Formule per l’infanzia: alternative all’allattamento materno in alcune condizioni

Revisore scientifica: Dr.ssa Franca Marangoni, Responsabile ricerca NFI, Centro Studi dell’alimentazione, Nutrition Foundation of Italy, Milano

Autore: W. Steven Pray, PhD, DPh Bernhardt Professor, Nonprescription Products and Devices Southwestern Oklahoma State University, College of Pharmacy Weatherford, OK

Scopo dell'attività:

Scopo di quest’articolo è informare i farmacisti sui vari argomenti che ruotano attorno all’uso dei latti formulati per l’infanzia e fornire delle linee guida per consentire ai professionisti di assistere nel modo più adeguato i propri pazienti nella scelta e nell’uso del preparato più adatto.

Executive summary

Le autorità sanitarie riconoscono che il latte materno rappresenta la risorsa nutritiva ottimale per i neonati a termine, per i prematuri e per quelli che nascono con determinate patologie.

Alcune donne non possono allattare, perché la produzione di latte è insufficiente o perché i bambini non riescono a sviluppare un efficace riflesso di suzione; in questi casi, l’allattamento artificiale si rivela più facilmente gestibile dal bambino.

Le formule per lattanti, generalmente, possiedono tutti gli elementi nutritivi necessari e non occorre dunque integrare in alcun modo l’alimentazione del neonato.

Esistono formulazioni studiate appositamente per problemi specifici dei lattanti (allergia alle proteine del latte vaccino, reflusso, ecc.).

Obiettivi formativo:

Dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• riconoscere l’alimentazione ottimale per neonati e lattanti nel primo anno di vita e il ruolo del latte materno;
• descrivere il ruolo del latte artificiale quale adeguato sostituto per i neonati a termine, qualora non si possa ricorrere all’allattamento al seno;
• rivedere le norme che garantiscono la qualità e la sicurezza delle formule per l’infanzia;
• discutere miti e false credenze associati all’uso del latte artificiale, soprattutto in riferimento ai prodotti di marche meno conosciute;
• descrivere le linee guida per assistere i pazienti nella scelta e nell’uso del latte formulato più adeguato alle esigenze.

Chi prende in considerazione l’uso del latte artificiale per l’alimentazione infantile, noterà che gli scaffali delle farmacie sono pieni di prodotti di ogni tipo¹. All’occhio dei meno esperti, molti sembreranno assolutamente simili tra loro, ma in realtà si tratta spesso di prodotti radicalmente diversi quanto a ingredienti, finalità di utilizzo e benefici².

È fondamentale scegliere il prodotto adatto a ciascun neonato e il consiglio e l’assistenza di un professionista della salute, che sia pienamente consapevole delle differenze tra i vari preparati, può rivelarsi di enorme valore per poter compiere la scelta giusta

L’allattamento al seno e i benefici del latte materno

Keypoint: Tutte le autorità sanitarie riconoscono che il latte materno rappresenta la risorsa nutritiva ottimale per i neonati a termine, per i prematuri e per quelli che nascono con determinate patologie.

Keywords: allattamento al seno indicazioni, allattamento al seno epidemiologia, latte materno composizione, latte materno benefici

È universalmente riconosciuto da organizzazioni e associazioni scientifiche e sanitarie che il latte materno rappresenta la risorsa nutritiva ottimale per i neonati^3-5.Con poche eccezioni, infatti, il latte materno è l’alimento principe per i neonati a termine, per i prematuri e per bambini affetti da determinate patologie fin dalla nascita.

Il Centro statunitense per il Controllo e la Prevenzione delle Malattie (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) e l’ente preposto dal Dipartimento della Salute Americano, Health Resources and Services Administration (HRSA), supportano congiuntamente un’iniziativa nota come Healthy People 2010, finalizzata a identificare le più significative ma prevenibili minacce per la salute umana e a fissare degli obiettivi nazionali per ridurne il rischio. Uno degli obiettivi è di migliorare la salute e il benessere dei neonati. L’obiettivo di queste organizzazioni è di portare al 75% la percentuale di madri che scelgono di allattare al seno i propri bambini nel periodo immediatamente successivo al parto, nonché di portare a una percentuale del 50% coloro che allattano al seno i bambini anche nel periodo compreso tra i 6 e i 12 mesi⁶. Secondo il CDC la percentuale di donne statunitensi che hanno allattato i propri figli indipendentemente dalla durata dell’allattamento è pari al 73,9%, un valore quindi vicino all’obiettivo del 75% prefissato⁷.

Secondo la più recente indagine ISTAT su “Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari” del 2004-2005, indagine che viene ripetuta con cadenza quinquennale, la quota di donne che hanno allattato al seno il proprio bambino si mantiene stabile rispetto al 1999-2000 ed è pari all’81,1% della popolazione complessiva di donne che hanno avuto figli nei cinque anni precedenti la rilevazione.

Cresce invece la durata media del periodo di allattamento da 6,2 mesi nel 1999-2000 a 7,3 mesi. Il 65,4% delle donne ha avuto almeno un periodo nel quale ha allattato il figlio in modo esclusivo o predominante, vale a dire solo con latte materno senza aggiungere latte artificiale o di origine animale oppure cibi solidi o semisolidi. La Tabella 1 riporta i dati sull’allattamento in Italia ripartiti per area geografica.

Tabella 1 – Donne che hanno partorito nei cinque anni precedenti l’intervista per allattamento al seno, durata dell’allattamento, allattamento esclusivo o predominante al seno e ripartizione geografica – Dati provvisori 2004-2005 (per 100 donne della stessa ripartizione geografica)

L’allattamento al seno presenta numerosi vantaggi rispetto all’uso del latte artificiale. Il latte materno, ad esempio, contiene tutti i nutrienti necessari per la crescita e lo sviluppo ottimali del neonato sano³, oltre a elementi nutritivi non presenti nei preparati artificiali, come le immunoglobuline⁸. Infatti il feto riceve dalla madre gli anticorpi che lo proteggono per 4-6 mesi, al termine dei quali il neonato riceverà gli anticorpi attraverso il latte materno³.

La composizione del latte materno non è sempre costante. Il profilo nutrizionale del latte umano cambia piuttosto radicalmente dalle prime poppate alle ultime settimane di allattamento⁹. L’impossibilità per il momento di riprodurre la miscela esatta e le sue graduali modifiche nelle formule disponibili in commercio potrebbe essere la ragione delle differenze che si registrano nei parametri di crescita tra bambini allattati al seno e quelli alimentati con latte formulato.

Il latte materno è facilmente e rapidamente digeribile³ e può ridurre il rischio di sviluppare varie malattie^3,10-12.

Gli effetti dell’allattamento al seno sulla salute a breve e lungo termine di bambini e mamme nei paesi industrializzati sono stati oggetto di un documento presentato all’U.S. Department of Health and Human Services (Dipartimento Statunitense per la Salute e i Servizi Umani)¹⁰. Per questa relazione sono stati passati in rassegna gli abstract di oltre 9.000 pubblicazioni, la cui analisi ha permesso di concludere che l’allattamento al seno si associa a una riduzione del rischio di otite media acuta, gastroenterite aspecifica, gravi infezioni delle basse vie respiratorie, dermatite atopica, asma (nei bambini più piccoli), obesità, diabete di tipo 1 e 2, leucemia infantile, morte improvvisa del lattante (SIDS, Sudden Infant Death Syndrome) ed enterocolite necrotizzante.

I benefici dell’allattamento al seno possono perdurare per anni¹³. Un periodo di allattamento al seno di almeno 15 settimane riduce il rischio d’infezioni respiratorie nei bambini fino a 7 anni di età¹⁴. In età adulta, chi ha ricevuto latte materno nella prima infanzia presenta livelli medi di colesterolo totale e LDL (lipoproteine a bassa densità) minori rispetto a chi è stato allattato con latte formulato¹². Secondo alcuni organi competenti, l’allattamento al seno può ridurre il rischio di diarrea e malattie cardiovascolari^3,14. Esistono riscontri in letteratura del fatto che i neonati allattati al seno abbiano un quoziente intellettivo (QI) più alto, sebbene la questione sia tuttora oggetto di dibattito¹⁴.

A riconoscimento dei benefici del latte materno, la percentuale di donne che hanno scelto di allattare al seno i propri bambini è aumentata nel corso degli anni ed è superiore al 90% nei paesi in via di sviluppo, mentre si stima sia compresa tra il 50% e il 90% nei paesi industrializzati¹¹. Allo stesso tempo si è prolungata anche la durata del periodo di allattamento.

Condizioni nelle quali l’allattamento al seno non è opzionale

Keypoint: Il latte materno contiene le sostanze nutritive adeguate per la crescita di un neonato nei primi 12 mesi di vita; il suo consumo può tuttavia anche essere protratto più a lungo.

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Il latte materno contiene le sostanze nutritive adeguate per la crescita di un neonato nei primi 12 mesi di vita, ma il suo consumo può essere protratto anche dopo il primo anno di vita³. Tuttavia vi sono diverse situazioni nelle quali l’allattamento al seno non è possibile o auspicabile.

Alcune delle donne che intendono allattare i propri bambini possono essere impossibilitate a farlo, ad esempio quando la produzione di latte è insufficiente per problemi medici che possono occasionalmente insorgere (es. anomalie delle mammelle, intervento chirurgico). Inoltre, alcuni bambini non riescono a sviluppare un efficace riflesso di suzione se avvicinati al seno materno; in questi casi l’allattamento artificiale è opportuno³.

Ad esempio vi sono condizioni particolari nelle quali è importante quantificare l’esatta quantità di sostanze nutritive assunte dal bambino. In questi casi è possibile utilizzare il tiralatte, in modo da prelevare dal seno la quantità adeguata di latte materno e somministrarlo al bambino oppure ricorrere alla dose di latte artificiale utile per fornire al lattante i nutrienti necessari.

Molte donne che desiderano allattare assumono farmaci che possono essere trasferiti al bambino attraverso il latte materno³. Tra di essi ricordiamo la cimetidina, la ciclofosfamide, il litio, i sali d’oro, il metotrexato, il metronidazolo, la ciclosporina e la bromocriptina. Si hanno informazioni ancora limitate sulla capacità della maggior parte degli altri farmaci di passare nel latte materno. Per questa ragione, alle pazienti in terapia con qualunque tipo di farmaco (sopratutto a quelle in terapia di mantenimento per una patologia di tipo cronico) viene consigliato di consultare il proprio medico prima di iniziare l’allattamento, in modo da minimizzare i rischi correlati per sé e per il proprio bambino.

Latte Formulato per l’Infanzia: Considerazioni Generali

Le formule per lattanti, destinate cioè all’alimentazione nei primi sei mesi di vita, non replicano perfettamente la composizione nutrizionale del latte materno, che tra l’altro non è ancora stata definita completamente. Le formule per l’infanzia si propongono di sopperire al fabbisogno di nutrienti del neonato e si sono dimostrate un’alternativa realistica e sicura già utilizzate per centinaia di milioni di bambini³. Non esiste un’unica ricetta per il latte formulato. Infatti, grazie alla ricerca e alle nuove tecnologie, vengono introdotti ingredienti sempre nuovi. Il latte formulato è più difficile da digerire rispetto a quello materno e ha un transito più lento a livello del sistema digestivo³. Per i bambini allattati artificialmente vi possono essere quindi intervalli più lunghi tra un pasto e l’altro.

Poiché le formule per lattanti, generalmente, possiedono tutti gli elementi nutritivi necessari al neonato, non occorre integrarne in alcun modo l’alimentazione¹⁶, tranne che nel caso dei bambini alimentati con un latte formulato a basso contenuto di ferro. In questi casi, occorre somministrare un integratore di ferro, soprattutto dopo i 4 mesi.

Come spiegato nel capitolo successivo, tutti i latti formulati venduti in Italia devono soddisfare le richieste specifiche in materia di alimenti per lattanti e alimenti di proseguimento riportate nel Decreto Ministeriale n. 82 del 9 aprile 2009. Tutte le formule per lattanti e di proseguimento devono contenere almeno i livelli minimi di nutrienti indicati dal DM, senza superare i valori massimi consentiti, laddove specificato¹⁶. Anche le formule “generiche”, quindi, devono sottostare a controlli rigorosi. Le famiglie possono ottenere un beneficio economico dall’acquisto di formule di marche meno conosciute con un risparmio economico che può arrivare fino al 50%.

Molta attenzione va prestata alla data di scadenza del latte formulato destinato ai bambini e all’assenza di alterazioni o contraffazioni¹⁶. Il latte artificiale deve essere acquistato da fornitori noti e affidabili, evitando il mercato non autorizzato (mercato delle pulci, vendite private, svendite nei grandi outlet) che non fornisce garanzie della qualità del prodotto. Il prodotto deve essere scartato se la data di scadenza è stata cancellata, obliterata, coperta, corretta o in qualche modo alterata. Qualunque etichetta modificata o sospetta dovrebbe mettere in allerta. Per esempio, qualora un prodotto contenente latte vaccino fosse falsamente etichettato con l’indicazione “non contiene latte”, potrebbe comportare un grave pericolo per la salute del neonato. Qualunque modifica al sapore, all’odore, al colore o alla consistenza del prodotto dovrebbe indurre a una pronta restituzione al venditore. I numeri di lotto e le date di scadenza sui barattoli provenienti dalla stessa confezione dovrebbero coincidere e la data sulle confezioni esterne deve sempre essere identica a quella apposta sulle etichette dei barattoli in esse contenuti¹⁶. I barattoli non dovrebbero presentare ammaccature, tracce di ruggine, rigonfiamenti, perdite e qualunque altro segno di danneggiamento¹⁷. Una volta acquistato, il latte formulato dovrà essere riposto immediatamente in un luogo fresco, al coperto e non in garage o in luoghi di deposito all’aperto.

Bisognerebbe sempre assicurarsi e chiedere informazioni al farmacista o al pediatra sulla sicurezza delle formule per l’infanzia in commercio, anche considerato quanto accaduto nel 2008 con l’immissione sul mercato di latte formulato contenente melamina, sospettato di aver causato la formazione di calcoli urinari in 230.000 bambini e almeno 6 decessi^18,19. Occorre rassicurare il pubblico sul fatto che il latte formulato contaminato è stato a suo tempo distribuito in Cina e in altri paesi, ma non in Italia e nella Comunità Europea, poiché le normative vigenti vietano di importare latte fresco e in polvere dalla Cina già da tempo.

Latte artificiale e questioni normative

Keypoint: Il latte formulato rappresenta spesso l’unico alimento per individui vulnerabili durante il periodo più critico della crescita e dello sviluppo.

Keywords: Formule per lattanti, formule di proseguimento, latte artificiale legislazione

Il latte formulato è spesso l’unico alimento durante un periodo della vita particolarmente delicato e critico per la crescita e lo sviluppo. Il Decreto Ministeriale del 9 aprile 2009 n. 82 definisce “formule per lattanti” (o “alimenti per lattanti” o “preparati per lattanti”) quei prodotti alimentari destinati alla particolare alimentazione dei lattanti nei primi sei mesi di vita, in grado di soddisfare da soli il fabbisogno nutritivo dei bambini di questa fascia di età fino all'introduzione di un'adeguata alimentazione complementare; definisce “formule di proseguimento” (o “alimenti di proseguimento”) quei prodotti alimentari destinati alla particolare alimentazione dei lattanti dopo il sesto mese di vita, successivamente all'introduzione di un’adeguata alimentazione complementare, costituenti il principale elemento liquido nell'ambito dell'alimentazione progressivamente diversificata per questa fascia di età. Secondo la normativa sono definiti “lattanti” i bambini di età inferiore a 12 mesi¹⁶.

Prima che le formule artificiali per l’infanzia entrassero in commercio, i genitori utilizzavano prodotti fatti in casa e improvvisati ed è probabile che alcune persone, male informate, si sentano tuttora in grado di realizzare da sé le formule adatte ai propri bambini. Sia la Food and Drug Administration (FDA) che l’American Academy of Pediatrics (AAP) raccomandano di evitare nel modo più assoluto questa pratica³. Non è possibile, infatti, riprodurre semplicemente il processo di produzione e rispettare gli esigenti standard imposti a tutti i produttori. Se i genitori sbagliassero a preparare il prodotto producendolo in modo inadeguato, potrebbero provocare ai loro bambini danni renali³, così come squilibri nutrizionali¹⁶.

Per la produzione delle formule per lattanti e di proseguimento possono essere utilizzate unicamente le sostanze elencate nel decreto del 9 aprile 2009 n. 82 - allegato III, al fine di soddisfare i requisiti relativi ai minerali, alle vitamine, agli aminoacidi, ad altri composti azotati e ad altri composti a elevato valore nutritivo. Gli ingredienti che possono essere usati nella preparazione del latte artificiale devono essere generalmente riconosciuti come sicuri ed efficaci ed essere specificatamente selezionati per il loro impiego nella realizzazione del latte formulato. Per esempio, le formule pronte all’uso e quelle sotto forma di concentrati liquidi contengono solitamente ingredienti quali la lecitina, la carragenina, i monogliceridi e i digliceridi, per aiutare a prevenire la separazione del prodotto durante il periodo di validità¹⁶.

Ingredienti e contenuto di sostanze nutritive delle formule per l’infanzia disponibili in commercio

Keypoint: Le formule per lattanti devono essere il più possibile assimilabili al latte materno per soddisfare il fabbisogno del neonato. Grazie al lungo periodo di utilizzo da parte di centinaia di milioni di bambini è possibile definire le formule per lattanti r un’alternativa effettiva e sicura al latte materno

Keywords: Formule per lattanti composizione, acqua, proteine, carboidrati, lipidi, acidi grassi polinsaturi a lunga catena, vitamine, minerali, prebiotici, probiotici, carnitina, taurina, nucleotidi

Le formule per lattanti sono disponibili in commercio sia liquide e pronte all’uso sia nella forma liquida concentrata o in polvere, che richiede la diluzione o la ricostituzione prima di essere somministrata. È importante per chiarire a consumatori e professionisti del settore questa tipologia di prodotti prenderli in esame da diversi punti di vista, considerando ad esempio i principali ingredienti e nutrienti.

Le formule per l’infanzia contengono acqua, carboidrati, grassi, proteine, vitamine, minerali e altri ingredienti. I requisiti imposti dal Decreto Ministeriale n. 82 del 9 aprile 2009 – Allegato 1 per la composizione essenziale degli alimenti per lattanti dopo ricostituzione o come tali specificano i quantitativi minimi e massimi consentiti. Per la produzione delle formule per lattanti e di proseguimento possono essere utilizzate unicamente le sostanze elencate nell’allegato III del DM n. 82 del 9 aprile 2009, al fine di soddisfare i requisiti relativi alle sostanze minerali, alle vitamine, agli aminoacidi e altri composti azotati e alle altre sostanze con un particolare scopo nutritivo. I produttori solitamente definiscono quantità di nutrienti superiori ai minimi richiesti (senza superare però i limiti massimi) e questa consuetudine consente al latte formulato di rispettare quanto garantito in etichetta fino alla data di scadenza¹⁶. I requisiti possono essere modificati per produrre una speciale categoria di prodotti, conosciuti come “formule esenti”, legalmente definiti come “formule per l’infanzia destinate alla distribuzione commerciale o caritatevole il cui uso dichiarato in etichetta sia destinato a lattanti con anomalie metaboliche congenite o sotto peso alla nascita o con problemi eccezionali di natura medica o alimentare^16,20. Prima di commercializzare qualunque tipo di latte formulato, le aziende produttrici dovranno soddisfare tutti i requisiti di legge e notificare al Ministero della Salute l’intenzione di vendere un nuovo tipo di latte artificiale¹⁶.

Acqua

Le formule pronte all’uso rappresentano un’opzione relativamente semplice da prendere in considerazione. I concentrati in forma liquida o in polvere devono essere preparati e somministrati esattamente secondo le istruzioni. Sia che il latte formulato sia pronto all’uso o concentrato, esso è composto per l’85% da acqua³.

L’acqua usata per diluire/ricostituire il latte formulato per l’infanzia può essere anche quella domestica, di rubinetto, ma occorrerà bollirla per un minuto o per il tempo indicato in etichetta¹⁶. L’acqua imbottigliata venduta comunemente non è garantita come sterile e non dovrebbe essere impiegata per la diluizione/ricostituzione senza essere prima portata a ebollizione. In commercio si trova anche acqua imbottigliata appositamente per la ricostituzione del latte in polvere o per la diluizione delle forme concentrate.

Anche questi prodotti, a meno che non riportino chiaramente in etichetta l’indicazione di sterilità, dovrebbero comunque essere fatti bollire.

Carboidrati

I carboidrati sono una delle principali fonti di energia per il cervello, i muscoli e altri tessuti. Il lattosio è il carboidrato standard presente nel latte artificiale per l’infanzia; le formule prive di lattosio contengono invece altri carboidrati quali polimeri di glucosio, saccarosio, sciroppo di mais, amido di tapioca e amido di mais modificato³.

Proteine

Le proteine svolgono una duplice funzione: apportano aminoacidi, i “mattoni” necessari per la crescita e lo sviluppo, e sono fonte di energia. Le proteine presenti nel latte materno soddisfano una quota variabile dal 10 al 15% circa del fabbisogno energetico di un neonato³. La maggior parte dei prodotti formulati a base di latte contiene caseina e siero di latte come fonti proteiche. Nel latte artificiale dedicato ai bambini con particolari esigenze mediche, le proteine derivano dalla soia (si veda più avanti).

Lipidi

I grassi sono fondamentali per lo sviluppo del bambino, poiché contribuiscono in larga parte a coprire il fabbisogno calorico totale quotidiano. Nella maggior parte delle formule i lipidi provengono dagli oli di mais, di soia, di cartamo e di cocco, anche se per i neonati con alcune particolari patologie potrebbe essere preferibile ricorrere ai trigliceridi a media catena (MCT, Medium-Chain Triglycerides).

ARA/DHA

Gli acidi grassi polinsaturi a lunga catena, cioè l’acido arachidonico (ARA, ARachidonic Acid) e l’acido docosaesaenoico (DHA, DocosaHexaenoicAcid), rappresentano una componente importante, dal punto di vista sia qualitativo sia quantitativo, del profilo lipidico delle formule per l’infanzia^3,16. Questi acidi grassi sono naturalmente presenti nel latte materno, ma non nelle formule tradizionali² e quindi i bambini alimentati con latte artificiale non arricchito hanno una concentrazione più bassa di questi acidi grassi nel sangue rispetto ai bambini allattati al seno¹⁶. Già i primi studi clinici in materia suggerivano che gli acidi grassi polinsaturi potessero contribuire allo sviluppo ottimale a breve termine delle funzioni visive e neuronali dei neonati^3,16,22. Di conseguenza nel 2002 le aziende produttrici hanno cominciato a integrare alcune delle proprie formule con questi ingredienti¹⁶. L’autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (European Food Safety Authority, EFSA) ha confermato l’importanza del DHA per lo sviluppo, ma non quella di ARA.

Vitamine e minerali

Le formule per lattanti contengono, generalmente, i livelli ottimale di vitamine e minerali raccomandate per garantire la salute del bambino; pertanto l’integrazione vitaminica dovrebbe essere seguita solo dietro prescrizione medica. Allo stesso modo, non servono quantità aggiuntive di minerali se si utilizzano prodotti di tipo standard. Una controversia emersa in passato circa il quantitativo di ferro necessario nell’infanzia ha spinto i produttori a immettere sul mercato latti formulati a basso e alto contenuto di ferro³. La questione è stata risolta a favore della somministrazione di prodotti con un contenuto di ferro nella norma a tutti i bambini e sia la FDA sia l’AAP hanno ammonito contro l’uso di formule a basso contenuto di questo minerale^2,3. Alcuni genitori richiedono latte artificiale a basso contenuto di ferro convinti erroneamente che questo minerale causi stitichezza, diarrea, vomito e coliche¹⁷; il latte fortificato con ferro non provoca nessuno di questi disturbi in misura maggiore rispetto agli altri prodotti standard. È, al contrario, auspicabile persuadere i genitori a scegliere le formule fortificate piuttosto che quelle a basso contenuto di ferro.

Prebiotici e probiotici

I prebiotici sono carboidrati a corta catena che modulano la crescita degli organismi presenti nel tratto gastrointestinale, stimolando selettivamente la proliferazione dei batteri “benefici”^11,24,25. I prebiotici, che includono sostanze quali l’inulina, i fruttoligosaccaridi (FOS) e i galattoligosaccaridi (GOS)¹⁴, non vengono digeriti e raggiungono il colon praticamente indenni. Dati a supporto dei prebiotici suggeriscono che l’assunzione di latte artificiale fortificato renda la composizione e la consistenza delle feci più simili a quelle dei bambini alimentati al seno¹⁴.

Il latte formulato può anche contenere probiotici, come i Lactobacilli e i Bifidi che una volta ingeriti raggiungono l’intestino vivi e attivi; essi sono ritenuti in grado di apportare specifici benefici alla salute, migliorando ad esempio la funzionalità intestinale^11,26. Per alcuni probiotici sono stati descritti effetti positivi come la riduzione del rischio d’infezioni e di malattie atopiche e allergie e la prevenzione delle infezioni delle vie respiratorie, dell’enterocolite necrotizzante e della diarrea da rotavirus. Sono tuttavia necessarie ulteriori ricerche per confermare teorie queste osservazioni^14,27-30.

Carnitina e taurina

La carnitina va aggiunta alle formule per l’infanzia per il ruolo che svolge nei processi di ossidazione lipidica¹¹. È naturalmente presente nel latte umano e nel latte vaccino, ma deve essere integrata nelle formule derivate dalla soia. Il ruolo della taurina nella composizione del latte per l’infanzia è meno chiaro; nel regolamento del Ministero della Salute viene specificato un quantitativo massimo per la taurina eventualmente aggiunta agli alimenti per lattanti [2,9 mg/100 kJ (12 mg/100 kcal)]. Spesso viene aggiunta ai latti formulati per aiutare a prevenire le anomalie retiniche rilevate nei soggetti sottoposti a nutrizione parenterale totale a lungo termine in assenza di taurina¹¹.

Nucleotidi

Nel latte materno sono presenti anche i nucleotidi, che sono i principali elementi costitutivi dell’acido ribonucleico (RNA, ribonucleic acid) e dell’acido desossiribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid), così come dell’adenosina-5’-trifosfato (ATP, adenosine-5’-triphosphate)¹⁷. Secondo alcuni, la loro aggiunta al latte artificiale per l’infanzia può aiutare lo sviluppo adeguato del tratto gastrointestinale e migliorare la funzionalità immunitaria.

Le formule a base di proteine di latte vaccino

Le formule a base di proteine di latte vaccino rappresentano la prima e più importante classe di formule per l’infanzia³. Le formule a base di latte di mucca contengono il lattosio come carboidrato³⁰ e le proteine del latte vaccino, causa potenziale di reazioni allergiche. Sono poi integrate con olio vegetale, vitamine, minerali e ferro. Questi prodotti consentono un’alimentazione adeguata a un ampio numero di neonati sani, a termine. Sono generalmente considerati i prodotti di scelta quando si decide di ricorrere al latte artificiale, quando l’allattamento al seno non è possibile o quando quest’ultimo viene interrotto prima che il bambino compia 12 mesi¹.

Latti formulati a base di latte vaccino sono disponibili sia per i bambini nati a termine sia per i prematuri. Il contenuto energetico di quelli destinati ai neonati a termine, definito dal regolamento ministeriale, va da un minimo di 250 kJ/100 ml (60 kcal/100 ml) a un massimo di 295 kJ/100 ml (70 kcal/100 ml). I preparati per i prematuri verranno discussi più avanti, nel capitolo riservato alle formule speciali.

Le formule a base di latte vaccino sono disponibili anche formulazioni nella versione da agricoltura biologica. Per essere definiti tali devono possedere determinati requisiti. Innanzitutto, in tutte le fasi della lavorazione dei prodotti "biologici", si utilizzano sostanze di origine naturale e si escludono i prodotti chimici di sintesi, come i fertilizzanti e i fitofarmaci, gli animali sono alimentati con farine esclusivamente vegetali e senza esposizione a pesticidi, ormoni della crescita o antibiotici.

Formule a base d’isolati proteici della soia

I preparati a base d’isolati proteici della soia rappresentano un’altra delle principali categorie di latte formulato e comprendono circa il 25% dei prodotti acquistati negli Stati Uniti². In queste formule l’isolato di proteine di soia, ottenuto dai residui solidi di fagioli di soia, rappresenta la principale fonte proteica (integrato con taurina, metionina e carnitina); gli oli vegetali (es. olio di semi di girasole, cartamo, soia, palma, cocco) apportano i grassi e i solidi dello sciroppo di mais, i polimeri di glucosio/amido di mais e/o il saccarosio i carboidrati^3,17,31.

Le formule per l’infanzia a base di soia sono state considerate, per tradizione, più adeguate rispetto a quelle a base di latte vaccino nei seguenti casi³.

• Neonati intolleranti al lattosio.
• Neonati con documentata allergia IgE mediata alle proteine intere del latte vaccino e alle formule a base di latte vaccino; si tratta di una percentuale variabile dallo 0,5 al 3% della popolazione infantile, con conseguenze come i dolori addominali, la diarrea, il sanguinamento rettale, il rash/l’eczema, il broncospasmo e/o dispnea, la rinorrea, il vomito, l’estrema irritabilità e le coliche^13,17,32-34. Dall’interruzione della somministrazione della formula a base di latte vaccino, occorrono da 2 a 4 settimane per poter osservare un miglioramento dei sintomi. Occorre poi continuare con prodotti adeguati fino al compimento dell’anno di età¹⁷.
• Bambini per i quali va limitata l’assunzione di alimenti di derivazione animale.

Il ruolo delle formule a base di soia è stato recentemente riconsiderato dall’AAP³¹, che ha esaminato diversi aspetti, quali la presenza di fitoestrogeni e alluminio nelle formule alla soia, così come le possibili reazioni gastrointestinali anche gravi a questi preparati. I fitoestrogeni sono sostanze vegetali estrogeniche non steroidee, come ad esempio gli isoflavoni della soia³¹, i cui effetti sulla salute sono ancora oggetto di dibattito. Sono stati ipotizzati effetti sulla funzionalità immunitaria e tiroidea del neonato, così come sullo sviluppo neurocomportamentale e sessuale. La maggiore presenza dell’alluminio nelle formule a base di soia rispetto al latte materno potrebbe influenzare la mineralizzazione ossea e aumentare il rischio di osteopenia per i bambini nati pretermine³¹. I bambini possono infine presentare ipersensibilità alle proteine della soia, manifestando problemi gastrointestinali quali l’enteropatia con conseguente malassorbimento, l’enterocolite con diarrea emorragica e/o proctite.

Nel 2008 l’AAP ha rivisto le proprie raccomandazioni sulla soia arrivando ora a limitare l’uso delle formule a base di soia per i bambini affetti da galattosemia o deficienza primaria congenita di lattasi (estremamente rara) o per quei bambini che devono seguire una dieta priva di alimenti di origine animale³¹. Nel rapporto clinico del 2008 l’AAP ha preso in considerazione l’uso tradizionalmente raccomandato dei prodotti a base di soia nei casi d’intolleranza al lattosio, conseguente alla più comune deficienza secondaria di lattasi, contro la ben più rara deficienza primaria congenita di lattasi, sottolineando che questi bambini conservano almeno in parte l’attività della lattasi e raramente richiedono un’eliminazione completa del lattosio. L’AAP, quindi, ha suggerito di preferire l’uso delle formule a base di latte vaccino e a ridotto contenuto di lattosio, piuttosto che delle formulazioni senza lattosio.

L’AAP ha inoltre suggerito la possibilità che un’allergia documentata alle proteine del latte vaccino venga fronteggiata meglio usando una formula proteica altamente idrolizzata, dato che molti di questi lattanti sono anche allergici alle proteine della soia³¹. In questo articolo verranno trattati anche prodotti di questo tipo. Attualmente, alle formule a base di soia non si attribuiscono particolari benefici per le gastroenteriti acute, in assenza di una diagnosi d’intolleranza al lattosio, per le coliche, per la prevenzione delle allergie nei bambini sani o ad alto rischio e per i bambini con documentata enteropatia o enterocolite indotte dalle proteine del latte vaccino¹⁷.

Formule prive di lattosio

La lattasi è l’enzima che scinde il lattosio in glucosio e galattosio, consentendone l’assorbimento e l’uso quale fonte energetica. Alcuni bambini possono presentare una carenza dell’enzima lattasi, condizione che li rende incapaci di digerire il lattosio. L’intolleranza al lattosio è raramente ereditaria (alattasia congenita o primaria), ma è comunemente secondaria a problemi quali le gastroenteriti virali. Quando un bambino soffre d’intolleranza al lattosio, quest’ultimo, non digerito, raggiunge il tratto intestinale e causa diarrea, gonfiore, crampi addominali e flatulenza. I prodotti in commercio dedicati ai bambini intolleranti al lattosio, pur essendo derivati dal latte vaccino, hanno un ridotto contenuto di lattosio oppure ne sono completamente privi³. Tali formule vengono usate anche temporaneamente per alleviare i crampi addominali e la diarrea nei bambini in convalescenza dopo una gastroenterite o una diarrea infettiva³ e sono raccomandabili anche in caso di bambini affetti da galattosemia².

Formule speciali

Alcuni bambini hanno bisogno di formule speciali. Si tratta di neonati con malattie genetiche (es. fenilchetonuria), malformazioni intestinali, per i quali è richiesta un’attenzione particolare per gli elettroliti o altri nutrienti (es. malassorbimento dei grassi), o di bambini che non tollerano le proteine intere presenti nel latte vaccino o sono allergici a esse (es. caseina e siero di latte), bambini oppure che sono affetti da altri medici disturbi come il reflusso gastroesofageo^3,20.

Formule per nati pretermine

I bambini prematuri sono quelli nati prima della 37^a settimana di gestazione³⁵. Per loro sono state create delle formule speciali, che sopperiscono al fabbisogno proteico e calorico che è maggiore rispetto ai nati a termine^2,36. Per questi bambini non è stato completato il terzo trimestre di gestazione, durante il quale è fondamentale il passaggio dei minerali dall’organismo materno (ad es. calcio, magnesio, fosforo), ed è quindi necessaria una formula arricchita. I prodotti dedicati ai prematuri vengono venduti in bottiglia e sono pronti all’uso. Ciò li rende più costosi rispetto alle formule arricchite, disponibili in polvere o in preparati liquidi più economici. Ai nati pretermine si somministrano queste formule fino al raggiungimento della 34^a settimana di gestazione circa, che corrisponde a un peso medio pari a circa 1,5 kg².

Formule predigerite

Per decenni le aziende produttrici hanno immesso sul mercato latti formulati a base di proteine parzialmente idrolizzate (predigerite), pubblicizzandoli come più adatti ai bambini con problemi gastrointestinali. Il processo di idrolisi scinde le proteine intatte in peptidi più piccoli, il cui peso molecolare è generalmente inferiore a 5.000 dalton; per migliorare il profilo nutrizionale, si aggiungono altri aminoacidi^3,37-40.Le formule parzialmente idrolizzate, tuttavia, non sono ipoallergeniche e possono causare reazioni nei neonati con allergie documentate¹⁷.

Formule a base d’idrolizzati di proteine (formule ipoallergeniche)

Alcuni bambini presentano una vera e propria allergia IgE mediata alle proteine del latte vaccino, che si manifesta con sangue nelle feci o con un misto di sintomi dermatologici, gastrointestinali e/o respiratori². Alcuni di questi bambini (circa il 10-35%) che sono anche allergici alle proteine della soia non possono assumere nemmeno le formule a base di questo vegetale^2,3,31. In questi casi potrebbero essere adatti i prodotti contenenti proteine altamente idrolizzate, poiché gli aminoacidi e i piccoli peptidi sono anallergici^3,33,37. Per la preparazione di questi prodotti, le aziende sottopongono le proteine a un processo d’idrolisi più rigoroso rispetto a quello delle formule predigerite, in modo che il loro peso medio molecolare sia generalmente inferiore a 3.000 dalton^17,40. Inoltre il costo è sostanzialmente più elevato di quello delle formule a base di latte vaccino e soia¹⁷ e hanno un sapore piuttosto alterato a causa del processo d’idrolisi; risultano quindi inappetibili per alcuni bambini.

Formule con aminoacidi

I prodotti caratterizzati da formulazioni a base di aminoacidi non provengono da proteine idrolizzate, ma da una miscela di aminoacidi elementari^32,33: in questo modo sono adatti ai bambini che non tollerano né le proteine intatte né quelle idrolizzate. Sono inoltre indicati per i neonati affetti da problemi digestivi, malassorbimento, gravi allergie alimentari, sindrome dell'intestino corto, eosinofilia gastrointestinale e insufficienza intestinale.

Formule antireflusso

Gli episodi di reflusso gastroesofageo sono piuttosto frequenti nei bambini, soprattutto nei nati prematuri³⁵. Spesso la causa va ricercata nel ridotto tono del muscolo che governa lo sfintere esofageo inferiore. Per prevenire il reflusso può essere utile addensare la formula con amido di riso, ma anche prodotti pre-addensati possono i rivelarsi utili². È stato dimostrato che il loro utilizzo riduce il fenomeno del rigurgito.

Prodotti per il malassorbimento dei grassi

I bambini che soffrono di malassorbimento dei grassi possono trarre beneficio dai lipidi che vengono scissi in trigliceridi a media catena (MCT, Medium-Chain Triglycerides), come quelli forniti in alcune formule speciali³.

Altri prodotti

La maggior parte delle formule speciali sono state create per soddisfare le esigenze dei bambini con 1 o 2 condizioni patologiche molto particolari. Una descrizione dettagliate di queste formule e delle rispettive patologie va oltre lo scopo di questo articolo. Nella Tabella 2. si trovano elencate le patologie del lattante che possono richiedere l'utilizzo di formule speciali adatte alla specifica condizione.

Conclusioni

In conclusione il farmacista ben informato può aiutare i genitori a orientarsi nella varietà dei latti formulati e a scegliere il prodotto più adatto per i bambini nati a termine, per i prematuri e per particolari condizioni metaboliche o genetiche. Inoltre deve rassicurare sulla garanzia di totale sicurezza dei prodotti per la prima l’infanzia, considerati i severi requisiti di produzione che devono soddisfare.

Caso clinico 1

Una donna chiede aiuto a un operatore sanitario per la scelta di un latte formulato per la propria bambina, di 4 settimane. In risposta alle domande che le vengono poste, riferisce che la bimba è nata a termine, con un peso pari a 2,8 kg. Ha ripreso il proprio peso alla nascita in 2 settimane, durante le quali è stata allattata al seno, e ora pesa 3 kg. Questa donna racconta che il figlio di sua sorella, di 8 mesi, era intollerante al lattosio e veniva alimentato con una formula speciale e che sta considerando la possibilità di passare dal latte materno a una formula speciale anche per la sua bimba. Afferma tuttavia che la figlia non mostra alcun sintomo di malattia o disturbo durante o dopo l’allattamento.

Questioni da considerare

1. Quali informazioni vanno date a questo neo-genitore?
2. Questa bambina è la candidata tipo per una formula alla soia?
3. Questa bambina è la candidata tipo per una formula predigerita?

Soluzione del caso

Non esiste alcuna ragione pratica per passare dal latte materno a una formula speciale. Se la bambina fosse intollerante al lattosio, la madre avrebbe notato sintomi quali diarrea, flatulenza, gonfiore, ecc. Ogni bambino rappresenta un caso unico e la figlia di questa donna potrebbe non divenire mai intollerante al lattosio. Occorre farle capire che l’allattamento al seno rappresenta la migliore fonte nutrizionale per la figlia e che dovrebbe fare di tutto per continuare ad allattare il più a lungo possibile. La bimba non è dunque la candidata tipo né per le formule a base di soia né per quelle predigerite.

Caso clinico 2

Una coppia di genitori si rivolge a un operatore sanitario con diverse confezioni contenenti latte formulato per l’infanzia. Hanno notato che i prezzi sono differenti. Chiedono se la formula più economica possa essere valida tanto quanto quelle più costose, di marche molto più conosciute e apparentemente più prestigiose. Sembrano preoccupati all’idea di usare un prodotto "generico", che temono possa essere di qualità scadente, ma descrivono anche la propria situazione economica come disastrosa.

Questioni da considerare

1. Esistono differenze di qualità tra le formule più costose e quelle più economiche?
2. L’acquisto di una formula più economica metterebbe in pericolo la salute del loro bambino?

Soluzione del caso

Ai genitori bisognerebbe dire che tutti i latti formulati sono prodotti in conformità con standard estremamente rigidi imposti dal Ministero della Salute. La composizione è simile, se non identica, sia per i marchi più conosciuti e prestigiosi che per quelli più economici. I prodotti più economici possono anche contenere importanti additivi nutrizionali non richiesti dal regolamento ministeriale, inclusi l’ARA e il DHA, o prebiotici e probiotici. La valutazione della composizione di una formula andrebbe comunque sempre in prima istanza consigliata dal pediatra, anche in considerazione della valutazione corretta della crescita del lattante in base alle più aggiornate curve di crescita approvate dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità.)

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Questionario ECM

1. Quali sostanze presenti nel latte materno sono di beneficio per i neonati?

a. immunoglobuline

b. bifidus

c. fitoestrogeni

d. inuline

2. Qual è l’obiettivo delle formule per l’infanzia?

a. fornire un alimento esattamente corrispondente al latte materno

b. eguagliare le funzioni del latte materno

c. contenere ingredienti superiori rispetto al latte materno

d. consentire a tutti i bambini un’alimentazione con solo latte formulato

3. Se una madre chiede informazioni sull'acquisto di formule di marche meno conosciute o prestigiose, quali risposte le può fornire l’operatore sanitario?

a. in realtà costano di più rispetto ai prodotti più conosciuti, se si prendono in considerazione tutti i costi

b. non sono più disponibili sul mercato in seguito ad una decisione del ministero della salute relativa alla competitività dei prezzi.

c. sono difficili da trovare perché vengono solitamente venduti in piccolo negozi specializzati o strutture simili

d. li si può scegliere in tutta tranquillità perché la loro formulazione è conforme a quanto richiesto dai regolamenti del Ministero della Salute

4. Quali consigli può dare ai genitori l’operatore sanitario in materia di formule per l’infanzia?

a. se per ricostituire il latte in polvere si usa l’acqua del rubinetto, occorre prima farla bollire per trenta minuti

b. per la ricostituzione del latte in polvere si può usare l’acqua imbottigliata, perché questa è sempre sterile

c. il latte formulato si muove più rapidamente nell’organismo infantile rispetto al latte materno, quindi il bambino richiederà pasti più frequenti

d. il bambino nutrito con latte artificiale generalmente non richiede un’integrazione alimentare a base di vitamine e minerali

5. Come definisce i lattanti il Decreto Ministeriale sulla regolamentazione delle formule per lattanti?

a. qualunque bambino che debba essere allattato al seno

b. qualunque bambino con esigenze alimentari speciali

c. qualunque bambino al di sotto dei 12 mesi di età

d. qualunque bambino affetto da una malattia genetica o metabolica, che non gli consenta di essere allattato al seno.

6. Quali sono le attuali raccomandazioni, emesse da autorità accreditate, in merito alle formule per l’infanzia fatte in casa?

a. nella preparazione, assicurarsi di usare solo acqua sterilizzata e ingredienti acquistati direttamente in farmacia

b. tale pratica andrebbe scoraggiata, perché cercare di produrre in casa latte artificiale potrebbe mettere in pericolo la vita del bambino

c. seguire solo le ricette fornite dai siti web del Ministero della Salute, dove viene indicata una formula nutritiva ben bilanciata.

d. l’AAP consiglia ai genitori di frequentare prima un corso speciale per apprendere i metodi di sterilizzazione delle formule e delle bottiglie

7. Quale percentuale di acqua contengono approssimativamente le formule per l’infanzia?

a. 35%

b. 50%

c. 65%

d. 85%

8. Qual è il vantaggio ipotizzato legato all’aggiunta di ARA/DHA alle formule per lattanti?

a. migliore salute dei reni

b. migliore crescita scheletrica

c. miglioramento della vistaà approvato dall’EFSA per il DHA nel secondo semestre di vita

d. minor potenziale di reazioni allergiche

9. Quale affermazione sui prebiotici NON corrisponde a verità?

a. sono carboidrati a corta catena

b. l'organismo digerisce circa l'80% dei prebiotici assunti con la dieta

c. stimolano selettivamente la proliferazione dei batteri "amici" nel tratto gastrointestinal

d. includono sostanze con l'inulina, FOS e GOS

10. Quale dei seguenti è ritenuto un effetto benefico dei prebiotici e probiotici?

a. riduzione del rischio di infezioni

b. riduzione del rischio di malattie allergiche

c. riduzione del rischio di enterocolite e diarrea da rotavirus

d. tutti gli effetti riportati

11. Le formule per lattanti a base d’isolati proteici della soia sono state, per tradizione, considerate più adeguate rispetto a quelle a base di latte vaccino in quale dei seguenti casi?

a. neonati affetti da intolleranza al lattosio

b. neonati con documentata allergia IgE mediata alle proteine intere del latte vaccino e alle formule che usano latte vaccino

c. bambini la cui ingestione di alimenti a derivazione animale va limitata

d. tutti i casi riportati

12. Quale ingrediente viene modificato per produrre formule altamente idrolizzate e per quale scopo?

a. proteine, per produrre aminoacidi anallergici e piccoli peptidi

b. grassi, per produrre molecole a media catena facilmente digeribili

c. carboidrati, per ridurre il rischio d’intolleranza al lattosio

d. minerali, per produrre minerali elementari facilmente assorbibili

13. Quale delle seguenti rappresenta una condizione patologica che richiede l'utilizzo di una formula speciale?

a. ipercalcemia

b. malassorbimento intestinale di carboidrati e/o grassi

c. colestasi

d. tutte le condizioni elencate