigliargli di smettere per ridurre il rischio di complicanze vascolari. È buona norma ricordare ai pazienti che il medico curante deve controllare i piedi ad ogni visita.

         L’igiene del cavo orale è essenziale in caso di diabete: in effetti, le infezioni della bocca tendono a complicare il trattamento di questa malattia. I diabetici a volte lamentano diminuzione del flusso salivare e sensazioni di bruciore alla bocca o alla lingua. La secchezza della bocca (o xerostomia) è una complicanza che favorisce la carie dentale. Ogni anno vanno effettuate due visite odontoiatriche e il dentista deve sapere che il suo paziente è affetto da diabete. Il controllo glicemico, le visite regolari dal dentista e una buona igiene del cavo orale limitano i rischi e le complicanze della malattia periodontale. I farmacisti possono consigliare alcuni prodotti OTC, come la saliva artificiale, per trattare la xerostomia.

 

Le vaccinazioni contro l’influenza e lo pneumococco

 

Le vaccinazioni contro l’influenza e lo pneumococco sono potenzialmente in grado di ridurre la morbilità e la mortalità associate all’influenza e alla malattia pneumococcica nei diabetici³⁷. L’Advisory Committee on Immunization Practices raccomanda di somministrare il vaccino antinfluenzale ai diabetici di età superiore a 6 mesi nel mese di settembre ³⁸.

         I pazienti affetti da diabete sono sensibili alle infezioni da pneumococco e la vaccinazione aiuta a contrastare la malattia invasiva. Il vaccino antipneumococco è consigliato a tutti i diabetici di età superiore a 2 anni. È necessaria un’unica somministrazione, eccezion fatta per i soggetti di età superiore a 64 anni che hanno ricevuto una dose prima del compimento del sessantacinquesimo anno o in caso siano passati più di 5 anni dalla dose precedente³⁹.

         Entrambe le vaccinazioni hanno un impatto sostanziale sulla vita del diabetico. L’Healthy People 2010 si è prefisso di somministrare il vaccino antinfluenzale al 90% degli adulti ultrasessantacinquenni affetti da diabete e al 60% dei diabetici di età inferiore a 65 anni entro il 2010⁴⁰. Come farmacisti, possiamo informare i pazienti sulla necessità e le modalità delle vaccinazioni o consegnare un memorandum vaccinale ai diabetici quando acquistano i farmaci.

 

 

 

Conclusioni

 

Il diabete è una malattia complessa, in cui i farmacisti giocano un ruolo chiave in termini di gestione delle complicanze. In particolare, sono in grado di aiutare i pazienti a coordinare gli aggiustamenti quotidiani necessari per il controllo glicemico. Oltre a tenere una scorta adeguata di farmaci e strumenti per il trattamento del diabete, i farmacisti devono insegnare ai diabetici le strategie per prevenire le complicanze. Gli obiettivi principali per il farmacista sono il miglioramento del controllo glicemico, la riduzione di incidenza delle complicanze diabetiche e il sostegno ai pazienti, per aiutarli a riprendere il controllo delle loro vite. Ogni farmacista deve assicurarsi che i diabetici capiscano le complicanze del diabete e le strategie per evitarle.

 

Siti internet

 

http://www.progettodiabete.org/indice_net1000.html?associazioni/assoc.html

Elenco delle associazioni che si occupano di diabete in Italia, suddivise per Regione;  dal sito si accede a diversi siti nazionali ed internazionali dedicati al diabete e alle problematiche ad esso connesse.

 

http://www.siditalia.it/

Sito della Società Italiana di Diabetologia

 

 

http://www.fdgdiabete.it/index2.htm

Sito della Federazione nazionale diabete giovanile

 

http://www.diabetes.org/home.jsp

Sito dell’American Diabetic Association

 

http://www.jdrf.org/

Sito della Juvenile Diabetes Research Foundation International

 

 

Bibliografia

 

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QUESTIONARIO

 

1. Indicate quale fra i seguenti elementi non è correlato al diabete mellito di tipo 2 :
2. l’obesità
3. la distruzione autoimmune delle cellule beta
4. la vita sedentaria
5. l’insulino-resistenza

 

1. La terapia iniziale del diabete mellito di tipo 2 non prevede:
2. il monitoraggio della glicemia
3. il counseling nutrizionale
4. l’insulina
5. l’esercizio fisico

 

1. Indicate quale fra le seguenti patologie aumenta il rischio di diabete:
2. la sindrome dell’ovaio policistico
3. l’ipotiroidismo
4. l’ansia
5. la malaria

 

1. Indicate quale fra i seguenti motivi non è una ragione valida per testare un adulto asintomatico per il diabete:
2. l’ipertensione (140/90 mmHg)
3. il parto di un neonato di peso inferiore a 4 kg
4. la discendenza afro-americana
5. l’Acanthosis nigricans

 

1. I valori normali della glicemia preprandiale oscillano:
2. fra 90 e 130 mg/dl
3. fra 80 e 140 mg/dl
4. fra 90 e 140 mg/dl
5. fra 80 e 135 mg/dl

 

1. Indicate quale fra i seguenti elementi rappresenta un criterio diagnostico per il prediabete:
2. una tolleranza al glucosio ≥200 mg/dl
3. una glicemia a digiuno compresa tra 100 e 125 mg/dl
4. la poliuria e una glicemia casuale ≥ 200 mg/dl
5. una glicemia a digiuno > 126 mg/dl

 

1. Indicate quale fra i seguenti elementi è una probabile causa dei problemi di controllo della glicemia:
2. l’esercizio fisico regolare, almeno 15 minuti al giorno
3. l’alcol, da 1 a 6 drink ogni sera da giovedì a sabato
4. l’ibuprofen, circa 3 volte a settimana
5. l’assunzione giornaliera di preparati vitaminici OTC 

 

1. Indicate quale fra i seguenti elementi non è un criterio diagnostico per l’ipoglicemia:
2. il sollievo dei sintomi dopo l’aumento della glicemia
3. la glicemia bassa 
4. i sintomi coerenti con l’ipoglicemia
5. i cambiamenti comportamentali che mimano l’ebbrezza

 

1. Indicate quale fra i seguenti farmaci non riduce l’iperglicemia:
2. la niacina
3. la teofillina
4. il litio
5. il paracetamolo

 

1. Secondo l’JNC-7, l’obiettivo pressorio per i diabetici è:
2. <130/85 mmHg
3. <130/80 mmHg
4. <120/95 mmHg
5. <120/85 mmHg

 

1. Indicate quale classe di farmaci è considerata un trattamento di prima scelta dall’American Diabetes Association per i pazienti con entrambi i tipi di diabete e ipertensione:
2. gli ACE-inibitori
3. i diuretici tiazidici
4. i beta-bloccanti
5. i calcio-antagonisti

 

1. L’obiettivo per il colesterolo fissato dall’Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults nei pazienti con diabete di tipo 2 è:

 

1. Indicate quale fra le seguenti cause di perdita della vista non è correlata al diabete:
2. la cataratta
3. l’edema maculare
4. la mancanza di perfusione capillare
5. il distacco della retina

 

14. Un paziente affetto da diabete mellito di tipo 2, vorrebbe utilizzare un collirio decongestionante/antistaminico OTC per alleviare il prurito oculare provocato da un’allergia stagionale. Qual'è il comportamento corretto per l'uso delle preparazioni oftalmiche nel paziente diabetico:

a.     i prodotti topici OTC con proprietà decongestionanti e antistaminiche sono particolarmente efficaci per il controllo delle allergie, questo vale anche per il paziente diabetico 

b.     il paziente può applicare il medicinale perché i diabetici devono controllare tutti i sintomi

c.      nel paziente diabetico è meglio ricorrere a un prodotto topico diverso con altri principi attivi

d.  prima dell'applicazione delle preparazioni oftalmiche topiche i diabetici devono discutere l’uso con il medico curante

 

15. La prevenzione della nefropatia nei soggetti affetti da diabete prevede:

1. il controllo dell’ipertensione
2. il controllo glicemico
3. l’uso di un ACE-inibitore o di un ARB
4. a, b e c

 

16. Indicate quale fra i seguenti farmaci non è mai stato utilizzato nel trattamento delle neuropatie:

1. l’acarbose 
2. la duloxetina
3. la gabapentina
4. la fenitoina

 

17. Il controllo del diabete preconcepimento è fondamentale perché l’organogenesi interviene entro il seguente lasso di tempo:

1. 1 settimana
2. 2 settimane
3. 1 mese
4. 2 mesi

 

18. Indicate qual è la percentuale di diabetici in cui si sviluppa una malattia della pelle almeno una volta nella vita:

1. un quarto
2. un terzo
3. il cinquanta per cento
4. due terzi

 

19. L’Advisory Committee on Immunization Practices raccomanda di vaccinare i diabetici contro l’influenza nel mese di:

1. settembre
2. ottobre
3. novembre
4. dicembre

 

20. Il vaccino antipneumococco è raccomandato a tutti i diabetici di età superiore a:

1. 5 anni
2. 4 anni
3. 3 anni
4. 2 anni