Terapie e corretto counseling al paziente per il trattamento della psoriasi

Revisione scientifica: Prof. Paolo Pigatto, Professore Associato in Malattie Cutanee e Veneree; Dipartimento di Tecnologie per la Salute Ist. Ortopedico Galeazzi; Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Milano

Autore: Sneha Baxi, PharmDClinical Assistant Professor - University of Connecticut School of Pharmacy; Storrs, Connecticut; Clinical Pharmacist; Hospital of Saint Raphael; New Haven, Connecticut

Scopo

Riconoscere i sintomi della psoriasi, saper distinguere i vari trattamenti e educare il paziente in modo adeguato.

Obiettivi Formativi:

Dopo aver completato la seguente monografia di aggiornamento, il farmacista dovrebbe essere in grado di:

• identificare i diversitipi di psoriasi;
• riconoscere lediverse strategie terapeutiche per il trattamento della psoriasi e il ruolo svolto dai farmaci topici e sistemici;
• sconsigliare terapie farmacologiche che contengano i prodotti che possono esacerbare la psoriasi;
• descrivere i possibili piani di trattamento per la psoriasi che comprendono dosaggi, monitoraggio dei parametri e educazione del paziente.

Introduzione

Keypoint: La psoriasi è una malattia cronica che può manifestarsi in forma lieve, presentandosi con una o più chiazze squamose di dimensioni contenute e ben localizzate, o in forma grave, coinvolgendo aree cutanee estese con sintomi di prurito, bruciore e dolore.

Keywords: Psoriasi epidemiologia, psoriasi eziologia, psoriasi fattori di rischio

La psoriasi è una malattia cronica per la quale esistono diverse strategie e opzioni terapeutiche. Si ritiene che il medico inglese Robert Willan (XVIII secolo), ritenuto il padre della dermatologia, sia stato il primo a fornire una descrizione accurata della psoriasi¹.Questo disturbo multifattoriale affligge dall'1 al 3% della popolazione; è più comune nei bianchi e si verifica con la stessa frequenza negli uomini e nelle donne. La prevalenza della psoriasi in Italia è stata stimata pari al 2,7% della popolazione generale. Circa il 10% dei pazienti con psoriasi soffre di forme estese e/o complicate della malattia. L'età d’insorgenza varia a seconda del tipo di psoriasi, generalmente tra i 20 e i 30 anni o tra i 50 e i 60 anni^1,2.

Nella genesi della psoriasi sono coinvolti diversi fattori, sia genetici sia ambientali. La componente genetica non è ancora stata compresa appieno; tuttavia è noto che la malattia colpisce più di un membro della stessa famiglia in circa il 30% dei casi di pazienti con psoriasi e l'incidenza è maggiore nei gemelli monozigoti rispetto a quelli eterozigoti. Esiste circa l'8,1% di possibilità di contrarre la psoriasi se uno dei genitori ne è già affetto; il rischio sale al 41% se entrambi i genitori lo sono. Sono inoltre stati identificati alcuni geni che aumentano la probabilità di contrarre la psoriasi fino a 15 volte².

I fattori esogeni possono precipitare o aggravare la psoriasi. Nella Tabella 1 sono descritti i diversi fattori scatenanti o acceleranti la comparsa della psoriasi. Si ritiene che i climi freddi aumentino la secchezza della cute (per contro, i climi caldi e la luce del sole possano migliorare la psoriasi nell'80% dei pazienti). Con ‘fenomeno di Koebner’ s’intende il manifestarsi della psoriasi dopo una lesione cutanea. Tali lesioni comprendono cause endogene ed esogene, quali fotosensibilità, dermatiti, herpes zoster, abrasioni, scottature, morsi, rasature, interventi chirurgici e tatuaggi. Anche la faringite streptococcica e il virus HIV di tipo 1 sembrano essere fattori scatenanti. Si ritiene inoltre che lo stress aggravi la psoriasi in circa il 40% dei pazienti. Alcuni farmaci possono inoltre scatenare o esacerbare la malattia^3-7.

La psoriasi è una condizione cronica che permane per tutta la vita e ha effetti sia fisici sia psicologici. La malattia può manifestarsi nei pazienti in diversi modi, da una o due chiazze squamose di dimensioni contenute e ben localizzate fino ad aree cutanee estese che possono causare prurito, bruciore e dolore. La qualità della vita spesso ne risente. I pazienti sono spesso in imbarazzo per via delle placche e altrettanto spesso diventano depressi o s’isolano. Gli studi segnalano che spesso i pazienti con psoriasi hanno livelli di autostima più bassi e abusano con maggiore frequenza di sostanze stupefacenti⁸.

Fisiopatologia

Keypoint: La psoriasi è un disturbo autoimmune specifico dei tessuti in cui si verifica un'interazione tra i leucociti infiltranti, le cellule cutanee residenti, molte delle citochine proinfiammatorie, le chemochine e i mediatori chimici.

Keywords: Psoriasi fisiopatologia, psoriasi classificazione, psoriasi a placche, psoriasi guttata, psoriasi inversa, psoriasi pustolosa, psoriasi eritrodermica, psoriasi del cuoio capelluto, psoriasi palmo-plantare, psoriasi delle unghie, artropatia psoriasica, psoriasi alimentazione

La psoriasi è un disturbo autoimmune specifico dei tessuti in cui si verifica un'interazione tra i leucociti infiltranti, le cellule cutanee residenti, molte delle citochine proinfiammatorie, le chemochine e i mediatori chimici. La psoriasi ha una base sia genetica sia cellulare. In uno studio condotto nell'Europa del Nord l'antigene leucocitario umano Cw*0602 è stato riscontrato in circa il 50% dei pazienti con psoriasi, contro il 10% dei pazienti di controllo sani⁹.L'analisi genetica ha mostrato che determinati cromosomi contengono loci suscettibili alla psoriasi. A livello cellulare si riscontra un'elevata attività citomaturativa. Il rossore delle placche è dovuto alla crescita e alla dilatazione dei vasi sanguigni superficiali. Si verifica inoltre iperplasia dell'epidermide, che comprende acantosi (ispessimento) e mutazioni della differenziazione cellulare. La psoriasi altera il ciclo vitale delle cellule cutanee; i cheratinociti proliferano e maturano rapidamente e, pertanto, la differenziazione terminale è incompleta. Si verifica inoltre proliferazione dei cheratinociti secondaria all'attivazione dei linfociti T, che porta al rilascio di citochine. Si forma uno strato corneo con adesione impropria, che porta alla formazione di squame e scaglie tipiche della lesione psoriasica. Generalmente, il ciclo vitale delle cellule cutanee è di 28-30 giorni; nella psoriasi tale ciclo può essere di tre-quattro giorni; questo fa sì che le cellule si accumulino una sull'altra formando le squame.

Tipi di psoriasi⁸

Esistono diversi tipi di psoriasi: a placche, guttata, inversa (flessurale), pustolosa (localizzata o generalizzata), eritrodermica, palmo-plantare, del cuoio capelluto e delle unghie, oltre all'artropatia psoriasica (vedi Tabella 2). La diagnosi generalmente si basa sulle proprietà distintive di ciascun tipo. Secondo il tipo di psoriasi, le lesioni possono comparire su volto, orecchie, mani, piedi, genitali, pieghe cutanee, cuoio capelluto, unghie, tronco o estremità. La psoriasi a placche è il tipo più comune, che si verifica nell'80-90% dei casi¹⁰.

Effetti dell’alimentazione sulla psoriasi¹¹

Anche se non ci sono prove definitive circa la capacità di alcuni alimenti di aggravare la psoriasi, alcuni studi hanno mostrato un collegamento tra psoriasi e alimentazione. La psoriasi può migliorare con una dieta ipocalorica o vegetariana, possibilmente dopo riduzione dell'assunzione di acido arachidonico, che aumenta l’attività infiammatoria. Inoltre, l'assunzione di alcol può aggravare le lesioni cutanee, causando il rilascio d’istamina.

Alcuni ricercatori ritengono che un sottogruppo di pazienti con psoriasi possa soffrire anche d’intolleranza al glutine, ma al momento non si raccomanda di evitare il consumo di cibi contenenti glutine (ad es. pasta, cereali, pane, prodotti di pasticceria). In generale, è bene evitare determinati alimenti se il paziente si accorge che la psoriasi peggiora dopo l'assunzione degli stessi. Sono in corso alcune ricerche sul collegamento tra alimentazione e psoriasi.

Terapia della psoriasi

Terapia non farmacologica

Keypoint: Le terapie non farmacologiche sono generalmente utilizzate in combinazione con la farmacoterapia e comprendono l’eliminazione dei fattori di rischio, l’uso di emollienti, la balneoterapia e la fototerapia.

Keywords: Psoriasi terapia non farmacologica, psoriasi fattori di rischio, balneoterapia, fototerapia UVB, fototerapia con laser, PUVA

Le terapie non farmacologiche sono generalmente utilizzate in combinazione con la farmacoterapia. L'autotrattamento è limitato a quei pazienti con casi lievi di psoriasi. Laddove sia coinvolto il 10% o più della superficie corporea, nei bambini di meno di 2 anni di età o nei casi resistenti, si consiglia di rivolgersi al proprio medico di famiglia^2,12.

Ai pazienti va suggerito di evitare fattori scatenanti quali stress, fumo e alcol. La secchezza della pelle è un fattore negativo e, pertanto, è necessario utilizzare degli emollienti per idratare lo strato corneo e quindi ridurre al minimo la perdita d'acqua, lubrificare la pelle e alleviare il prurito. Gli emollienti devono essere applicati diverse volte al giorno sulle lesioni entro tre minuti dal bagno/doccia per ottenere il massimo effetto di occlusione. Gli effetti collaterali degli emollienti sono decisamente rari, ma possono comprendere follicolite o dermatite da contatto. I pazienti devono lavarsi con acqua calda e prodotti detergenti con effetto lubrificante due-tre volte alla settimana².

La luce solare e il lettino abbronzante possono migliorare le lesioni psoriasiche. I pazienti devono però applicare protezioni solari sulle aree non affette per proteggere la pelle. Se si ricorre a un lettino abbronzante, occorre iniziare con sedute di pochi minuti al giorno e aumentare gradualmente la durata fino al massimo tollerato.

La balneoterapia è la cura delle malattie per mezzo di bagni in acque terapeuticamente attive, che stimolano i processi circolatori, accelerano l'attività cellulare e dilatano i vasi. La balneoterapia ha un'elevata percentuale di successo grazie alla salinità dell'acqua; la naturale esposizione ai raggi ultravioletti A (UVA) nei luoghi in cui essa è praticata si è dimostrata sicura, efficace e piacevole. Il Mar Morto in Israele, le sorgenti calde di Kangal in Turchia e la Laguna Blu in Islanda sono alcuni dei luoghi in cui si pratica la balneoterapia^2,13.

La fototerapia UVB a banda stretta e la fototerapia con laser a eccimeri sono altre opzioni non farmacologiche per la cura della psoriasi. La luce naturale del sole spesso migliora la psoriasi; analogamente, la fototerapia con UVB a lunghezze d'onda di 310 - 315 nm (UVB a banda stretta) si è dimostrata efficace per la cura della psoriasi a placche. Si ritiene che la fototerapia a raggi UVB rallenti la cheratinizzazione e induca l'apoptosi dei linfociti T patogeni. I laser a eccimeri vengono usati principalmente per la cura di placche isolate e il metodo richiede meno trattamenti a un dosaggio di radiazioni UV più basso².La fototerapia che combina psoralene per via sistemica e raggi UVA (PUVA; sviluppata negli anni '70) opera sugli effetti iperproliferativi della psoriasi. Le terapie topiche e sistemiche possono essere combinate con la PUVA per aumentare l'efficacia. Le diverse terapie possono inoltre essere impiegate a rotazione per ridurre gli effetti collaterali della PUVA¹⁴.La PUVA è stata associata con il carcinoma a cellule squamose; in generale, la terapia con UVB è considerata più sicura della PUVA¹⁵.I pazienti devono inoltre indossare, come da prescrizione, adeguato abbigliamento protettivo, evitare la luce del sole il giorno successivo al trattamento UVB o PUVA e sottoporsi a visita oftalmica una volta all'anno⁵. (N.d.R.: attualmente è però difficile praticare questa terapia per la difficoltà di approvvigionamento del fotosensibilizzante).

             Terapia farmacologica

Keypoint: La farmacoterapia comprende farmaci sia topici sia sistemici. Il trattamento topico è generalmente considerato di prima linea e viene tipicamente utilizzato nella psoriasi localizzata.

Keywords: Psoriasi terapia farmacologica, psoriasi terapia topica, corticosteroidi, Stoughton-Cornell classificazione di, analoghi della vitamina D, calcipotriolo, catrame minerale, acido salicilico, ditranolo, antralina, tazarotene

La farmacoterapia comprende farmaci sia topici sia sistemici. Il trattamento topico è generalmente considerato di prima linea e viene tipicamente utilizzato nella psoriasi localizzata. In presenza di psoriasi generalizzata è possibile combinare trattamenti sistemici e topici. Possono inoltre essere usate diverse strategie terapeutiche (terapia sequenziale, rotazionale e di combinazione). Nella terapia di combinazione, i farmaci con diversi meccanismi d'azione vengono somministrati contemporaneamente per fornire efficacia sinergica o additiva; questo miglioramento nell'efficacia, a sua volta, permette il ricorso a dosi o concentrazioni più basse, diminuendo potenzialmente gli effetti avversi. La terapia sequenziale consta di tre fasi: fase d’induzione, transitoria e di mantenimento. Nella fase d’induzione viene utilizzato un farmaco ad azione rapida (a cui corrisponde in genere una maggiore tossicità); in seguito, nella fase transitoria, il farmaco ad azione rapida viene gradualmente ridotto e inizia la somministrazione del farmaco che verrà poi utilizzato nella fase di mantenimento. Nella terapia ‘rotazionale’ s’inizia con un farmaco per poi passare a un altro farmaco, al fine di minimizzare gli effetti tossici cumulativi^2,16,17.

Terapia topica

Corticosteroidi topici

I corticosteroidi topici influenzano la trascrizione genica per mezzo di un'azione antinfiammatoria, antiproliferativa e immunosoppressiva, diminuendo quindi eritemi, desquamazione e prurito. Gli steroidi topici hanno un effetto rapido e sono disponibili in diverse formulazioni (pomata, crema, lozione e soluzione) di diversa potenza (vedi Tabella 3), sia da banco sia su prescrizione. Il sistema di classificazione Stoughton-Cornell suddivide gli steroidi topici in base all’effetto vasocostrittore in sette classi. I farmaci di classe I sono quelli a potenza più elevata, riservati all'uso a breve termine su piccole superfici corporee. I farmaci a potenza elevata vengono utilizzati quando la psoriasi si mostra refrattaria alla cura con molecole di potenza inferiore o per la cura a breve termine di placche spesse e croniche. I farmaci di classe VII sono quelli considerati più sicuri e sono raccomandati per l'uso a lungo termine e per l’uso nei bambini e neonati. Questi farmaci poco potenti vengono usati su volto, inguine, ascelle e altre aree in cui la pelle è più sottile, perché in quelle zone si verifica un'occlusione naturale, che aumenta quindi la loro potenza. Su altre parti del corpo la terapia, in genere, viene iniziata con corticosteroidi di media potenza. Anche se la probabilità degli steroidi topici di causare effetti indesiderati sistemici è bassa, il loro uso a lungo termine può causare effetti avversi, tra cui atrofia cutanea, telangectasia (dilatazione dei piccoli vasi superficiali), strie (le cosiddette smagliature), acne, soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene e ritardo della crescita nei bambini. In caso d’interruzione della terapia, la recrudescenza della malattia è molto comune^2,16,17.

Vitamina D e analoghi

La vitamina D e suoi analoghi sono ritenuti in grado di fornire effetti ipoproliferativi sulle cellule epidermiche e normalizzare i cheratinociti. Il calcipotriolo 0,005% (disponibile sotto forma di unguento, crema o soluzione) è indicato per il trattamento della psoriasi a placche, del cuoio capelluto e delle unghie, sia come monoterapia sia come terapia in associazione con corticosteroidi topici. Si è dimostrato in grado di agire sulle lesioni riducendone lo spessore e la desquamazione. Poiché l'azione del farmaco inizia piuttosto lentamente, possono essere necessarie da sei a otto settimane di terapia per vedere i primi risultati. Gli effetti avversi sono lievi e comprendono dermatite, secchezza della pelle, irritazioni cutanee e sensazione di bruciore. Un effetto collaterale più grave è l'ipercalcemia, che può verificarsi con l'uso prolungato di calcipotriolo a concentrazioni maggiori^2,18.

Catrame minerale

Il catrame minerale (non in commercio in Italia) è una delle più antiche terapie disponibili per il trattamento della psoriasi e si ritiene efficace nella soppressione della sintesi del DNA epidermico. Il catrame minerale è disponibile nelle seguenti formulazioni farmaceutiche: crema, pomata, lozione, shampoo, olio da bagno e sapone. Viene generalmente utilizzato insieme con la terapia UV ma può essere usato anche come monoterapia o con corticosteroidi topici. Gli effetti avversi del catrame minerale sono minimi e, generalmente, si limitano alla follicolite; tuttavia, a causa dell'odore, dell'aspetto sporco e appiccicoso e del fatto che spesso macchia i vestiti, questa terapia può risultare sgradevole ad alcuni pazienti. Si consiglia l'applicazione prima di coricarsi per ridurre al minimo il rischio di macchiare i tessuti.

Acido salicilico

L'acido salicilico dall'1,8 al 3% può essere utilizzato per il trattamento perché favorisce il distacco delle placche psoriasiche, diminuendo il pH della pelle e aumentando l'idratazione della cheratina. L'applicazione topica sulle squame più spesse e per la psoriasi del cuoio capelluto risulta efficace dopo sette-dieci giorni; si consiglia di utilizzare la più bassa concentrazione possibile per ridurre al minimo gli effetti avversi. L'acido salicilico non dovrebbe essere utilizzato in zone intertriginose, come ascelle o genitali¹².

Ditranolo e tazotere

I farmaci topici di seconda linea per la psoriasi sono ditranolo (o antralina) e tazarotene.

Il ditranolo da 0,1 a 3% è disponibile sotto forma di crema, pomata e soluzione. Agisce interrompendo l'iperproliferazione, l'iper- e la paracheratosi, l'accumulo epidermico di leucociti polimorfonucleati e l'infiammazione del derma. Il ditranolo va applicato direttamente sulle placche più grandi e spesse tramite un applicatore con punta di cotone o le mani (indossando dei guanti) con un tempo di contatto limitato e, inizialmente, solo una volta al giorno. Il tempo di contatto è all’inizio di un minuto, ma può essere aumentato gradualmente fino a 10-30 minuti. La crema va tolta con sapone acido applicato prima del lavaggio o doccia; la pomata si elimina invece strofinando delicatamente la zona di applicazione con un fazzolettino di carta morbido e, quindi, lavando con sapone acido. Infine la pelle va trattata con un emolliente. Il ditranolo macchia molte superfici e può irritare la pelle attorno alla placca su cui è stato applicato. Per questa ragione, sebbene sia sicuro ed efficace, alcuni pazienti potrebbero utilizzarlo con riluttanza quale trattamento di prima linea.

Il primo retinoide agonista non selettivo dei recettori RAR (Retinoic Acid Receptor, recettori dell’acido retinoico) approvato per l'uso topico nei casi di psoriasi è il tazarotene gel, disponibile in concentrazioni da 0,05% a 0,1%. Il gel, da applicare una volta al giorno, agisce diminuendo l'infiammazione e normalizzando la proliferazione e la differenziazione dei cheratinociti. Si usa per ridurre l’ispessimento delle placche nei casi di psoriasi da lieve a moderata, generalmente in combinazione con una terapia a base di corticosteroidi topici. A differenza dei corticosteroidi, il tazarotene si è dimostrato in grado di mantenere la risposta clinica¹⁹.Gli effetti collaterali comprendono irritazioni cutanee e aumento della fotosensibilità. Analogamente ai retinoidi orali, anche il tazarotene è classificato in categoria X secondo le categorie di rischio della FDA per l’uso dei farmaci in gravidanza che comprende 5 categorie, A, B, C, D e X, in ordine crescente di rischio^2,19,20. La classe X indica la presenza dimostrata di anomalie fetali e il rischio dell’utilizzo di questo farmaco in donne in gravidanza supera i potenziali benefici.

Terapia sistemica

Keypoint: I farmaci sistemici sono generalmente consigliati per i pazienti con psoriasi da moderata a grave. Si parla di psoriasi moderata se è interessato oltre il 5% della superficie cutanea; si definisce invece grave se affligge oltre il 10% della superficie corporea.

Keywords: Psoriasi terapia farmacologica, psoriasi terapia sistemica, acitretina, ciclosporina, metotrexato, tioguanina, idrossiurea, idroxicarbamide, micofenolato mofetile, tacrolimus, infliximab, etanercept, alefacept, efalizumab

I farmaci sistemici (vedi Tabella 4) sono generalmente consigliati per i pazienti con psoriasi da moderata a grave. Si parla di psoriasi moderata se è interessato oltre il 5% della superficie cutanea; si definisce invece grave se affligge oltre il 10% della superficie corporea. Altri fattori da prendere in considerazione nella classificazione della psoriasi sono quanto la patologia sia invalidante e quanto essa danneggi la qualità della vita del paziente¹⁸.

Il retinoide orale acitretina è indicato per i pazienti con psoriasi eritrodermica grave e psoriasi pustolosa generalizzata e come terapia adiuvante per la psoriasi a placche. L'acitretina è un derivato della vitamina A e si ritiene in grado di correggere la differenziazione anomala delle cellule cheratinocitarie. L'acitretina può essere combinata con raggi UVB o fotochemioterapia per ottenere tassi di risposta maggiori, migliore tolleranza ed esposizione ai raggi UV ridotta.

La ciclosporina è un soppressore di linfociti T che inibisce la prima fase dell'attivazione di queste cellule, oltre il rilascio di mediatori dell'infiammazione per alcuni tipi di cellule. La terapia con ciclosporina dovrebbe iniziare con un dosaggio di 2,5 mg/kg die, da incrementarsi fino a 5 mg/kg die. Dosi superiori ai 5 mg/kg die sono associate a un aumento del rischio di nefrotossicità e l'uso per oltre due anni è associato a un aumento del rischio di tumori maligni. Inoltre, la ciclosporina interagisce con diversi farmaci in quanto è metabolizzata estensivamente dal fegato per mezzo del sistema enzimatico CYP450 3A^2,20.

Il metotrexato è un antagonista della sintesi dell'acido folico con efficacia simile a quella della ciclosporina nella cura della psoriasi grave, soprattutto se refrattaria a terapie topiche o alla fototerapia; viene inoltre utilizzato per curare l'artrite psoriasica e la psoriasi delle unghie. Si ritiene abbia effetti antiproliferativi sulla sintesi del DNA, oltre a effetti immunosoppressivi sui linfociti T attivati. Il metotrexato viene somministrato a dosi settimanali per via orale o iniettiva; il dosaggio, se necessario, può essere aumentato in modo graduale.

Un altro antimetabolita utilizzabile come terapia alternativa della psoriasi (anche se l'uso non è approvato dalla FDA e in comemrcio in Italia con alter indicazioni) è la 6-tioguanina, con dose iniziale di 80 mg due volte alla settimana fino al massimo di 160 mg tre volte alla settimana. Questo farmaco può offrire benefici nei pazienti con complicazioni epatiche perché sembra meno epatotossico del metotrexato. Gli effetti avversi più comuni comprendono soppressione del midollo osseo, nausea, vomito e stomatite.

È inoltre possibile ricorrere a idrossiurea (idroxicarbamide), 1 g die aumentabile fino a 2 g die per pazienti con patologie epatiche o per pazienti a rischio di effetti avversi da altri medicinali. L'idrossiurea agisce inibendo la fase S del ciclo del DNA. Pur non essendo efficace quanto il metotrexato, rimane comunque un'opzione per quei pazienti non in grado di tollerarlo²⁰.Analogamente ad altri antimetaboliti, l'idrossiurea può causare soppressione del midollo osseo, oltre a reazioni cutanee e ulcere alle gambe.

Altri due farmaci utilizzati per il trattamento della psoriasi grave sono il micofenolato mofetile e il tacrolimus, che sono i preparati più comunemente prescritti per la profilassi del rigetto di organi trapiantati. Questi farmaci non sono approvati per il trattamento della psoriasi, mentre il tacrolimus è approvato per il trattamento dell’eczema atopico moderato o grave. Il tacrolimus viene somministrato in dosi da 0,05 mg/kg die fino a 0,15 mg/kg die per il trattamento della psoriasi a placche resistente. Il tacrolimus unguento è stato studiato per la desquamazione e l'occlusione ma non sembra essere efficace nella pratica clinica².Il micofenolato mofetile ha effetti antiproliferativi su specifici tipi di linfociti e blocca reversibilmente la sintesi ex novo dei nucleotidi della guanina. Sono necessari tuttavia ulteriori studi clinici su questi medicinali per determinarne la sicurezza e l'efficacia. Sia il tacrolimus sia il micofenolato mofetile hanno numerosi effetti tossici e sono implicati in svariate interazioni tra farmaci^2,20.

Infliximab, etanercept, adalimumab e ustekinumab sono farmaci biotecnologici che alterano la risposta immunitaria e vengono utilizzati nel trattamento della psoriasi. L’infliximab, un anticorpo monoclonale chimerico, e l’etanercept, un recettore solubile dimerico, inibiscono il fattore di necrosi tumorale alfa (TNF, Tumor Necrosis Factor). Il TNF-alfa è presente in grandi quantità nelle lesioni psoriasiche e l'infliximab e l'etanercept agiscono, per vie differenti, inibendo la sintesi delle citochine e l'induzione dell'espressione di molecole di adesione intracellulare. L'etanercept 50 mg sottocutaneo una-due volte a settimana è approvato per la cura della psoriasi a placche cronica d’intensità da moderata a grave e dell’artropatia psoriasica. Gli effetti avversi più comuni includono reazioni sul sito dell'iniezione, infezioni delle vie respiratorie e del tratto gastrointestinale, disturbi gastrointestinali e rash cutaneo. L'infliximab è approvato per il trattamento della psoriasi a placche cronica d’intensità grave e dell’artropatia psoriasica. La terapia d’induzione è 5 mg/kg per via endovenosa durante le settimane 0, 2 e 6, seguita da somministrazione ogni otto settimane. Gli effetti avversi più comuni comprendono reazioni d’ipersensibilizzazione, cefalea, febbre, brividi, affaticamento e diarrea. L'alefacept, attualmente non in commercio in Italia, è una proteina di fusione ricombinante, che opera prevenendo l'attivazione dei linfociti T e, probabilmente, anche l'apoptosi dei linfociti T, legandosi al recettore CD2 sulle cellule T della memoria effettrice. Questo farmaco è autorizzato all'uso per il trattamento della psoriasi a placche e può essere somministrato una volta a settimana per via endovenosa o intramuscolare per un totale di 12 settimane. Va monitorata la conta dei linfociti T CD4+ una volta a settimana; qualora essa scenda al di sotto delle 250 cellule/ml, la somministrazione del farmaco deve essere sospesa. I pazienti devono inoltre essere monitorati per controllare eventuali reazioni allergiche e segni o sintomi d’infezione. È possibile, inoltre, prendere in considerazione un ulteriore ciclo terapeutico di 12 settimane dopo una pausa di 12 settimane dal primo ciclo^20-23.

Fitoterapici e prodotti erboristici^24,25

Alcuni pazienti possono ricorrere a fitoterapici e prodotti erboristici per curare la psoriasi; questi preparati, però, non sono stati studiati accuratamente né si sono dimostrati efficaci. Tra le piante da usare per il trattamento vi sono aloe vera, lappola, enagra, scrofularia, trifoglio violetto, Rehmannia elata, Angelica sinensis (dong quai), radici di Salvia miltiorrhiza (danshen) e liquirizia. Si ritiene che questi prodotti possano migliorare la psoriasi riducendo l’infiammazione, modulando la produzione di citochine o inibendo l'angiogenesi. Tuttavia, prima di poter raccomandare fitoterapici e prodotti erboristici per la terapia della psoriasi sono necessari ulteriori studi che ne esaminino l'efficacia e la sicurezza.

Caso Clinico

Disturbo principale: "Le squame prudono"

A.R. è un ragazzo di 24 anni che lamenta lesioni estese, secche, squamose, di colore argentato su gambe, ginocchia, gomiti e addome. Di recente si è trasferito da Caltanissetta a Sondrio e ha riscontrato un peggioramento delle lesioni pruriginose con il clima più freddo. Pensa di fare un viaggio a Rimini tra qualche settimana e prova imbarazzo all'idea di andare in spiaggia per via delle placche. Spiega di sentirsi ‘giù’ perché è molto preoccupato. A.R. ha utilizzato una crema da banco all'idrocortisone durante la scorsa settimana, ma non ha notato alcuna differenza. A.R. afferma di non avere un'anamnesi significativa e che l'unico medicinale che ha usato è la crema all'idrocortisone. Racconta che suo padre ha sofferto di psoriasi. Le abitudini voluttuarie di A.R. includono il consumo di due-quattro bevande alcoliche a settimana, principalmente nel weekend, un pacchetto di sigarette al giorno negli ultimi cinque anni e nessun precedente di droga. Sostiene che la penicillina gli causi rash.

Sviluppo di un piano terapeutico

Dopo aver raccolto tutta l'anamnesi pertinente, il farmacista valuta A.R. e gli delinea un possibile piano terapeutico. In base ai sintomi è possibile diagnosticare ad A.R. una psoriasi a placche moderata, la forma più comune di questa patologia. Poiché la psoriasi copre oltre il 10% del corpo di A.R., gli si consiglia di rivolgersi a un dermatologo per farsi prescrivere una terapia. Le terapie non farmacologiche per questo paziente includono il counseling per abbandonare l’uso di alcol e tabacco, dato che entrambe queste sostanze possono esacerbare la psoriasi. Inoltre, sarebbe opportuno prescrivere ad A.R. corticosteroidi topici di classe I, come la crema al triamcinolone acetonide 0,5%. Si consiglia al paziente di applicare un sottile strato di crema sulle placche da due a quattro volte al giorno. Questo cortisonico di classe I deve essere utilizzato solo a breve termine, con un passaggio a un corticosteroide di potenza più bassa in caso di utilizzo a lungo termine. I corticosteroidi topici non sono generalmente associati a numerose reazioni avverse; tuttavia, essi possono causare atrofia locale dei tessuti e degenerazione epidermica. Se A.R. dovesse continuare a usare lo steroide ad alta potenza per un periodo prolungato, potrebbe verificarsi una soppressione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene; tuttavia, dato che il medicinale è stato prescritto solo per un breve periodo, è improbabile che si verifichino effetti avversi. A.R. potrebbe inoltre trarre beneficio dalla fototerapia sotto forma di raggi UVB a banda stretta, ma sostiene di non poter sempre riuscire a frequentare le numerose sedute che la terapia richiede. Pertanto, la terapia sistemica, con farmaci come il metotrexato, può rappresentare un'opzione appropriata per A.R. qualora egli non dovesse rispondere alla terapia topica prescrittagli. Il metotrexato va somministrato inizialmente a 7,5 mg a settimana, aumentando di 2,5 mg ogni due-quattro settimane a seconda delle necessità. Il dosaggio massimo è di 25 mg/settimana. La somministrazione di acido folico 1 mg die può essere iniziata contestualmente al metotrexato per ridurre la nausea e diminuire le probabilità che si verifichi un'anemia macrocitica. Altri effetti collaterali associati al metotrexato sono vomito, ulcerazione delle mucose, stomatite, astenia e cefalea. Si consiglia di effettuare test della funzionalità renale ed epatica. Il metotrexato ha numerose interazioni con farmaci e, pertanto, è opportuno ricordare ad A.R. di evitare di assumere altri preparati, sia da banco come naproxene e ibuprofene, ma anche parecchi altri prodotti che richiedono prescrizione, mentre è in trattamento con il metotrexato. Evitare, se possibile, l'etanolo a causa della tossicità aggiuntiva e del suo potenziale di epatotossicità. Tra gli aspetti positivi va ricordato che la luce solare a cui il soggetto sarà esposto durante le vacanze può giovare alle lesioni.

Conclusioni

La psoriasi è una malattia cronica che affligge i pazienti fisicamente e psicologicamente. Sono disponibili diversi trattamenti e strategie per ottenere il controllo della patologia. È fondamentale considerare l'efficacia dei diversi trattamenti oltre alle rispettive tossicità, poiché è proprio il bilanciamento tra efficacia e tossicità, oltre alla tollerabilità e alla facilità di utilizzo, che determina il miglior corso da seguire inizialmente, durante le recrudescenze e nella terapia di mantenimento.

Questionario ECM

1. Quale percentuale della popolazione soffre di psoriasi?

A. dall'1% al 3%

B. dal 3% al 6%

C. dal 6% al 9%

D. più del 9%

2. Quale tra le seguenti categorie di farmaci può scatenare o aggravare la psoriasi?

a. farmaci antinfiammatori non steroidei

b. beta-bloccanti

c. steroidi sistemici

d. tutte le risposte indicate

3. Quale tra i seguenti fattori ha minore probabilità di scatenare o aggravare la psoriasi?

a. climi caldi

b. climi freddi

c. lesioni cutanee

d. infezioni

4. Quale tra i seguenti effetti di tipo fisico o psicologico è associato alla psoriasi?

a. bruciore

b. prurito

c. diminuzione della qualità della vita

d. tutte le risposte indicate

5. Il tipo più comune di psoriasi è:

a. a placche

b. guttata

c. inversa (flessurale)

d. pustolosa

6. Le scelte alimentari possono influenzare la psoriasi. Quale tra questi alimenti o abitudini alimentari si ritiene possa avere effetti benefici sulla psoriasi?

a. alcol

b. dieta vegetariana

c. calcio

d. dieta ipercalorica

7. Quale tra le seguenti frasi descrive la corretta procedura di applicazione di un emolliente?

a. applicare una volta al giorno sulla pelle, 20 minuti dopo la doccia/bagno

b. applicare più volte al giorno sulle lesioni entro tre minuti dalla doccia/bagno

c. applicare due volte al giorno sulla pelle, 30 minuti dopo la doccia/bagno

d. applicare più volte al giorno sulle lesioni entro 15 minuti dalla doccia/bagno

8. Quale tra questi è un modo per valutare la gravità della psoriasi?

a. superficie corporea ricoperta da lesioni squamose

b. prurito

c. numero di lesioni squamose sul volto

d. età del paziente

9. Quali tipi di steroidi topici possono essere utilizzati su volto, inguine e aree con pelle più sottile?

a. steroidi topici di bassa potenza

b. steroidi topici di media potenza

c. steroidi topici di alta potenza

d. nessuno. Non si devono usare steroidi su queste zone del corpo

10. Quale di questi medicinali topici può causare ipercalcemia?

a. catrame minerale

b. calcipotriolo

c. antralina

d. tazarotene

11. Quale tra questi medicinali è classificato in categoria X secondo le categorie di rischio della FDA per l’uso dei farmaci in gravidanza?

a. tazarotene

b. catrame minerale

c. antralina

d. tutte le risposte indicate

12. Due esempi di antagonisti del TNF-alfa sono:

a. alefacept e tacrolimus

b. etanercept e alefacept

c. infliximab e alefacept

d. infliximab e etanercept

13. Quale delle seguenti affermazioni in merito all'uso dei fitoterapici e dei prodotti di erboristeria per il trattamento della psoriasi è vera?

a. la liquirizia è sicura ed efficace per tutti i pazienti affetti da psoriasi

b. il presunto meccanismo d’azione dei fitoterapici nella psoriasi è la stimolazione dell'angiogenesi

c. sono necessari ulteriori studi sui fitoterapici e prodotti di erboristeria prima di poter fornire raccomandazioni in merito al trattamento della psoriasi

d. i fitoterapici sono il trattamento di prima linea per la psoriasi lieve

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