2004-01

I prodotti per il trattamento delle lesioni cutanee

Revisore scientifico: Robert G. Smith, D.P.M., R.Ph.C.Ped, Podiatrist-Pharmacist-Pedorthist, Shoe-String Podiatry, Edgewater, Florida

Obiettivi formativi:

Aiutare i farmacisti a comprendere i fattori da cui dipende la scelta della medicazione più adatta per i diversi tipi di lesione. Fornire informazioni sul trattamento delle ferite tenendo conto delle specifiche problematiche dei pazienti.

Al termine della lezione, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

descrivere e comprendere i diversi stadi di cicatrizzazione delle ferite acute e croniche
differenziare e selezionare i prodotti adatti al tipo di ferita
informare i pazienti sulle soluzioni topiche per l’irrigazione delle ferite e sugli antisettici locali
spiegare ai pazienti quali ferite richiedono l’intervento del medico
discutere il problema delle infezioni in relazione alla cicatrizzazione delle ferite
suggerire le misure appropriate per aiutare il processo di cicatrizzazione delle ferite difficili

La maggior parte delle lesioni cutanee viene trattata con l’automedicazione e il farmacista è spesso l’unico professionista sanitario cui i pazienti chiedono consiglio^1,3. La scelta di un prodotto per la medicazione di una lesione dipende da diversi fattori, quali l’efficacia, l’aspetto cosmetico, il costo e le preferenze del paziente. Questo corso si propone di aiutare i farmacisti a comprendere gli elementi da cui dipende la scelta del prodotto più adatto ai diversi tipi di lesione. Una sezione è dedicata al trattamento delle ustioni.

Il processo di cicatrizzazione. La cute umana è formata da due strati distinti (vedi Figura 1), ciascuno dei quali ha cellule tissutali diverse con specifiche funzioni. L’epidermide è lo strato avascolare e superficiale della pelle, formato da cinque tipi di cellule, a loro volta stratificate. Il derma, composto di collageno, fibre elastiche e fibroblasti, fornisce sostegno, forza, sangue e ossigeno. Spessi filamenti di collageno ancorano il derma al tessuto sottocutaneo e alle strutture di supporto sottostanti, quali le fasce, i muscoli e le ossa^4,7.

Figura 3

In questa figura è rappresentato il processo di cicatrizzazione, in cui intervengono la chemiotassi e la divisione cellulare, la neovascolarizzazione, la sintesi della matrice extracellulare, le proteine e il rimodellamento del tessuto cicatriziale. La cicatrizzazione può richiedere da poche settimane ad un paio d’anni.

Proliferazione dei fibroblasti, macrofagi, collageno, formazione di nuovi capillari, fibromioblasti, callo, ferita, epidermide, derma.

Figure 1. Diagram of Skin Structure

Figura 1

Strato corneo Epidermide

Strato lucido * Derma

Strato granuloso Tessuto sottocutaneo

Strato spinoso (o malpighiano) Muscolo

Strato germinativo (basale)

Papille del derma

Strato papillare

Strato reticolare

Terminazioni nervose

Vasi sanguigni

* Strato specifico del palmo di mani e piedi

La cicatrizzazione delle ferite è un complesso processo biologico cui partecipano la chemiotassi e la divisione cellulare, la neovascolarizzazione, la sintesi della matrice extracellulare, le proteine e il rimodellamento del tessuto cicatriziale. Il processo inizia quando si verifica un’alterazione dell’integrità cutanea sotto l’epidermide. Le tre fasi di cicatrizzazione di una ferita sono la fase infiammatoria, quella proliferativa e la fase di maturazione^6,8,9 (vedi Figura 2).

Figura 2

Lesione

Piastrine

Fattori della coagulazione

Infiammazione

Ripulitura ed eliminazione dei tessuti necrotici

Resistenza alle infezioni

Macrofagi e granulociti

Fibroblasti

Epitelio

Angiogenesi

Retrazione

Sintesi dei proteoglicani

Lisi del collageno

Sintesi del collageno

Rimodellamento

Ferita cicatrizzata

Figure 2. The Process of Wound Healing

Source: Adapted from reference 6

L’edema, l’eritema, la sensazione di calore e il dolore sono caratteristici della prima fase, quella infiammatoria, che inizia al momento della lesione traumatica e dura 4-6 giorni. I macrofagi (cellule infiammatorie specializzate derivate dai monociti) migrano verso l’area della ferita intorno al quarto giorno per distruggere i batteri ed eliminare dalla ferita i frammenti cellulari ^6,10-16.

La seconda fase, quella proliferativa, dura dai 4 ai 24 giorni. In questo periodo si forma un tessuto rossastro, lucido, solido, dall’apparenza granulosa. Questo tessuto è formato da macrofagi, fibroblasti, collageno immaturo, nuovi vasi sanguigni^14,16,17 e sostanza fondamentale.

La terza fase della cicatrizzazione è quella della maturazione (detta anche fase di rimodellamento) che dura dai 21 giorni ai 2 anni. Le fibre di collageno trasformano il tessuto granulare rossastro in tessuto bianco vascolare mentre diminuisce la vascolarizzazione, il che si traduce in una cicatrice con massima resistenza allo stiramento. La retrazione cicatriziale dipende dai miofibroblasti e dalla fibronectina ricca di actina.

I fattori locali che possono impedire la cicatrizzazione sono la compressione dell’area, l’eccessiva secchezza, l’edema, i traumi ripetuti, le infezioni e la necrosi tissutale. Tra i fattori sistemici si annoverano l’età, la costituzione fisica, lo stato nutrizionale, la condizione vascolare e l’immunosoppressione⁶. Discutendo con il paziente, il farmacista riesce spesso a evidenziare i fattori che potrebbero ostacolare la guarigione di una lesione.

È stato dimostrato che la malnutrizione ha effetti negativi sulla cicatrizzazione delle ferite^18-26. La glutammina gioca un ruolo molto importante nei percorsi metabolici di sintesi di alcune proteine fondamentali²³. La vitamina A, l’acido ascorbico, il ferro e il rame sono essenziali per la sintesi e i legami crociati del collageno. L’assunzione di integratori a base di zinco può accelerare il processo di cicatrizzazione, ma solo in presenza di un deficit di zinco²⁶. I farmaci che ostacolano la cicatrizzazione sono i corticosteroidi, gli antinfiammatori e gli antineoplastici^8,27-29.

L’invecchiamento prolunga il tempo di cicatrizzazione: è compito del farmacista spiegare che anche le ferite superficiali guariscono più lentamente nell’anziano.

La classificazione delle lesioni

Le lesioni si definiscono acute o croniche^30,31. Tra i fattori di rischio associati alle lesioni croniche si annoverano la pressione eccessiva, il diabete mellito, i problemi di circolazione, l’immunodeficienza e le infezioni. Le lesioni croniche cutanee più diffuse sono le ulcere varicose delle gambe, le ulcere arteriose degli arti inferiori, le ulcere neuropatiche e le ulcere da compressione.

Le ulcere venose localizzate sulle gambe, in cui il ritorno del sangue verso il cuore è ostacolato da deficit valvolari nelle vene centrali, sono le lesioni più comuni degli arti inferiori. In genere, sono di ampie dimensioni e compaiono spesso nella regione sovramalleolare interna. Hanno l’aspetto di macchie marrone scuro, con bordi diffusi e superficiali. Le ulcere venose sono molto essudanti.

Le ulcere arteriose delle gambe possono insorgere in ogni punto degli arti inferiori, ma si trovano soprattutto nella regione sottomalleolare. I traumi sono spesso determinanti per la loro comparsa. I pazienti lamentano dolore a riposo o quando le gambe sono sollevate. Queste ulcere hanno margini ben definiti, sono secche o necrotiche e sono più piccole e più profonde delle ulcere venose. Il pavimento dell’ulcera è profondo con bordi rilevati.

Il piede diabetico è secondario alle forme di neuropatia e vasculopatia associate al diabete mellito. In genere, è caratterizzato da ulcere piccole e profonde, con margini rilevati, spesso circondate da calli. Il fondo dell’ulcera è secco e necrotico, con edema localizzato.

Le ulcere da compressione, chiamate anche piaghe da decubito, sono lesioni causate da una pressione continua che danneggia i tessuti sottostanti. L’ulcerazione interessa in genere la cute delle parti prominenti ossee del corpo.

La valutazione di una ferita

La valutazione di ogni ferita inizia dall’estensione della lesione (il livello di tessuto interessato e le dimensioni della ferita) e dal suo effetto sul paziente^30,32. I termini che si utilizzano in riferimento a una ferita in via di cicatrizzazione sono essudato, necrosi, crosta, fistola, sinus tract, tunneling³². L’essudato è il materiale composto di siero, fibrina e globuli bianchi che fuoriesce dai vasi sanguigni in un’area di infiammazione o in una lesione superficiale. La necrosi è la morte di un tessuto vivo dovuta a corrosione, mancato afflusso di sangue, traumi locali o ustioni. La crosta è una massa di tessuto morto che si è separata dal tessuto vivo. La fistola è un tragitto canaliforme anomalo che mette in comunicazione un ascesso o un organo cavo con l’esterno, permettendo così il passaggio di liquidi o secrezioni. Un sinus tract è un percorso stretto e allungato che si estende da un focolaio di suppurazione verso l’esterno e permette la fuoriuscita del pus. L’espressione tunneling si utilizza per descrivere la distruzione tissutale sotto la cute intatta.

Le ulcere da decubito vengono classificate in quattro stadi, in base a criteri stabiliti dalla National Pressure Ulcer Advisory Panel Consensus Development Conference e dalla Wound, Ostomy and Continence Nurses Society^2,6,33. La stadiazione è utile nella fase di scelta dei prodotti per il trattamento di una ferita. Le ulcere di stadio I sono caratterizzate da un eritema persistente della cute integra con alterazione del colore, sensazione di calore o ispessimento. Le ulcere di stadio II sono lesioni superficiali (abrasioni, vescicole, ulcere superficiali) con perdita di sostanza a spessore parziale che interessa l’epidermide, il derma o entrambi. Le ulcere di stadio III sono caratterizzate da perdita di sostanza a tutto spessore con danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che possono estendersi alla fascia sottostante. Le ulcere di stadio IV sono caratterizzate da perdita cutanea a tutto spessore con necrosi tissutale estensiva e danni ai muscoli, ai tendini, alle ossa e alla capsula articolare.

Le medicazioni per le ferite

La funzione principale di una medicazione è quella di creare un ambiente ottimale per la cicatrizzazione di una ferita. Il farmacista dovrebbe sapere che la scelta della medicazione dipende dal tipo di ferita, dalla sua causa, dalla presenza di infezioni, dalle dimensioni della lesione, dallo stadio di cicatrizzazione, dal costo e dal gradimento del paziente⁸. Secondo Lawrence³⁴, il materiale per le medicazioni deve essere sterile, robusto, assorbente, protettivo, economico, adatto alla forma del corpo, atossico, ipoallergenico e privo di particelle che rischino di attaccarsi alla ferita. Inoltre, è necessario che si possa rimuovere senza aderire alla lesione e abbia un aspetto gradevole per il paziente, il personale infermieristico o altri.

Le medicazioni vengono classificate in primarie o secondarie. Quelle primarie vengono collocate direttamente sulla ferita e forniscono protezione, sostegno e assorbimento, prevengono le infezioni e l’essiccamento e servono come base adesiva per le medicazioni secondarie. Queste ultime garantiscono sostegno aggiuntivo, assorbimento, protezione, compressione e occlusione. Spesso, le medicazioni secondarie svolgono una funzione compressiva.

I farmacisti devono ricordare gli obiettivi della terapia topica quando consigliano una medicazione: garantire ossigenazione e adeguato apporto di sangue ai tessuti, isolare e proteggere la ferita in fase di cicatrizzazione, eliminare l’infezione rimuovendo l’eccesso di essudato, mantenere un ambiente pulito e umido e favorire la chiusura completa della ferita. I diversi stadi di cicatrizzazione richiedono spesso il ricorso a medicazioni diverse (vedi Tabelle 1 e 2)

Tabella 1 - Classi di prodotti per la medicazione delle ferite

Classe	Nomi commerciali	Obiettivi	Precauzioni
Alginati		Gel di copertura	Escare secche
			Ustioni di terzo grado
			Richiede una medicazione secondaria

Detergenti		Per pulire la zona interessata dalla ferita	Non raccomandato
			per ferite infette




Collageno		Non aderente	Ustioni di terzo grado
		Assorbente	Allergia/sensibilità ai prodotti bovini

Composti		Facilita lo sbrigliamento autolitico	Ulcere di stadio IV
			Non raccomandato per
			ulcere con scarso essudato
			o essudato assente


Debrider enzimatici		Eliminazione non chirurgico dei tessuti necrotici	Inattivati da saponi, detergenti, soluzioni acide
			e ioni metallici
			Emorragia
Adsorbenti		Riempie le lesioni cavitarie	Può disidratare la ferita
dell’essudato		Reidrata	Richiede una medicazione
			secondaria

Schiume		Non aderenti	Non raccomandato
		Assorbente	per ferite non essudanti
			Macerazione della
			cute non protetta

Garze		Gli obiettivi variano	Spesso richiede una medicazione
		secondo il singolo prodotto	secondaria
			Richiede frequenti
			cambiamenti della medicazione
			Possono verificarsi
			perdite


		Efficace come impacco


Idrocolloidi		Facilita lo sbrigliamento	Ferite con essudato abbondante
		autolitico	Sinus tract
		Riduce il dolore	Ferite a tutto spessore
		Isolante	Cute fragile
		Riduce il numero
		di medicazioni
Idrogel		Reidrata il letto della ferita	Macera
		Riduce il dolore	la zona che circonda la ferita
		Facilita lo sbrigliamento	Alcuni richiedono
		autolitico	una medicazione secondaria

Sacche		Raccolgono e trattengono	Applicazione lunga e laboriosa
		l’essudato
Sigillanti cutanei		Proteggono la cute	Evitare il contatto
			con gli occhi

Cerotti		Fissano le medicazioni	Uso diretto
			sulle ferite aperte

Pellicole trasparenti		Facilitano lo sbrigliamento	Aderiscono ad alcune
		autolitico	ferite

		Riducono la frizione	Macerazione

Alginati. Questi prodotti sono costituiti da soffici fibre di nontessuto che vengono intrecciate come corde o modellate in forma di cuscinetti fibrosi. Si adattano alla forma della lesione e sono indicati per ferite a tunnel, cavità e sinus tract a spessore parziale e totale, da moderatamente ad altamente essudanti con o senza infezione. A contatto con la ferita, gli alginati formano un soffice gel e assorbono una quantità di essudato pari a 20 volte il loro peso. Si tratta di medicazioni primarie che possono essere lasciate nella ferita anche per una settimana. Una medicazione secondaria può essere applicata sopra quella a base di alginati per facilitare l’assorbenza. Il loro uso è controindicato in presenza di escare secche, ustioni di terzo grado e impianti chirurgici. Potenziali svantaggi degli alginati sono la disidratazione del letto della ferita, l’odore sgradevole del gel e la necessità di una medicazione secondaria.

Detergenti. Queste soluzioni sono indicate per le ferite superficiali, per quelle a spessore parziale e per alcune lesioni a tutto spessore. Le loro proprietà chimiche regolano il pH della ferita e creano un ambiente umido. I detergenti sono controindicati in caso di lesioni infette.

Collageno. Le medicazioni a base di collageno stimolano la migrazione cellulare e contribuiscono allo sviluppo di nuovi tessuti. Sono assorbenti, non aderenti e si adattano alla superficie della ferita. Sono controindicate per le ustioni di terzo grado e sconsigliate in caso di lesioni necrotiche. Un’ulteriore controindicazione riguarda i pazienti con sensibilità ai prodotti di origine bovina.

Composti. Si tratta di prodotti che associano le proprietà fisiche di diverse medicazioni. Un esempio sono i manufatti costituiti da uno strato assorbente, una barriera battericida e uno strato che trattiene l’umidità. I composti sono utilizzati come medicazioni primarie o secondarie per ferite a spessore parziale o a tutto spessore. Sono efficaci per lesioni con essudato da moderato ad abbondante, per ferite granulari sane, tessuti necrotici con croste o escare, o per lesioni miste. Un potenziale svantaggio è che i bordi adesivi di queste medicazioni ne limitano l’uso nei pazienti con cute delicata.

Debrider enzimatici. Questi prodotti sono agenti proteolitici che agiscono sui tessuti necrotici. Vengono utilizzati come metodo non chirurgico di asportazione dei tessuti necrotici per le ferite necrotiche a tutto spessore, per le ulcere da decubito, per le ulcere dermiche e per le ferite infette. Il loro principale svantaggio è che vengono inattivati dai saponi, dai detergenti, dalle soluzioni acide e dagli ioni metallici. Alcuni debrider enzimatici possono danneggiare il tessuto sano.

Assorbenti dell’essudato. Questi prodotti assorbono una quantità di essudato pari a 5 volte il loro peso, si adattano alla superficie della ferita e mantengono umido l’ambiente, iniziando così il processo autolitico di asportazione dei tessuti necrotici, grazie all’ammorbidimento delle escare e alla liquefazione delle croste. Sono indicati per le ferite a tutto spessore con tessuto necrotico e essudato da moderato ad abbondante

Schiume. Le schiume sono poliuretani semipermeabili o agenti rivestiti con pellicola in gel con proprietà idrofile o idrofobe. Si tratta di prodotti non aderenti che garantiscono un buon isolamento termico e creano un ambiente umido. Sono indicati per le ferite a spessore parziale o a tutto spessore con essudato da minimo ad abbondante. Il principale vantaggio delle schiume è la mancanza di aderenza, il che previene le lesioni alla cute che circonda la ferita. Alcune schiume richiedono una medicazione protettiva e un cerotto, altre sono impermeabili, hanno un bordo adesivo e possono essere utilizzate sotto compressione. Sono controindicate in caso di ferite senza essudato o con escare secche.

Tabella 2 - Tipi di ferita e prodotti per il trattamento delle lesioni

Ulcere arteriose	Ustioni	Lesioni cutanee







Piede diabetico	Ulcere diabetiche	Trattamento dei siti di dialisi







Edema	IV Site Entrance Wound	Ferite infette







Linfoedema	Ferite necrotiche	Ulcere neuropatiche








Psoriasi	Complicanze da radiazioni	Ulcere da compressione di stadio I, II e III









Ulcere da compressione stadio IV	Sito di prelievo della pelle per trapianto cutaneo	Incisioni chirurgiche







Ferite a tunnel	Ulcere varicose da stasi	Ferite con drenaggio

Garze. Sono prodotti di cotone le cui fibre formano un reticolato abbastanza ampio da permettere la crescita di nuovi tessuti. Le garze paraffinate impediscono che la medicazione aderisca alla ferita. Sono indicate per lesioni infette, necrotiche e essudanti, oltreché per riempire le ferite cavitarie (ferite con perdita di sostanza marcata), i tunnel e i sinus tract.. I vantaggi principali delle garze sono la loro diffusione ed economicità. Nel caso vengano utilizzate come medicazione primaria, va ricordato che hanno la tendenza a lacerare la cute nuova rimuovendole e a perdere le fibre nella ferita. È quindi preferibile usare le garze come medicazione secondaria.

Idrocolloidi. Gli idrocolloidi sono particelle colloidali idrofile legate a una schiuma di poliuretano, impermeabili ai batteri e che facilitano il processo autolitico dei tessuti necrotici dalle ferite. La medicazione va cambiata quando l’accumulo di fluido provoca la separazione della medicazione dalla ferita. Gli idrocolloidi sono indicati su lesioni superficiali o a spessore parziale con essudato da scarso a moderato. Possono essere usati sotto compressione e lasciati in posizione per 3-7 giorni. Sebbene siano piuttosto confortevoli, soprattutto quando vengono applicati in punti ad alta frizione, a volte sono difficili da rimuovere. Lo svantaggio principale è la loro natura opaca che rende difficile il controllo della ferita. Gli idrocolloidi sono controindicati nei sinus tract, nelle ferite infette e in quelle a tutto spessore. In fase di rimozione di queste medicazioni è possibile lacerare la fragile cute che circonda le lesioni. I pazienti vanno avvisati che sotto queste medicazioni spesso si raccoglie un fluido di drenaggio maleodorante, dal colore giallo-bruno.

Idrogel. Gli idrogel sono polimeri amorfi, a legame crociato, non aderenti, a base di acqua o glicerina. Per la loro natura chimica e l’elevato contenuto acquoso (80%-90%) non sono assorbenti e quindi sono sconsigliati per le ferite con essudato abbondante. Gli idrogel sono lattici complessi in cui è intrappolato il mezzo di dispersione. Sono indicati per ferite dallo scarso essudato a spessore parziale o totale estese in profondità, per ustioni e danni tissutali da radiazioni. Grazie alla loro capacità di cedere umidità, aiutano a ridurre il dolore, la temperatura della ferita e l’infiammazione. Possono essere utilizzati con medicazioni topiche. Questi prodotti ammorbidiscono il tessuto necrotico e riempiono la cavità dovuta a perdita di sostanza. In caso vengano usati da soli, non impediscono l’ingresso di batteri nella lesione.

Sacche. Le sacche vengono utilizzate per ferite che producono più di 50 cc/die di essudato e per lesioni con essudato altamente escoriante. Si tratta di medicazioni che non devono essere sostituite troppo frequentemente, che proteggono la cute circostante e che permettono di misurare la quantità di essudato prodotto dalla ferita in un arco di tempo ben definito. L’unico svantaggio è che la loro applicazione è lunga e laboriosa.

Sigillanti cutanei. Si tratta di pellicole barriera che creano un rivestimento similplastico che protegge la ferita da macerazioni e lacerazioni epidermiche di tipo meccanico. Devono essere utilizzate sulla cute intatta che circonda la ferita. I sigillanti cutanei contengono alcol e quindi possono causare dolore e asportare il rivestimento epiteliale.

Cerotti. I cerotti vengono utilizzati per fissare le medicazioni, le sacche, i tubi e i drenaggi quando la cute intorno alla ferita è sana. Hanno composizione, dimensioni, proprietà adesive e qualità ipoallergeniche diverse. I cerotti di tessuto o di plastica sono più robusti, mentre quelli di carta sono indicati quando si richiede delicatezza. È importante modificare la posizione del cerotto ogni volta che si cambia la medicazione per limitare l’irritazione cutanea. Se vengono applicati in modo improprio o rimossi da una cute particolarmente delicata possono lacerare l’epidermide. I cerotti non sono sufficientemente elastici per adattarsi in caso compaia tumefazione.

Pellicole trasparenti. Questi prodotti sono costituiti da una membrana semipermeabile di poliuretano o da una membrana di copolimero, con uno strato adesivo poroso che permette di visualizzare la ferita. Sono impermeabili, permettono il passaggio dell’ossigeno e del vapore acqueo attraverso la membrana e quindi non sono assorbenti. Sono impermeabili ai batteri e alle sostanze contaminanti. I film trasparenti sono indicati per le ferite a spessore parziale e per quelle superficiali. Trattengono l’umidità, facilitano l’autolisi e non richiedono medicazioni secondarie. Non sono consigliati per ferite infette con essudato da moderato ad abbondante, né per lesioni con bordi caratterizzati da fragilità cutanea. La loro natura adesiva li rende difficili da applicare e non ne garantisce la stabilità in zone ad elevata frizione. La rimozione precoce della medicazione può danneggiare la ricrescita tissutale.

Una guida per il trattamento delle ferite da ustione

I recenti incendi verificatisi in una discoteca del Rhode Island e in alcune abitazioni del Northeast, che hanno avuto come vittime anche dei bambini, hanno attirato l’attenzione sulla necessità di imparare a prevenire gli incendi e a trattare rapidamente le ustioni. Secondo gli specialisti dei centri per ustionati, negli Stati Uniti, ogni anno 2-3 milioni di persone vengono trattate per ustioni, 3000-4000 delle quali sono fatali. Di seguito diamo alcune indicazioni sul trattamento delle ferite da ustione.

Le ustioni vengono classificate in base alla profondità e all’estensione del danno tissutale.

Definizioni

Le ustioni a spessore parziale, che possono essere di 1° o di 2° grado, interessano solo lo strato superiore dell’epidermide. Le ustioni di secondo grado interessano l’epidermide e il derma
le ustioni a tutto spessore o di 3° grado interessano tutti gli strati cutanei
le ustioni elettriche richiedono l’intervento immediato del medico, visto che la lesione è spesso interna e quindi difficilmente rilevabile sulla superficie cutanea. Queste ustioni causano frequentemente necrosi muscolare, squilibri elettrolitici e insufficienza renale
le ustioni minori vengono definite lesioni a spessore parziale, che interessano meno del 15% della superficie corporea di un adulto (BSA, Body Surface Area) o ustioni a tutto spessore che coprono meno del 2% della superficie corporea
le ustioni di moderata gravità vengono definite come: - lesioni a spessore parziale (1° e 2° grado) che interessano il 15%-25% della superficie corporea di un adulto e il 10%-20% di quella di un bambino - ustioni a tutto spessore (o di 3° grado) coprono meno del 10% della superficie corporea
le ustioni gravi vengono definite come: - lesioni a spessore parziale che interessano più del 25% della superficie corporea di un adulto e più del 20% di quello di un bambino - lesioni a tutto spessore (o di 3° grado) che coprono più del 10% del corpo
le ustioni critiche sono ustioni di 2° e 3° grado che interessano più del 30% del corpo e ustioni di 3° grado a livello del viso, delle braccia, delle gambe o più del 10% della superficie corporea
la localizzazione delle ustioni è estremamente importante. Le ustioni a livello del collo, del naso e della bocca richiedono un immediato intervento di emergenza sulle vie respiratorie, in quanto l’edema può provocare un’ostruzione potenzialmente fatale. Le ustioni di forma circolare intorno a parti del corpo spesso richiedono la rimozione chirurgica del tessuto, in quanto il tessuto ustionato tende a restringersi e può danneggiare i tessuti sottostanti. Infine, tutte le ustioni a livello dell’occhio devono essere trattate il più velocemente possibile, visto che possono causare cecità

Aspetto

le ustioni di 1° grado si manifestano con un eritema, senza formazione di vescicole. La cute è calda e il paziente può provare una lieve sensazione di dolore. Esempi di ustioni di 1° grado sono l’eritema solare e le scottature superficiali
le ustioni di 2° grado sono di colore rosa o rosso ciliegia, con formazione di vescicole che possono restare integre o rompersi. Questo tipo di ustione è dolorosa. Le scottature, le ustioni da fiammata o da contatto e le ustioni chimiche sono esempi di ustioni di 2° grado
le ustioni di 3° grado sono caratterizzate dalla presenza di escare e la pelle, che ha un colorito oscillante tra il bianco marmoreo e il nero, appare secca e insensibile.

Trattamento di primo soccorso

rimuovere i gioielli stretti, soprattutto gli anelli
non applicare olio o burro sull’ustione
raffreddare velocemente la parte ustionata mediante il lavaggio con acqua fredda. Pulirla gentilmente con una soluzione di clorexidina, cloramina T o con altro disinfettante simile
evitare di applicare ghiaccio o utilizzare acqua troppo fredda perché queste manovre potrebbero accentuare il danno tissutale
praticare un’iniezione antitetanica di richiamo, qualora il paziente non l’abbia effettuata negli ultimi 5 anni
indipendentemente dal tipo di ustione, queste lesioni sono caratterizzate dall’accumulo di liquidi e da un processo infiammatorio. In pochi minuti, i liquidi persi dalla circolazione provocano forme di edema locale, mentre nelle ustioni gravi può comparire un edema generale che si estende anche alle zone non ustionate. L’edema interstiziale e l’ipoproteinemia intravascolare raggiungono il picco massimo nelle prime 8 ore, per poi diminuire entro 48-72 ore. In risposta al calore termico applicato ai tessuti, si formano delle vescicole dovute alla dispersione di liquidi nella cute sana. I liquidi che si perdono sulla superficie dell’ustione si manifestano in forma di essudato. L’edema da ustione è formato dai liquidi dispersi nel tessuto sottocutaneo. Il danno alla cute predispone l’ustionato a complicanze infettive locali o sistemiche.

Fonte: basato da Hess, CT. Nurse's Clinical Guide: Wound Care. Springhouse, Pa: Springhouse Corp; 1995:1-14, 74-81, 92-260

Il farmacista e l’assistenza ai pazienti

SUTURE

In caso il paziente chieda consigli in merito al trattamento di una ferita suturata di recente, il farmacista deve raccomandare di rispettare scrupolosamente le indicazioni del medico sulla cura a domicilio della lesione e sulle visite di controllo. I punti guariscono meglio se la zona interessata è tenuta a riposo: in caso si trovino sulle mani, le braccia, i piedi o le gambe è consigliabile tenere l’arto sollevato per ridurre l’edema e impedire la separazione dei lembi della sutura. È importante ricordare al paziente di tenere pulita la medicazione e di cambiarla quando si bagna o si sporca.

Il rischio di infezione è particolarmente elevato entro le prime 24-48 ore. È necessario rivolgersi al medico curante in presenza di gonfiore improvviso, febbre superiore a 39°C, formazione di pus o eritema intorno alla ferita. A 24 ore dalla sutura, il paziente può iniziare a lavare delicatamente la zona interessata con acqua tiepida e sapone liquido 1-2 volte/die. Inoltre, è importante applicare un unguento antibiotico per evitare la formazione di una crosta troppo spessa. I tempi di rimozione delle suture dipendono dalla localizzazione della ferita. In caso i punti vengano rimossi troppo tardi, possono formarsi inutili cicatrici. Nei pazienti in cui la cicatrizzazione è compromessa da malnutrizione o diabete e nei soggetti in terapia con steroidi sono spesso necessari tempi più lunghi per la rimozione dei punti.

Linee guida per il trattamento delle ustioni

Per le ustioni di primo grado sono indicati i prodotti topici. Esistono numerosi antibiotici e antisettici raccomandati per il trattamento delle ustioni minori.

lavare la parte ustionata con acqua fredda o applicare telini sterili umidi per alleviare il dolore
mantenere pulita la zona ustionata per prevenire le infezioni
applicare una lozione idratante per evitare l’eccessiva essiccazione della pelle
gli anestetici da banco spray possono aiutare a combattere il dolore
spiegare al paziente che la guarigione delle ustioni di primo grado avviene in circa cinque giorni, dopo desquamazione furfuracea e con cicatrici che interessano solo la cute in cui si è verificata un’alterazione del colore

Le ustioni termiche di secondo e terzo grado, nonché quelle localizzate con complicanze, richiedono l’immediato intervento del medico.

Per il trattamento di ustioni di secondo grado con letto della ferita pulito:

applicare uno strato sottile di sulfadiazina argentica come antimicrobico 2 volte/die
coprire la zona ustionata con una pellicola trasparente, secondo prescrizione medica
controllare giornalmente l’ustione per cogliere i primi segni di guarigione

Per il trattamento delle ustioni di secondo grado con letto della ferita infetto:

rimuovere le escare o lo strato di collageno ogni volta che si cambia la medicazione
utilizzare una medicazione da umida a secca per facilitare l’asportazione dei tessuti necrotici, nel caso nella ferita si osservi una formazione continua di escare. Ricorrere alla toeletta chirurgica o alla terapia enzimatica per rimuovere le escare aderenti
applicare uno strato sottile di sulfadiazina argentica come antimicrobico 2 volte/die
una volta pulita la ferita e applicata la crema antibiotica, è necessario utilizzare una medicazione secondo le indicazioni del medico
raccomandare al paziente di fare attenzione a eventuali segni e sintomi di infezione. In caso si manifestassero, non è escluso il ricorso a un trapianto di cute

Le ustioni di terzo grado che interessano le mani, il viso, i piedi o il perineo devono essere trattate in un Centro Ustioni.

è necessario spiegare ai pazienti che la maggior parte delle ustioni di terzo grado richiede un trapianto di cute
la guarigione è spesso impossibile senza il trapianto

Le ustioni di terzo grado devono essere preparate per il trapianto con la terapia enzimatica. La ripulitura e l’asportazione dei tessuti necrotici o il trapianto sono raccomandati in caso di ustioni che interessano oltre il 20% della superficie corporea. L’escarotomia (eliminazione delle cicatrici provocate da un’ustione) è indicata nei soggetti con ustioni toraciche o con ustioni lungo la circonferenza degli arti. Il trapianto nella zona interessata dall’escarotomia deve essere effettuato dopo il ripristino della circolazione e quando l’area ha avuto la possibilità di formare il tessuto di granulazione. La guarigione richiede molti mesi.

Fonte: basato da Hess, CT. Nurse's Clinical Guide: Wound Care. Springhouse, Pa: Springhouse Corp; 1995:1-14, 74-81, 92-260

Antisettici

L’antisettico cutaneo più utilizzato è l’alcol al 70%, nonostante numerose ricerche abbiano dimostrato che questo disinfettante è in grado di abbattere la carica batterica solo per 20-40 minuti dopo la sua applicazione³⁵. Lo scarso effetto antimicrobico dell’alcol al 70% nelle ferite superficiali e il suo elevato potere irritante lo rendono poco efficace per il trattamento delle lesioni di superficie³⁶.

Povidone-iodio (polivinilpirrolidone-iodio). Si tratta di uno degli antisettici più popolari per il trattamento delle ferite, ma è anche uno dei disinfettanti che viene utilizzato troppo spesso in modo scorretto. Lo scrub a base di povidone-iodio è un composto detergente non raccomandato per le ferite e sempre controindicato per il trattamento delle ferite aperte. La diluizione della soluzione di povidone-iodio favorisce la liberazione di iodio libero, visto che il povidone-iodio è un composto idrosolubile³⁷. Il farmacista deve sapere che l’utilizzo della soluzione per il trattamento di ampie ferite aperte comporta un rischio di tossicità da iodio^36-40. Particolare cautela va esercitata in caso di pazienti affetti da patologie tiroidee o renali^41,42. Se utilizzato correttamente, questo antisettico non provoca danni cellulari, nemmeno a concentrazioni pari al 10%.

L’ipoclorito di sodio può essere preparato diluendo NaOCI al 5,25% o candeggina 0,5:10 in acqua distillata⁴³. Sebbene non sia ancora stato chiaramente definito il reale potere antimicrobico di questa sostanza, si pensa che l’ossidazione dei gruppi sulfidrilici di enzimi essenziali da parte del cloruro provochi morte cellulare. I dati in vitro sulla citotossicità della soluzione di Dakin sono contrastanti: alcuni ricercatori hanno notato gravi danni cellulari, altri hanno osservato concentrazioni sicure^43-47. L’uso dell’ipoclorito di sodio in forma di soluzione diluita come disinfettante topico è interessante per diverse ragioni⁴³. A concentrazioni diluite, il composto NaOCI è in grado di eliminare tutti i microrganismi che infettano le ustioni. Inoltre, non sono mai state osservate forme di resistenza all’azione del composto da parte dei microrganismi. Si tratta di un disinfettante di facile preparazione, il cui costo è nettamente inferiore a quello di altri prodotti topici in commercio.

Anche l’acido acetico allo 0,25% viene utilizzato come antisettico e si pensa che sia efficace contro i microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi. A concentrazioni pari allo 0,25% si è dimostrato tossico nei confronti dei fibroblasti e dei cheratinociti, ma la soluzione allo 0,125% è risultata assai meno tossica e quella allo 0,025% si è dimostrata quasi totalmente priva di effetti citotossici. Esistono ancora pochi studi sulla citotossicità dell’acido acetico, ma quei pochi disponibili indicano che gli effetti citotossici sono superiori a quelli battericidi^37,47.

La soluzione di perossido di idrogeno al 3% viene utilizzata come detergente per le ferite. Ha un effetto di detersione effervescente dovuto al rilascio di ossigeno. Gli studi effettuati indicano che le soluzioni di perossido di idrogeno al 3% sono citotossiche. A concentrazioni pari allo 0,3%, la sostanza non ha alcun effetto battericida nei confronti dello Staphylococcus aureus, ma mantiene una moderata citotossicità. Solo diluendo la soluzione allo 0,003% (1:1000), il perossido di idrogeno ha perso i suoi effetti tossici nei confronti delle cellule. I dati a nostra disposizione indicano che le proprietà citotossiche del perossido di idrogeno sono nettamente superiori ai suoi limitati effetti battericidi^37,47.

Irrigazione delle ferite

Ai farmacisti potrebbe essere chiesto di fornire informazioni o di dimostrare praticamente come pulire una ferita per irrigazione, una tecnica che consiste nel somministrare una sostanza battericida o detergente in ferite maleodoranti. Le lesioni aperte dovrebbero essere pulite con irrigazioni ad alta pressione (da 10 a 20 psi, pari a 500/1000 mmHg)⁴⁸. Nel 1994 le linee guida dell’Agency for Health Care Policy and Research hanno raccomandato l’uso di una siringa da 30 ml di normale soluzione salina da iniettare nelle ferite tramite un angiocatetere calibro 18-19, al fine di produrre una pressione pari a 8-11 psi per rimuovere i detriti senza danneggiare i tessuti². La soluzione salina o quella di Ringer lattato sono le sostanze di scelta per l’irrigazione.

Le irrigazioni sono efficaci solo per rimuovere i detriti cellulari superficiali non aderenti, mentre non sono indicate per ferite superficiali, non infette o in fase di granulazione. Una volta rimossi i tessuti necrotici dalla lesione, è consigliabile sospendere le irrigazioni. Il farmacista deve ricordare al paziente che durante le irrigazioni si possono creare degli schizzi e che è quindi necessario adottare le precauzioni del caso. Le irrigazioni e il debridement (rimozione da una ferita aperta di materia estranea e tessuti morti) delle ferite riducono di almeno 30 volte la probabilità di infezioni^48-52.

Gli antibiotici topici

Il farmacista ha anche l’importante compito di spiegare la funzione degli antibiotici topici nel processo di cicatrizzazione delle ferite. Se il tessuto superficiale è estremamente disidratato e vi sono delle croste, le cellule epidermiche, che devono raggiungere le cellule vive e umide, sono costrette a passare sotto le croste, dove possono migrare e svolgere la loro funzione^53-57. Di conseguenza, è necessario che il farmacista raccomandi ai pazienti di coprire le ferite in fase di cicatrizzazione, nonostante sia ancora molto diffusa la credenza secondo cui è fondamentale lasciare le lesioni all’aria per favorirne la guarigione⁵⁸.

Le ferite dovrebbero essere protette da una benda, al fine di creare un ambiente umido. Tuttavia, questo stesso ambiente umido che favorisce la cicatrizzazione, tende a incoraggiare la crescita di batteri che potrebbero contaminare la ferita. È questo il motivo per cui si consiglia di applicare un unguento o una crema antibiotica prima di coprire la ferita con una benda. Gli antimicrobici topici inibiscono lo sviluppo di microrganismi patogeni, senza rallentare la velocità di riparazione tissutale⁵⁹. Sebbene non esista un antibiotico topico ideale, gli antimicrobici sono più efficaci del placebo o del mancato trattamento per eliminare i batteri e accelerare la guarigione delle ferite infette^59-68. Mertz e colleghi hanno dimostrato che la mupirocina accelerava la cicatrizzazione dello 8%, mentre il suo eccipiente la ritardava del 5%, rispetto alle ferite esposte all’aria⁶⁵.

Le precauzioni generali

Ricordare ai pazienti che anche le ferite più insignificanti devono essere pulite accuratamente, per minimizzare il rischio di infezione. Dopo essersi lavati le mani, si raccomanda di sciacquare la ferita con acqua tiepida, per eliminare ogni traccia visibile di sporco, sabbia o ghiaietto. La disinfezione non va mai effettuata con detergenti o sostanze chimiche irritanti. La ferita e la cute circostante devono asciugare naturalmente e si consiglia l’applicazione di un unguento o di una crema antibiotica da banco. Si raccomanda di tenere coperta la ferita per 7 giorni con una benda, la cui forma varia a seconda della localizzazione della lesione: allungata per le dita, rettangolare o quadrata con bordi adesivi per le ginocchia, i gomiti e la faccia anteriore della gamba.

Il farmacista deve consigliare ai pazienti di rivolgersi al medico nei seguenti casi: 1) ferite da ago ipodermico, 2) morsi umani o animali e graffi provocati da animali domestici (soprattutto gatti) o selvatici, 3) ferite di lunghezza superiore a 2,5 cm sulle mani o sui piedi o ferite di lunghezza superiore a 5 cm in altre parti del corpo, 4) ustioni di diametro superiore a una moneta da 50 centesimi o ustioni con zone annerite, 5) ferite profonde, 6) ferite in cui si nota la presenza di materiale estraneo dopo un primo lavaggio e 7) ferite che continuano a sanguinare, nonostante l’applicazione di pressione diretta.

Al farmacista può essere chiesto di esaminare la ferita e di valutare la necessità di un’iniezione antitetanica. Il tetano è frequente nelle aree rurali, nei climi caldi e in estate; inoltre, si associa a ustioni, congelamento, infezioni dell’orecchio, interventi chirurgici, aborti, parto e abuso di sostanze (soprattutto in caso di iniezioni sottocutanee accidentali (“fuorivena” o skin popping). Conoscere la storia delle vaccinazioni antitetaniche del paziente è spesso fondamentale per prevenire l’insorgenza di complicanze sistemiche. La Tabella 3 riassume lo schema vaccinale per il tetano^69-71. È compito del farmacista ricordare al paziente l’importanza della vaccinazione antitetanica.

Tabella 3. Profilassi del tetano sulla base della classificazione delle ferite

Considerazioni cliniche

Rischio potenziale di tetano

Scarsa probabilità di tetano

Età della ferita

Superiore alle 6 ore

Inferiore alle 6 ore

Profondità della ferita

Superiore a 1 cm

Inferiore a 1 cm

Forma della ferita

A rosetta, avulsione

Lineare

Tipo di ferita

Da schiacciamento, ustioni, da proiettile, da congelamento

Da superficie aguzza

Tessuto necrotico

Presente

Assente

Contaminazione (sporco-saliva)

Presente

Assente

Schema vaccinale
Vaccinazioni antitetaniche effettuate	Ferita soggetta al tetano		Ferita pulita, con scarsa probabilità di tetano
	TV	TIG	TV	TIG
Stato vaccinale sconosciuto o inferiore a 3 dosi	SI	SI	SI	NO
Tre o più dosi	NO	NO	NO	NO
	(SI)*	(SI)**

TV = vaccino antitetanico

TIG = immunoglobulina umana antitetanica

*(SI) = in caso siano passati più di 5 anni dall’ultimo richiamo

**(SI) = in caso siano passati più di 10 anni dall’ultimo richiamo

Fonte: basato sulle referenze 81-83

Opzioni alternative

Da sempre, per la medicazione delle ferite si è spesso ricorsi a rimedi innovativi. Ogni farmacista dovrebbe conoscere miti e credenze relativi ai trattamenti topici per queste lesioni, al fine di poter discutere tali rimedi con i pazienti.

Gli effetti dell’aloe vera sulla cute hanno dato origine a numerose controversie. Nelle opere di Ippocrate e Alessandro il Grande sono celebrati i suoi effetti benefici, mentre oggi la commercializzazione di prodotti a base di aloe è spesso accompagnata da cattiva informazione e scarsa chiarezza che provocano scetticismo.

L’applicazione topica di antiacidi per proteggere le ferite è praticata da diversi anni⁷². La naturale acidità della pelle previene la crescita dei batteri. L’applicazione di un antiacido aumenta i livelli di pH e accentua il rischio di infezione. Inoltre, gli antiacidi tendono a seccare la ferita, rallentandone così la guarigione⁵⁸.

L’uso del miele per le piaghe da decubito e per le ustioni è documentato in letteratura^73-76. Il miele, costituito da zuccheri semplici, inibisce la crescita di microrganismi Gram-negativi o Gram-positivi. Il miele contiene anche enzimi, come la catalasi, che aiutano il processo di cicatrizzazione⁷⁷.

Knutson e altri hanno condotto uno studio su 605 pazienti con ferite, ustioni e ulcere che erano stati trattati con una mistura di zucchero granulato e povidone-iodio. I risultati del lavoro hanno dimostrato che questo trattamento facilitava la guarigione e riduceva sensibilmente la necessità di trapianti cutanei e di terapie antibiotiche. Anche i costi ospedalieri diminuivano marcatamente.

Durante gli anni ’30 e ’40, negli Stati Uniti e in Europa era molto diffusa l’abitudine di ripulire e asportare i tessuti devitalizzati entro o attorno le ferite con le larve di mosca. Più recentemente, questa tecnica è stata utilizzata con successo per trattare lesioni dei tessuti molli (ulcere da compressione, ulcere da stasi venosa, ulcere del piede diabetico) resistenti ad altri trattamenti^79,80.

Conclusioni

Sul mercato sanitario sono stati introdotti nuovi prodotti che favoriscono il processo di cicatrizzazione delle ferite. È importante che i farmacisti ne conoscano l’uso e l’efficacia. I rimedi in commercio sono innumerevoli e spesso è difficile valutare quale sia il prodotto più adatto per favorire la cicatrizzazione di lesioni cutanee. Fornendo informazioni accurate e proponendo diverse opzioni terapeutiche, il farmacista può avere un impatto positivo sul processo di guarigione di una ferita.

BIBLIOGRAFIA

Brigham PA, McLoughlin E. Burn incidence and medical care use in the United States: estimates, trends, and data sources. J Burn Care Rehabil. 1996;17:95-107.
Treatment of pressure ulcers. Rockville, Md: Agency for Health Care Policy and Research, US Dept of Health and Human Services; 1994. AHCPR Publication 95-0652.
Singer AJ, Clark RA. Cutaneous wound healing. N Engl J Med. 1999;341:738-746.
Bickers DR. Photosensitivity and other reactions to light. In: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine. 13th ed. New York: McGraw-Hill; 1994:307-308.
Knighton DR, Flegel VD. Growth factors and repair of diabetic wounds. In: Levin ME, O'Neal LW, Bowker JH, eds. The Diabetic Foot. 5th ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1993:247-257.
Hess, CT. Nurse's Clinical Guide: Wound Care. Springhouse, Pa: Springhouse Corp; 1995:1-14, 74-81, 92-260.
Skin, Hair, and Nails. In: Seidel HM, Ball JW, Dains JE, et al, eds. Mosby's Guide to Physical Examination. 3rd ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1995:131-132.
Findlay D. Modern dressings: what to use. Aust Fam Physician. 1994;23(5):824-839.
Hunt TK. Basic principles of wound healing. J Trauma. 1990;30(12 suppl):S122-S128.
CaldwellMD. Topical wound therapy--an historical perspective. J Trauma. 1990;30(12 suppl):S116-S122.
Schaffer CJ, Nanney LB. Cell biology of wound healing. Int Rev Cytol. 1996;169:151-181.
Pierce GF, Mustoe TA. Pharmacologic enhancement of wound healing. Annu Rev Med. 1995;46:467-481.
Clark RA. Biology of dermal wound repair. Dermatol Clin. 1993;11:647-666.
Kirsner RS, Eaglstein WH. The wound healing process. Dermatol Clin. 1993;11:629-640.
Falanga V, Zitelli JA, Eaglstein WH. Wound healing. J Am Acad Dermatol. 1988;19:559-563.
Cromack DT, Porras-Reyes B, Mustoe TA. Current concepts in wound healing: growth factor and macrophage interaction. J Trauma. 1990;30(12):S129-S133.
Knighton DR, Phillips GD, Fiegel VD. Wound healing angiogenesis: indirect stimulation by basic fibroblast growth factor. J Trauma. 1990;30(12):S134-S144.
Telfer NR, Moy RL. Drug and nutrient aspects of wound healing. Dermatol Clin. 1993;11:729-737.
Irvin TT. Effects of malnutrition and hyperalimentation on wound healing. Surg Gynecol Obstet. 1978;146:33-37.
Spanheimer R, Zlatev T, Umpierrez G, DiGirolamo M. Collagen production in fasted and food-restricted rats: response to duration and severity of food deprivation. J Nutr. 1991;121:518-524.
Utley R. Nutritional factors associated with wound healing in the elderly. Ostomy Wound Manage. 1992;38:22, 24, 26-27.
Levenson SM, Demetriou AA. Metabolic factors. In: Cohen IK, Diegelmann RF, Lindblad WJ, eds. Wound Healing: Biochemical and Clinical Aspects. Philadelphia: WB Saunders; 1992:248-273.
Smith RJ, Wilmore DW. Glutamine nutrition and requirements. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(4):94S-99S.
Hayashi K, Frangieh G, Wolf G, Kenyon KR. Expression of transforming growth factor-B in wound healing of vitamin A-deficient rat corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1989;30:239-247.
Pirani CL, Levenson SM. Effect of vitamin C deficiency on healing wounds. Proc Soc Exp Bio Med. 1953;82:95-99.
Haley JV. Zinc sulfate and wound healing. J Surg Res. 1979;27:168-174.
Min DI, Monaco AP. Complications associated with immunosuppressive therapy and their management. Pharmacotherapy. 1991;11(5):119S-125S.
Dahners LE, Gilbert JA, Lester GE, et al. The effect of a nonsteroidal antiinflammatory drug on healing of ligaments. Am J Sports Med. 1988;16:641-646.
Laing EJ. Problems in wound healing associated with chemotherapy and radiation therapy. Probl Vet Med. 1990;2:433-441.
Lazarus GS, Cooper DM, Knighton DR, et al. Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing. Arch Dermatol. 1994;130:489-493.
Eaglstein WH, Falanga V. Chronic wounds. Surg Clin North Am. 1997;77:689-700.
Stotts NA, Cavanaugh CE. Assessing the patient with a wound. Home Healthc Nurse. 1999;17:27-36.
National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcers prevalence, cost and risk assessment: consensus development conference statement. Decubitus. 1989;2:24-28.
Lawrence JC. What materials for dressings? Injury. 1982;13:500-512.
Murphey JJ, Dull JA, Gamble J, et al. Evaluation of preoperative skin preparation. Surg Gynecol Obstet. 1951;93:581-588.
Mertz PM, Alvarez OM, Smerbeck RV, Eaglstein WH. A new in vivo model for the evaluation of topical antiseptics on superficial wounds: the effect of 70% alcohol and povidone-iodine solution. Arch Dermatol. 1984;120:58-62.
Doughty D. A rational approach to the use of topical antiseptics. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1994;21:224-231.
Lineaweaver W, McMorris S, Soucy D, Howard R. Cellular and bacterial toxicities of topical antimicrobials. Plast Reconst Surg. 1985;75:394-396.
Niedner R. Cytotoxicity and sensitization of povidone-iodine and other frequently used anti-infective agents. Dermatol. 1997;195(suppl 2):89-92.
LeVeen HH, LeVeen RF, LeVeen EG. The mythology of povidone-iodine and the development of self-sterilizing plastics. Surg Gynecol Obstet. 1993;176:183-189.
Shetty KR, Dutie EH Jr. Thyrotoxicosis induced by topical iodine application. Arch Intern Med. 1990;150:2400-2401.
Welch JS. Efficacy and safety of povidone-iodine underscored. J Emer Nurs. 1992;18:191-192.
Cotter JL, Fader RC, Lilley C, Herndon DN. Chemical parameters, antimicrobial activities, and tissue toxicity of 0.1 and 0.5% sodium hypochlorite solutions. Antimicrob Agents Chemother. 1985;28:118-122.
Heggers JP, Sazy JA, Stenberg BD, et al. Bactericidal and wound-healing properties of sodium hypochlorite solutions: the 1991 Lindberg Award. J Burn Care Rehabil. 1991;12:420-424.
Kozol RA, Gillies C, Elgebaly SA. Effects of sodium hypochlorite (Dakin's solution) on cells of the wound module. Arch Surg. 1988;123:420-423.
Brennan SS, Foster ME, Leaper DJ. Antiseptic toxicity in wounds healing by secondary intention. J Hosp Infect. 1986;8:263-267.
Gruber RP, Vistnes L, Pardoe R. The effect of commonly used antiseptics on wound healing. Plast Recon Surg. 1975;55:472-476.
Wiley JF 2nd. Mammalian bites: review of evaluation and management. Clin Pediatr. 1990;29:283-287.
Goldstein EJC, Richwald GA. Human and animal bite wounds. Am Fam Physician. 1987;36:101-109.
Brown LL, Shelton HT, Bornside GH, Cohn I Jr. Evaluation of wound irrigation by pulsatile jet and conventional methods. Ann Surg. 1978;187:170-173.
Stevenson TR, Thacker JG, Rodeheaver GT, et al. Cleansing the traumatic wound by high pressure syringe irrigation. JACEP. 1976;5:17-21.
Newcomer VD, Young EM Jr. Unique wounds and wound emergencies. Dermatol Clin. 1993;11:715-727.
Feedar J. Clinical management of chronic wounds. In: Mcculloch JM, Kloth LC, Feedar J, eds. Wound Healing: Alternatives in Management. Philadelphia: FA Davis Co; 1995:137-176.
Winter G. Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature. 1962;193:293-294.
Tredget EE, Nedelec B, Scott PG, Ghahary A. Hypertrophic scars, keloids, and contractures: the cellular and molecular basis for therapy. Surg Clin North Am. 1997;77:701-730.
Dyson M, Young SR, Hart J, et al. Comparison of the effects of moist and dry conditions on the process of angiogenesis during dermal repair. J Invest Dermatol. 1992;99:729-733.
Heifetz CJ, LawrenceMS, Richards FO. Comparison of wound healing with and without dressings. AMA Arch of Surg. 1952;65:746-751.
Whittington K. Debunking wound care myths. RN. 1995;58:32-33.
Mack RM, Cantrell JR. Quantitative studies of the bacterial flora of open skin wounds: the effect of topical antibiotics. Ann Surg. 1967;166:886-895.
Geronemus RG, Mertz PM, Eaglstein WH. Wound healing: the effects of topical antimicrobial agents. Arch Dermatol. 1979;115:1311-1314.
Smoot EC 3rd, Kuan JO, Roth A, et al. In vitro toxicity testing for antibacterial against human keratinocytes. Plast Reconst Surg. 1991;87:917-924.
Cooper ML, Laxer JA, Hansbrough JF. The cytotoxic effects of commonly used topical antimicrobial agents on human fibroblasts and keratinocytes. J Trauma. 1991;31:775-784.
Rodeheaver G. Controversies in topical wound management. Wounds. 1989;1:19-27.
Hirschmann JV. Topical antibiotics in dermatology. Arch Dermatol. 1988;124:1691-1700.
Mertz PM, Dunlop BW, Eaglstein WH. The effects of Bactroban ointment on epidermal wound healing in partial thickness wounds. In: Dobson R, Leyden JJ, Nobel WC, et al, eds. Bactroban (Mupirocin). Princeton, NJ: Excerpta Medica; 1985:211-215.
Lineaweaver W, Howard R, Soucy D, et al. Topical antimicrobial toxicity. Arch Surg. 1985;120:267-270.
McCauley RL, Linares HA, Pelligrini V, et al. In vitro toxicity of topical antimicrobial agents to human fibroblast. J Surg Res. 1989;46:267-274.
Boyce ST, Warden GD, Holder IA. Noncytotoxic combinations of topical antimicrobial agents for use with cultures skin substitutes. Antimicrob Agents Chemother. 1995;39:1324-1327.
AmericanAcademy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases. Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, Ill: AmericanAcademy of Pediatrics; 1991:465-470.
Karlin JM. Management of open fractures. In: Scurran BL, ed. Foot and Ankle Trauma. 2nd ed. New York: Churchill Livingston; 1996:41-47.
Wilson JL, Kocurek K, Doty BJ. A systematic approach to laceration repair: tricks to ensure the desired cosmetic result. Postgrad Med. 2000;107:77-83, 87-88.
Mikulic MA. Treatment of pressure ulcers. ARN J. 1980;5:21-23, 27.
Cuzzell JZ. Wound care forum: readers' remedies for pressure sores. Am J Nurs. 1986;86:923-924.
Blomfield R. Honey for decubitus ulcers [letter]. JAMA. 1973;224:905.
Subrahmanyam M. Topical application of honey in treatment of burns. Br J Surg. 1991;78:497-498.
Subrahmanyam M. Honey impregnated gauze versus polyurethane film (Opsite) in the treatment of burns--a prospective randomized study. Br J Surg. 1993;46:322-323.
White JW, Subers MH, Schepartz AI. The identification of inhibine, the antibacterial factor in honey, as hydrogen peroxide and its origin in a honey glucose-oxidase system. Biochem Biophys Acta. 1963;73:57-70.
Knutson RA, Merbitz LA, Creekmore MA, Snipes HG. Use of sugar and povidone-iodine to enhance wound healing: five years' experience. South Med J. 1981;74:1329-1335.
Sherman RA. Maggot debridement in modern medicine. Infect Med. 1998;15:651-656.
Sherman RA, Tran JM, Sullivan R. Maggot therapy for venous stasis ulcers. Arch Dermatol. 1996;132:254-256.
Tetanus Immunization Schedules Update. Morb Mortal Wkly Rep. 1997;46(RR-10):1-55.
Tetanus Immunization Schedules Update. Morb Mortal Wkly Rep. 1990;39(RR-13).
Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA, eds. Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2001. 31st ed. Hyde Park, Vt: Antimicrobial Therapy, Inc; 2001:122.

Questionario di verifica aggiornamento

Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda.

1. Indicate l’ordine corretto degli strati cellulari dell’epidermide, dal più esterno al più profondo:
strato lucido, strato spinoso, strato corneo, strato germinativo, membrana basale
strato corneo, strato lucido, strato granuloso, strato spinoso, strato germinativo
strato corneo, strato malpighiano, strato germinativo, strato spinoso, membrana basale
strato corneo, strato spinoso, strato granuloso, membrana basale

2. Indicate quale fra le seguenti non è una fase di cicatrizzazione di una ferita:
la fase proliferativa
la fase di maturazione
la fase infiammatoria
la fase cicatriziale

3. Indicate quale fra le seguenti affermazioni sulla cicatrizzazione delle ferite risponde a verità:
durante la fase proliferativa si forma un tessuto rossastro, lucido, solido, dall’apparenza granulosa
i miofibroblasti e la fibronectina ricca di actina pare siano responsabili della contrazione delle ferite
le fibre di collageno trasformano il tessuto rosso granulare in tessuto bianco vascolare
a, b e c

4. Indicate quali farmaci inibiscono la cicatrizzazione delle ferite:
i corticosteroidi
i farmaci antinfiammatori
a e b
né a, né b

5. Indicate quale fra le seguenti affermazioni sul sistema di stadiazione del National Pressure Ulcer Advisory Panel risponde a verità:
le ulcere di stadio I sono lesioni superficiali a tutto spessore
le ulcere di stadio II sono lesioni caratterizzate da eritema persistente
le lesioni di stadio tre possono estendersi alla fascia sottostante il tessuto sottocutaneo
le ulcere di stadio quattro sono caratterizzate da vescicole

6. Qual è la funzione principale di una medicazione per una ferita:
fornire un ambiente ottimale per la cicatrizzazione
prevenire la formazione di cicatrici
minimizzare l’aumento dell’essudato
ridurre il dolore sulla superficie della ferita

7. Indicate quali sono i segni e sintomi caratteristici della prima fase di una lesione traumatica:

il prurito, il calore, il dolore e l’edema
le vescicole, il calore, il dolore e l’eritema
le ulcerazioni, l’insensibilità, l’edema e l’eritema
il dolore, il calore, l’eritema e l’edema

8. Indicate quale fra le seguenti affermazioni sugli alginati è falsa:
gli alginati formano un soffice gel e assorbono una quantità di essudato pari a 20 volte il loro peso
le medicazioni a base di alginati si adattano alla forma della ferita
gli alginati possono essere lasciati nella ferita per 7 giorni
le medicazioni a base di alginati sono controindicate in caso di ferite infette

9. Indicate quale fra le seguenti affermazioni sulle medicazioni a base di collageno è veritiera:
le medicazioni a base di collageno aderiscono alla superficie della ferita
le medicazioni a base di collageno sono controindicate nelle ustioni di terzo grado
le medicazioni a base di collageno sono raccomandate per ferite necrotiche
a, b e c

10. Indicate quale fra le seguenti affermazioni sulle medicazioni è falsa:
le medicazioni primarie vengono collocate direttamente sulla ferita
le medicazioni secondarie vengono applicate dopo la rimozione di quelle primarie
le medicazioni primarie forniscono protezione, sostegno e assorbimento
le medicazioni secondarie spesso svolgono una funzione compressiva

11. Indicate quale fra le seguenti affermazioni sugli idrogel è veritiera:
l’applicazione degli idrogel aumenta il dolore a livello della ferita
gli idrogel possono essere lasciati in posizione da 1 a 3 mesi senza necessità di controlli
gli idrogel sono indicati per ferite con essudato abbondante
gli idrogel spesso si induriscono e provocano necrosi a livello della ferita

12. I debrider enzimatici:
hanno una azione chemiotattica sulle cellule infiammatorie
stimolano la produzione di collageno da parte dei fibroblasti
sono agenti proteolitici che favoriscono l’eliminazione non chirurgica dei tessuti necrotici
a, b e c

13. Indicate quale fra le seguenti affermazioni sulle medicazioni composte è veritiera:
in un solo prodotto vengono riunite le proprietà fisiche di diverse medicazioni
i composti non sono raccomandati per le ferite con essudato moderato o abbondante
sono medicazioni non assorbenti e non aderenti
i composti vengono utilizzati solo come medicazioni primarie

14. Indicate quale fra le seguenti affermazioni sulle schiume risponde a verità:
le schiume sono indicate per le ferite a spessore parziale e a tutto spessore
le schiume sono agenti semipermeabili non aderenti
le schiume non sono raccomandate per ferite senza essudato
a, b e c

15. Indicate l’affermazione corretta:
il perossido d’idrogeno al 3% è indicato come antisettico per le ferite
le ferite aperte dovrebbero essere pulite con irrigazioni ad alta pressione, i cui valori dovrebbero essere compresi tra 100 e 200 psi
la soluzione salina e quella di Ringer lattato sono i prodotti di scelta per l’irrigazione delle ferite
gli antibiotici topici sono controindicati per le ferite aperte a causa delle loro proprietà citotossiche

16. In quale dei seguenti casi è opportuno che il farmacista consigli al paziente di rivolgersi a un medico:
nel caso di un diabetico di 44 anni che si è ferito con un ago ipodermico mentre camminava a piedi nudi nel vialetto di casa per andare a vuotare le immondizie
nel caso di un ragazzo di 18 anni che è stato morso alla mano durante una rissa in un bar
nel caso di una bimba di 3 anni che è stata graffiata e morsa alle mani e ai piedi da un gatto
a, b e c

17. Indicate quale delle seguenti affermazioni sugli approcci innovativi per il trattamento delle ferite trova conferma in studi clinici:
1. gli antiacidi applicati in modo topico agiscono come antibiotici naturali, diminuendo la crescita batterica
2. il trattamento delle ferite, delle ustioni e delle ulcere con una mistura di zucchero granulato e povidone-iodio favorisce la guarigione
3. il calore applicato in modo topico è sempre indicato per essiccare il letto di una ferita allo scopo di rimuovere l’essudato
4. l’aloe vera è universalmente riconosciuta come prodotto topico per le ferite

18. Indicate quale fra le seguenti affermazioni risponde a verità:
l’alcol al 70% è forse l’antisettico cutaneo più utilizzato
la diluizione della soluzione di povidone-iodio riduce la liberazione di iodio libero perché il povidone-iodio è solubile in olio
sembra che l’acido acetico abbia attività antimicrobica nei confronti degli microrganismi Gram-negativi e Gram-positivi
a e c

19. Indicate quale fra le seguenti affermazioni è corretta:
il collageno può essere utilizzato in caso i pazienti siano allergici o sensibili a prodotti bovini
le ferite del piede diabetico infetto sono generalmente sterili
il miele inibisce la crescita di microrganismi Gram-negativi e Gram-positivi
a e c

20. Indicate quale fra le seguenti affermazioni sul trattamento delle ustioni è falsa:

a. rimuovere i gioielli stretti, soprattutto gli anelli

b. raffreddare velocemente la parte ustionata mediante il lavaggio con acqua fredda, se disponibile, applicare del ghiaccio o utilizzare acqua ghiacciata

c. non applicare olio o burro sull’ustione

d. pulire la parte ustionata gentilmente con un disinfettante